Újdonságok az újszülöttgyógyászatban. A perinatológia szerepe a központi idegrendszer épségének megőrzésében

Átírás

1 Újdonságok az újszülöttgyógyászatban A perinatológia szerepe a központi idegrendszer épségének megőrzésében Dr Szabó Miklós PhD Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinika November 21.

2

3

4 Sajátos nevelési igény gesztációs kor Gestational age at delivery and special educational need: retrospective cohort study of n schoolchildren Daniel F. Mackay et al.plos Medicine, June 2010, Volume 7

5 A sajátos nevelési igény kockázatának mértéke és a gesztációs kor

6 Szoros dózis dependens összefüggés van a sajátos nevelési igény és a gesztációs kor között Már a 39. hétre születetteknek is 9 %-al nagyobb a kockázata, mint a hétre születetteknek!!!! A spontán, illetve elektív esetek között nincs különbség A 39. héten születettek 75% - a elektív módon jött a világra Skóciában héten születettek aránya világszerte nő

7 Elektív császármetszés végzése alacsonykockázatú terhességek esetén a 39. hét előtt nem ajánlott.

8

9 Tartalom Milyen is a csecsemőhalandóság Magyarországon? Milyen a koraszülöttség jelentősége és epidemiológiája világban? Hogyan lehet javítani a koraszülöttek egészség kilátásait? Milyen az orvosi tevékenység a hazai PIC-ekben? Hogyan lehet javítani az aszfixiás újszülöttek egészség kilátásait?

10

11 Csecsemő halálozás Infant mortality rate

12 Csecsemő halálozás Infant mortality ,9 ezrelék

13 KSH népmozgalom, évközi adatok 2013 Jan Júl Időszak J F M Á Mj Jú Jl J Jl Az élveszületések A terhesség- A csecsemőmegszakítások A magzati halálozások halálozások , , ,9 32 4, , , ,1 34 5, , , ,7 37 5, , , ,6 35 5, , ,7 33 4, , , , ,4 45 5, , , , ,2 Az előző év azonos időszaka = 100, J Jl 96,7 97,1 94,8 98, ,4 101,2 104,7

14 KSH népmozgalom, évközi adatok 2013 Jan Júl Időszak J F M Á Mj Jú Jl J Jl Az élveszületések A terhesség- A csecsemőmegszakítások A magzati halálozások halálozások , , ,9 32 4, , , ,1 34 5, , , ,7 37 5, , , ,6 35 5, , ,7 33 4, , , , ,4 45 5, , , , ,2 Az előző év azonos időszaka = 100, J Jl 96,7 97,1 94,8 98, ,4 101,2 104,7

15 1500 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek száma és halálozása Magyarországon (KSH) exit túlélő

16 Gesztációs kor szerinti halálozási arány PIC-ekben 2012-ben = változás mértéke hez képest 45,5 29,6 17,7 10,5 8,4

17 Súlyos agyvérzés gyakorisága PIC-ben kezelt újszülöttek körében években

18 Az iparilag fejlődő és a fejlett országok csecsemőhalandóságának minőségi különbségei táplálás/infekciók koraszülöttség aszfixia fejlődési rendellenességek

19 A magyar újszülött intenzív osztályok közeljövője Nagyarányú műszerfejlesztés (vidék: 4,2 Mrd Ft, Központi Régió: 1,1 Mrd ) Az ellátási elvek és gyakorlat egységesülése Centralizáltabb ellátás Nyitottabb osztályok az édesanyák számára A koraszülöttek után-vizsgálatának országosan egységes módszerek szerinti megszervezése

20 Mentalitás változás a koraszülöttek ellátásában kezelni probléma orientáció fiziológiás kuratív invazív megelőzni megoldás orientáció optimális szupportív türelmes, nem invazív

21

22

23

24 119. * 8,6 %

25 Tartalomjegyzék 15 million babies are born too soon every year Rates of preterm birth are rising Prevention of preterm birth must be accelerated Premature babies can be saved now with feasible, costeffective care Everyone has a role to play

26 10 intervenció ami bizonyosan csökkenti a koraszülöttek halálozását antenatális steroid antibiotikum PROM esetén késleltetett KZS ellátás K vitamin at delivery Hőháztartás biztosítása 21% oxigén a szülőszobai stabilizáció idején CPAP surfactant kezelés korai anyatejes táplálás kenguru ápolás

27

28 Antenatális steroid

29 Mortalitás 168 órán belül és antenatális steroid 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében Magyarországon ,7% 8,3% 9,0% 13,0% 15,1% átlag igen részben nem n.a.

30 Antenatális steroid kezelés gyakorisága Magyarországon 1500 g-nál kisebb koraszülöttek körében n.a. 22% igen 30% nem 40% részben 8%

31 Szteroid profilaxis alakulása a 35. g hét alattiak körében

32 Szülőszobai stabilizáció Hővédelem (nejlon burkolás + melegítő asztal) oxigén <<<< EEP / kontrollált nyomások ( Neopuff) Döntések pulzusszámra kevésbé bőrszínre alapozottak Transzkután szaturáció mérés ( pulzoximéter)

33 Késleltetett köldök ellátás

34 A köldökzsinór lehetőség szerinti legalább 60 másodperccel késleltetett lefogása indokolt, miközben a placento-foetális transzfúzió az újszülött anya alatti helyzetével segíthető elő (A).

35 Hővédelem

36 Műanyag zsákkal vagy fóliával kell beburkolni a 28. gesztációs hétnél éretlenebb koraszülötteket az élesztőasztal sugárzó hőhatásán felül, azért, hogy a lehűlés kockázata csökkenjen.

37 Szülőszobai stabilizáció 21 % / 30 % FiO2-vel

38 A szülőszobai stabilizációhoz kontrollálható oxigénkoncentrációjú gázkeveréket kell használni (gázkeverő csap, ún. blender). A stabilizáció megkezdéséhez % oxigén koncentráció megfelelő, amelyet szükség szerint lehet módosítani a megszületést követően, jobb csuklóra helyezett pulzoximéterrel mért szívfrekvencia és szaturáció alapján (B).

39 Szülőszobai stabilizáció 21 % / 30 % FiO2-vel hogyan?

40 Spontán légző koraszülöttnél legalább 5-6 vízcm CPAP alkalmazása javasolt maszkon vagy orreszközön keresztül (A).

41 Transzkután szaturációmérés szülőszobán

42 Koraszülöttek szülőszobai stabilizálása II. - normális oxigén szaturáció értékek az élet első perceiben Az igen kis súlyú koraszülötteknél az oxigén szaturáció normál tartománya a megszületést követően percekben 40-60%,. az 5. életperctől 50-80%,. a 10. életperc után > 85%... Hiperoxia a stabilizáció alatt kerülendő (B) Finer N, Leone T: Oxygen saturation monitoring for the preterm infant: the evidence basis for current practice. Pediatr Res 2009; 65: Kamlin CO, O Donnell CP, Davis PG, Morley CJ: Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr 2006; 148: Saugstad OD: Oxygen saturations immediately after birth. J Pediatr 2006; 148:

43 CPAP vagy intubáció szülőszobán

44 Csak azokat az újszülötteket indokolt intubálni, akik nem stabilizálhatóak noninvazív pozitív- nyomású lélegeztetéssel (A). Amennyiben intubálás szükséges, surfactantot kell adni (A).

45 Szülőszobán intubáltak aránya gesztációs kor szerint és alatt és felett

46 ncpap kezelés aránya az összes respirációs kezelésen belül PIC osztályonként ban 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0, Forrás : OGYEI NIC adatbázis

47 Surfactant kezelés

48 Surfactant terápia Majdnem mindegyik 26. gestációs hétnél éretlenebb, valamint minden intubációra szoruló koraszülött profilaktikus (a születést követő 15 percen belül) surfacant kezelést kell kapjon(a). A surfactant beadását követően javasolt az azonnali vagy korai extubálás és a légzéstámogatás non-invazív módban történő ncpap, NIPPV) ) folytatása, amennyiben a beteg állapota stabil (B). A középsúlyos és súlyos RDS esetében a 200 mg/kg kezdő dózisban adagolt poracant alfa hatékonyabb a 100 mg/kg dózisú poractant alfánál, ill. beractantnál (B).

49 Szülőszobán intubált és az első életórában surfactantot kapottak aránya gesztációs kor szerint és alatt és felett

50 Felhasznált surfactant mennyiség összehasonlítása Ausztria / Magyarország Ausztria Magyarország Különbség Populáció % Születések száma ( 2010) % Koraszülés (2010) n.d. koraszülés 28.hét (2010) % Surfactant (doboz) % Surfactant (mg) %

51 Korai anyatejes táplálás

52 Teljes enterális táplálás elérésének ideje 1500 g-nál kisebb koraszülötteknél

53

54 Pszichomotoros fejlettség mérése PIC-ben kezelt kora- és újszülöttekben 0 1 éves kor 2 év - korai felismerés objektivitás nő Bayley II., III., Brunet- Lezine? nincs egységes módszertan és regiszter 2013 tól minden 1500 g-nál kisebb koraszülött regisztere indul

55 Összefoglalás koraszülött optimumok igazoltan hatásos megoldások alkalmazása betegbiztonság családra alapuló koraszülött ellátás széles körű összefogás

56 Asphyxia epidemiológiája Magyarországon (PIC-ben kezelt újszülöttek) Élesztés szülőszobán n = 471 (~ 20 % érett újsz.) POSTASPHYXIA DIAGNÓZIS > 2500 g újszülöttek PIC felvételének ~10 %-ban ~ 200 / év a PIC-ekben ~ 2-10 / év / centrum 2 % - összes élveszülött

57 Aszfixia enkefalopátia klinikai diagnózisa első 10 perc IU/ szülési anamnézis Köldökzsinór ph ( 7.00, vagy BE -15, vagy laktát 15 mmol/l ) Apgar Reszuszcitáció igény = 10 perces korban még fenálló lélegeztetés igény 10. perc - 6. életóra 1. életórán belüli ph (lásd fennt) enkefalopátia - tudatzavar ( letargia, stupor, kóma) - izomhipotónia, - kóros reflexek, - görcsök

58 Terápiás hypotermia klinikai alkalmazása Egésztest hűtés optimális hőmérséklet C terápiás ablak 6 órán belül az inzultust követően tartam : 72 h lehűtés gyors felmelegítés fokozatos kell legyen ( max 0,5 C / óra ) A mérsékelt hypothermiának nincs neuroprotektív hatása amennyiben a ischaemiát követő görcsök megjelenése után kerül alkalmazásra újszülött bárányokban Pediatr.Res (3) ha nem történik szedáció globális hypoxiás-ischemiás inzultust elszenvedett újszülött malacban Pediatr.Res (3)

59 NTP/EPP HIE kórlefolyás agyi energiaállapot változásai IU HI Reperfúzió Látens fázis Másodlagos energiazavar 0h 1h 6h 12h 48h Agyi energiaszint - ATP

60 hypotermiával kezelt újszülöttek utánvizsgálata 2 éves korban ( Bayley II.) n= 90 Mental MDI Motor PDI Mort 28% 84< 50% mort 28% % 70 10% 84< 53% 70 13% %

61 Terápiák optimalizálása Hypotermia minél korábban Hypocapnia / hyperoxia mentes acidózis rendeződés Korábbinál hatékonyabb görcs kontrol Acidózis rendeződés és adekvát volumen terápia

62 Összefoglalás semmi új nem hangzott el az elvek többsége a 70-es évek óta ismert Szükséges, hogy mérjük magunkat kommunikáljuk az eredményeket ne keserítsenek el az esetleges rossz eredmények jelöljünk ki reális célokat a leghatásosabb terápiák többsége kifejezetten olcsó