A korai prevenció allergiás gekben

Átírás

1 Gyermek-pulmon. tanfolyam A korai prevenció allergiás légúti betegségekben gekben Dr Mezei Györgyi Ph.D.. gyermekgyógy gyász, allergológus gus szakorvos SE. I. számú Gyermekklinika febr.15

2 Általános, helytelen koncepció Azonos tényezt nyezık k szerepelnének nek az allergia kivált ltásában és s a betegség megindításában Kevéss ssé ismert, hogy primer prevenció és profilaxis ezért nagyon különbk nbözhet Asher.et al. WHO guidelines for prevention of allergy and asthma Int Arch Allergy Immunol 2004, 135, 83-92

3 Primer prevenció szintje Az egészs szség g védelme v személyes és közösségi szinten A jój tápláltsági állapot megırz rzése, fizikai fittség, érzelmi jóllj llét, immunizáci ció fertızı betegségekkel gekkel szemben, biztonságos környezet. Allergia esetén: még m g nincs allergén szenzitizáci ció,, de rizikós

4 Secunder prevenció Korai detektálás, azonnali hatásos beavatkozás, a jój egészs szség érdekében. Allergia esetén: allergénekkel szemben szenzitizáltak ltak,, de még m g nem betegek

5 Tercier prevenció A hosszútávú károsodás és s csökkent mőködés s mérsm rséklése, eliminálása, az egészs szségkárosodás s minimalizálása, és s a beteg segítése, se, hogy gyógyszer gyszer nélkn lkül lehessen. Rehabilitáci ció. Allergia esetén: preventiv stratégi giák k a megállap llapított allergiás s rhinitis és s asthma esetén

6 Asthma és s más m s atópi piás betegségek gek (asthma, allergiás s rhinitis, ekcéma) Genetikai és s környezeti k tényezt nyezık k komplex interakciói Modern életstíluslus Közönséges környezeti, k légúti l tényezt nyezık táplálkozás

7 Higiéne hipotézis Csíramentes környezet Nincs testvér AB használat Vaccináció Alacsony laktobacillus Iparosodott társadalom ASTHMA Th2 válasz Immunológiailag Naív egyén Korai kolonizáció/fertızés Idısebb testvér Védelem Genetikai Predispozició Kromoszóma: 5,6,11,12,14 Óvoda/bölcsöde Férgesség Hepatitis A Farmon élés NINCS ASTHMA Von Ehrenstein Clin. Exp. Allergy Riedler Lancet 2003

8 Génjeinknek van emlékezete

9 Epigenetika Környezeti tényezt nyezık hajtják az allergia járványt Állatmodell: folát bevitel terhesség g alatt megváltoztatja az utód prediszpozícóját (epigenetikai úton) Prescott Silent Mysteries:epigenetic paradigms could hold the key to conquering the epidemic of allergy and immun diseases Allergy

10 Emlékezhetnek kezhetnek-e e a gének? g epigenetika -DNS szekvencia változv ltozás nélkül DNS metiláci ció, X kromoszóma ma inaktiváci ció, gén n elhallgattatás s vagy a kromatin átrendezıdés

11 Epigenetikai programok Szület letés s elıtti anyai diéta (fol( folát,, PUFA, antixidáns ns ) Mikrobiális expozíci ció Más s expozíci ció: : dohányz nyzás, levegıszennyez szennyezıdés) s) Szület letés s után Kolonizáci ció Csecsemı diéta Dohányz nyzás s légszennyezl gszennyezés, s, postnatális hatások

12 Környezeti tényezt nyezık 3 éves korig jelentkezı asztmaszerő tünetekben független f rizikó tényezı az atka, macska, kutya, Aspergillus szenzibilizáci ció Allergént ntıl dózistól, expozició idejétıl kortól és s genetikától l függ f a válaszv Kutya macskaszır r korai expozíci ciója egyesek szerint védelmet v jelent Vidékiek: prevalencia csökkent GINA 2006

13 A TH1/ Th2 génexpresszió epigenetikailag meghatározott és s addicionális környezeti k hatások alatt áll In utero: (Th2 (Th2 expresszió szüks kséges a fötus túléléséhez) Th2 aktiváci ció (hiszton acetiláci ció) Th1 elhallgattatás s (hypermetil( hypermetiláció,, IFN promotor) Postnatalis (Th2 elhallgattatás, és s Th1 aktiváci ció szüks kséges a postnatalis környezeti adaptáci cióhoz) Th2 elhallgattatás s (hiszton( deacetiláci ció) Th1/Treg Treg aktiváci ció (demetiláció) Ha a környezeti k hatások szuboptimálisak lisak,, nem megfelelıen en perzisztálnak a perinatalis génexpressziók

14 Mogyoró allergén Bırön át t is szenzibilizálhat lhat Lack et al (AVON)Factors associated with the development of peanut allergy in childhood N.Engl J Med :977-85

15 Els Els Elsődleges prevenció prevenci Másodlagos prevenció Korai intervenció Környezet Allergének Fertőzések Mikróbák Stressz Genetika Sérülékeny Immunrendszer Tüdő Reparáció Veleszületett és adaptív immunválaszok Tüdőt célzó Légúti vírusfertőzések Mikrobiális kórokozók Aeroallergének Légszennyezők/mérgező anyagok Atópia Károsodott Reparáció Perzisztáló gyulladás Biológiai sérülékenység BHR Szöveti remodelling ASTHMA

16 Prevalencia trendek 6-7 é v e s Asher (ISAAC) World wide trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinitis. Lancet

17 Háziporatka (ARIA 2008) beavatkozás Át-nem-eresztı ágynemő Ágynemő mosás s 55-60Cfok felett Szınyeg csere, kemény aljzatra Acaricid és/vagy tanninsav Porfogók minimalizálása Porszívó HEPA filterrel, duplafalú zsákkal Porfogó játékok eltávol volítása, forró mosása sa és s fagyasztása sa Allergén szintre való hatás s evidenciája valamennyi valamennyi valamennyi gyenge nincs gyenge nincs Klinikai elıny evidenciája Nincs (felnıtt): A Nincs: A Nincs: A Nincs: A Nincs B Nincs: B Nincs: B Shekella evidenciák

18 Atka-sz szır r elleni eljárások: Szisztémás review ARIA 2008 Egyetlen beavatkozás s nem elég, pedig konszenzus van, hogy a tünetek t javíthat thatók Atkát át-nem-engedı ágynemő a D pter1 szintet 30%-kal csökkentette, de nem volt klinikai különbsk nbség Állat eltávol volítás s nélkn lkül, l, tisztításra sra mindent bedobva: 6.8%-ban csökkent Fel d 1 szint szign.. javult az orrtünet és s PNIF rhinitisekben

19 ARIA 2008 Gyermeknél l egyszerő vagy többszt bbszörös beavatkozás s kevés s elınnyel járhat j az asthma kontrollt illetıen en Nincs konkluzió Állatszır érzékenyeknek elıny nyös s lehet a lakáson belüli li kerülés

20 Hobbiállatok ARIA 2008 beavatkozás Macska/kutya eltávol volítása Allergén szintre való hatás evidenciája gyenge Klinikai elıny evidenciája Nincs:B állatok távoltartt voltartása a hálószobából HEPA filteres levegıtiszt tisztító állatfürdetés Szınyeg helyett kemény burkolat Porszívó HEPA filterrel, dupla falú zsákkal gyenge valamennyi gyenge nincs nincs Nincs:B Nincs:B Nincs:B Nincs:B Nincs:B Allergénmentes nmentesítésisi eljárások kombináci ciója valamennyi Valamennyi:B Shekella evidenciák

21 Fertızések Mikrobiális expozíci ció az asthma csökkent kkentésében légút: kanyaró,, tbc Hepatitis A, Helicobakt. megfázás Korai gastrointest. kolonizáci ció Kevesebb antibiotikum Életstíluslus Kevesebb antibiotikum Laktobacillust tartalmazó növényeknyek Farmon lakás Állati kontaktus Istáll lló Nem pasztöriz rizált tej endotoxin Világv gvárosi élet Endotoxin Megfázás Korai bölcsöde nagycsalád Állati expozició Vidéki házh Farm állattartás

22 A gén-g környezet interakció jelentıségét t aláhúzza: a védıv hatások (pl( óvoda) csak azokra szorítkoznak, akiknek a családj djában nincs atópia Tradicionálisan farmon élık, akiknek rendszeres kapcsolatuk van az állatokkal, kevésb sbé atópi piásak,, kevesebb az asthmájuk (korai mikrobiális hatás(1,2hat (1,2). Nem pasztöriz rizált tej az élet elsı évében asthma, allergia védelmet v jelent, prenatalisan is (2) Von Ehrenstein Clin. Exp. Allergy Riedler Lancet 2003

23 Állatok- ellentmondások Ha már m r szenzibilizált, lt, kerülni kell az állatokat Korai macska expozíci ció védhet macska allergia ellen (1 Mások szerint nem (4) Ha az anya asthmás, s, akkor szenzitizál a magas lakáson belüli li macska antigén, n, ha nem asthmás s az anya, akkor véd Kutya hasonló,, de kérdk rdés, az endotoxin szerepe. CD TT 159TT genotípus véd v d az atópi piás dermatitistıl,, ha van kutya (ez a gén g n a baktérium endotoxinos receptor komplex része) r (6) 6 éves kor elıtti házih ziállat kontaktus véd v asthmától,, 6 éves kor feletti növeli n az asthma rizikót (7) (1-3) 1.Oryszczyn Allergy 200,, 2. Ronmark JACI 2003, 3. de Meer JACI 2004). 4. Bekker JACI Polk AmJ Resp Crit Cara Med Gern JACI (7)Apelberg JACI 2001.)

24 Állatok, ARIA 2008 A német n és s a dán d n vizsgálat dózis d válasz v viszonyt írtak le a korai macskaexpozíci ció és s a gyermek szenzitizáci ció között (MAS és PIAMA). Másik: tollpárna ás állat együtt nem növelte n az allerg rhinitis rizikót (Frosh) Korai macska, kutya expozíci ció védett a késıbbi k allergiától l (Svanes( 2003) USA: inverz U alakú asszociáci ció macska expozíci ció és szenzibilizáci ció (Platts-Mills 2001) Van olyan is, aki nem tudott ilyet igazolni Sok metodikai hiba van (Anyo( Anyo) Sok gyermek, akinek lakásában magas Fel d 1 volt, IgGt és s IgG4-et termelnek FELd 1-gyel szemben IgE antitest nélkül. l. Modifikált Th2 válasz,nincs v tünet, t immunol tolerancia van. (Woodfolk( 2002)

25

26 Háziporatka expozíci ció? mennyiség-endotoxin endotoxin? A nagy mennyiségő atka allergén a lakásporban (10µg/g felett) csecsemı korban rizikó asthmára ra,, ha a családi anamn.+. Alacsonyabb a rizikó ha a családi anamn. neg.(1) Magas atka mennyiség g véd, v alacsony atka szint növeli n a szenzibilizáci ciót és s a sípols poló légzést.(2) Kitin- kitin bontó enzim 1. Sporik NEJM CullinanThorax Reese Chitin induces accumulation in tissue of innate immune cells associated with allergy Nature May. 447/3 2.

27 Chitin induces accumulation in tissue of innate immune cells associated Reese, Liang with allergy Liang, Tager, Luster, Rooijen, Voehring Locksley Nature May.. 447/3 Immunrendszerünk nk öröklött módon m képes k a szervezetünkbe kerülı kitin felismerésére, re, megsemmisítésére Emlısökre jellemzı savas kitináz (AMC-áz). Ha nem elég g hatékony az enzim, szerzett immunitásunk védekezv dekezı mechanizmusa sejtaktiváci ció- kitin eltőntet ntetés- gyulladásos válaszv Kitin elleni immunválasz allergiás s reakciót t is elıid idézhet, asthmához hoz vezethet. Univ. of California, San Francisco

28 Hogy reagál l az immunrendszer a kitinre, mint allergénre Bélféreg garathámban is van kitin Tisztított tott porráırölt kitin az egerek tüdejébe- gyors immunválasz: eo ba, Hogy lehet az, hogy az elsı találkoz lkozásnál is rögtr gtön testidegennek kezeli az egér r a kitint? Makrofág hiány nyában nem alakul ki az immunválasz (szöveti makrofág, alternatiív aktiváci ciójú).

29 Kisebb-e e az asthma kialakulás valósz színősége, ha nincs kitin a környezetben? Rákfélék k feldolgozásával foglalkozó emberek körében 25% az asthma kialakulásának valósz színősége Asthmásokn soknál AMC-áz enzim variánsok lehetnek. Kitinforrás s az atka is Kitin egy felismerı elem a veleszületett letett szöveti sejtes infiltráci cióhoz, és s a gerincesek kitináz enzime ezt negatívan befolyásolja.

30 Házipor (1-3) 3)-béta-D-glucan és obstr. bronch. Gomba sejtfal komponens (felnıttben légúti tünetet t okozhat) Béta-D-glukán expozíci ció és s allergia szenzibilizáci ció és obstr br prevalencia elsı életévben (574 atópi piás s szülık csecsemıjénél) Lakásporb sporból l győjt jtötttt Iossifova Y.Y House dust (1-3)beta G-glukán and wheezing in infants Allergy

31 Házipor (1-3) 3)-béta-D-glucan és obstr. bronch. Szignifikáns ns inverz bifázisos asszociáci ció van a magas béta b D glukán és s a visszatérı obstruktiv bronchitis között. k Az asszociáci ció erısebb az allergén szenzibilizáltak ltak közöttk Magas béta b D glukán szint csökkenti a magas rizikójú csecsemıkben a sípols poló légzés s rizikóját. Iossifova Y.Y House dust (1-3)beta G-glukán and wheezing in infants Allergy

32 Nagy endotoxin expozíci ció csecsemı korban Magas dózis d vagy krónikusan alacsony dózis: d tolerancia (anergia( anergia/deletio-suppressio: : T reg) Istáll lló A végletesen v nem-higiénikus hely a bélb

33 Hogyan valósulnak meg az allergén kerülési ajánl nlások allergiás s családokn doknál? Mosható aljzat: 36% Naponta takarítás: 27% Szülı és s csecsemı antiatka matracborítás: 13-9% Nincs házih ziállat: 66%, Nem kapott tehéntejalap ntejalapú tápszert: 13% Nem kapott szilárd ételt az elsı 6 hónapban: h 28% Prenatalis dohányz nyzás s kerülés: 89% Postnatalis: : 85% (partneré 76%) Schonberger et al. Environmental exposure reduction in high-risk newborns:where do we start? Ann Allergy Asthma and Immunol :531-38

34 Gyógyszeres kezelés-prevenci prevenció Korai gyógyszeres gyszeres prevencióról l eddig még m nem mutattak ki, hogy a kezelés megszakítása sa utáni hatása lenne az asthma tüneteiben t vagy a légzésfunkciókban. kban. cetirizin

35 Immunmoduláci ció Probiotikum Vakcináci ciók- szign.. alacsonyabb asthma rizikó Immuntherápia 3-5 éves késıi k i hatás Anti IgE- ígéretes Többszörös s immunmodulálás s hatást még m vizsgálni kellene (Immunther( Immuntherápia, anti IgE)

36 Nap-vitamin, calcitriol,, D3 Szuppresszálja a dendritikus sejtek érését, Th1 választ, v T reg sejteket növeln Szabályoz lyozó gének Terhesnek több t D vit.. Csökken az asthma* Napexpozíci ció (fényv nyvédık, életmód, egyenlítı) Allergia kivédés és s szezonális affektív betegségek, gek, rákmegelr kmegelızés) Matthias, PAI *Nwaru BI Maternal diet during pregnancy and allergic senzitization in the offspring by 5 yrs of age: prospective cohort PAI

37 Allergiás rhinitiseseknél- asthma kifejlıdése a 3. évre N=151 (asthma nélküli beteg az elsı szezonban) % of ptt. N=60 Odds-ratio = 2.52 ( ) Lehet, hogy kivédi az asthma fellépését N=40 N=32 N=19 SIT kontrol nincs asthma asthma Moller C J Allergy Clin Immun 2002 PAT

38 Primer prevenció,, anya-gyerek diéta ARIA 2008 Magas rizikójúak, akiket nem tudnak kizárólagosan szoptatni: evidencia: elnyújtott hydrolizált lt tápszerrel való táplálás s (tehéntejjel szemben) csökkenti a csecsemıkori és s gyermekkori allergiát, tehéntejkiv ntejkiváltotta csecsemıallergi allergiát t (5é korig). Szója tápszer t nem ajánlott allergia prevencióra ra vagy étel intoleranciában Osborn, Cochrane 2004, 2006

39 Szilárd étel- atópia rizikósoknak ARIA 2008 Válogatott kiegész szítı ételek 6 hóh után Tejtermékek 12 hóh Tojás s 24 hóh Földi mogyoró, mogyoró,, hal, tengeriételek telek 36 hóh után Fiochi AAAI quiz 1.

40 Szilárd étel a populáci cióban ARIA 2008 Minden csecsemı: : 6 hótól h l kiegész szítı ételek, de óvatosan Tojás, f.mogyoró,, mogyoró,, hal, tengeri ételek

41 Antioxidáns ns - asthmában segít Omega 3 zsírsav védi v a csecsemıket a sípols poló légzéstıl l de nem csökkenti a szenzibilizáci ciót (Mihrshahi 2001.) Probiotikum Laktobacillus GG (anyának nak utolsó 4 grav.hétben+szoptat tben+szoptatás+6 s+6 hónapos h korig): nincs hatása a szenzibilizáci cióra de kevesebb atópi piás s ekzema lett (Kilégzett NO is alacsonyabb volt) (Kalliomaki 2001)

42 Omega-3 zsírsavak és asthma keresztmetszeti vizsgálat 468 ausztrál gyermekben Csökkenti az asthma elıfordulását ( sípoló légzés és BHR) azok között akik olajos halat esznek A jelenlegi asthma és olajos hal evés társulása: OR= 0.26 ( ) Hodge L. MJA 1996;164: % AHR only Wheeze only Current asthma None Non-oily Oily Hal csoport

43 Atópia és asthma terhesség 20 hetétıl adott olajos hal 3x x kisebb esély az egy éves kori tojásallergi sallergiárara OR= 0.34 ( 95% CI ) 1.02) Kevésb sbé súlyos atópi piás dermatitis (SCORAD>=25) OR = 0.09 (95% ) 0.94) Nincs szign.. hatás s a krónikus köhögésre k és s sípols poló légzésre Dunstan J et al. JACI 2003:112:

44 Táplálékok C-vitamin felvétel csökkenti a légzl gzésfunkciók évek során észlelt csökken kkenését és s az asthmás s tünetekett E vitamin mérsm rsékli a légzl gzésfunkció csökken kkenést Antioxidans cocktail (C( vitamin,, E vitamin v +/- β-karotén) csökkenti az ózon és s más m s hörgh rgıgörcsöt t okozók k hatásait Omega-3 zsírsavak csökkenthetik az asthma tüneteit, t és s a légzésfunkció csökken kkenést Más s táplt plálékok is Több prospektív és táplálékkiegészítı vizsgálat kell.

45 az elsı 5 életévben alkalmazott, atkakerülés és s diétás s zsírsav módosm dosítás nem befolyásolta az asthma, obstr. br., atópia kialakulást Ekzema gyakoribb az aktív v atka-ker kerülési csoportban Marks et al. Prevention of asthma during the first 5 years of life.. A randomized controlled trial JACI :53-61

46 Primer prevenció-anyai diéta terhesség g szoptatás s alatt Magas rizikós s gyermeke már m r van Anyai allergénker nkerülı diéta nem hatásos a prevencióban (néhány ny vizsgálat Atop derm csökkent, max iskolás s korig) Néhány terhes magától l kerüli li- (folytat tápértékkel.) (folytatást javasolnak, megfelelı Alap élelmiszereket ne hagyják k el terhesség alatt (tej, tojás) s)- (hiány nyállapothoz vezethet) Szoptatás s alatt se (korai átmeneti Atop. Derm, étel allergia redukció lehet) Izolált lt diétával nem lehet csökkenteni az utód allergiáját.

47 EuroPrevall Kizárólagos szoptatás s tartama- ellentmondásos vizsgálatok latok- tehéntejalap ntejalapú tápszerek: nincs evidencia, hogy a hidrolizált lt tápszerekkel kivédhet dhetı lenne az allergia Kiegész szítı ételek bevezetésének ideje: nincs adat arra, hogy késleletetk sleletetés s jój lenne, a búza b 6 hó elıtt védhet v a búza b specifikus IgE ellen- Pro-, pre- synbiotikumok elméletileg letileg igéretesek retesek, vizsgálatok nem vezettek konkluzióhoz Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy

48 EuroPrevall Következtetések: az anyatej a csecsemı fı étke Több vizsgálat kell a hidrolizátumokr tumokról Az új j (allergiakeltı) élelmiszerek késleltetett bevezetése nem elıny nyös, sıt s növelheti is a rizikót Pro-pre pre-synbiotikumokra nincs elég evidencia, hogy csökkenten kkentenék k az Atop. Derm., Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy

49 EuroPrevall a jelenlegi ajánl nlásokról ESPACI ESPGHAN 4-6h4 6hó :kizárólagos szopás WHO: 6 hóh Tehéntejalap ntejalapú tápszerek: magas rizikósok pótlásra AAP- eddig: 6 hónapos h korig ne kapjanak kiegész szítı tápszert, tehéntejterm ntejtermékeket 1 év, tojást ne 2 é,, mogyoró,, f mogyoró,, hal:3ékorig korig- Revideált lták, nem ajánlatos a késleltetett k bevezetés ESPGHAN: 5 hóh elıtt ne kapjon kiegész szítést. st. a korai(<4h 4hó) és s késıi( k i(>7hó) gluten bevezetés kerülését t javasolják Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy

50 Nemzetközi zi csecsemı táplálási gyakorlat összegzés Kizárólagos szoptatás s 6 hóig h (mindenki) Parciálisan hidrolizált lt tápszerek (magas rizikósok) Extenzíven hidrolizált lt: : (magas rizikós csecsemı) Már r hóh után n kiegész szítés s (mindenkinek) Egyik ajánlás sem erıs evidencián alapul Grimshaw K et al. Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations. A EuroPrevall state of the art paper Allergy

51 Primer prevenció-allerg allergén kerülés Többszörös s intervenciót t alkalmazó beavatkozások (diéta és s környezeti k manipuláci ció) ) az asthmás s tünetek t csökken kkenéséhez vezetnek. Minél koraibb életkorban kezdeni, Kérdés: beavatkozás s tartama, beavatkozás s minısége vizsgálatra szorul. Obesitás kivédése se- étel allergia

52 Primer és s sec prevenció allergiában ARIA 2008 Szoptatás-mindenkinek Anya és s csecsemı diétázásának nincs preventív v hatása az atópi piára- nem ajánlott Dohányz nyzást kerülni kell, terhesnél és s gyermeknél Ellentmondó adatok a korai állattartásról-nincs semmi ajánl nlás Atka kerülési ajánl nlás s nincs az allergia kifejlıdését kivédend dendı Foglalkozási asthma tekintetében primer prevenció javasolt Asthma secunder prevenciója vitatott kérdk rdés

53 Oltások sok-tojásallergiásoksok Morbilli-mumps mumps-kanyaró (gyengített élı) ) oltóanyagv anyagvírus csirkeembrió szöveten szaporított). A kész k vakcina nem tartalmaz tojásfeh sfehérjét, súlyos s tojásfeh sfehérje allergia esetén n is szabad oltani. Influenza és s kullancs encephalitis-split split vakcinák k nem tartalmaznak ovalbumint,, enyhe tojásallergia esetén lehet adni. Légúti L tünettel t kísért k tojásallergi sallergiában: kórházban Súlyos tojásra sra-anafilaxiások,, nem olthatók FluvalAB (teljes vírus) v rus)- nem adható tojásallergia esetén Sárgaláz z elleni vakcina nem adható tojásallergia esetén.

54 Nem kell speciális diéta a terhesség vagy szoptatás s alatt! Legalább 4-64 hónapos korig kizárólagos anyatej-tápl plálás A hozzátápl plálás elkerülése legalább hónapos korig A dohányz nyzás s elkerülése -terhesség alatt is!

55 Elızıek+.. Dokumentáltan hipoallergén tápszer ajánlott nlott,, ha a szopáson son kívül k kiegész szítésre sre van szüks kség, az elsı 6 hónap alatt Az allergénnel való találkoz lkozás s esély lyét csökkenteni kell az élet korai szakaszában (háziporatka, szırös állatok)

56 nagy rizikójú csecsemıkn knél l terhesség alatt elimináci ciós s diéta tatartás. A szoptatás s alatti megszorító diéta tartása nem megalapozott, csak akkor jön j n szóba -allergológiai giai szempontból-,, ha a szopó csecsemınek tünete van.

57 Pediatric Allergy and Immunology Fedılap