A máj segmentumai Couinaud szerint. Májresectiók típusai

Átírás

1 A májdaganatok sebészete 2014 Kupcsulik Péter SE I. sz. Sebészeti Klinika

2 Tartalom 1./ A máj sebészi anatómiája 2./ Kórismézés - Tévedések 4./ Jóindulatú daganatok 5./ Malignus daganatok - Hepatocellularis carcinoma - IH-CCC - Colorectalis májáttétek - Nem colorectalis májmetastasisok 10./ Mi resecalható? (mi nem?) 11./ Sebészi eljárások a, resecabilitás fokozása - PVE,PVL, a. hep.kanule - neoadj.chemotherapia - Two stage hepatectomy - 2.,3. reresectiok - R1 resectiok b, morbiditas, mortalitas csökkentése (ICG, IP, PVE, PVL) c, tulélés növelése (HBD, adjuvans chemotherapia) 12./ Ablativ eljárások

3 A máj segmentumai Couinaud szerint Májresectiók típusai

4 Nem anatomiai (atypusos) resectiok - Sebészi technika fejlődésével parenchyma transsectio biztonságos -A tumor micrometastasisai általában 5-10mm-en belül (kivéve IHcholangiocell.cc.) - CLM esetén kb 2-5%-ban fordul elő a tumorhoz közeli micrometastasis, DE 14%-ban portalis metastatisalas megfigyelhető (segment resectiok fontossága!) - nem tumormentes sebészi szél miatti recidiva csak kb 6% - CLM-nál a nem anatomias resectio biztonságosnak tűnik, bár nagy kiterjedésű tumoroknál atypusos resectio technikailag nem végezhető el.

5 Májtumorok diagnózisa 1./ Képalkotó diagnosztika - Ultrahang - CT, CTA, 3D-CT, spiral CT - MR (MR-Cholangiografia) - PET/CT 2./ Angiografia - embolisatio,chemoperfusio 3./ Biopsia (célzott, UH,CT vezérelt) 4./ Izotópdiagnosztika - vér-pool scintigraphia 5./ Laboratóriumi vizsgálatok - tumormarkerek - májfunctios vizsgálatok - ICG

6 CYSTAK CT, MR, UH Parazitás (ELISA) Echinococcus alveolaris (róka) tumorszerü növekedés, icterus-resectio Echinococcus granulosus (juh,macska,kutya) növekvő cysta, kompressio- pericystectomia Nem parazitás Simplex cysta ha panaszt, tünetet okoz- laparoscopos cysta fenestratio Polycystas máj- UH vez drainage, műtéti fenestratio, LTX

7 Focalis nodularis hyperplasia (FNH) - 95 %.ban nőkben - Malignitas < 1 % - Lassu növekedés - Hormonalis hatás? (ösztrogén)anticoncipiens szedőknél gyakoribb - Májinfarctus utáni proliferatio? (Shimamatsu és Wanless teória) - Megtévesztő lehet: adenoma, fibrolamellaris hepatocellularis carcinomatól (FLC) - Centralis heg a CT-n - Dús arteriás keringés - Kolloid ( Tc-99m sulfur colloid ) scintigraphia specifikus - MRI (gadobenate dimeglumine [Gd-BOPTA) - Műtét:panasz,nagy,növekszik - MŰTÉT: Laparoscopos eltávolítás

8 Haemangioma hepatis 70%-ban nőkben Ruptura < 5% Növekedés nagyon lassú, (terhesség, anticoncipiens felgyorsíthatja) - követés Multilocularis forma lehetséges CT,MR és vér-pool scintigraphia is néha téves Biopsia tilos! Mütét csak panaszok,vagy extrem méret esetén Laparoscopos eltávolítás (Preoperativ) embolisatio optionalis (méret miatt gyakran nem lehetséges) Ablativ módszerek nem indokoltak

9 Májsejt adenoma Nők Anticoncipiens? Malignizálódhat Növekszik Rupturalhat Zsír densitas a centrumban Bevérzés Tok(bizonytalan) RESECTIO

10 Malignus daganatok Primaer: Hepatocellularis carcinoma HCC (fibrolamellaris cc.) Cholangiocellularis carcinoma CCC Secundaer: CLM (colorectal liver metastasis) NCLM (non colorectal liver metastasis)

11 Hepatocellularis carcinoma HCC 90% cirrhosis talaján HBV, HCV, Aspergillus flavus Cirrhoticus betegek rendszeres kontrollja (UH, CT?) AFP? CT, CTA, 3D-CT

12 HCC tumor stadiumok (AJCC/UICC) 2010 (7.módosított változat) Stadium T N M I. 1 db (- microsc.vasc.invasio) 0 0 II. IIIA 1db (+ microsc.vasc.invasio), vagy Multiplex (egyik sem >5cm) Multiplex ( bármelyik >5cm, vagy fő porta, v. hepatica ág infiltr IIIB Környezetét infiltraló tumor 0 0 IIIC Bármilyen tumor 1 0 IVA. Bármilyen tumor mindegy 0 IVB. Bármilyen tumor mindegy 1

13 HCC kezelési lehetőségei A./ Chemotherapia - klasszikus = adjuvansnak esetleg (5FU,ADM,Doxorubicyn,CIS-Plat) - sorafenib = válaszadás jobb mint a többi, de : hatástartam? túlélés? B./ Chemoembolisatio/chemoperfusio C./ Ablativ módszerek: RFA,PEIT,HIFUS - bármelyik jobb mint a semmi - bármely kombináció jobb mint bármelyik önmagában - mindegyik rosszabb mint a sebészet (resectio/otlx) D./ Yttrium-90 (Thera-Sphere,SIR-Sphere) E./ Sebészet : resectio - transzplantáció OTLX: <3 cm,nincs vascularis invasio,<5 db = jobb mint a sebészi resectio (?) Várólista!!! De mi van akkor, ha : Problema:1./ Nagy tumor (>5 cm) 1./ multinodularis tumor 2./ Vascularis invasio -vena portae -venae hepaticae Laparoscopos resectiok?!

14 Problematikus helyzetek 1./ Multinodularis HCC Sebészi resectio :5 éves túlélés : 24% -Jonas 2001 (n= 180) 5é= 24 % - Poon 2003 (n= 142) 5é= 24% 2./ Vascularis invasio Sebészi resectio : 5 éves túlélés : % - Vauthey é = 54% - Jonas é = 45 % 3./ Nagy tumor Sebészi resectio : 5 éves túlélés : 40% -Ng 2005 (n=380) 5 é = 39% -Cuchetti 2009 (n=241) 5 é = 64%

15 HCC-LTX? Milanói kritérium: - soliter: <5cm - multiplex: kevesebb 3-nál, és <3cm-nél szelektált beteganyagon jobb túlélés - Vascularis invasionál rossz eredmények LTX-val - A kis tumorok resectioja jó túlélést ad - Kevés donormáj - Májresectio, mint híd a transplantatioig? - downstaging resectioval - a Milanoi kriteriumokból kieső betegek resectio után LTX

16 HCC laparoscopos resectio, késői eredmények Szerző / év Esetszám 3 é túlélés(%) 5 é túlélés(%) Cai Chen Cherqui Kaneko Teramoto Shimada

17 Intrahepaticus cholangiocellularis cc. (IH-CCC) Infiltrativ Gyorsan terjedő Rossz prognózis Kevert HCC - IH-CCC R0 resectio (radio-, chemotherapiaval kombinalva?) Transplantatio - rossz eredmények (recidiva 10-15%)

18 CLM incidencia? Nemzeti rákregiszter? A colorectalis tumoros betegek 50%-ban májmetastasis keletkezik 7600/2= 3800 évi új CLM? Az esetek 25%-ban synchron metastasis van jelen Hol vannak a betegek? - Nem kerülnek sebészetre

19 Kevés residualis májszövet PVL-PVE Tumorral azonos oldali vena portae ág ligaturaja (PVL), vagy embolisatioja (PVE), melyet követően 6-8 hét alatt ellenoldali hypertrophia alakul ki Módszer: - preop. volumetria (CT): FLR < 25-30%, < 40% (cirrhosis esetén) - PVL, vagy PVE: - Chemotherapia: PVL, vagy PVE után 4 héttel (májregeneráció!) - ICG clearance mérés: PVL, vagy PVE előtt, resectio előtt,1., 7. postop. nap - kontroll CT és volumetria: PVL, vagy PVE után 8 héttel

20 Májresectiok sebészeti szempontjai 1./ Residualis májtömeg > 25% 2./ Vérvesztés minimalizálása 3./ Portalis erek primaer ligaturája 4./ Kirekesztés maximum 2x30 min 5./ Parenchyma resectio szivárgásmentes 6./ Postoperativ drainage 7./ Érresectio,pótlás lehetséges 8./ Ex vivo resectio szükségtelen Kiegészitő technikák: 1./ v.cava kirekesztés 2./ v.cava shunt 3./ transiens porto-cavalis shunt 4./ extracorporalis keringés 5./ CUSA,bipolaris coagulatio, clipek,water-jet stb.

21 Parenchyma transsectio CVP: 0 vizcm alatt! CUSA Pean-zúzás-coagulatio (finger fracture, Kelly-clamp, diathermia, Argon-beam, Waterjet?) Érképletek, epeutak ellátása: Ligatura,clip, Ligasure ( vv.hepaticae?) Ultracision (?) Bipol., coagulatio stb.

22 100% Resecalhatóvá vált 86,3% 80% 73,4% 66,20% 60% 40% PVL PVL+can PVE 20% 0% PVL PVL+can PVE SE I.sz.Sebészeti Kl.

23 Resecabilitasi arány növelése (Two stage hepatectomy) multinodularis, bilobaris metastasisok esetén, melyeknél a residualis májban 3-nál több, vagy 3cm-nél nagyobb tu. a betegek 70 %-a éri el a II. resectiot I. műtét (1st stage): - maradék máj tumormentesítése (resectio és/vagy metastasect. és/vagy RFA) - PVL vagy PVE is, esetleg art.hepatica canule? a két resectio között mindig chemotherapia 3-4 héttel I. műtét után /regeneratio!/ II. műtét (2nd stage): - Resectio: magasabb morbiditas, de mortalitas hasonló 5 éves túlélés 30% magasabb recidiva arány: 48% ismételt resectio

24 In situ liver splitting ALPPS Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged liver resection Kísérleti módszer Bonyolult technika Szövődmények? Módszer 1./ Műtét - portalis vena ligatura (tumor oldal) - máj kettéválasztás 2./ Műtét (10 után) Tumor oldal - art.hepatica ligatura - ductus hepaticus ligatura - májlebeny eltávolítás Indicatio Anatomia Insuffitiens PVE Időfactor Ép oldali tumor(excisio)

25 Resecabilitasi arány növelése CLM-neoadj.chemo The consensus and position statement EORTC (2009) 1. Irresecabilis CLM-nek tekintendő: - FLR< 30% PVE/PVL után is - Hasüregi, vagy távoli nycs metastasisok, melyeket nem lehet eltávolítani - Mindkét oldali v. portae, vagy mindhárom vena hepatica invázioja 2. Az ECMTG új staging felállítását javasolja 3. Minimalis vizsgálatok CLM kezelése előtt: - spiral CT (has, mellkas) - FDG-PET, vagy FDG-PET/CT, ha a CLM resecalható, de gyanú van extrahep. met-ra 4. RFS/PFS legyen az elsődleges, Resectios Ráta a másodlagos végpont a neoadjuvans chemotherapia hatásosságának mérésére 5. Neoadjuvans chemotherapiara a legaktívabb kombináciot kell alkalmazni ( a 3-as kombinácios kezeléseket össze kell hasonlitani a 2-ős kombinácio+ célzott therap.kezelésekkel) 6. R0,R1 resectio és a túlélés közötti összefüggést vizsgálni kell. 7. Synchron metastasis esetén ha a primer tumor resecalható - symptomaticus: műtét (mindegy milyen a met) - asymptomaticus: chemo, vagy műtét először (kevés adat) Resecabilis CLM esetén neoadjuvans kezelés nem indokolt! Does chemotherapy prior to liver resection increase the potential for cure in patients with metastatic colorectal cancer? A report from the European Colorectal Metastases Treatment Group (EORTC) Bernard Nordlinger et al E U RO P E A N J O U R NA L O F C A N C E R 4 3 ( )

26 Túlélés-nyirokcsomó metastasis Hepatobiliaris tumorok 5 éves túlélése sebészet összes nycs. pozitiv HCC 35-75% 5% CLM 35-50% 15-20% epeuti 10-40% <20% cholecysta cc % 0-5% Drámaian romló 5 éves túlélés pozitiv nyirokcsomók esetén Hepatoduodenalis nyirokcsomódissectio indokolt!

27 Ablativ therapia I. Kémiai roncsolás 1./ Alkoholos infiltratio (PEI) 2. Acetecetsav II. Lokalis energia alkalmazása 1./ Radiofrekvenciás roncsolás (RFA) Javallatok: 1./ Sebészileg nem kezelhető 2./ Laser roncsolás 2./ Méret < 3 (-5)cm 3./ Cryotherapia 3./ Erek távolsága 4./ Elváltozások száma < 5 5./ Histológia indifferens

28 Resecabilitas Ajánlott megfontolások Minden májtumor resecalható,ha az FLR megfelelő méretű (25-30%,ill.40%) Portalis occlusio (PVE,PVL),kétlépcsős resectiok (ALPPS?) Neoadjuvans chemotherapia: primeren resecabilis CLM esetén nincs bizonyitott előnye Hilaris nyirokcsomók: preventiv HBD javítja a túlélést Synchron CLM: a./ primer tumor resectio-chemotherapia-májresectio b./ synchron resectio CLM + távoli metastasis(ok): - májresectio,majd tüdőresectio - egyéb távoli: májresectio + adjuvans chemotherapia Ischaemias preconditionalas: - cirrhosisban is lehetséges Korai HCC kezelése: - Resectio vagy LTX,vagy RFA