Ultrahang (SonoVue, ellasztográfia, navigáció) MDCT, DECT- perfúzió, MRI (T1 SGRE, T2 FSE, HASTE, DWI) ERCP PTC -Percutan transhepaticus

Átírás

1 Dr. Battyány István

2 Ultrahang (SonoVue, ellasztográfia, navigáció) MDCT, DECT- perfúzió, MRI (T1 SGRE, T2 FSE, HASTE, DWI) ERCP PTC -Percutan transhepaticus cholangiographia Angiographia Izotóp vizsgálatok (hagyományos, SPECT): -májscintigraphia (Tc99m-val jelzett fitát) -vér-pool scintigraphia (inaktiv pirofoszfát, + Tc99m) -HIDA (cholescintigraphia, diethil-imino-diacetat) -PET, PET-CT Biopsia (célzott UH vezérelt biopsiák)

3 Véna Portae-ból Hypovascularizált Artéria hepatica-ból Hypervascularizált Normális parenchyma Típusos metastasis Transiens hepaticus attenuatiós differencia, dinamicus arterioportalis shunt Venás drainage anomália Egyes nagy (necroticus) HCCk Capillaris haemangioma Egyes kis adenomák Egyes jól differenciált HCCk FNH Adenoma Egyes regeneratív nodulusok Egyes metastasisok Legtöbb HCC

4 B D mód CFM, CVI, CAI(CDE,SIM,DPI) Non-invasive Informativ: kontúr, nagyság, alak, (variációk: situs inversus domináns jobb lebeny, járulékos fissurák, járulékos lebeny Riedel stb.), parenchyma elváltozások, szegmentális lokalizáció, vascularis eltérések (thrombosis, szűkület, kompresszio, portalis hypertensio ), epeúti és epehólyag elváltozások. UCA - SonoVue, MI, 1 cm > tumorok esetén 91% specificitás.

5 EFSUMB ajánlás: Máj CEUS indikációi: Rutin UH során incidentalisan talált elváltozás esetén Chronicus hepatitis vagy májcirrhosis esetén léziók vagy gyanított léziók karakterizálására Malignus betegség esetén léziók vagy gyanított léziók kar.-ra Inkonkluzív MRI/CT vagy cytologiai/histologiai eredmény esetén. Vena portae thrombosis kar.-ra Onkológiai betegek szűrése céljából ahol a CEUS hasznosnak bizonyult detektálás céljából Tályog és metastasis kizárása Metastasisok lokalizációjának és számának meghatározása CECT/CEMRI alternatívájaként RFA monitorozására CECT/CEMRI alternatívájaként CEUS dg.-i értéke nagy ~ CECT/CEMRI

6 A SonoVue KONTRAINDIKÁCIÓI: Összetevőkkel szembeni túlérzékenység Acut coronaria sy 7 napon belül (STEMI, non-stemi, instabil angina pect.) Coronaria intervenció után közvetlenül NYHA III., IV. st. bal szívfél elégtelenség Súlyos ritmuszavar, kezeletlen szisztémás hipertónia, súlyos pulmonális hipertónia (90Hgmm<pulm. artériás nyomás) Terhesség, szoptatás

7 Az alkalmazott UH-hullám sinus jellegű akusztikus-nyomás változásának hatására a kontrasztanyag buborékok átmérője aszimmetrikusan oszcillálnak kisebb mértékben komprimálódik és nagyobb mértékben kitágul. Mikrobuborékok viselkedése ultrahang hullámok hatására - aszimmetrikus oszcilláció

8 Magas mechanikai index (MI) Technika Destructive Mode < 0,2 Conservative Mode MI Alacsony MI technika

9 signal Intensity Arterial Phase Portal Phase Late Phase time Réf :O.Hirochimi, M.Takamichi, K.Tonsok et al : Dynamic MR Imaging and Early Phase Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma. AJR 1996; 166 : B.Hamm, F.Ruedi, G.R.Gould, et al : Focal Liver Lesions : Characterization with Nonenhanced and Dynamic Contrast Materiel-enhanced MR Imaging. Radiology 1994 ; 190 :

10 Máj dinamikus real-time CEUS vizsgálata Kontrasztanyag halmozás fázisai: Artériás fázis UKA halmozódása az a.hepatica ágakban és általuk ellátott léziókban, szövetekben A. hepaticán keresztül telődő UKA max. harmonikus jelintenziása: 30sec. Portalis vénás fázis UKA halmozódása a v.portae ágakban és általuk ellátott léziókban, szövetekben V.portaen keresztül telődő UKA max. harmonikus jelintenzitása: 60sec. Késői fázis UKA halmozódása máj-sinusoidokban (endothelhez kötődés)- ennek hiányában vénás elvezetődés Sinusoidokba kerülő UKA max. harmonikus jelintenzitása: 140sec.

11 FLL kontraszt-dinamikája Arterial Phase Portal Phase Late Phase

12 FLL kontraszt-dinamikája Arterial Phase Portal Phase Late Phase Megjegyzendő fogalmak: A KA-os UH-felvételen a szövetek és a léziók megjelenését jellemző paraméterek UKA halmozás dinamikája: Kontrasztanyag telődés Wash out Kontrasztanyag halmozás mértéke, mintázata Harmonikus jelintenzitás Szöveti vaszkularizáció

13 Hemangioma Images from Dr Anna Karin Siosteen, Stockholm, Sweden Echodús góc, v.hepatica fallal összefügg Baseline Art.f. - perifériás nodularis UKA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitás, centralisan jelmentes Arterial Phase Port.f. - perifériás UKA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitás Késői f.- centripetális kontrasztanyagtelődés, fokozott harmonikus jelintenzitás centrálisan is, centralis thromb.- jelmentes Portal Phase területek Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34. Late Phase

14 Focalis Nodularis Hyperplasia Echoszegény elvátlozás Images from Dr Anna Karin Siosteen, Stockholm, Sweden Baseline Art.f.- gyors KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, halmozó ellátó artériák kerékküllő mintázata Arterial Phase Port. és késői f.- erős KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitás, centralis heg jelmentes, nincs wash out Portal Phase Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34. Late Phase

15 Hepatocellularis Carcinoma (HCC) Echoszegény, tokkal rendelkezik Images from Dr Anna Karin Siosteen, Stockholm, Sweden Baseline gyors KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, nekrotikus jelmentes területek Arterial Phase intenzív KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, nekrotikus jelmentes területek Portal Phase gyors kimosódás gyenge KA halmozás= alacsony harmonikus jelintenzitás, vagy kontrasztmentesség Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34. Late Phase

16 Hypervascularis Metastasis Images from Dr Lars Thorelius, Linkoping, Sweden Echoszegény vagy kevert echogenitású Baseline gyors KA halmozás, fokozott harmonikus jelintenzitású elváltozás, Arterial phase gyors kimosódás gyenge KA halmozás= alacsony harmonikus jelintenzitás, vagy kontrasztmentesség=jelmentesség Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34. Portal, late phase

17 Hypovascularis Metastasis Echoszegény Images from Dr Lars Thorelius, Linkoping, Sweden Baseline gyenge KA halmozás, alacsony harmonikus jelintenzitás, fokozott harmonikus jelintenzitású karima lehet Arterial phase Port. és késői f.- gyenge KA halmozás, alacsony harmonikus jelintenzitás, vagy kontrasztmentesség=jelmentesség Portal phase Réf : E.Leen. The Role of contrast-enhanced ultrasound in the characterisation of focal liver lesions. Eur. Radiol 2001 ; 11 (suppl.3) : E27-E34. Late phase

18 FLL kontraszt-dinamikája Arterial Phase Portal Phase Late Phase

19 Standard algoritmus Hagyományos UH CEUS Hagyományos UH EREDMÉNY EREDMÉNY 17% 43% 40% BENIGNUS INKONKLUZÍV MALIGNUS 17% 43% 40% BENIGNUS INKONKLUZÍV MALIGNUS NEM 13% STAGING NEM 13% Karakterizálás? Karakterizálás? IGEN 4% CEUS 47% KONLKÚZÍV IGEN 4% CE-CT/MR 47% INKONKLUZÍV EREDMÉNY 24% BENIGNUS 14% MALIGNUS CE-CT/MR 9% KONLKÚZÍV STAGING

20 EASL ajánlás (AASL/EASL/JSH Guidelines for the Management of Hepatocellular Carcinoma) : A CEUS diagnosztikai értékét mutatja Az ajánlás a kontrasztanyagos UH-vizsgálatot cirrhoticus betegek esetében a fokalis májléziók karakterizálására a CECT- és CEMRI-vel azonos diagnosztikai értékű modalitásnak tekinti. A benignus és malignus elváltozások elkülönítésére kifejezetten alkalmas (sensitivitás 97%)

21

22 Lézió lokalizációja meghatározása Léziók számának meghatározása RFA során necrosis mértékének meghatározása Reziduum meghatározása Recidíva monitorozására

23 26 cm

24

25 signal Intensity Arterial Phase Portal Phase Late Phase A kontrasztosság a kontrasztanyag jódtartalmától ( mg%), valamint a beadási sebességtől függ! (Mitzuhiro Tozaki Radiation Medicine 2005.) time Réf :O.Hirochimi, M.Takamichi, K.Tonsok et al : Dynamic MR Imaging and Early Phase Helical CT for Detecting Small Intrahepatic Metastases of Hepatocellular Carcinoma. AJR 1996; 166 : B.Hamm, F.Ruedi, G.R.Gould, et al : Focal Liver Lesions : Characterization with Nonenhanced and Dynamic Contrast Materiel-enhanced MR Imaging. Radiology 1994 ; 190 :

26 Korai arteriás fázis sec Artériás fázis sec Capillaris fázis sec Portalis (hepaticus) venás fázis sec Hypervascularis Kezdődő halmozás halmozás Maximális halmozás Vanishing lesion Hypovascularis Nincs halmozás Gyűrű-halmozás, ritkábban foltos, centripetalis Kezdődő kimosás Teljes kimosás, legjobb felismerhetőség Korai késleltetett fázis 3-5 min Késői késleltetett fázis min Excretiós fázis 2-3 óra Interstitialis fázis Vascularis equilibrium, a recirculatio nem interferál a halmozás mértékével Parenchymalis equilibrium A beadott jód 2 %-a

27 N A P KP

28 Késői artériás fázis Portographiás fázis Portalis fázisban hypervascularisalt tumor isodens

29 Korai artériás fázis Késői artériás fázis

30 Késői artériás fázis Portographiás fázis

31

32 32

33 Májperfúzió BF BLOOD FLOW (BF) Az átáramló vérmennyiség (nagyerek, artériák, arteriolák, venulák, vénák és sinusok. Egysége ml/perc/100g szövet. B V BLOOD VOLUME (BV) Vér térfogat (nagyerek, artériák, arteriolák, venulák, vénák és sinusok. Egysége ml/100g szövet. MTT MEAN TRANSIT TIME (MTT) A vér disztribució átlagos tranzit ideje (beáramlástól a kiáramlásig). Egysége a másodperc.

34 Májperfúzió PS HAF CAPILLARY PERMEABILITY SURFACE AREA PRODUCT (PS) A kontrasztanyag (egyirányú) kapilláris endotheliumon keresztűli átáramlása az intersticiális térbe. Mértékegysége ml/perc/100g szövet. HEPATIC ARTERIAL FRACTION (HAF) A májartéria, véna portae-hoz viszonyított relatív vérátáramlása. Mértékegysége a %. IRF T0 TIME OF ARRIVAL (IRF T0) Egy meghatározott helyen a kontrasztanyag megérkezésének ideje, ami a kontraszthalmozáson alapul. IRF T0 (impulse residue function) már nem nulla. Számított és megjelenített értéke a másodperc.

35 Átlagos tranzit-idő MTT Kapilláris permeabilitás PS HAF IRF T0 Májartéria által biztosított relatív vérátáramlás Kontraszt megérkezés

36 Elváltozás Hepatocyta RES Epeút keringészavar zsírtartalom eltérései cysta gyulladás (abscessus, echinococcus) haemangioma FNH adenoma + +/- - primer malignus (HCC, stb.) +/- - - secunder malignus (metastasis, lymphoma)- - -

37 HP=Hyperplasticus nodulus DP=Dysplasticus nodulus ehcc=korai HCC (nodulus a nodulusban) ohcc=kifejlett HCC Stádium HP DP ehcc ohcc Vérellátás P P A P A A Epevezeték tartalom Sinusoidalis capillarisatio Vastartalom Glykogen tartalom

38 T1 SGRE breathhold (in- & out of phase), T2 FSE légzésvezérelt (fat suppression), HASTE Dinamikus & posztkontrasztos (Gd) T1 SGRE: (extracellularis & hepatocyta-specificus fázis) Korai & késői posztkontrasztos (SPIO) T1 SGRE, késői T2 FSE: (vascularis & RES-specificus fázis) Diffúzió-súlyozott

39 Extracellularis nem specifikus paramágneses, T1 pozitív (Gadolinium DTPA) Hepatocyta-specifikus paramágneses, T1 pozitív Teslascan (mangafodipir Mn-DPDP) Multihance (gadobenate dimeglumine Gd- BOPTA) extracellularis is! Primovist (gadoxetate gadoxetic acid Gd- DTPA) Vegyes beadáskor nem specifikus, később hepatocyta-specifikus paramágneses, T1 pozitív (Gd) RES-specifikus szuperparamágneses, T2 negatív (SPIO (vasoxid), USPIO)

40 Multihance az egyetlen Gd-os kontrasztanyag amelyből 0,05mmol/ttkg javasolt máj MRI vizsgálatra, a többi Gd-KA-ból minimum 0,1 mmol/ttkg szükséges Súlyos vesebetegeknél sem kontraindikált az adása (GFR<30 ml/min/1.73 m2) Nagykockázatú betegeknél sem volt soha NSF MultiHance 3-5%-a hepatobiliarisan ürül (lassan) 95-97%-a renálisan ürül ezért standard extracelluláris MRI kontrasztanyagként alkalmazható

41 Drága extracelluláris KA-ként nem alkalmazható mert az 50%-os hepatobiliáris eliminációja miatt nagyon gyors a plazma felezési ideje

42

43 Gd-BOPTA GD-EOB-DTPA

44

45 T 2 T1 natív T1 + KA

46 A szolid gócok karakterizálásában a sejt-specifikus kontrasztanyagok fontos kiegészítő információt nyújtanak, de a gócok pontos azonosítása ma is ellentmondásos. Az UKA szerepe egyre inkább előtérbe helyeződik a hagyományos szekvenciális képalkotó módzserekhez képest. Teljes test DWI a jövőben képes lesz a PET helyettesítésére.

47 lp-tace Lipiodol (5-20 ml) + epirubicin + gelfoam Lipiodol (2-20 ml) + pharmorubicin + gelfoam (?) Lipiodol (5-20 ml) + doxorubicin + gelfoam (?) Lipiodol (5-20 ml) + cisplatin + gelfoam DEB (DRUG-ELUTING BEADS) PRECISION TACE with DC Bead TM ( and µm) drug-eluting beads loaded with doxorubicin ( mg) Paragon (irinotecan)-, Ibuprofen-, Cell-, Biodegradable Bead HepaSphere TM ( µm) SAP-Ms (superabsorbent polymer Microsphere particles) 2 and 3,5 times larger in serum than their size in dry state Embosphere Microspheres TM ( to µm) TGMs (tris-acryl gelatin microspheres) Embozene Microspheres TM ( to µm)

48

49

50 Köszönöm a figyelmet!

51

52 valódi szimpla cysta (congenitalis, biliaris eredet) cystás daganatok (mesenchymalis hamartoma, differenciálatlan embrionalis sarcoma, biliaris cystadenoma (cystadenocarcinoma) necrotizáló tu. (HCC, hemangioma), metastasis abscessus echinococcus cysta biloma (epecsorgás miatt), mûtét, trauma haematoma choledochus cysták (Caroli betegség)

53