Bronchopulmonalis dysplasiás beteg (BPD) kezelése a háziorvosi gyakorlatban (20 perc)

Átírás

1 Bronchopulmonalis dysplasiás beteg (BPD) kezelése a háziorvosi gyakorlatban (20 perc) Dr. Szabó Miklós egyetemi docens, PhD. BÓKAY DÉLUTÁN dec. 03.

2 Tartalom BPD jelentősége és definiciója Van ilyen beteg, van ilyen gondozási feladat egyáltalán? Hány új BPD beteg van évente? Gondozási közvetlenül hazaadás után Gondozási feladatok a gyermekkorban

3 "A bronchopulmonális diszplázia (BPD) a legkorábban jelentkező és valószínűleg a leghosszabb ideig tartó obstruktív tüdőbetegség BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA: THE EARLIEST AND PERHAPS THE LONGEST LASTING OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE IN HUMANS S. CARRARO, E. BARALDI ET AL. / EARLY HUMAN DEVELOPMENT 89 (2013) S3 S5

4

5 BPD definiciói Szerző Év Definíció Irodalom Nortway 1967 Respirátor dependencia + N.Eng.J.Med jellegzetes radiológiai kép Bancalari 1979 Újszülött korban asszisztált J.Pediatr lélegeztetés ( 3 nap) Légzészavar és oxigén dependencia 28 napos korban Radiológiai eltérések Shennan 1988 Asszisztált lélegeztetés Pediatrics, 1988 újszülött korban Oxigén dependencia a 36. postconceptionalis héten Radiológiai eltérések

6 A BPD etio-patogenezise szöveti károsodás gyulladás hegesedés szervfejlődés kritikus időszak - afiziológiás környezetben Mechanotaroma (volutrauma) Oxigén károsodás Kifejleten szerv és funkció Chorioamnionitis ( méhen belüli gyulladás) Kritikus fejlődés / növekedés afiziológiás környezetben

7 A tüdő fejlődésének stádiumai Koraszülött 1, * Érett újszülött 1, * 8. terhességi hét 16. terhességi hét terhességi hét 36. terhességi hét 3. év Jóllehet egyes magzatok tüdejében már a 32. terhességi héten megtalálhatók az alveolusok, azok csak a 36. hétre jelennek meg tüdőszerte mindenütt. 2 * A képek a tüdő fejlődésének művészi ábrázolásai, amelyek a légutaknak csak a bronchiolus terminálisoktól disztálisan fekvő szakaszának (acinusok) és nem a konduktív légutak teljes rendszerének fejlődésére összpontosítanak. 1. MOORE és mtsai. The respiratory system. In: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7. kiadás, 2003, Langston C és mtsai. Am Rev Respir Dis 1984; 129(4):

8 BPD definíciója a NIH (National Institute of Health) alapján 32. geszt. hét előtt születettek 32. geszt. után születettek Több mint 21% O2 igény legalább 28 napon keresztül ÉS Enyhe Szoba levegőn van 36. PM héten vagy hazabocsátáskor Közepesen súlyos <30 % O2 szükséglet 36.PM héten vagy hazabocsátáskor Súlyos >30 % O2 szükséglet és/vagy gépi lélegeztetés (CPAP vagy IPPV) 36.PM héten vagy hazabocsátáskor Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(7): NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary

9 BPD definíciója a NIH (National Institute of Health) alapján 32. geszt. hét előtt születettek 32. geszt. után születettek Több mint 21% O2 igény legalább 28 napon keresztül ÉS Enyhe Szoba levegőn van 36. PM héten vagy hazabocsátáskor Közepesen súlyos Súlyos <30 % O2 szükséglet 36.PM héten vagy hazabocsátáskor >30 % O2 szükséglet és/vagy gépi lélegeztetés (CPAP vagy IPPV) 36.PM héten vagy hazabocsátáskor Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001;163(7): NICHD/NHLBI/ORD Workshop Summary Szoba levegőn van 56. PN napon vagy hazabocsátáskor <30 % O2 szükséglet 56.PN napon vagy hazabocsátáskor >30 % O2 szükséglet és/vagy gépi lélegeztetés (CPAP vagy IPPV) 56. PN napon vagy hazabocsátáskor

10 BPD (lélegeztetés és/vagy oxigén igény a 28. életnapon) gyakorisága PIC-ben kezelt túlélők körében években

11 BPD gyakorisága 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében 2011-ben

12 1500 g alatti (n=977) koraszülöttek közül a 28. életnapon még oxigén adását igényelő (BPD) száma ( n = 275) BPD nem BPD Hiányzó adat <500 gramm gramm gramm gramm

13 1500 g alatti (n=977) koraszülöttek közül a 28. életnapon még oxigén adását igényelő (BPD) aránya ( 28,1 %) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% BPD nem BPD Hiányzó adat 30% 20% 10% 0% <500 gramm gramm gramm gramm

14 A BPD csecsemő- gyermekkori következményei Csecsemőkor : - gyakoribb légúti infekciók, hospitalizáció - gyakoribb visszatérő zihálás, köhögés - csökkent fizikai terhelhetőség Iskoláskorban : Javuló állapot, DE! - több a krónikus köhögés - több asthma-szerű tünet, mint az éretten született társaiknál. - légúti hyperreaktivitás fiz. terhelés után, amely hörgőtágítóra javul Serdülőkor: a tünetek enyhülhetnek, de a légzésfunkciójuk továbbra is kóros Gough A,et al. General and respiratory health outcomes in adult survivors of bronchopulmonary dysplasia: asystematic review. Chest 2012; 141:1554. Fawke J, Stocks J. et al. Lung function and respiratory symptoms at 11 years in children born extremely preterm: the EPICure study.am J Respir Crit Care Med Jul 15;182(2):

15 GYÓGYSZERES TERÁPIA Diuretikumok: Hypothazid Aldacton Furosemid Lehetőleg másodnaponta Ca, P és K pótlás K, Ca, P, AP ellenőrzés Növekedés, gyarapodás szoros ( heti) ellenőrzése Corticosteroid: a krónikus adagolás nem megalapozott Inhalatív ß2 mimetikum / Inhalatív ipratropium bromid: a krónikus adagolás nem megalapozott, Akut epizódok esetén hasznos lehet, de fontos a helyes inhalatív technika elsajátítása és alkalmazása ( kis volumenű chamberek). (Eric S. Shinwell et al. Use of inhaled corticosteroids for the prevention and/or treatment of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: a systematic review protocol, Systematic Reviews (2015) 4:127)

16 Táplálás Táplálás Cél : az adott percentilis sávban való gyarapodás Folyadék: ml/kg/die Energiatartalom: kcal/kg/die (fenntartó) + 25% Anyatej vagy anyatej + dúsítás (ESPGHAN Committee on Nutrition: Practical Approach to Paediatric Enteral Nutrition: A Comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition, JPGN Volume 51, Number 1, July 2010)

17 1500 g-nál kisebb koraszülöttek fejlettsége korrigált két éves korban ( 2011-ben született magyarországi populáció) keresztmetszeti vizsgálat OGYEI PIC adatbázis 2014 Testtömeg: 10 pc alatt = 39 % 3 pc alatt = 21 % 17

18 18

19 A BPD hosszútávú pulmonológiai következményei Korlátozott fizikai terhelhetőség Csökkent diffúziós kapacitás Légzésfunkciók : légúti obstruktivitás jellemzői Légúti hiperreaktivitás : - prevalenciája nem különbözik a BPD-ben nem szenvedő koraszülöttekétől - igazolt hiperreaktivitással rendelkezőknek nem emelkedett a kilégzett NO-ja ( eosinofil gyulladás markerje) és nem nagyobb az atópia incidenciája sem (Baraldi E et al. Low exhaled nitric oxide in school-age children with bronchopulmonary dysplasia and airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:68.)

20 A BPD hosszútávú pulmonológiai következményei Sajátságos hystológiai kép, a tüdő szöveti struktúrája módosult A kilégzett NO nem emelkedett Nincs eosinophyl gyulladás NEM ASTHMA : COPD P

21 Gyermekkori légúti hyperreaktivitás rizikója koraszülöttekben OR 95% CI -32. hét 3,9 3,2 4, hét 1,7 1,4 2, hét 1,2 1,1 1,4 41- hét 0,9 0,8-1,0 Harju M 1, Keski-Nisula L 2, Georgiadis L 2, Räisänen S 2, Gissler M 3, Heinonen S 4 The burden of childhood asthma and late preterm and early term births. J Pediatr Feb;164(2): 21

22 A BPD megelőzésének lehetőségei Antenatális szteroid Kíméletes szülőszobai stabilizáció Surfactant megfelelő időben és dózisban Non-invazív lélegeztetés Kontrollált oxigén Korai AT táplálás / adekvát táplálás Non invazív ápolás, stressz csökkentés, pozitiv stimulusok Postnatális steroid

23 A BPD súlyosbodásának megelőzése / csökkentése Gyógyszeres kezelési lehetőség nincs Infekciók megelőzése

24 BPD (Bronchopulmonális diszplázia) a krónikus tüdőbetegség (CLD) egy formája 1,2 CLD szerteágazó csoportja a tüdő betegségeinek BPD egy specifikus tüdőbetegség Bronchiolus Alveolus Véna Artéria Beszűkült légút Egészséges tüdőszerkezet Jellemzők 1,2 Csökkent légzőfelület és éretlen alveolusok Gyulladásos folyamat Fertőzésre való hajlam Tüdőfunkció romlás Bronchopulmonary Dysplasia A CLD és BPD elnevezést néha felcserélve használják 3 RSV-fertőzés az egyik leggyakoribb oka a rehospitalizációnak BPD/CLD-ben szenvedő csecsemők és gyermekek esetében 4 1. Baraldi E, Filippone. N Engl J Med 2007; 357: Christou H, Brodsky D. J Intensive Care Med 2005; 20(2): Allen J és mtsai. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168(3): Bhandari A, Bhandari V. Indian J Pediatr 2007; 74(1): 73-77

25 Koraszülött csecsemők esetében- a kevésbé fejlett légutak miattnagyobb a súlyos RSV-fertőzés kialakulásának kockázata. 1-2 Terminusra született csecsemő Koraszülött csecsemő RSV-fertőzött koraszülött csecsemő Nagy légúti rezisztencia szekréció Gyakoribb Goblet sejtek kifejezettebb siamizomzat Gyulladás, ödéma, l égúti szövetsérülés (1) MOORE és mtsai. The respiratory system. In: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7. kiadás, 2003, 245 (2) Langston C, és mtsai. Am Rev Respir Dis 1984; 129:

26 Súlyos bronchiolitis rizikója* (Odds Ratio, 95% CI) A súlyos bronchiolitis gyakrabban fordul elő koraszülöttekben és kis súlyú csecsemőkben Retrospektív vizsgálat RSV okozta alsó légúti fertőzéssel hospitalizált gyermekek körében ( ; n= 2 469) (5.4-11) 5.3 ( ) < ( ) Gesztációs kor (hetek, 95% CI) 2.2 ( ) > ( ) 1.3 ( ) 1.0 < >3.0 Születési súly (kg) *Egyváltozós logisztikus regresszió Rietveld E és mtsai. Paed Infect Dis J 2006; 25:

27 Koraszülöttek százalékaránya (%) A koraszülöttek palivizumab kezelése szignifikánsan csökkentette az RSV-fertőzések és a miattuk szükséges kórházi kezelés gyakoriságát p<0,001 RR: -67 % p<0,01 RR: -82 % n=429 RR: Relatív Kockázat Blanken MO és mtsai. N Engl J Med 2013; 368:

28 Kórházi kezelést igényelő alsólégúti fertőzött csecsemők megoszlása életkor szerint RSV szezonokban ( hó, esetszám) n= % 75% élethónap ÖSSZES RSV POZ O2

29 Synagis hazai alkalmazhatósági köre Passzív immunizálás RSV (respiratory syncytial virus) ellen járvány kezdeten és alatt a 32. gesztációs héten vagy korábban született csecsemőknek, akik 6 hónapos kornál fiatalabbak a prevenciós kezelés megkezdése előtt; 2 éves kor alatt olyan gyermekek esetében, akik az utóbbi hat hónapon belül bronchopulmonalis dysplasia miatt kezelést igenyeltek; 2 éves kor alatt, nem korrigált, kongenitális szívelégtelenségben szenvedő gyermekek részére. M A G Y A R K Ö Z L Ö N Y évi 16. szám EMMI 9/2013. rendelet 1.sz. melléklet 12. pont oldal

30 A BPD gondozási feladatai csecsemőkorban SPECIFIKUS gyógyszeres terápia jelenleg nincs. ( inhalativ szteroid / béta mimetikum nem indokolt) A klinikai állapot és a növekedés monitorizálása Egyensúlyozás Gyógyszer / ionok / növekedés / respirációs státusz

31 A BPD gondozási feladatai csecsemőkorban FERTŐZÉSEK PREVENCIÓJA Kézmosás Csecsemő gyermek közösség / publikus helyek kerülése RSV prevenció 6 hó alatt!!! Influenza oltás (egész család )