A COLORECTALIS CARCINOMA SEBÉSZI KEZELÉSE. dr. István Gábor Semmelweis Egyetem II. sz. Sebészeti Klinika

Átírás

1 A COLORECTALIS CARCINOMA SEBÉSZI KEZELÉSE dr. István Gábor Semmelweis Egyetem II. sz. Sebészeti Klinika

2

3 Colorectalis sebészet Coloproctologia- colorectalis sebészet Egy sebészeti osztály rangját a colorectalis sebészeti tevékenysége adja Átlátható változatosság Vállalható kockázat a siker reményében Jól standardizálható műtéti technikák Új kihívások Aktív hazai és nemzetközi tudományos élet Iskola szükségessége

4 Colorectalis rákok korszerű sebészete? Korai diagnózis szűrés gondolni rá! Pontos kivizsgálás és stádiumbeosztás endoscopia képalkotó eljárások pathologia Megfelelő sebészeti ellátás szemlélet, tudás eszközök Intenzív therapia anaesthesia postoperatív analgesia Multidisciplináris onkológiai szemlélet Megfelelő finanszírozás

5 Miről kellene beszélni? Általánosságok epidemiológia genetika colorectalis polypusok Diagnosztika, kivizsgálás Műtéti előkészítés Műtéti technika Szövődmények ellátása Adjuvans, neo-adjuvans onkológiai kezelés Utánkövetés COLON RECTUM

6 INCIDENCIA Magyarország átlag új rosszindulatú daganat/év haláleset daganat miatt évente Colorectalis carcinoma: 8472/év Németo.:27/100E USA: 30 /100E Colon: 5435/év (2555 ffi/2880 nő) Rectum: 3004/év (1710 ffi/1294 nő) CRC halálozás: 4771 (2555 ffi/ 2216 nő)

7 Incidencia, rizikófaktorok A colorectalis daganatok kb %-a RC Magyarország: évente kb műtét RC miatt Ált. populáció: 6% rizikó RC kialakulására (nő<ffi) Korábbi adenomatosus colon-polypus: 2-3X 60 év fölött 40% incidencia 1 polypus után 50%, több polypus után 80% újabb polyp Elsőfokú rokon CRC: 2-3X rizikó IBD: első 10 évben 2-5%, majd évente 1% növekedés. 25 év colitis ulcerosa: 25 % rizikó FAP, HNPCC származás, bőrszín, sociális helyzet, vallás, dohányzás, alkohol, étkezési szokások, cholecystectomia, fekély. aspirin, oestrogen, kismedencei sugárkezelés, appendectomia, ureterosigmoideostomia stb. Jobboldali baloldali colontumorok rectoscopia:25%, sigmoideoscopia 60% dg.

8 Diagnosztika Anamnesis Panaszok Fizicalis vizsgálat Endoscopia (virtualis coloscopia, irrigoscopia) Biopsia Stádium meghatározás

9 Preoperatív teendők Megfelelő kommunikáció! Műtéti kockázat felmérése Bélelőkészítés Mortalitás (<4%) és septikus szövődmények (<9%) csökkentése aerob és anaerob bact/g faeces Mechanikus előkészítés hashajtó bélátmosás polietilén-glycol (PEG), Natrium-foszfát beöntés Antibiotikum per os (neomycin, erythromycin, metronidazol) parenterális (cefoxitin, cefotetan, metronidazol, doxicyclin) Thrombosis-profilaxis

10 Anaesthesia Ált. inhalációs narcosis + epidurális regionális?? előnyök, hátrányok hypothermia transfusio

11 Műtéti technika Anatómia! 3 értörzs: a. ileo-colica, a. colica media, a. mesenterica inferior 3 avascularis réteg: Toldt I, Toldt II, coloepiploikus 2 ligamentum a flexuráknál 3 veszélyeztett szerv: ureter, duodenum, lép atraumatikus, éles, vértelen preparálás értörzsek elsődleges ellátása onkológiailag elégséges nyirokrégió (mezo) eltávolítása anastomosis kézi-gépi vég- oldal egy réteg- két réteg tovafutó- csomós

12

13 Egyrétegű vs. kétrétegű varrat n= 800 Egyrétegű Kétrétegű Insuff. 3% 1,5% abscessus 3% 3% idő 20 min. 30 min. ápol.idő 7 9 ár 4 $ 36 $

14 Onkológiai szempontok Biztonság QOL Gazdaságosság know-how Laparoscopos vastagbélsebészet technikai feltételek

15 Laparoscopos vs. nyitott colonresectio ( COLOR ) Colon Cancer Laparascopic or Open Resection Study Group, Veldkamp, vs. 621 Konverziós ráta: 17% Műtéti idő: csak 30 min. több! Vérvesztés: 100 ml vs. 175 ml Nyirokcsomók száma: nincs különbség Jobb eredmény: gyógyhajlam, mobilizálás, analgeticum igény, bélműködés, ápolási idő, 28 napos morbiditás, kozmetikai

16 RECTUMCARCINOMA

17 Történelem Lisfranc (1824): első loc.excisio Czerny (1884): első APE Kraske (1885): transsacralis resectio Miles (1908): APE (mortalitás 42%) Dixon (1948): resectio anterior Morson (1977): localis excisio Heald (1979): TME Buess (1984): TEM Lazorthes (1986): J-pouch

18 A RC kezelése: kihívás a sebésznek és onkológusnak Anatómiai viszonyok szűk kismedence, túl sok szerv és anatómiai képlet Onkológiai szempontok ép distalis és lateralis resectios szélek nyirokcsomó-dissectio Funkcionális szempontok kontinencia genito-urinaris beidegzés Multidisciplináris kezelés: radio- és kemoterápia

19 Anatómia

20 16 cm 12 cm 8 cm A M P U L L A 4 cm ANUSCSATORNA

21 ASCRS, 2005 A CRC 25 %-a helyezkedik el a végbélben A rectum hossza 18 cm Az intraperitonealis rész tumorai a colon daganataival megegyezően viselkednek Onkológiai értelemben az infraperitonealis cm tumorai az igazi végbélcarcinomák

22 PREOPERATÍV KIVIZSGÁLÁS Cél: individualizált kezelés onkológiai elvek preoperatív staging műtéti kockázat várható funkcionális eredmény Fal infiltrációja? Perirectalis nyirokcsomó? Távoli áttét? Távolság az anustól?

23 STÁDIUM-BEOSZTÁS

24 Tünettan Vérzés Székelési habitus változás Nyákos széklet Tenezmus Fals székelési inger Gáttáji fájdalom Széklet kaliber csökkenés Hasi fájdalom, meteorismus Incontinencia Váladékozás

25 Fizikális vizsgálat Anorectalis tumor Hepatomegalia Ingvinális nyirokcsomó RDV méret macroscopos forma lokalizáció távolság az anusnyílástól mobilizálhatóság peritumoralis nyirokcsomó

26 Rectoscopia Távolság az anusnyílástól, méret, kiterjedés, macroscopos forma Biopsia szövettani típus adenocarcinoma 98% (mucinosus, pecsétgyűrűsejtes) schirrosus neuroendocrin GIST grading jól- kp. rosszul differenciált 40%- ban egyezik a véglegessel! vér- és nyirokér invázió

27 Coloscopia, irrigoscopia Szinkron polyp: 20 33% Szinkron tumor: 2 8% Endoscopia? Irrigoscopia? Virtualis coloscopia? > 1 cm-es polyp: azonos senzitivitás

28 Endorectalis ultrahang: utn stádium fali infiltráció: 81 95% pontosság overstaging: 0 12 (40)% desmoplasztikus gyulladás, vérzés, sugárkezelés, tangenciális nézet, vizsgáló félelme az alulbecsléstől understaging: 1 9 (30)% elégtelen vizsgálat szűkület miatt, csekély infiltrációs mélység Nyirokcsomó metastasis: 58 87% micrometastasisok Villosus adenomák malignus transformációja (10%) positive predictive value: 67% negative predictive value: 89% Downstaging : PPV fali infiltrációra 72%, nycs. met-re.:56%

29 Endorectalis ultrahang

30 CT, MR, PET CT fali infiltráció: % nyirokcsomó: 50 60% MR fali infiltráció: 40 88% nyirokcsomó: 56 90% új lehetőségek: endorectalis, kontrasztanyag CT és MR: T3-4 esetben jobbak az ERUH-nál! fascia recti-től 5 mm távolság: tumormentes resectios szél PET: 90% senzitivitás primer és recidív tumorra nyirokcsomó: 22%

31 ASCRS, Általános állapot felmérése Stomaterápiás vizit! 2. Családi anamnesis fontossága minél több és közelibb rokon CRC, annál nagyobb 3. RDV és merev rectoscopia: stádium megítélése, pontos lokalizáció 4. Teljes coloscopia szükséges (senzitivitása cc-ra 95%) -szignifikánsan jobb az irrigoscopiánál a polypusok megítélésében

32 ASCRS, UH, CT, MR - UH a legpontosabb a distalis tumoroknál, főleg T1-2- ben - rectalis MR jobb T3-4 ben, valamint a fascia propria recti ábrázolásában - nyirokcsomókat illetően UH és MR hasonló - CT távoli metastasist, környező szerv infiltrációt tud kimutatni 6. Mellkas Rtg vagy CT szükséges Rectum cc-ben gyakoribb a májmet. nélküli tüdőmet. 7. Preop. CEA szükséges, májfunkciós vizsgálatok nem

33 Távoli metastasis? Mellkas Rtg Hasi UH Máj CT májmetastasisok: UH és CT: 95% koponya, csont CEA: recidívában senzitivitása 70 80%

34 Egyéb vizsgálatok Urológia Cystoscopia? Ureter-katéter? Ált. kivizsgálás ASA Stomaterápiás vizit

35 Stádium-beosztás Stádium TNM Astler-Coller 0 TisN0M0 I T1 N0 M0 A T2 N0 M0 B1 II T3 N0 M0 B2 T4 N0 M0 III any T, N1-2 C1-2 M0 100% >90% 80% 70 75% 35 50% IV any T, any N D M1

36 Sebészi kezelés a képzés és tapasztalat szerepe Stockholm I és II vizsgálat TME tanítás hatása APE: % Loc.recidiva: % 5 éves túlélés % Norvégia (kórházak, műtét/év) > <10 9,2 14,7 12,5 17,5 % loc.rec. 64,4 64,0 60,8 57,8 % 5 év túlél. Németország Localis recidiva 5-50% egyes sebészeknél Izrael Colorectalis - ált. sebészeti osztály APE : 5% 63%

37 Distalis rectum tumorok sebészi kezelése Abdomino-perinealis Rectum exstirpáció APE Záróizom-megtartó műtétek ZMR Mély resectio anterior coloanális anastomosissal Lokális excízió Abdomino-transsphyncterikus reszekció Lehetséges? Biztonságos? Érdemes?

38 Túlélés CumulativeProportionSurviving(Kaplan-Meier) Complete Censored 1,0 0,9 0,8 0,7 CumulativeProportionSurviving 0,6 0,5 0,4 0, Time Group1 Group2 1,0 0,8 CumulativeProportionSurviving(Kaplan-Meier) Complete Censored 0,6 0,4 CumulativeProportionSurviving 0,2 0,0-0, Time A B C D?

39 Lokális excízió Halsted elvei?? Lokális kezelés kritériumai Tumor méret<4 cm < 40% körfogatot érint max. 12 cm az anusnyílástól RDV: mobilis ut1, T2, N0 jól vagy közepesen differenciált Beteg ált.állapot, életkilátás sphincter érintettség

40 Eredmények, hátrányok Nyirokcsomó- metastasis rizikója T1: 6-12% T2: % T3: 66%-ig Lokális recidíva Jól és kp. differenciált: 11% Rosszul differenciált: 33% T1 : 0 18 % T2: 11 47% Távoli metastasis: 5%

41 Eredmények, hátrányok Loc.exc.(108) Resectio (153) Loc.recid. 28% 4% 5-é. túlélés 69% 82% Loc excízió után alacsony rizikó magas rizikó T1 -- adj.radio-kemo T2 adj.radio-kemo reszekció T3 reszekció reszekció Loc.recidiva után % radikális műtét, % 5 éves túlélés

42 Módszerek 1. Transanális 2. Rectotomia posterior (transcoccygealis) 3. TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery) Electrocoagulatio

43 LOKÁLIS KIMETSZÉS

44 Radikális műtétek Onkológiai szempontok Funkcionális szempontok Műtéti technika

45 ONKOLÓGIAI SZEMPONTOK Disztális reszekciós távolság Mezorectum (TME) Arteria mezenterica inf. lekötés Kiterjesztett nyirokcsomó disszekció?

46 Distalis resectios távolság Korábban: 5 cm Jelenleg: 2 cm (0.5-1 cm!) DE: A mesorectumban nyirokcsomók + tumor-depositumok (38%) Distalis terjedés lehetséges Felső és kp. harmad: 5 cm distalis resectios távolság (bélfal ÉS mesorectum) Alsó harmad: 2 cm és TME

47 Lateralis resectios távolság Teljes Mesorectum Exstirpáció (TME)

48 TME

49 TME

50 TME

51

52 Arteria és Vena Mesenterica Inferior ellátása Magas és alacsony lekötés Onkológia + technikai szempontok

53 AMI lekötés

54

55 Resectio anterior Bal colonfél mobilizálása

56 Resectio anterior Érlekötés Colon átmetszése

57 Kiterjesztett nyirokcsomó dissectio keleti és nyugati iskola Lateralis nyirokcsomó metastasis: 9% Distalis rectum: 13% Dukes C: 25% Túlélés lat.nycs. poz. esetekben: 42%

58 Anastomosis: körvarrógép

59 Anastomosis: double stapling technika (Knight- Griffen)

60 Anastomosis: endoanalis coloanalis anastomosis (Sir A. Parks)

61 Varratelégtelenség Gyakoriság: 4-48% Mortalitás 6-30% Rizkófaktorok: Anastomosis távolsága az anustól < 5 cm Férfibeteg Szívódrén Transfusio Colon elégtelen tisztítása Obezitás Preop. radiotherapia

62 Tehermentesítő stoma Colostoma vagy ileostoma Stomazárás után reoperáció: 6-7% (?) Több varratelégtelenség stoma mellett (?) Saját gyakorlat: 5 cm alatti anastomosis = stoma

63 Abdomino-perinealis exstirpáció (Miles, Lloyd- Davies)

64 Végleges colostoma Helye Elkészítése Gondozása

65 Patológiai feldolgozás Adatok: Tumor mérete, fomája Macroscopos distalis resectios távolság Lateralis resectios szél Szövettani típus Grading Fali infiltráció mélysége Vérér- invázió Nyirokér- invázió Perineuralis terjedés Nyirokcsomók száma, elhelyezkedése, metastasisa Tumor-depositumok ptnm adjuvans radio-kemoterápia után??

66 Funkcionális szempontok Anastomosis távolsága az anustól Belső sphincter resectio (intersphincterikus resectio) Rezervoár-képzés Genito-urinaris beidegzés ( idegkímélő technika )

67 Colon- rezervoár J-pouch strictureplasy - pouch Latero-terminalis anastomosis

68 Genito-urinaris beidegzés Pelvic Autonomic Nerve Preservation (PANP) és vizeletürítési zavar Teljes PANP: 2/168 Incomplett PANP: 6/42 TME és PANP Impotencia 3 hó: 27%, 6 hónap: 15% Norm.aktivitás 3 h: 27%, egy év 65% Enker: norm. funkció 86-87% APE > RA dysfunctio

69 Lokális recidívák sebészi kezelése Recidívák 50%-a csak lokális Radio-kemoterápia: <5% öt éves túlélés Radikális műtét után átl. túlélés 33 hónap R0 resectio után második recidíva: 49% Műtétek: re-resectio APE Sacrum-resectio Hysterectomia Kismedencei exenteratio Mortalitás: 1-2% Morbiditás: 40-50%