Egy interdiszciplináris betegség: a COPD

Átírás

1 Egy interdiszciplináris betegség: a COPD Böszörményi Nagy György Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest Balatonfüred szeptember 20.

2 krónikus obstruktiv tüdőbetegség chronic obstructive pulmonary disease COPD

3 COPD (idült, obstruktiv hörghurut és tüdőtágulás)

4 A tüdő dinamikus túltágulása a kilégzési hörgőszűkület következtében

5

6 A COPD prevalenciája a felnőtt lakosságban 4 11% Halbert RJ és mtsai: Chest 2003: 123: Magyarországon a tüdőgondozók nyilvántartásában szereplő betegszám (a becsült betegszám ) az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet évkönyve (2008)

7 ismétlődő bronchiális infekciók légúti obstrukció ( the British hypothesis ) Fletcher CM: Am Rev Resp Dis 1959: 80: The natural history of chronic bronchitis and emphysema Fletcher Ch, Peto R, Tinker C, Speizer FE Oxford University Press 1976.

8

9 Az egészséges és a prediszponált dohányzó csoport öregedéssel összefüggő légúti funkcióvesztése, valamint a dohányzás felfüggesztésének hatása Fletcher C, Peto R: BMJ 1977:i: 1645 rendszeresen dohányzók, akik érzékenyek a dohányfüstre

10 Lung Health Study Anthonisen NR és mtsai. JAMA 1994:272: 1497:1505. ipratropium bromid tartósan nem-dohányzók folyamatosan dohányzók

11 Lung Health Study JAMA 1994: 272: tünetek köhögés, köpetürités effort nyugalmi dyspnoe dyspnoe spirometria normális határérték enyhe középsúlyos súlyos légúti obstrukció vérgáz-értékek normális hypoxémia mellkas-rtg normális hiperinfláció életkor/év

12 1./ dohányzás! 2./ szegénység - alacsony születési súly alacsony tüdőfunkció (- 400 ml FEV1 ) - gyermekkori légúti fertőzések - gáztüzelés - étkezési szokások - munkahelyi inhalációs expozició - COPD szociális/gazdasági lejtő -..?

13 A dohányzók 10-15%-ánál fokozott légúti gyulladásos válasz COPD

14 A korai halálozást meghatározó tényezők McGinnis J és mtsai: Health Aff (Millwood) 2002: 21: szociális helyzet genetikus prediszpozíció káros környezeti hatások orvosi ellátás szenvedélybetegségek

15 súlyoság A COPD kórfejlődése halál rokkantság exacerbációk panaszok dyspnoe kórtani változások patológiai eltérések biokémiai és celluláris változások idő (életkor)

16 COPD - etiológia oxidativ szövetkárosodás proteázok okozta szövetpusztulás krónikus, neutrofil bronchiolitisz

17 A krónikus dohányfüst-expozició okozta gyulladás krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (COPD) Chung KF és Adcock IM után (Eur Respir J 2008: 31: ) makrofág neutrofil elasztáz cigarettafüst szilárd, gáznemű szennyezés a környezeti levegőben gyulladásfokozó hatások virusok oxidativ stressz genetikus tényezők epithelium baktériumok neurofil apoptozis makrofág elégtelen apoptozis dendritikus sejt neutrofil fibroblaszt proliferáció B-sejt eozinofil bronchiális simaizom szisztémás gyulladás gyulladás/remodelling fokozott nyáktermelés légúti obstrukció

18 Lung Health Study Anthonisen N.R. és mtsai. JAMA 1994: 272: tartósan nem-dohányzók a COPD súlyos folyamatosan dohányzók eseteiben a dohányzás felfüggesztésének hatása szerény (15 csomag/év után?)

19 FEV1 (a 25 éves korban mért érték %-ában) A FEV1 életkorral összefüggő csökkenése érzékeny és nem-érzékeny dohányzók csoportjaiban Fletcher C, Peto R, Tinker C és Speizer FE (1976) dohányosok, akiknél nem fejlődik ki COPD veleszületett immunválasz COPD remodelling adaptiv immunválasz autoantigén? életkor (évek) mély légúti bakteriális kolonizáció?

20 A COPD társbetegségei izompusztulás (cachexia) Schols AM és mtsai 1988, diabetes Rana JS és mtsai 2004 Celli BR és mtsai 2004) atherosclerosis Paj JK és mtsai 2004 koszorúér-betegség Anthonisen N és mtsai 2002 osteoporosis McEnvoy CE és mtsai 1998, Bolton CE és mtsai 2004 peptikus fekélybetegség Arora OP és mtsai 1998, Roussos A és mtsai 2005

21 A halálozásért felelős fő okok COPD-ben normális légúti funkció mérsékelten súlyos COPD súlyos COPD 0% 20% 40% 60% 80% 100% COPD ASCVD* tüdőrák pneum/inf egyéb * arteriosclerotic cardiovascular disease Mannino DM és mtsai.: Thorax 2003: 58:

22 A halálokok a három éven át megfigyelt COPD-s csoportban, a flutikazonnal/salmeterollal kezelt ágban (TORCH vizsgálat) Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai. N Engl J Med 2007: 356:

23 Az össz-halálozás és a C-reaktiv protein-szint összefüggése enyhe-középsúlyos COPD-csoportban (n: 4803, Lung Health Study) Man SFP és mtsai Thorax 2006: 61:

24 A szisztémás gyulladás jelenlétének laboratóriumi bizonyítékai COPD-ben* leukocytosis a CRP súlyosságfüggő emelkedése** fibrinogénszint emelkedése TNF-α szint emelkedése alultáplált COPD-s betegekben a TNF-α (cachectin) szint szignifikánsan magasabb, mint normál súlyú betegekben vagy egészséges kontrollokban. A CRP szint emelkedése összefügg a rossz prognózissal***. * Gan és mtsai. Thorax, ** Vestbo és mtsai AJRCCM, 2005.***Dahl, 2007.

25 A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és mortalitás magas kockázatát jelenti 10 % FEV1-csökkenés az akut exacerbációk száma 30%-al, az össz-mortalitás 14%-al, a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al, a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik Sin és Man 2005

26 A gyulladás központi szerepe a COPD és társbetegségei kialakulásában Fabbri LM, Luppi F, Beghé B és Rabe KF: Eur Respir J : chronic systemic inflammatory syndrome

27 Sziv és Érrendszeri Nemzeti Program (2007) dohányzás alkoholfogyasztás mozgásszegénység nem megfelelő táplálkozás krónikus stressz kissúju újszülött érelmeszesedés koszorúér-betegség stroke perifériás érbetegség szivelégtelenség magas vérnyomás veselégtelenség zsiranyagcsere betegség cukorbetegség elhizás COPD?

28 gyógyszeres kezelés?

29 Az össz-halálozás változása placebo és flutikazon/salmeterol hatására a harmadik év végén Calverley PMA, Anderson JA, Celli B és mtsai: N Engl J Med 2007: 356: a halál valószinűsége(%) élők a halálig eltelt idő (hetek) HR 0.825, p= % kockázat-csökkenés placebo 15.2% FSC 12.6% ±SE 2.6% abszolút-csökkenés 1293 Plc 1339 SFC

30 Az Inhaled Steroid Effects Evaluation in COPD (ISEEC-2005) és a Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S-1994) eredményeinek összehasonlitása Strandberg TE, Pyolara K, Cook TJ és mtsai: Lancet 2004: 364: Sin DD, Wu L, Anderson JA és mtsai : Thorax 2005: 60:

31 A farmakoterápia hatása a tüdőfunkció csökkenésének sebességére krónikus obstruktiv tüdőbetegségben (TORCH) Celli BR, Thomas NE, Anderson JA és mtsai: Am J Respir Crit Care Med 2008: 178: FEV 1 (ml) ml/év 42 ml/év 42 ml/év 55 ml/év idő (hetek) A Seretide szignifikánsan csökkenti a légzésfunkció romlását kontroll-hoz viszonyítva (39 ml/év vs 55 ml/év, a különbség 16 ml/év p<0,001) kontroll SAL FP Seretide

32 COPD farmakoterápia tüneti + a kórfejlődést befolyásoló, megelőző kezelés (TORCH, UPLIFT vizsgálatok)