Rezisztens hypertónia

Átírás

1 Rezisztens hypertónia Dr. Halmosi Róbert PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 A vérnyomás osztályozása (WHO/ISH) Kategória szísztolés diasztolés (Hgmm) (Hgmm) Optimális < 120 < 80 Normális Magas-normális Hypertonia 1. fokozat fokozat fokozat > 180 > 110 Izolált sziszt. hypertonia > 140 < 90

3 A magas vérnyomás definíciója A hypertonia diagnózisához legalább 3 alkalommal, legalább egyhetes időközökben mért vérnyomások átlagának 139/89 Hgmm felett kell lennie ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, 2007.

4 A 10 legfontosabb halálhoz vagy rokkantsághoz vezető ok 1990-ben és 2020-ban Alsó légúti infekció 1 Ischaemiás szívbetegség 2 Hasmenés 2 Depresszió 3 Perinatalis halálozás 3 Közlekedési baleset 4 Depresszió 4 Cerebrovascularis betegségek 5 Ischaemiás szívbetegség 5 COPD 6 Cerebrovascularis betegségek 6 Alsó légúti infekció 7 Tuberculosis 7 Tuberculosis 8 Kanyaró 8 Háború 9 Közlekedési baleset 9 Hasmenés 10 Fejlődési rendellenességek 10 HIV

5 Kardiovaszkuláris rizikó faktorok rangsora a relatív rizikó és a populáció szintű rizikó alapján FÉRFI NŐ Rangsor: Relatív rizikó (RR) RR (95% Cl) Populáció szintű rizikó 1. Diabetes mellitus 1.69 ( ) 1. Dohányzás 2. Hypertónia 1.46 ( ) 2. Hypertónia 3. Dohányzás 1.41 ( ) 3. Alkohol absztinencia 4. Fizikai inaktivitás 1.28 ( ) 4. Obesitás 5. Alkohol absztinencia 1.24 ( ) 5. Hypercholesterinaemia 6. Hypercholesterinaemia 1.22 ( ) 6. Fizikai inaktivitás 7. Obesitás 1.20 ( ) 7. Diabetes mellitus 8. Alacsony-közepes jövedelem 1.14 ( ) 8. Alacsony-közepes jövedelem 9. Hypertriglyceridaemia 1.06 ( ) 9. Hypertriglyceridaemia 10. Iskolázottság 10 év 1.01 ( ) 10. Iskolázottság 10 év 1. Diabetes mellitus 2.74 ( ) 1. Dohányzás 2. Dohányzás 2.02 ( ) 2. Hypertónia 3. Hypertónia 1.42 ( ) 3. Hypercholesterinaemia 4. Fizikai inaktivitás 1.36 ( ) 4. Obesitás 5. Hypertriglyceridaemia 1.33 ( ) 5. Fizikai inaktivitás 6. Hypercholesterinaemia 1.23 ( ) 6. Hypertriglyceridaemia 7. Obesitás 1.19 ( ) 7. Diabetes mellitus 8. Iskolázottság 10 év 1.28 ( ) 8. Iskolázottság 10 év 9. Alacsony-közepes jövedelem 1.22 ( ) 9. Alacsony-közepes jövedelem 10. Alkohol absztinencia 0.99 ( ) 10. Alkohol absztinencia

6 Epidemiológia A cardiovascularis betegségek a legutolsó adatok szerint évente több mint 17 millió ember haláláért felelősek a világon, s ezzel a mortalitási statisztikák élén állnak. Ezen belül a koszorúér-betegség az első, az agyi érbetegség a második leggyakoribb halálok. Mindkettőnek major rizikófaktora a hypertonia. A felnőtt populáció legalább 15-30%-a szenved hypertoniában. Az idős korosztályban ez az arány eléri a 30-50%-ot. Kezelés hatékonysága nem kielégítő!

7 Epidemiológia Életkor: év: prevalencia <10 % év: prevalencia kb. 40 % >70 év: prevalencia kb. 60 % Nem: <50 év: ffi > nő év: ffi = nő >65 év: ffi < nő Obezitás: egyenes arányosság BMI és RR között fogyás RR csökkenést okoz Alacsony születési súly esetén magasabb a hypertónia előfordulási aránya (nephronok száma alacsonyabb?)

8 Epidemiológia Diabetes: hypertónia prevalenciája 2x magasabb Genetikai tényezők: hypertóniás szülők gyermekei gyakrabban lesznek hypertóniások (pl. ACE-gén polimorfizmus: ACE-DD>ACE-ID>ACE-II; mutációk, melyek a nátrium és víz reabsorpciójával kapcsolatosak) Földrajzi régiók: prevalencia: észak>dél Urbanizáció: városokban prevalencia 2x magasabb, mint vidéken Iskolázottság: negatív korreláció az iskolázottság és a magas vérnyomás között

9 Relatív rizikó A vérnyomás hatása a koszorúér halálozásra az MRFIT-vizsgálat eredményei alapján 4 3 Sziszt. RR Diaszt. RR 2 1 decilis Sziszt. RR (Hgmm) Diaszt. RR (Hgmm) < < Stamler, Stamler, Neaton. Arch Intern Med. 1993;153:

10 A koszorúér-betegségből eredő halálozás kockázata a szisztolés, diasztolés vérnyomás és a pulzusnyomás alapján

11 A vérnyomásemelkedés kedvezőtlen hatásai óra óra AMI HH AP Fontos a reggeli vérnyomásemelkedés megelőzése

12 A hypertonia következményei Érrendszer Szív Szem Vese Agy vasculopathia BKH veseelégtelenség retinopathia stroke atherosclerosis relaxáció zavar szívelégtelenség arrhythmiák

13 A hypertonia szövődményei, a vérnyomáscsökkentés jelentősége Cerebrovascularis események (stroke) gyakoriságának csökkentése - 5 Hgmm diasztolés vérnyomáscsökkentés %-os stroke redukciót eredményez. Coronaria szívbetegség (CHD) - 5 Hgmm diastolés vérnyomáscsökkentés 15 %-os CHD redukciót eredményez. Szívelégtelenség és vesebetegség - Hypertoniás betegek szívelégtelenség rizikója legalább 6x-os. - 5 Hgmm diastolés vérnyomáscsökkentés legalább 25 %-kal csökkenti a végstádiumú veseelégtelenség kialakulását.

14 Rezisztens hypertonia definíciója Nem kontrollált hypertonia min. 3 fajta antihypertenzív gyógyszer adása ellenére minden gyógyszer teljes adagban adva egyiknek thiazid diuretikumnak kell lennie Kontrollált hypertonia min. 4 gyógyszer adásával Gyakoribb secunder hypertonia esetén Célszervkárosodás veszélye fokozott

15 Rezisztens hypertonia prevalenciája I. Pontos prevalencia nem ismert, de nem ritka (12-15%) Gyakoribb: idős életkor, LVH, obesitas, kiindulási igen magas vérnyomásérték, diabetes, krónikus veseelégtelenség, extrém sóbevitel, nő, fekete Genetika: epitheliális nátrium csatorna (ENaC) β és γ alegység mutációi (Liddlekór) fokozódik a vizelettel történő kálium ürítés CYP3A5 enzim egyik allélje (CYP3A5*1) gyakori RHT-ban 11β-hydroxysteroid dehydrogenase cortisol metabolizmusban szerep Pszeudorezisztencia gyakori Rossz vérnyomásmérési technika (nem megfelelő mandzsetta, <3 perc nyugalom) Rossz compliance Fehérköpeny hypertonia

16 Fehérköpeny hypertonia - Definíció: Rendelői vérnyomás 140/90 Hgmm (több alkalommal) és 24 órás ABPM napi átlagérték < 125/80 Hgmm - A fehérköpeny hypertonia nem ártalmatlan jelenség, valódi hypertonia fejlődik ki ezeknél a betegeknél évek múlva. - Kivizsgálás: egyéb rizikófaktorok? esetleges célszervkárosodás? - Teendő: életmódváltozás (testmozgás, táplálkozás, rizikócsökkentés) rendszeres ellenőrzés gyógyszeres kezelés célszervkárosodás esetén

17 Rezisztens hypertonia prevalenciája II Életmódi faktorok: Obesitas Csökkent nátrium ürítés Fokozott SNS aktivitás RAAS aktiválódása Adipocyták által termelt faktorok Ang II-független módon emelik az aldoszteron szintet Excesszív sóbevitel Direkt vérnyomásemelő hatás Szinte minden vérnyomáscsökkentő hatása Alkohol

18 Rezisztens hypertonia prevalenciája III Gyógyszerek: NSAIDs (+5 Hgmm) COX-2 gátlók is Folyadék retenció Vesekárosító hatás Csökkent prosztaglandin termelődés a vesében (PGE 2, PGI 2 ) Különösen idős, diabeteses, veseelégtelen betegekben Stimulánsok, szimpatomimeticumok Glucocorticoidok Nátrium és víz retenció Gyógynövényi kivonatok Csikófark (ephedra/ma huang): ephedrin, pseudoephedrin Édesgyökér (glicirrhizin) 11-béta-hidroxiszteroiddehidrogenáz (11-β-HSD) gátlószere (kortizol lebomlása csökken) Ciklosporin Oralis contraceptívumok

19 Secunder hypertonia a rezisztens hypertonia hátterében I Secunder hypertonia gyakori rezisztens hypertoniásokban Idős rezisztens hypertoniásokban gyakoribb OSAS Gyakori ok (akár 80% is lehet egy kisebb felmérés szerint) SNS CO +TPR Ffi>nő Primer hiperaldoszteronizmus Prevalencia össz HTN esetén 6%, 180/110 Hgmm felett 13 % Rezisztens hypertonia esetén 20 % Hypokalaemia gyakran hiányzik, késői jel Dg.: magas sótartalmú diéta mellett alacsony renin aktivitás és magas 24 órás vizelet aldoszteron szint

20 Secunder hypertonia a rezisztens hypertonia hátterében II Pheochromocytoma Ritka oka a HTN-nak (0.5%) Rezisztens HTN-ban ismeretlen a prevalenciája Fokozott vérnyomás variabilitás Vérnyomáskiugrások + fejfájás, palpitáció, verejtékezés epizódikusan specificitás 90 % Plazma normetanefrin és metanefrin meghatározás (spec. 90%, szenzitivitás 100%) Cushing sy 17%-ban súlyos hypertonia alakul ki Igen magas a célszervkárosodás esélye (+DM, obesitas, OSAS, dyslipidaemia) Szokásos gyógyszerek kevéssé hatékonyak MRA és sebészi kezelés hatékony

21 Secunder hypertonia a rezisztens hypertonia hátterében III Vesebetegségek (parenchymás) ok és következmény is lehet kreatinin > 132 um/l (jól jelzi, hogy a RR célértéket nem lehet elérni) nátrium és víz akkumuláció Artéria renalis stenosis gyakori eltérés (20 %-ban van jelentős stenosis coron-ra kerülő betegeknél) 90 % AS, 10 % FMD Ámeneti tüdőoedemak, főleg jó BKF esetén bilateralis a. renalis stenosis Diabetes Inzulinrezisztencia SNS nátrium visszaszívás vaszkuláris simaizom proliferáció

22 Hypertoniások diagnosztikája A diagnosztika céljai: 1. a vérnyomásprofil felmérése 2. a secundaer hypertoniák kizárása 3. a cardiovascularis rizikó felmérése: rizikófaktorok, célszerv károsodások, egyéb kísérő betegségek 4. Igazolni kell, hogy valódi rezisztenciáról van szó 5. Rezisztenciát okozó ok azonosítása (sokszor multifactorialis) A diagnosztikai folyamat részei: 1. ismételt vérnyomásmérések 2. anamnézis, családi anamnézis 3. fizikális vizsgálat 4. részletes laborvizsgálatok és egyéb műszeres vizsgálatok

23 Anamnézis Hypertonia időtartama, súlyossága Compliance felmérése Nem ítélkező módon kell kikérdezni (ár/kényelmetlen szedési mód/mellékhatás) Heteroanamnézis Korábbi kezelésekre való therápiás válasz/mellékhatás Jelenlegi gyógyszeres kezelés/recept nélküli gyógyszerek/gyógynövények Secunder hypertoniára utaló tünetek OSAS: nappali álmosság, hangos horkolás, apnoes periódusok A. renalis stenosis: érbetegség az anamnézisben Phaeochrmocytoma: vérnyomáskiugrások, izzadás, palpitáció

24 Fizikális vizsgálat Vérnyomásmérés Szemfenékvizsgálat Érzörej (carotis, hasi, femoralis ) Csökkent femoralis pulzusamplitúdó + vérnyomáskülönbség a kezek és a lábak között (coarctatio aortae v. perifériás érbetegség) Livid hasi striák, holdvilágarc, bölénypúp: Cushing sy.

25 A vérnyomásmérés módja Nyugodt körülmények között (ülő pozíció, hát megtámasztva), 3-5 perces pihenést követően Legalább két alkalommal kell mérni 1-2 perces eltéréssel, nagy különbség esetén ismételt mérés szükséges (átlag!) Standard, normál méretű mandzsetta használata javasolt általában, azonban nagyobb és kisebb méretű mandzsetta használata is szükségessé válhat (obesitas, anorexia, gyermekkor) Nagyon kövér beteg esetén csuklón kell mérni a vérnyomást A beteg testhelyzetétől függetlenül a mandzsettát a szív magasságában kell felhelyezni Első alkalommal a beteg mindkét karján ajánlott a vérnyomást megmérni az esetleges perifériás vascularis betegségből adódó különbségek detektálása céljából. A magasabb vérnyomásérték a mérvadó!

26 A vérnyomásmérés típusai 1. Az orvosi rendelőben, vagy kórházi körülmények között mért vérnyomásértékek (referencia) órás ABPM vizsgálat megfontolandó, ha: - jelentős különbségek vannak a rendelői vérnyomások között - magas vérnyomásokat mérünk a rendelőben, de nincs TOD - jelentős különbség van az otthoni és a rendelői RR értékek között - túlkezelés (hypotensio) tünetei - hatástalan a gyógyszeres kezelés - tudományos feldolgozást tervezünk 3. Az otthoni vérnyomásmérés előnyei: - javíthatja a beteg compliance-ét - több információ áll rendelkezésre a kezeléshez hátrányai: - a beteg szorongását válthatja ki - a betegek önkezelése gyakoribbá válik

27 2. Secundaer hypertoniára utaló jelek - fiatal beteg, - hirtelen kialakult hipertónia, - akcelerálódott régi hipertónia, - ill. ha az elvégzett vizsgálatok felvetik a lehetőséget - vesebetegség a családban (polycystás vese) - korábbi vesebetegség, recidív húgyúti infectiok, haematuria, NSAID abusus (parenchymás vesebetegségek) - palpitatio/fejfájás/verejtékezés/anxietas (phaeochromocytoma) - izomgyengeség, tetania (hyperaldosteronismus) - gyógyszer/egyéb anyag szedése: - oralis anticoncipiensek - steroidok, NSAID - cyclosporin - amphetamin, kokain Kórelőzmény, családi anamnesis 1. A hypertonia fennállásának időtartama, a magasvérnyomás súlyossága (max. értékek)

28 3. Rizikófaktorok - cardiovascularis betegség/hypertonia egyéni és családi kórelőzménye - dyslipidaemia egyéni és családi kórelőzménye - diabetes mellitus egyéni és családi kórelőzménye - dohányzási szokások - diéta, táplálkozási szokások - obesitas - sportolás, mozgás - személyiségjegyek 4. Célszerv károsodások tünetei - agy, szem: fejfájás, szédülés, TIA, látásromlás - szív: mellkasi fájdalom, palpitatio, dyspnoe, lábdagadás - vese: polyuria, szomjúság, nycturia, haematuria - perifériás arteriák: claudicatio intermittens, hideg végtagok 5. Korábbi antihypertensiv kezelés - gyógyszercsoportok, típusok - hatásosság - mellékhatások, gyógyszerallergia 6. Családi, személyi, környezeti faktorok

29 Fizikális vizsgálat Secundaer hypertoniára utaló jelek: - Cushing sy. jelei - Neurofibromatosis bőrjelei - phaeochromocytoma - megnagyobbodott vesék palpatioja - polycystás vesebetegség - hasi zörejek auscultatioja - renovascularis hypertonia - precordialis, mellkasi zörejek auscultatioja - aorta betegség, coarctatio aortae Célszerv károsodások jelei: - agy: arteria carotisok feletti zörej, motoros/sensoros defectusok - retina: szemfenéki abnormalitások - szív: ritmuszavar, szívzörejek, tüdők felett pangás, perifériás oedema - perif. artériák: hiányzó/csökkent/aszimmetrikus perif. pulsusok, ischaemiás bőrlaesiok, hideg végtagok

30 Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok I. 1. Rutin metabolikus profil - éhgyomri vércukor - összkoleszterin, HDL-koleszterin - triglicerid - húgysav - CN, kreatinin, kreatinin clearence - nátrium, kálium - hgb, htc - vizelet általános, üledék vizsgálata - EKG 2. Egyéb ajánlott vizsgálatok - CRP - microalbuminuria (diabetes esetén kötelező) - quantitativ proteinuria, ha a tesztcsík pozitív volt - szemfenék vizsgálat - ABPM, illetve otthoni vérnyomásmérés - OGTT (ha éhgyomri vércukor>5,6 mmol/l) - echocardiographia - carotis Doppler UH

31 Képalkotó vizsgálatok Renalis Doppler UH/CTA: ha a. renalis stenosis gyanú van fiatal nő-fmd idős beteg/ismert atherosclerosis Renalis angiographia, szelektív mellékvese véna katéterezés csak ha non-invazív vizsgálatok gyanút keltőek Hasi CT/MRI csak biokémiai tesztek pozitivitása esetén javasolt Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok II. 3. Kiterjesztett vizsgálatok - secundaer hypertonia kizárására Laborvizsgálatok reggeli renin + aldoszteron meghatározás csak a kálium spóroló diuretikumok elhagyására van szükség Aldoszteron/renin arány Arány alacsony: magas negatív prediktív érték Ha az arány magas, alacsony a specificitás primer hyperaldoszteronizmusra Ha az arány >20-30, akkor a specificitás jelentősen javul Vizeletvizsgálat Aldoszteron ürítés Na/K ürítés: sóbevitel megbecslése Vizelet/plazma metanefrin szint meghatározás - phaeochromocytoma corticosteroid meghatározás

32 Speciális vizsgálatok Abban az esetben végzendők el, ha felmerül a szekunder hipertónia lehetősége. Endokrín eredet: - pajzsmirigy: TSH, ft3, ft4, pajzsmirigy UH, pajzsmirigy szcintigráfia, - hypophysis: sella MR, prolaktin, FSH, LH, ACTH, GH, IGF-1, kortizol, - mellékvese: mellékvese CT vagy MR, VMA, noradenalin, kortizol, ACTH, aldoszteron, renin, renin szupressziós teszt, szelektív mellékvese véna katéterezés Kardiológiai eredet: - angiográfia Renoparenchymás eredet: - Ca, P, CRP, Se. Elfo, ANCA, ANA, Complement, Immun Elfo - vizelet: Na, K, Elfo, tenyésztés - CT - biopszia Renovaszkuláris eredet: - dinamikus veseszcintigráfia, - a. renalis doppler, - MR angio vagy CT angio - angiográfia

33 Mit várunk az antihypertensiv kezeléstől? Az individuálisan meghatározott célvérnyomás elérését. Az érstruktúra károsodás (vascularis remodelling) megelőzését, mérséklését. A cardiovascularis szövődmények, a célszerv-károsodások kialakulásának megelőzését, s a morbiditás és mortalitás csökkenését. A metabolikus károsodások előnyös befolyásolását (legyen a vérnyomás csökkentése a globális rizikócsökkentés része).

34 A rezisztens hypertonia kezelése I. Azon életmódi tényezők azonosítása és eliminálása, amelyek szerepet játszhatnak a therápia rezisztencia kialakulásában Szekunder okok diagnózisa és kezelése Hatékony multidrug kezelés Az antihypertenzív kezelés hatékonyságát csökkentő gyógyszerek elhagyandók/adagjuk csökkentendő amennyire csak lehet Compliance, therápiahűség javítása Egyszerű adagolás (napi 1x, hosszú T 1/2 ) Kevés tabletta (kettes/hármas fix kombinációk) Gyakoribb orvos-beteg találkozás Otthoni vérnyomásmérés, vérnyomásnapló Családtagok bevonása

35 A rezisztens hypertonia kezelése II. A kezelés lehetőségei: - Nem gyógyszeres kezelés (életmódbeli változtatások): - egészséges étrend (DASH- diéta: zöldség, gyümölcs, sovány tejtermék, hal, zsírszegény hús, kevés telített és sok telítetlen zsír) - testsúlycsökkentés (obesitas esetén BMI<25 kg/m2 alá!) - alkoholfogyasztás mérséklése - sóbevitel csökkentése (<6 g/nap), K, Ca, Mg növelése - dohányzás elhagyása - rendszeres testmozgás (izotóniás, heti 3x30-60 perc) - A gyógyszeres terápia alapelvei: - legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása, majd dózis emelése - lehetőleg napi egyszeri adagolású, tartós (24 órás hatású) készítmények alkalmazása (jobb compliance) - kombinációs terápia - nem kielégítő hatás, rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény alkalmazása

36 Nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények Halmy L.: Obezitás és hipertónia

37 A rezisztens hypertonia kezelése II. A kezelés lehetőségei: - Nem gyógyszeres kezelés (életmódbeli változtatások): - egészséges étrend (DASH- diéta: zöldség, gyümölcs, sovány tejtermék, hal, zsírszegény hús, kevés telített és sok telítetlen zsír) - testsúlycsökkentés (obesitas esetén BMI<25 kg/m2 alá!) - alkoholfogyasztás mérséklése - sóbevitel csökkentése (<6 g/nap), K, Ca, Mg növelése - dohányzás elhagyása - rendszeres testmozgás (izotóniás, heti 3x30-60 perc) - A gyógyszeres terápia alapelvei: - legalacsonyabb hatékony dózis alkalmazása, majd dózis emelése - lehetőleg napi egyszeri adagolású, tartós (24 órás hatású) készítmények alkalmazása (jobb compliance) - kombinációs terápia - nem kielégítő hatás, rossz tolerancia esetén más hatástani csoportba tartozó készítmény alkalmazása

38 Secunder okok kezelésétől várható OSAS eredmények CPAP kezelés Hgmm-el csökkenti a vérnyomást A. renalis stenosis: FMD megoldása szinte mindig megoldja a magas vérnyomást AS-kus szűkület stentelése csak akkor javasolt, ha gyógyszeres kezelés nem hatékony ASPIREII: stentelés:, 17% restenosis arány 18/5 Hgmm átlagos vérnyomáscsökkenés betegek 55%-ban nincs vérnyomáscsökkenés!!! Vesefunkció sem javult

39

40

41

42

43

44 Gyógyszeres kezelés Az antihypertenzív kezelés hatékonyságát csökkentő szerek elhagyása!!! Vagy legalább a dózis csökkentése javasolt NSAID igény esetén acetaminophen adható NSAID helyett esetleg egyéb fájdalomcsillapító

45 Gyógyszeres kezelés-diuretikum A gyógyszer-rezisztencia oka gyakran a vízhajtók alkalmazásának hiánya Gyakran megoldhatóvá válik a rezisztens hypertonia kezelése: diuretikum hozzáadásával diuretikum adag emelésével vesefunkció függvényében a diureticum fajtájának megváltoztatása (pl. kacs diureticum bevezetése ha GFR<30) thiazid: chlortalidon>hct Kacsdiuretikum: napi 2x-i adás, kivéve torasemid

46 Hatás A vérnyomáscsökkentők dózis-hatás és dózis-mellékhatás görbéje vérnyomáscsökkenés mellékhatások Dózis Mancia G. et Grassi G. Cardiovasc Drug Therapy, 1997.

47 Pharmacological treatment Combination therapy Combining 2 agents of different classes Additive/synergistic antihypertensive effect Thiazide diuretics! Triple combinations (ACEI/ARB+CCsB+Thiazide) Coadministration of beta-blocker+alpha-blocker/carvedilol Centrally acting agents (effective, side effects) Vasodilators (minoxidil, hydralazine): adverse effects are common Minoxidil: fluid retention, heart rate Measurement of renin activity (low renin: often volume expansion) Mineralocorticoid receptor antagonist Contraindicated: combination of 2 drugs from the same class!!! Combination of ACEI+ARB is not recommended (ONTARGET)!!! No substantial additive antihypertensive effect Higher incidence of acute KD

48 Gyógyszeres kezelés Kombinációs kezelés 2 különböző hatásmechanizmusú gyógyszer Additív/szinergista hatás Thiazid diuretikum! 3-as kombinációk! (ACE/ARB+CCsB+Thiazid) Béta-blokkoló+alfa-blokkoló együttes adása/carvedilol Centralis hatású gyógyszerek Vazodilatátorok (minoxidil, hidralazin), mh! Minoxidil: volumen retenció, szívfr. Renin szint meghatározása! (ha alacsony, gyakran volumenexpanzió áll fenn) Aldoszteron antagonista Nem javasolt azonos csoportba tartozó szerek kombinációja!!! Nem javasolt ACEI+ARB kombinációja (ONTARGET)!!! Nem hatékony Veseelégtelenség száma emelkedik

49 Gyógyszeres kezelés Mineralocorticoid receptor antegonista Gyakori a rezisztens hypertoniások között a hyperaldoszteronizmus 76 R-HT (átlag 4 gyógyszer)+spironolakton ( mg): Vérnyomáscsökkentő hatás 25/12 Hgmm Amilorid>spironolakton Hyperkalaemia ritka, de kontrollálni kell! CKD, idős, DM, ACE/ARB, illetve NSAID szedése

50 Gyógyszeres kezelés Adagolás Ne minden gyógyszert egyszerre vegyen be! Ha lefekvés előtt is szed gyógyszert, éjszakai vérnyomásértékek javulnak jobban jelzik a CV rizikót, mint a nappaliak Compliance romolhat Hypertonia specialista

51 Hgmm A systolés vérnyomásválasz maximum-minimum értékei napi egyszeri antihypertensiv gyógyszer szedése mellett 180 placebo Minimum (trough) Maximum (peak) :00 Adag Antihypertensiv gyógyszeres kezelés egyensúlyi állapotban 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 mérési idő (h) Meredith PA.: J. Hum. Hypertens. 11: 39-43, 1997

52 Az ajánlásban felsorolt csoportok közül monoterápiát alkalmazva elsőként bármelyikből választhatunk, de az individuális terápia szerint figyelembe kell venni : Kísérőbetegségek Célszervkárosodás jelenléte Egyéb gyógyszerek alkalmazása (kölcsönhatás) Cardiovascularis rizikóprofil (globális rizikó) Anyagi lehetőségek Compliance

53 ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, Antihypertensiv szerek speciális állapotokban

54 A hypertonia kezelése antihypertensiv gyógyszerek II. ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, 2007.

55 Antihypertensiv szerek kontraindikációi ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, 2007.

56 Kombinációs lehetőségek ESC & ESH Guidelines, Eur. Heart J., 28, 1462, 2007.

57 Hatékony kombinációk Diuretik um β- blokkoló CCB ACE-gátló α- blokkoló Diuretikum β-blokkoló + - +* - + CCB - +* ACE-gátló α-blokkoló * Verapamil + béta-blokkoló = abszolút kontraindikáció

58 Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (exc. silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure Tertiary Silent MI Unstable angina Chronic stable angina Peripheral arterial disease Life-threatening arrhythmias New-onset diabetes mellitus New-onset renal impairment ASCOT vizsgálat Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 ( ) 0.87 ( ) 0.87 ( ) 0.84 ( ) 0.89 ( ) 0.76 ( ) 0.77 ( ) 0.84 ( ) 1.27 ( ) 0.68 ( ) 0.98 ( ) 0.65 ( ) 1.07 ( ) 0.70 ( ) 0.85 ( ) Post hoc Primary end point + coronary revasc procs CV death + MI + stroke Amlodipine perindopril better Atenolol thiazide better 0.86 ( ) 0.84 ( ) The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information

59

60 Originális vs. generikus gyógyszerek

61 Antihipertenzív vakcina Angiotenzin II ellenes antitestképződést indít el Különösen hatékony a hajnali fokozott rizikójú periódusban Az antitestek felezési ideje négy hónap 4-6 havonta egy oltás a napi tablettaszedés helyett Nem függeszthető fel a hatás Enyhe hypertoniában kiválthatja a gyógyszeres kezelést Súlyos, rezisztens esetben elégtelen a hatása

62 Eszközös therápia lehetőségei I. Baroreflex aktivációs therápia (BAT)

63

64 Eszközös therápia lehetőségei II. Renal sympathetic nerve ablation (RSNA)

65 Eszközös therápia lehetőségei II. Renal sympathetic nerve ablation (RSNA)

66 Eszközös therápia lehetőségei II. Renal sympathetic nerve ablation (RSNA) SNS és RAAS Jelentős RR (30 Hgmm) A vérnyomáscsökkentő hatás tartós!

67 Köszönöm a figyelmet!