Miskolci Egyetem. Egészségügyi Kar

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar SZAKDOLGOZAT Stumpf Barbara

2 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Vese és mellékvese eredetű gyermekkori daganatos betegségek követéses vizsgálata Konzulens: Prof. Dr. Lombay Béla Stumpf Barbara

3 KÖSZÖNETNYÍLVÁNÍTÁS Szeretnék köszönetet mondani a Borsod-Ababúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekradiólógiai Osztályán lévő dolgozóknak, akik segítették a munkámat! 3

4 Tartalom 1. Bevezetés Téma meghatározása Célkitűzések.6 2. Szakirodalmi áttekintés Daganatokról általában Daganatok osztályozása, felosztása Gyermekkori daganatok jellemzése Vese és mellékvese szerkezete, működése Leggyakrabban előforduló vesebetegségek Vese és mellékvese eredetű daganatok Wilms tumor Neuroblastoma Képalkotó diagnosztika szerepe Hagyományos röntgen vizsgálat Ultrahang CT MR Izotóp diagnosztika PET/PET-CT Autológ őssejt transzplantáció Onkoterápia Sebészi műtét Citosztatikus kezelés Sugárterápia Anyag és módszer Esettanulmányok Eredmények Követés Összegzés Irodalomjegyzék Ábrajegyzék Mellékletek.53 4

5 1. BEVEZETÉS 1.1 A téma meghatározása Az Élet él és élni is akar Modern világunk egyik legnagyobb egészségügyi problémája, hogy a várható élettartam növekedésével párhuzamosan megemelkedett a krónikus, nem fertőző betegségek halálozási gyakorisága, így a daganatos betegségek ellátása is egyre nagyobb gondot okoz az egészségügyi ellátó rendszereknek. Különösen nagy a felelősség abban az esetben, amikor gyermekeknél előforduló daganatos megbetegedésekről van szó. Egyik életszakaszban sem lehet könnyű feladat feldolgozni a tényt, hogy valaki daganatos betegséggel áll szemben, gyermekek esetében azonban még nagyobb a felelőssége az egészségügyi ellátórendszereknek. Ekkor kezdődik a harc a modern orvostudomány és a szervezetben burjánzó sejtek között. Ez a harc az, ami miatt dolgozatomban fontosnak tartottam végigkövetni a gyermekek kórtörténetét, statisztikailag megvizsgálni azokat a gyermekeket, akik ezzel küzdenek. Továbbá szeretném felhívni a figyelmet arra, hogy a rák sajnos sokkal közelebb van, mint gondolnánk. Ezzel a mondattal utalva arra, hogy nem válogatva férfi és nő valamint felnőtt és gyermek között. 5

6 1.2 Célkitűzések Kutatásom célja a gyermekkorban előforduló hasi rosszindulatú daganatos betegségek egyedi követéses vizsgálata. A következő kérdések megválaszolását tűztem ki célul: Fiúknál vagy lányoknál gyakoribb-e a tumorok megjelenése? Hány éves korban derül ki a betegség? Milyen stádiumban kerül diagnosztizálásra a betegség? Hány esetben adott metasztázist a primer tumor? Mortalitási arány 5 éves túlélés aránya Mely képalkotó vizsgálat bizonyult a legeredményesebbnek? Milyen kimenetelűek az egyes megbetegedések? 6

7 2. SZAKIRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1 Daganatokról általánosságban A daganat olyan rendellenes szövetszaporulat, melyben a sejtek kóros felszaporodása és korlátlan burjánzása figyelhető meg. Az emberi szervezet sejtjei folyamatosan megújulnak, változnak, osztódnak, az elöregedett sejtek pusztulnak, és mindez fenntartja a szervezet állandóságát, biztosítják a fiatal szervezet fejlődését, az egészséges biológiai működést. [1] A sejtek szaporodása és pusztulása pontos szabályozás mellett történik és a mindennapi életben csak annyi sejt keletkezik, amennyire szükségünk van. Mindezek a folyamatok az örökítő anyagunkban, a DNSben, a génekben szabályozottak. Ha ez a szabályozás valamilyen hiba következtében felborul, akkor a sejtek korlátlan osztódásnak indulhatnak s kialakulhatnak a daganatok. A daganat kialakulásához elég egyetlen kórosan működő, osztódó sejt is! Nem minden hiba vezet azonban daganat keletkezéséhez. A szervezet védekező rendszerei (immunrendszer, a különböző szabályozó, gátló folyamatok) képesek felismerni és kijavítani a hibát. [2] Bizonyos daganattípusok áttétképződésre hajlamosak. Ez azt jelenti, hogy daganatos sejtek kerülnek a vérbe vagy a nyirokrendszerbe és a daganattól távol újabb élő, folyamatosan osztódó és növekvő daganatos gócot alakítanak ki. Az áttétképződés elleni küzdelem a kezelés egyik legfontosabb része. Daganat akkor alakul ki, ha valamilyen okból kórosan nagy számban képződnek beteg sejtek és a szervezet nem tudja eltávolítani azokat. Ennek több oka is lehet. Egyrészt az egyén hordozhat magában olyan genetikai károsodást, mely hajlamosít daganatos sejtek képződésére. Fontos hangsúlyozni, hogy a daganatok igen ritka kivételtől eltekintve nem öröklődő betegségek! Csak a daganatképződésre való hajlam lehet meg az egyénben, de egyáltalán nem biztos, hogy daganatos betegség kialakul. [ ] [4] Az orvostudomány jelen állása szerint a daganatok kialakulásához többféle károsító tényező együttes, vagy egymást követő hatása szükséges. A genetikai hajlam mellett a következők játszhatnak szerepet: a védekező (immun) rendszer károsodásai (immungyengeség, immunbetegségek), fertőzések, elhúzódó gyulladások, vírusos betegségek, sugárzás, kémiai ártalmak 7

8 (szerves oldószerek, szintetikusan előállított anyagok), környezetszennyezés (füst, mérgező gázok, dohányzás), egészségtelen táplálkozás (sok füstölt és túlsütött áru, [ ] kevés rost, zsíros és túl fűszeres ételek). 2.2 Daganatok felosztása, osztályozása A daganat diagnosztizálása során első feladat eldönteni a daganat szövettani szerkezetét. Ennek a kimutatására mintavétel szükséges. A mintavételezésre többféle variáció létezik. A daganatszövetből vékony illetve vastagtű biopsziával szövethenger nyerhető. A vizsgálat alapján kiderül a tumor milyensége, amely a későbbiekben alapjául szolgál minden egyes beavatkozásnak, speciális kezelésnek, gondozásnak. [ ] Viselkedésük alapján alapvetően kétféle daganattípus létezik. A jó és rosszindulatú daganat, viszont említést kell tenni a semimalignus valamint az in situ carcinomákról is. A jóindulatú daganat nem terjed be a szomszédos szövetekbe, jól elhatárolódik a környezetétől és nem károsítja azt. A daganat növekedése során nem terjed át a szervezet más szöveteibe, szerveibe, nem ad áttéteket. Rendszerint nem életveszélyes elváltozás, és a sebészi eltávolítás után nem újul ki. Jóindulatú daganat például a szemölcs vagy az anyajegy a bőrön, vagy az izomszövetből kiinduló mióma a méhben. A jó - és rosszindulatú daganat között helyezkedik el a semimalignus daganat, amely nem ad áttétet, de tokja sincsen, így könnyen belenő a környező szövetekbe azokat roncsolva. Az in situ carcinoma azt jelenti, hogy a rák (carcinoma) egy helyben van (in situ), és nem mutat olyan biológiai viselkedést, hogy ráterjedne a környezetére, beszűrné a környezetét (nem invazív rák), tehát biológiai viselkedése kedvezőbb, rosszindulatúságának mértéke alacsony. A rosszindulatú daganat ezzel szemben nem tartja a határokat, alattomosan beterjed a szomszédos ép szövetekbe, és burjánzása során fokozatosan elpusztítja azokat. [ ] A rákos sejtek képesek belépni a vérerekbe és nyirokerekbe, s ezeken keresztül a szervezet távoli részeire is eljutnak, ott megtelepednek és tovább szaporodva újabb és újabb daganatokat és áttéteket hoznak létre. [ ] A daganatok több módszerrel osztályozhatók abból a célból, hogy az elváltozások természetét meghatározzuk. A ma rendelkezésre álló legjobb osztályozás a daganatok anatómiai lokalizációját, a kiindulási szövetet és sejttípust, 8

9 végül a biológiai viselkedést (benignus vagy malignus) veszi figyelembe. A daganatok gyakorlatilag minden szövetből kiindulhatnak és igen nagyszámúak. A jóindulatú tumorokat tehát arról a szövetről nevezzük el, amelyből erednek (lipoma, neurinoma, adenoma, stb.). A malignus tumorokat carcinomára (epitheliális eredet) és sarcomára (mesenchymális eredet) osztjuk, és elnevezésük szintén utal a kiindulási szövetre vagy sejtre (laphám carcinoma, chondrosarcoma, stb.). [ ] A daganatok osztályozása mellett az elváltozásokat grading és staging szerint is beoszthatjuk. Ez a fajta beosztás prognosztikai jelentőségű. A gradinggel a daganatok differenciáltságát és ebből következően malignitási fokát határozzuk meg szövettanilag. A numerikus gradinggel 1-3-ig, vagy 1-4-ig adjuk meg a tumor differenciáltságának a fokát. Jó prognózisúnak tekinthető a G1-G2 tumorok, ugyanis ezek alacsony vagy közepesen differenciált sejtekből állnak. G3 jelöléssel bírnak a rossz prognózisú, rosszul differenciált tumorok. G4 daganatok azok, amelyek differenciálatlanok és kifejezetten anaplasztikusak. Fontos szempont lehet az érbetörés vagy a szerv tokjának infiltrációja. [5] A stádium egyszerűen azt fejezi ki, hogy a tumor a diagnózis idején milyen kiterjedtségű és nem feltétlenül függ össze a gradinggel. Az értékelésnél figyelembe vesszük a daganat nagyságát, a szomszédos szövetek infiltrációját, a regionális nyirokcsomó érintettségét és a távoli áttétet. Ezt TNM beosztással tudjuk leírni, amely az alábbiakból tevődik össze: T- a primer tumor kiterjedése N- a regionális nyirokcsomó áttét megléte és kiterjedtsége vagy az áttét hiánya M- a távoli áttétek megléte vagy hiánya A három komponensnek számokkal történő ellátásával válik meghatározhatóvá a malignus betegség kiterjedése: T (tumor) Tx : primer tumor nem értékelhető T0 : nincs bizonyíték primer tumorra Tis: in situ carcinoma 9

10 T1, T2, T3, T4: primer tumor nagysága, terjedése N (nyirokcsomó) Nx: regionális nyirokcsomó nem értékelhető N0: nincs bizonyíték regionális nyirokcsomó érintettségre N1, N2, N3: nyirokcsomó növekvő érintettsége M (metasztázis) Mx: távoli metasztázis nem értékelhető M0: nincs bizonyíték távoli metasztázisra M1, M2: távoli metasztázis A klinikai stádium (0-IV) a TNM rendszeren belül csoportosít, a terápia meghatározásakor gyakran ezt veszik figyelembe. Stádiumcsoportok: 0. stádium: in situ daganat (invázió nincs) 1. stádium: kis tumor, kisfokú invázióval (áttét nincs) 2. stádium: lokális tumor, kiterjedt invázióval és/vagy regionális nyirokcsomó áttét 3. stádium: lokális tumor, kierjedt invázióval és/vagy a regionális nyirokcsomók kiterjedt érintettségével [ ] 4. stádium: lokális tumor, nagyfokú invázióval és/vagy távoli áttétekkel A gyermekkori daganatokról általában A gyermekkori daganatok kialakulásának okairól számos kutatás folyik, ám a gyakorlati eredmények még szegényesek. Feltételezések vannak a placentát érő [ ] különböző hatások (fizikai, kémiai, biológiai) lehetséges okozati tényezőiről. A fejlődési rendellenességek és a daganatok kialakulása között összefüggő folyamatokat lehetnek, amit a proliferációval és a differenciálódással hoztak összefüggésbe. A genetikai tényezőket is figyelembe kell venni a daganatos megbetegedéseknél, van olyan gyermek, akinél már a születés után diagnosztizálnak tumort. [6] A különböző kromoszóma régiók elváltozásai összefüggésben lehetnek a 10

11 gyermekkorban kialakuló malignus megbetegedéseknél. [ ] A gyermekkori daganatok számos tekintetben eltérnek a felnőttkorban előforduló daganatos kórképektől. A gyermekkori daganatok felléphetnek néhány nap alatt, viharosan progrediáló tünetekkel, akár az életet közvetlenül veszélyeztető állapot formájában. Más esetekben éppen ellenkezőleg lassan, alattomosan, nehezen felismerhetően jelentkezik a betegség. [7] A tüneteket meghatározzák a primer tumor típusa, elhelyezkedése, esetleges áttétek, illetőleg az egyes daganatok által termelt vagy indukált biológiailag aktív anyagok. Előbbiek térfoglalást és fájdalmat okoznak, a környező szervek, szövetek működési zavarát idézik elő, utóbbiak paraneopláziás tünetek formájában jelentkeznek. A szokatlan, sokszor a nem specifikus, a gyerekek karakterétől eltérő magatartás, apró fizikális jelek összessége indokolttá teszi a gondos fizikális vizsgálatot, és ezt követhetik a ma egyre általánosabbá váló képalkotó és laboratóriumi vizsgálatok. Így a korai stádiumban felismert gyerekkori daganatok aránya jelentősen növelhető. [8] Daganatos betegségre jellemző gyanújelek, általános tünetek a következőek lehetnek: Lázas állapot, amely gyakran visszatér, elhúzódik, fertőzéshez nem kapcsolható Fertőzéssel, étrendbeli változással nem magyarázható hányás Fájdalom, amely spontán nem múlik, esetleg gyógyszeres kezelést igényel A has megnagyobbodása Erőtlenség, gyengeség, fizikai terhelhetőség csökkenése, amely aktív betegséggel nem magyarázható Súlyvesztés Gyulladással, fertőzéssel nem magyarázható megnagyobbodott, esetleg alakjában deformálódott nyirokcsomók tapintása Tartós sántítás, csontfájdalom [ ] Traumával, más betegséggel nem magyarázható vérzés 11

12 2.3 Vese és mellékvese szerkezete, működése A vese a testünk leginkább differenciált szervének tekinthető. Az újszülött veséjének szerkezete és annak működése jelentősen eltér a felnőtt veséjétől. Az exrtauterin élet kezdetétől a vesefunkció, a víz- és elektrolit homeostasis jelentős változásokon megy keresztül. Alapvető funkciói közé tartozik az anyagcsere termékek eltávolítása a szervezetből, a hormontermelés. Felépítését tekintve van egy külső állománya (kéreg), amelyben a Malphigi- testek helyezkednek el. A belső állományában (velő) a vesecsatornácskák találhatóak. A csatornák a vesekelyhekbe, majd a vesemedencébe vezetik a vizeletet, amely a húgyvezetéken át hagyja el a szervezetet, megtisztítva a nem kívánatos salakanyagoktól a szervezetet. [10] Leggyakrabban előforduló vesebetegségek gyermekkorban A vesék a genitális apparátussal együtt fejlődnek, ami meglehetősen bonyolult, ezért gyakran fordulnak elő fejlődési rendellenességek. Ide tartozik az egyik vese teljes hiánya, a vesék cisztás elfajulása, nefrózis szindróma. A glomerulusok ismert betegségtípusa az akut és krónikus megbetegedések. Különleges és sajátos megbetegedések a vesék érbetegségei. Említést kell tenni a vesék köves megbetegedéseiről, vizelet elfolyási nehezítettség, visszafolyási betegségekről. Gyulladásos betegségek is előfordulhatnak a vizeletelvezető rendszerben, fertőzések alakulhatnak ki, valamint daganatok talaját is adhatják a vesék, illetőleg a mellékvesék egyaránt. [9] 2.4 Vese és mellékvese eredetű daganatok Wilms-tumor Más néven nefroblasztóma a legjobban ismert gyermekkori daganatok közé tartozik. Az összes gyermekkori daganat körülbelül 6%-át adja. Kiindulását tekintve a vese embrionális sejtjeiből kiinduló rosszindulatú daganat. [14] Minél éretlenebb, differenciálatlanabb sejtekből áll a daganat, annál nagyobb malignitású és kedvezőtlenebb prognózisú. [16] Ritkábban okoz hasi fájdalmat, ezért legtöbbször az 12

13 első tünete a hasat előredomborító tumor lehet. A ritka tünetek közé tartozik a vér megjelenése a vizeletben, valamint, hogy magas vérnyomás lép fel. Nem ritka a tumorhoz társuló trombus képződés. Különleges sajátossága, hogy igen ritkán hajlamos lehet spontán regresszióra is. Leggyakrabban az első két évben manifesztálódik. Amennyiben még korábbi a manifesztáció, megjelenése esetenként jól ismert veleszületett fejlődési rendellenességekkel társul. [17] A diagnózis felállításához és a daganat kiterjedésének megállapításához, valamint a stádiumbeosztás meghatározásához képalkotó eljárások szükségesek. [15] A Wilmstumor esetében nincs specifikus laboratóriumi vizsgálat. Az első vizsgálat az ultrahangvizsgálat, amely jól mutatja a tumor kiterjedését, illetve az azon belüli elváltozásokat, valamint a nyirokcsomók állapota is megítélhető ezáltal. Hagyományos mellkas röntgen, illetve a mellkasi CT vizsgálattal kizárható a tüdő metasztázis jelenléte. [16] A Wilms-tumort kiterjedése alapján osztjuk stádiumokra: I. stádium: a vesén belül elhelyezkedő tumor, II. III. IV. stádium: a tumor ráterjed a vese környezetére is, de teljes egészében eltávolítható, stádium: a hasüregben a műtét után reziduális tumor marad. Ide tartoznak azok az esetek is amikor tumorosan infiltrált nyirokcsomók találhatók, vagy a tumor ruptúrája következtében peritoneális szóródásra kell számítani stádium: haematogén áttétek jelenléte V. stádium: bilaterális nefroblasztóma A betegség kezelése függ a daganat stádiumától. Kisebb térfogatú daganat esetében legjobb eredmény a radikális műtéttől várható, akár gyógyulással is járhat. Amennyiben lehetséges műtét, minden esetben részesül a gyermek citosztatikus [4 331] kezelésben. Az első stádium kivételével besugárzásra is szükség van. Wilms-tumor kezelés előtti klinikai TNM- klasszifikáció T- Primer tumor Tx Primer tumor nem értékelhető 13

14 T0 T1 T2 T3 T4 Primer tumor nem észlelhető Unilaterális tumor < 80cm2 területű (vesét beleértve) Unilaterális tumor >80cm2 területű (vesét beleértve) Unilaterális tumor ruptúrája kezelés előtt Bilaterális tumor N- Regionális nyirokcsomó Nx N0 N1 Nem értékelhető Nincsenek Metasztatizáló [2 533] M- Távoli metasztázisok A komlex kezelések hatására a Wilms-tumoros betegek 85%-a meggyógyítható, azonban a sugárkezelt gyermekek esetében számítani kell a későbbiekben felléphető másodlagos megbetegedésekkel. [16] Neuroblastoma A neuroblastoma a leukémia és agytumorok után a harmadik leggyakoribb daganat gyermekkorban. A daganat a szimpatikus idegrendszerből indul ki, s különböző mértékben differenciálódott idegszövetből áll. A tumor a szimpatikus idegrendszer bármelyik pontjáról kiindulhat, leggyakoribb a hasi lokalizáció majd ezt követi a mellkas, a nyak, a medence, ritkább esetekben intracraniálisan vagy a májban kezdődik. A gerinccsatornába a gerinc melletti szimpatikus kötegből terjed át, ezt homokóra tumornak hívják. Lehetséges több primer tumor is. A lefolyás milyensége függ az életkortól. A neuroblastoma előfordulása 5 éves kor alatt jelentkezik leggyakrabban. Előfordulhat csecsemőkorban, hogy spontán, vagy enyhe kezelés hatására visszafejlődik. A kezeletlen neuroblastoma esetében észlelhető az ún. N-myc amplifikáció, amely a 2-es kromoszóma rövid karjában lévő MYCN 14

15 protoonkogén megnövekedett előfordulását jelenti. Ez rossz prognosztikai jel, ami előrehaladottabb stádiumú betegséget, gyorsabb tumor progressziót és rosszabb [14] [2 27] betegség kimenetelt is jelent. Hisztopathológiailag tekintve három formáját különbözetjük meg a tumornak: Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma Ganglioneuroma A ganglioneuroma abban tér el a neuroblastomától, hogy szövettanilag jóindulatú betegség. A ganglioneuroblastoma ettől lényegesen összetettebb. Egyes helyeken teljes kiérést mutat a ganglioneuroma irányába, más területeken egyértelműen malignus neuroblastokból álló sejtcsoportok fedezhetőek fel benne. [13] Tüneteit tekintve igen változatos a kép. Csakúgy, mint a Wilms- tumor esetében gyakran maga a tapintható tumor az első jele a neuroblastoma jelenlétének. Más esetben a tumor által okozott kompresszió okozhat panaszokat. Ebből kifolyólag a tünetek attól is függnek, hogy mely régióban jelenik meg a tumor. A fej- nyaki tumorok Horner-triászt (miózis, ptózis, enoftalmusz), lefelé haladva a mediastinális tumorok a légutak beszűkülését, keringési zavarokat, a hasi tumorok anorexiát, has fájást eredményezhetnek. A medence tumorai székelési és vizelési zavarokat okozhatnak. A paraspinális tumorok nyomásérzékenységet, fájdalmat, paraplégiát okoznak. [14] 15

16 Primer tumor elhelyezkedése és gyakorisága 18% 5% 15% medence mellkas 7% nem mellékvese (de hasi) 35% 20% mellékvese fej-nyak egyéb+ismeretlen 1. ábra primer tumor elhelyezkedése és annak gyakorisága [2] Külön forma a máj, a bőr vagy a csontvelő izolált tumoros infiltrációja, amely csecsemőkorban fordul elő. Primer tumor relatíve korán ad metasztázisokat a májba, nyirokcsomókba, csontokba, igen ritkán a tüdőbe. A diagnózist elősegítheti a csontvelő vizsgálata, melyben a tumor sejtek lehetnek. A tumor sejtek immunológiai vizsgálata megkönnyítheti a differenciáldiagnózist. [4] A prognózis elsősorban a tumor kiterjedésétől, a klinikai stádiumtól továbbá a beteg életkorától függ. A stádiumbeosztás a következő: I. stádium: egy szervre, illetve szövetre lokalizált tumor, II. stádium: környezetére ráterjedő, de középvonalon nem túlterjedő tumor III. stádium: középvonalon túlterjedő tumor, műtét után tumoros reziduum IV. stádium: metasztázisok 4S stádium: kiterjedt máj- vagy bőr - vagy csontvelői infiltráció V. stádium: több primer tumor [14] Érdekessége a neuroblastomának, hogy humovanilinsavat és vanilinmandulasavat termel, amely a vizeletben kimutatható. Ezzel az egyszerű lépéssel a daganat korai stádiumban felismerhetővé válhat, növelve a túlélés esélyeit. [15] 16

17 2.5 A képalkotó diagnosztika szerepe A képalkotó berendezések kiemelkedő fontosságú szerepet töltenek be a daganatos betegségek kimutatásában, az elváltozások felismerésében. A radiodiagnosztika utóbbi években ugrásszerűen megnőtt klinikai jelentősége egyrészt a rákbetegség incidenciájának növekedésével függ össze, másrészt a kemoterápia alkalmazásával, ami képalkotó módszerek kontrollja mellett történik. A rákbetegség kezelésének követése a radiológia egyik legdinamikusabban fejlődő és növekvő területe. Meghatározhatjuk általuk az elváltozás pontos helyét, méretét, megállapíthatjuk a betegség stádiumát, ezáltal a terápia beállításához is segítséget nyújt. A felismerést követően további szerepe van a terápia alatti és utáni kezelés hatékonyságának monitorozásában, illetve a sikeres kezelést követő beteg után követésben, hogy a betegség kiújulását, az esetleges recidívát korán észlelhessük. Számos képalkotó módszer áll a rendelkezésünkre, de a kiválasztás mindig függ a vizsgálni kívánt régió anatómiájától, a beteg állapotától. Olyan protokollt kell választanunk, amely a képalkotói stratégia fölállításakor figyelembe veszi az egyéni különbözőségeket, egyedi igényeket. [18] Hagyományos röntgenvizsgálat Az elmúlt években háttérbe szorultak a hagyományos (digitális) röntgenvizsgálatok a modernebb képalkotó vizsgálatokkal szemben (CT-MR), viszont egy röntgen vizsgálatra sor kerülhet. A tumor diagnosztika esetében nem a leginformatívabb módszer, mégis esetenként hasznos lehet. [19] Markáns árnyékot adnak a meszesedések, a mész tartalmú képletek, így a meszes tumorok is megmutatkozhatnak már akár egy jól beállított röntgenfelvétel alapján. [16] Nem elhanyagolható szempont a gyermekeknél a sugárvédelem fontossága is, amely hagyományos röntgen vizsgálat során alacsonyabb dózist jelent, főleg a sugárvédelmi szabályok betartásával (gonád védelem, ólomkötény alkalmazása, alacsonyabb dózis alkalmazása). [7] 17

18 2.5.2 Ultrahangvizsgálat Az ultrahangvizsgálat a gyermekek számára az egyik legelőnyösebb vizsgálati módszer, mert nem jár ionizáló sugárzással és a tudomány mai állása szerint nincs semmilyen káros biológiai hatása. [4 34] A daganatos megbetegedésekben ez a módszer alapvizsgálatnak minősül, a lágyrész elváltozások megítélésére szolgál. Fontos szerepet tölt be a biopsziák elvégzésénél. Az ultrahang vezérelt vékonytű aspirációs citológia vagy a core biopszia pontos mintavételt tesz lehetővé, így jelentősen segíti a diagnózis felállítását. Az onkológiában alapvető jelentőségű a vascularizáció megítélése, amire az ultrahang kiválóan alkalmazható. Mindezen túl differenciál diagnosztikai értéke is van különösen az egyes májban elhelyezkedő terimék megítélésében. [20] A vesék ultrahanggal könnyedén vizsgálhatóak, jól megítélhető ezáltal a méretük, az esetleges térszűkítő folyamatok könnyen észrevehetőek. Az ultrahangvizsgálatnak ellenjavallata nincs, hátránya, hogy a kisebb tumorok nehezen ismerhetőek fel, illetve a nagyobb kiterjedésű tumoroknál nehezen állapítható meg, hogy melyik szervből indult ki. [11] Komputertomográfia Ennek a rétegfelvételi eljárásnak köszönhetően a kisebb elváltozások is észrevehetőek. A vizsgálat a parenchymás szervek kiváló, gyors hozzáférésű, jól reprodukálható képeket adó eszköze. [ ] Kontrasztanyag adásakor megváltozik a felbontóképesség, így könnyebben meg lehet különböztetni a kóros és ép szöveteket egymástól. Amennyiben a sugárterheléstől eltekintünk a CT az egyik legalkalmasabb módszer a gyermekek vizsgálásához. A rövid vizsgálati idő, a nagy térbeli és jó lágyrész felbontása pontos képalkotást eredményez. Ezen előnyös tulajdonságai alapján a CT a daganatok vizsgálatában a diagnosztika alapmódszerévé vált. A sugárterhelés miatt különösen a tumoros betegeknél mérlegelni kell a vizsgálatok elrendelését. [ ] A gyermekkori vesebetegségek diagnosztizálásában amennyiben a hagyományos röntgen-vagy ultrahangvizsgálatok nem nyújtottak 18

19 elegendő információt alkalmazására sor kerülhet, elsősorban a vese- vagy a vese körüli tumorok lokalizációjakor. [11] Mágneses Rezonancia Az emberi szervezet kb. 70%-a víz. Az emberi sejtek és szövetek MR vizsgálata a hidrogénatommagok vizsgálatára épül, a szervezetben lévő hidrogénatomok megoszlásáról és kötöttségi állapotáról ad tájékoztatást. Jelen ismeretek szerint az alkalmazott közegnek és energiának nincsen bionegatív hatása. Ionizáló sugárzás nélküli vizsgálat, így alkalmazható terhes nőknél vagy gyermekeknél is sugárkímélés céljából. Azonban az MR vizsgálat kiváló szöveti kontrasztja és többsíkú ábrázolása a kóros elváltozás hatékonyabb elkülöníthetőségét teszi lehetővé, ezáltal a daganatdiagnosztikában is egyre fontosabb szerepet kap. Hátránya, hogy költségesebb és nehezebben elérhető, mint a többi képalkotó berendezés, a vizsgálati idő jelentősen hosszabb, mint egy CT esetében, illetve rendkívül zajos, ami miatt a kisebb gyermekeket egy ilyen vizsgálat előtt el kell altatni Izotóp diagnosztika [ ] Az izotóp vizsgálatok alapjaiban más jellegű vizsgálatok, mint a hagyományos röntgen vagy CT vizsgálat, mivel ebben az esetben a páciensből, mint sugárforrásból kilépő sugárzást detektáljuk. Radiofarmakonokat juttatunk a beteg szervezetébe, amelyek valamilyen specifikus vegyületből és hozzákapcsolt radioaktív izotópból állnak, majd ezek eloszlása a szervezetben, vagy transzportja nyomon követhető. Alkalmas biológiai folyamatok nyomon követésére, szervek működésének megítélésére, az egyes kóros folyamatok kimutatására és vizsgálatára. Daganatos megbetegedések esetén a tumoros elváltozások direkt kimutatására használatos. A benignus és malignus elváltozások jól elkülöníthetőek egymástól. Egész test vizsgálattal kimutatható a primer tumor, a környező nyirokcsomók és a szervezetben lévő áttétek egyszerre. Olyan daganatok esetében hasznos klinikailag, amikor a csontmetasztázisok előfordulása gyakori. Gyermekek esetében a neuroblastoma kimutatásánál elsődleges vizsgálat. [ ] [21] 19

20 2.5.6 PET/ PET-CT A PET a nukleáris medicina egyik olyan metszeti képalkotó eljárása, amely nemcsak a daganatról, hanem az egész emberi szervezetről is metabolikus információt nyújt. Működése azon alapul, hogy pozitront sugárzó izotópok segítségével képes a szervezet biokémiai folyamatait ábrázolni. A leggyakrabban használt izotóppal jelölt anyag a fluoro-dezoxi-glükóz (FDG). Ez az anyaga a rosszindulatú sejtekre jellemző gyors glükóz anyagcsere miatt felhalmozódik a daganatokban. A PET képein csak minimális vagy áttételes anatómiai információ van jelen, ami megnehezítette a képalkotó diagnosztika munkáját. A korszerű hibrid berendezésekkel ez a probléma megoldódott. Az onkológiában elengedhetetlen eszköznek minősül. Indikációi közt a diagnózis felállítása, a betegség kiterjedésének megállapítása, betegkövetés és a sugárterápia- tervezés szerepel. [23] [24] Autológ őssejt transzplantáció Az őssejt transzplantációja történhet autológ, szingén vagy allogén módon. Autológ transzplantáció során fagyasztva tárolt, majd felolvasztott sejteket alkalmaznak. Az autológ csontvelő átültetés során a szervezet számára az elviselhető mértéknél nagyobb dózisban alkalmaznak kemoterápiás szereket, emiatt nagyobb hatás érhető el rövidebb idő alatt. Erre azért van szükség, mert az egyes rosszindulatú daganatos betegség esetében a kezelések nem mindig járnak eredménnyel. A kezelés miatt kialakuló mellékhatások kiküszöbölhetők a korábban levett, majd visszaadott csontvelői őssejttel. [25] 2.6 Onkoterápia A diagnózis, a stádium és a tumor biológiai tulajdonságainak ismeretében egy szakorvosokból álló csoport a betegnek, illetve a daganatos betegségnek leginkább megfelelő, személyre szabott kezelési tervet dolgoz ki. A javasolt terápia nagyon sok tényezőtől függ: a beteg általános állapotától, a daganat elhelyezkedésétől, méretétől, szövettani típusától, kiterjedésétől, a szomszédságban lévő szervek beszűrtségétől, az esetleges áttétek jelenlététől, egymáshoz és a környezethez viszonyított helyzetüktől. 20

21 A javasolt kezelési tervet a beteggel megbeszélik, és egyetértése esetén elvégzik. A kezelés három összetevője a sebészi-, a sugár- és a gyógyszeres kezelés. [7] [4 71] Sebészi műtét A daganatos betegségek kezelésében a sebészi terápia döntő jelentőségű. Az onkológiai sebészet legnagyobb problémája az, hogy - szemben a sebészet legtöbb ágával - egy több részből álló kezelésnek a része, a várható eredmények és kockázatok, az esetleges szövődmények kevésbé kiszámíthatóak. Nem tudjuk ugyanis pontosan megállapítani a rák megszokottól gyakran eltérő terjedési módját, egyénektől függően változó biológiai viselkedését, nem ismerjük pontosan, hogy a hasonló paraméterek között elvégzett műtétek onkológiai eredményessége miért különböző. [ ] A sebészeti ténykedés az esetek döntő többségében terápiás jellegű, amely lehet kuratív vagy palliatív tevékenység. Kuratív műtét során a daganatot lehetőleg széles, ép szegéllyel távolítsuk el a szervezetből. Palliatív műtéti beavatkozásról beszélünk abban az esetben, ha a beavatkozás nem radikális, tumor szövet marad vissza a betegben. Erre a műtétre azért lehet szükség, hogy megkissebbítsék a tumor méretét, jobb esetben az életminőséget javítani tudja. A sebésznek szerepe van a metasztázisok eltávolításában is. Ezekben az esetekben alapvető feltételeknek kell megfelelni. A primer daganat legalább 3 hónapja legyen eltávolítva, az áttét solitaer legyen és körülírt anatómiai egységekben helyezkedjen el, más szervben ne forduljon elő valamint eredményezze az életminőség javulását. Azokban az esetekben ahol ez a módszer nem kivitelezhető a kemo és sugárterápia [4 71] [ ] lép előtérbe, mint palliatív tevékenykedés Kemoterápia A citosztatikus kezelés lényege az eltérő anyagcseréjű egészséges és daganatos sejtek osztódásának befolyásolása. A citosztatikumok jobban befolyásolják a gyorsan osztódó, vagyis a daganatos sejteket. Ez azonban nem jelenti azt, hogy ne károsítanák a szervezet többi ép sejtjét is. [7] A szelektivitásnak ez a hiánya okozza a kemoterápiás szerek alkalmazásakor észlelt mellékhatásokat. Sejtciklusnak azt a folyamatot 21

22 nevezzük melynek során egy sejtből osztódással kettő lesz. Fiziológiás körülmények között a képződő és elpusztuló sejtek egyensúlyban vannak, az osztódó sejtek száma a mindenkori szükséglet függvénye. A keletkező sejtek számának csökkentése, illetve a pusztulók arányának a növelése akadályozza meg, hogy felesleg keletkezzen. Daganatos burjánzás esetén ez az egyensúly felborul. A daganatsejtek külső inger nélkül is osztódnak, s e folyamat során ugyanazok a mechanizmusok mennek végbe bennük, mint az egészséges sejtek osztódásakor. A DNS károsítása a tumor sejteknél is apoptózishoz, vezet, így azokat a daganatsejteket, amelyeknél ép ez a mechanizmus, a DNS károsításával sejtpusztulásra lehet kényszeríteni. A kemoterápiás szerek ezzel a hatásmechanizmussal pusztítják el a daganatsejteket. Ideális esetben a daganatos őssejt is elpusztul. Az elpusztult egészséges sejtek [ ] helyébe a pusztulás mértékéig újak képződnek. Vannak eleve kemorezisztens daganatok, amelyek már az első kezelésre sem, vagy alig reagálnak, és vannak, amelyek a kezelés során válnak rezisztenssé. Ezek a sejtek túlélik a kezelést, és belőlük repopulálódik a tumor, és a továbbiakban már a tumor domináns sejttípusát hozzák létre. [ ] A kemoterápiás szerek alkalmazásánál szóba jöhetnek különféle kontraindikációk, amelyek miatt nem lehet elkezdeni a kezelést. Amennyiben a kezelés hatására nem várható javulás, a beteg állapota miatt nem valószínű, hogy megéri a gyógyszer hatásának kialakulását, illetve vannak olyan esetek, amikor el lehet halasztani a kemoterápiás szerek alkalmazását. [ ] A gyermekkorban előforduló Wilms-tumorban nagy valószínűséggel gyógyulást eredményez, viszont a neuroblastoma esetében javítja a túlélést a citosztatikumok alkalmazása. [7] Kezelési módozatok alapján meg kell említeni az adjuváns kezelést, amelynek a lényege a daganat műtéti eltávolítása után adott kezelés, melynek célja a mikrometasztázisok elpusztítása. Neoadjuváns kezelésnek hívjuk a műtét előtt adott kezeléseket, amelyekkel a daganatot meg lehet kisebbíteni. [22] Gyermekeknél a Wilms-tumorok esetében alkalmazott kezelés lehet. [7] Fontos megemlíteni a gyógyszerek által okozott mellékhatásokat, hiszen pszichésen és testileg is egyaránt megviseli a betegeket. A leggyakoribb panaszok közé tartoznak a fáradtság, rossz közérzet, láz, hidegrázás, hajhullás. Az emésztőrendszeri mellékhatások a hányás és 22

23 hányinger. A szervezeten belüli károsodások a vesekárosodás, májfunkció [22] [4 71] romlása Sugárterápia A sugárkezelés a rákterápiában sokféle módon felhasználható. Felhasználható a rák gyógyítására, annak sugárzás útján történő teljes elpusztítása révén. Máskor csak arra alkalmazzák, hogy a daganatnövekedést kontroll alatt tartsák és meghosszabbítsák a beteg életét, vagy enyhítsék a fájdalmát. [ ] A sugárterápia - hasonlóan a sebészi terápiához - akkor alkalmazható legeredményesebben, ha a rákos daganat kiterjedése még csak a szervezet egyetlen helyére, körülírt területére korlátozódik. A sugárkezelés lényegét nagy energiájú ionizáló sugárzás gyógyító célú alkalmazása képezi. A sugárzás az örökítő anyag (DNS) károsítása révén gátolja a sejtosztódást. [46] Ez a folyamat azonban nem szelektív, és mind az ép, mind a daganatos sejteken egyaránt érvényesül. Tekintettel azonban, hogy a daganatokban általában nagyobb az osztódásra készülő, vagy osztódásban lévő sejtek száma, a daganatoknak a normál szöveteknél rendszerint nagyobb a sugárérzékenységük Bizonyos esetekben a besugárzást a rák sebészi kezelése előtt is alkalmazzák, a daganat nagyságának csökkentése céljából, hogy azt ezáltal műtétre inkább alkalmassá tegyék, és egyben csökkentsék annak esélyét, hogy a műtét során ráksejtek szóródjanak szét a szervezetben. [22] A besugárzás történhet külső sugárforrásokból, de történhet a beteg szervezetébe, például magába a rákos szövetbe behelyezett belső sugárforrásból. [21] Gyermekek esetében fokozott figyelemmel kell kísérni a sugárkezelést, mert a későbbiekben kialakulhatnak olyan másodlagos betegségek (daganatok), amelyek megint csak az életminőség romlásához, esetleg halálhoz vezethetnek. [7] A sugárterápiához is tartoznak nem kívánt hatások. Sugárkezelés mellékhatásai a besugárzott terület nagyságától és a sugár mennyiségétől függenek. A mellékhatások lehetnek koraiak, illetve későiek. A korai mellékhatások általában a terápia utolsó szakaszában jelentkeznek, fokozatosan erősödnek, de 2-4 héttel az utolsó kezelést követően már nagymértékben csökkennek. A késői mellékhatások a sugárterápia befejeződését követően hónapok, vagy akár évek múlva jelentkezhetnek. 23

24 Leggyakoribb általános panaszok a fáradékonyság, az étvágytalanság és a bőrtünetek. A sugárkezelés folyamán a szervezet a szokásosnál több energiát használ fel, ez az oka a fáradságnak. Ez a tünet a kezelés befejezése után még 4-6 hétig is eltarthat. A sugárzásnak kitett bőrfelületen olyan tünetek alakulnak ki, mint napégés esetén. A [ ] bőrfelület kiszárad, lehámlik, viszkető érzés jelentkezik. 24

25 3 ANYAG ÉS MÓDSZER Kutatásomat a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktatókórház Gyermek Egészségügyi Központjának Gyermekradiológiai osztályán végeztem tól 2015-ig a leggyakoribb vese és mellékvese eredetű rosszindulatú daganatos betegségeket vizsgáltam. A nyolc év alatt összesen 21 esetet találtam Wilms- és neuroblastoma tumorral. Ezek közül részletes kivizsgálás, kezelési módszerek leírása 16 esetben állt rendelkezésemre, ezért ezt a 16 beteget elemeztem részletesen. A kutatásom során a 0-14 éves korosztályt vizsgáltam től 2015-ig terjedően a neuroblastomás, Wilms-tumoros gyermekek zárójelentését néztem át, különös tekintettel arra, hogy mikor diagnosztizálták a betegségét, milyen kezelést kapott, milyen képalkotó eljárásokat találtak hasznosnak ezekben az esetekben. Az eseteket egymással is összehasonlítottam. 25

26 4 ESETTANULMÁNYOK I. Az 1 éves kisded áprilisán került felvételre koponyatrauma miatt.(!) Az ekkor készített koponya CT vizsgálatán meglepetésre kiterjedt, csontvelő infiltratiot mutató, koponyacsont-, orbita és máj- metastasisokat adó, primeren feltételezhetően a bal mellékveséből kiinduló, kifejezett NSE (214.5 ng/ml) és ferritin (750.5 ng/ml) emelkedést mutató, IV. stádiumú neuroblastomát igazoltak. Ezután elkezdték a protokoll szerinti kezelést, amelyet sikeresen meg is kapott. MR vizsgálat a bal mellékvesében terimét igazolt. A máj állományában számos, valamint mindkét oldali csípőlapátban, femurnyakban és a csigolyákban metasztázisnak megfelelő képletek ábrázolódtak. Kontroll MR vizsgálata a bal mellékvese régióban lévő primer tumor jelentős, a csont és máj metasztázisok részleges regressióját igazolta. A tumor eltávolítása megtörtént, ezután az autológ őssejt transzplantáció is sikeresen beültetésre került. Későbbi képalkotó vizsgálatok recidívát nem igazoltak. A tervezett sugárkezelését szövődmény nélkül megkapta. Kezelését a protokoll szerint 3 ciklusban megkapta februárjában rtg. felvétel készült, mert pár napja beütötte a lábszárát, amely nem javult. A felvételen, a fibula teljes hosszában foltosan inhomogén csontrajzolat és periostealis kettőzöttség mutatkozik. Hasi UH alapján a májban, több kóros képlet ábrázolódott. Ugyanezen a napon gyermekszemészeti vizsgálat is történt, amelyen a korábbi CT vizsgálaton is véleményezett orbita metasztázist tartják regrediálónak. Izotóp vizsgálat során a bal lábszár területén fokozottabb aktivitást írtak le. Csillapíthatatlan orrvérzés lépett föl: mindkét orr félben friss, illetve alvadt vért észleltek. CT vizsgálaton több metasztázisnak megfelelő képlet ábrázolódik. Pár nap elteltével a gyermeknek fixálással, facialis clonizációval, légzészavarral, tudat zavarral járó rohama zajlott, amelyet tüneti fokális epilepsziának véleményeztek. Antiepleptikus kezelést kezdeményeztek, amelyre jól reagált, későbbi kontroll vizsgálatig rohama nem ismétlődött. Emiatt elvégzett EEG vizsgálat kissé meglassult, változó theta-delta hátteret írt le. Hasi UH 26

27 vizsgálaton a máj állományában több metasztázisnak megfelelő képlet jelenleg is észlelhető. A gyermeket a következő kezelés elindítása előtt hazaengedték. II. Az 1 éves korában diagnosztizált a hátsó mediastinumba lévő, spinális térbe is beterjedő I. stádiumú neuroblastoma miatt kezelik a jelenleg 10 éves kislányt. Citosztatikus terápiában részesült, majd reziduális tumor rezekció történt, ezt követően még két kemoterápiás ciklust kapott. A későbbiekben maradványtünetként észlelt paraplegia miatt később intenzív fizioterápiás kezelésben részesült. 5 éves korára önállóan jár, szobatiszta, jobb oldali Horner- triász észlelhető. MR felvételen intraspinalisan residualis tumorszövetre utaló jelet nem találtak nála. A műtéti terület magasságában kis körülírt solid szövetszaporulatok változatlanul megfigyelhetők, melyek valószínűleg hegesedés nyomai. A kislány jól van, tünetmentes, folyamatos kontroll vizsgálatokon vesz részt. III. A jelenleg 12 éves kisfiú, 7 éves korában, júliusában igazolodó, IV. stádiumba sorolható neuroblastoma miatt subtotalis resection, majd protokoll szerinti kezelést követően ben autológ őssejt transzplantáción esett át. A transplantatiot követően áprilisában végzett kontroll hasi CT vizsgálata során a jobb mellékvese vetületében egy solid terime ábrázolódott, mely a korábbi méretéhez képest csökkent, meszes területeket tartalmazó residualis tumornak felelt meg. A protokoll szerinti terápiában részesült. Kontroll képalkotó vizsgálatok progressziót, novum eltérést nem detektáltak, hasi panasza nem volt. Ferritin értéke fokozatosan csökkent, NSE titere legutóbbi kontrollig emelkedést nem mutatott, később 2014 áprilisában azonban emelkedett (60 ng/ml) érték igazolódott, ezért további kivizsgálás céljából került felvételre. A felvételét követően kontroll NSE értéke jelentősen mérséklődött ( ng/ml), kontroll hasi UH vizsgálata novum eltérést nem véleményezett. Bennfekvése során mindvégig láztalan, panaszmentes volt. Jó általános állapotban, láztalanul bocsájtották otthonába. 27

28 IV. A jelenleg 9 éves kisfiút két hete fennálló diszkrét hasi panaszai miatt kért képalkotó vizsgálatok során a bal mellékvese régióban detektált, inoperabilis, a szeptemberében végzett biopsiás mintavétel kórszövettani vizsgálata során III. stádium beosztású neuroblastomának bizonyuló, nagy kiterjedésű terime miatt áll kezelés alatt. Az elvégzett scintigraphia a bal mellékvese régióban specifikus halmozást mutatott. Kezdeti kifejezetten emelkedett NSE titere, LDH szintje, vizelet dopamin szintje szintén neuroblastoma mellett szólt. Vizsgálati eredményei alapján kezelését a protokoll szerint elindították. Kontroll hasi UH vizsgálatai a bal mellékveserégióban lévő terime további regressióját igazolták. A kezelési blokkokat szövődménymentesen megkapta. Kontroll CT vizsgálata további jelentős regressiot igazolt. A tervezett reoperáció előtt protokoll szerint kemoterápiás kezelésben részesült, melyet követően végzett kontroll hasi CT vizsgálata a terime további kisebbedését igazolta. A kezdetben kifejezetten emelkedett specifikus tumor markere (NSE) ezután a normál tartományban volt ( ng/ml). Second look műtét során teljes tumor eltávolítás történt. Kontroll hasi UH vizsgálata során kóros képlet nem ábrázolódott. Bennfekvése során hasi panaszt nem jelzett, értékei rendben voltak, ezért panaszmentesen, jó általános állapotban hazaengedték. V. A jelenleg 4 éves kisfiút, anamnézise szerint 2011 áprilisában 3 hónapos korában lévő rutin hasi UH vizsgálat során a bal mellékvese területén észlelt tumor miatt kivizsgálták. Emelkedett NSE és jelzett LDH, valamint fokozott VMA ürítés alapján neuroblastoma gyanúja merült fel. CT vizsgálat metasztázist, nyirokcsomó érintettséget nem igazolt. Ezután májusban gyermeksebészeten a tumor eltávolítása egészben megtörtént. Szövettani vizsgálat is neuroblastomát támasztott alá. Nyomon követések során augusztusában multiplex májmetasztázisok és minimális csontvelői érintettség is igazolódott lokális recidíva nélkül, így betegségét 4S stádiumba sorolták. Kemoterápiás kezelését elkezdték októberi status rögzítés során a májmetasztázisok regrediáltak, NSE normalizálódott, de csontvelőben min. (0,12%) idegensejtes infiltráció még kimutatható volt, ezért további 2 ciklus 28

29 kemoterápiát terveztek a gyermeknek, amelyet sikeresen meg is kapott. Későbbi képalkotó vizsgálatainak negatív eredményei voltak, NSE értékek a normál érték felettiek, változatos értékeloszlásban, ferritin és LDH nem kórjelzőek. A kisded szomato-motoro-mentálisan életkorának megfelelően fejlődik, ezért általános, jó állapotban otthonába bocsájtották. VI. A jelenleg 5 éves kisfiú négy hetes korban jobb mellékveséből kiinduló, I.-es stádiumú neuroblastoma miatt műtéten átesett, akkor életkora miatt citosztatikus kezelést nem kapott. 2 évvel később a panaszmentes kisdedet hasi ultrahangon ábrázolódó bizonytalan terime pontosítására vették fel osztályra. A tumormarkerek normál tartományban voltak, az elvégzett hasi CT kórósan megnagyobbodott nyirokcsomót vagy térfoglaló terimét nem ábrázolt, így hazaengedték otthonába. VII. A jelenleg 1 éves kisded Koraszülött Osztályról került átvételre a jobb mellékvese régióban elhelyezkedő tumor miatt stabil állapotban. Anamnéziséből kiemelendő, hogy 8. gondozatlan terhességből 7. gyermekként 37. hétre 1900 grammal született. Szűrő jelleggel elvégzett hasi ultrahangos vizsgálat során a jobb mellékvese régiójában észlelték először térfoglaló teriméjét, amely hasi MR vizsgálat a lokalizáció alapján neuroblastoma gyanúját vetette fel. A tumor a környező szervektől jól elkülönült, operabilisnek bizonyult. Tumormarkerek körül serum NSE és LDH enyhén volt emelkedett, serum ferritin a normál tartományban volt. Fiatal életkora miatt vizelet katecholamin és MIBG vizsgálatot nem végeztek. Képalkotó vizsgálatokkal metasztázist nem találtak, csontvelő aspirációs minta eredménye alapján csontvelői érintettsége nincs. Ezután a tumor eltávolítása megtörtént. INSS beosztás szerint betegsége I-es stádiumba sorolható. Műtét után 2 héttel készült kontroll tumor markerek normalizálódtak, hasi utrahangon kóros eltérés, tumor recidíva nem látható. Korának megfelelő táplálás mellett súlygyarapodása egyenletes, emiatt jó általános állapotban hazaengedték. VIII. 29

30 A jelenleg 6 éves kislány anamnéziséből kiemelendő, hogy 34. hétre született, azóta észlelt bal mellékvese területén terime látható. Hat napig légzéstámogatást igényelt, ASD miatt kardiológiai gondozás alatt állt. Szoros követése során a lassú növekedésbeli progresszió miatt februárjában a bal mellékvese árokból egy 30x30 mm nagyságú, tokba zárt tumor eltávolítása történt, amelynek szövettani vizsgálata I.-es stádiumbeosztású neuroblastomát véleményezett. Tekintettel életkorára, valamint tokban történt eltávolítására kemoterápiás kezelést nem kapott. Képalkotó vizsgálata megtörtént, amely a bal melléveseágyban egy 14x10 mm-es solid képletet talált, amely felveti hegszövet lehetőségét. Vérképe, máj- és vesefunkciói fiziológiás értékeken belül vannak, ezért általános állapotban hazaengedik. IX. A jelenleg 7 esztendős kisfiúnak 3 éves korában (2010. augusztusában) diagnosztizált IV-es stádiumú Wilms tumor miatt a preoperatív kezelés után bal oldali radicális nephrectomia történt. A 28 hetes kemoterápia megadását követően kontroll mellkas felvételén még pulmonális metasztázis ábrázolódott. Ezért kezelését folytatták, három blokkot kapott meg. A később elvégzett kontroll mellkas CT vizsgálaton jobb oldalon még változatlan méretben detektálhatók a metasztázisok, ezért további citosztatikus kezelését kezdték meg, öt kezelést megkapott. Mellkas CT vizsgálat történt októberében melyen a pulmonalis metasztázis regressziót mutat. A centralis vénás kanül megnyitását követően több alkalommal magas láza jelentkezett, melyet azonban acut infectiora utaló betegségi tünet nem kísért, ezért decemberében a CVC kanült szövődménymentes narkózisban eltávolították. A kontroll CT-lelet további regressziót igazolt, kóros képlet a mediastinumban nem ábrázolódott. Hasi ultrahang vizsgálat organikus eltérést nem írt le, ezért hazaengedték. X. 30

31 A most 5 éves kisded 3 éves korában bal oldali veséből kiinduló, IV.-es stádiumú Wilms-tumor miatt gondozott. A protokoll szerinti kezelését szövődménymentesen megkapta. Rendszeres kontroll hasi ultrahang és kardiológiai vizsgálatai kóros eltérést, recidívát nem igazoltak. A fenntartó kezeléseit folyamatosan megkapta, rendszeres hasi ultrahang vizsgálatai recidívára utaló eltérést nem detektálnak. Tekintettel a tartósan panasz- és tünetmentes állapotára illetve a képalkotó vizsgálatok során ábrázolódó tartós remissióra a további citosztatikus terápia alól felszabadították, otthonába bocsájtották általános, jó állapotban. XI. A jelenleg 13 éves kislány neurofibromatosis miatt decembere óta áll gondozás alatt a jobb veséből kiinduló, pleuralis metasztázist adó IV.-es stádiumbeosztású Wilms tumor miatt. Kezelését protokoll szerint elindították. Kontroll képalkotó vizsgálatai során mérsékelt fokú regressiot detektáltak, a tüdőkben az első vizsgálattal detektált, metasztázisra suspect képlet már nem ábrázolódik. Következő év elején jobb oldali tumoreltávolítás (jo. nephrectomiával) történt. Kezelését és a radioterápiáját augusztusáig megkapta. Mellkas-has-kismedencei CT felvételen localis recidiva, residuum nem volt látható, mellkasi statusa (pleuralis megvastagodások száma, nagysága) nem változott. Egy év elteltével kontroll hasi UH vizsgálat során felmerült recidiva lehetősége. Ezután elvégzett CT vizsgálat jobb oldalon a pleurával összefüggő multiplex solid gócokat jelzett, paratrachealis 8-9 mm-es nyirokcsomókkal. A jobb tüdő fél átmeneti kirekesztése mellett végzett thoracoscopia során a metasztázisra suspect pleuralis képletekből szövettani mintavétel történt. Ez tumoros infiltrációt nem igazolt. Haemostatusa, májvesefunkciós paraméterei az élettani tartományban voltak, ezért kemoterápiás kezelést nem kapott, otthonába bocsájtották. XII szeptemberében diagnosztizált, akkor 2 éves kisdeden csontvelő érintettséget mutató IV.-es stádiumbeosztással bíró neuroblastoma miatt protokoll szerinti kemoterápiában részesült, majd márciusában tumor mentes állapotban autológ 31

32 csontvelő transzplantációja történt júniusában recidív ganglioneuroblastoma igazolódott. Kemoterápiás kezelését a protokoll szerint ismételten megkapta, ezt követően hasi CT vizsgálat újbóli tumor recidívát ábrázolt. Ennek eltávolítása nem volt lehetséges. Recidíva miatt januárjában újabb idegen donoros köldökzsinórvér transplantatio történt. 33 napot követően sem tapadt meg a csontvelő, fokozatosan romlott az állapota márciusában intenzív osztályra került légzési elégtelenség miatt. Folyamatosan romlott az állapota. Kezdeti hypothermia után ismételt lázas epizódokat követően, a jobb oldali felső végtag keringési zavarára utaló jelek voltak észlelhetők, mely thrombosis gyanúját vetette fel. Képalkotó vizsgálat igazolta a thrombosist, a profilaktikusan alkalmazott heparin kezelést, műtéti beavatkozás a beteg kritikus állapotára való tekintettel nem volt elvégezhető. A folyamat progresszióját a komplex intenzív terápia sem állította meg. Súlyos szeptikus állapothoz társuló keringési elégtelenségben ápolása 20. órájában én hirtelen meghalt. XIII. 1 éves kisfiúnál 2011 októberében diagnosztizáltak bal oldali mellékveséből kiinduló IV.-es stádiumú neuroblastomát. Műtét során a tumort eltávolították, a paraaortikus nyirokcsomókon kívül metasztázis ekkor nem volt. Protokoll szerint citosztatikus kezelésben részesült. Később autológ perifériás őssejt transzplantáció megtörtént majd hazaengedték az osztályról. Később lokális recidíva igazolódott, melyet scintigráfia is megerősített. Módosított kemoterápiát kapott, amelyet a tumor mentes állapotra való tekintettel felfüggesztettek márciusában rutin status rögzítés során hasi CT vizsgálaton solid terime ábrázolódott, melyet recidív tumornak véleményeztek. Ezt követően egyedi protokoll szerint 3 ciklus kemoterápiás kezelést kapott. A későbbiekben végzett képalkotó vizsgálatok szerint folyamatos progressziót írtak le. Sugárterápiás kezelését sugárterápiás protokoll alapján szövődménymentesen megkapta augusztusában reoperáció történt, a retroperitonealis terime kb. 1/3-át sikerült rezekálni szeptemberében végzett kontroll hasi és kismedencei CT vizsgálat a terime ismételten meginduló progressioját ábrázolta. További kemoterápiás kezelését indították. A kezeléseket a 32

33 gyermek állapotára való tekintettel olykor felfüggezszteni kényszerültek, majd a terápiát újraindították. Hasi panaszai ismételten fokozódtak, növekedett a tumor, e mellett állapota folyamatosan rosszabbodott, a végén teljesen kemotherápia rezisztens lett, meggyógyítani nem lehetett. Folyamatosan romló fizikális állapot, máj- és vesefunkciós értékek mellett án meghalt. XIV. A 2 éves kisfiút 2012 áprilisától kezelték 4 hete tartó hőemelkedések, lázas állapot, emelkedett LDH értékek miatt. Hasi CT vizsgálata tumort talált csont, máj, tüdő, pleura, csontvelő multiplex metasztázisokkal. A stádiumbeosztás szerint IV.-es stádiumba sorolható betegség protokoll szerinti citosztatikus kezelését elkezdték. Kezelés befejeztével állapota mérsékelt javulást mutatott. Ezt követően a teljes tumor eltávolítása megtörtént szeptemberében az autológ transzplantáció zavartalanul megtörtént decemberében sugárkezelésben részesült. A következő év elején készült scintigraphia jelentős tumor aktivitást írt le januárjában pathológiás fibula törés következett be, amely az ismert neuroblastoma progressziójának felelt meg. Az elvégzett CT multiplex csont-és csontvelői, tüdő és mediastinum valamint nyirokcsomó metasztázisokat írt le. Állapota folyamatosan romlott, LDH, NSE és CRP emelkedés tumor progresszióra utaltak. Időközben koponya CT vizsgálat a koponyalap, az orbita és a koponyacsontok súlyos, a környező szövetekbe terjedő lágyrész-metasztatikus propagatióját igazolta, tumormarkerek napról napra rohamosan emelkedtek, a tumor progresszió megállíthatatlannak bizonyult án hajnalban kifejezett felületes légzés, légszomj, hypoxia jelentkezett, mellkas felvételen kiterjedt atelectasia mellett légtartó tüdőfelület alig ábrázolódott. Hypoxiája maximális oxigén kezelés ellenére fokozódott. Légzési elégtelensége gyorsan progrediált, án meghalt. XV májusában az akkor 3 éves kisfiúnál Rota-vírus miatt végzett kivizsgálása során intraossealis metasztázist adó, IV. stadiumú neuroblastoma igazolódott. Kezelését protokoll szerint júniusában elindították. Ezután az autológ transzplantáció 33

34 szövődménymentesen megtörtént. A thrombocytavonal megtapadását a +18. naptól észlelték. A novemberében végzett kontroll gerinc MR vizsgálat során kontrasztanyagot halmozó solid góc ábrázolódott. Következő év elején scintigráfia történt: paravertebrálisan és retroperitoneálisan az ismert lokalizációkban látható aktivitás márciusában ismételten perzisztáló láz, emelkedő CRP, LDH és NSE titerek miatt került sor felvételére. Ezt követő csontvelői mintavétel ismételten megjelenő csontvelői érintettség (31%) igazolódott. Kemoterápiás kezeléséből 2 ciklust megkapott. Időközben jelentkező periorbitalis haematoma és jobb oldali bulbus protrusioja miatt további képalkotó vizsgálat történt (orbita CT), mely során az orbitát érintő terimét ábrázolt májusában kontroll koponya-orbita MR vizsgálata kifejezett progressziót igazolt. További kezelését folytatták. A kezelés mellett leláztalanodott, LDH titere fokozatos, mérsékelt csökkenést mutatott, állapotában javulás volt megfigyelhető. A kemoterápiás szünetben azonban állapotának ismét gyors, súlyos rosszabbodását észlelték, ezért citosztatikus kezelését folytatták. Az alkalmazott kezelés mellett regressiót nem észleltek, ezért további citosztatikummal egészítették ki. Emellett általános állapota ismét javult, aktivitása fokozódott, passage rendeződött. Kemoterápiás kezelésének folytatásaként tervezett ciklus elkezdését követően végzett hasi UH vizsgálat kifejezett hepatomegalia mellett a hepar állományában több kerek, metasztázisnak megfelelő gócot ábrázolt. Bennfekvése alatt hirtelen állapotrosszabbodás lépett fel, amely kezelés hatására átmenetileg rendeződött. Kezelését a jelentkező magas lázak miatt fel kellett függeszteni, lázcsillapításra nem reagált. Ápolásásnak 21. napján tachydyspnoéja, tachycardiája fokozódott, én légzés majd keringésleállásban meghalt. XVI. A recidívált nephroblastoma miatt citosztatikus kezelésben részesülő 1 éves kisded először júniusában került felvételre a has bal oldalán észlelt növekvő terime miatt. Képalkotó vizsgálatok felvetették a bal oldali mellékveséből kiinduló neuroblastoma lehetőségét, amelyet IV. stádiumba soroltak. Az induló tumor markerei (NSE, LDH, AFP) emelkedettek voltak. Nem sokkal később történt meg a tumor eltávolítása bal oldali nephrectomiával együtt. A műtét közben a tumor 34

35 rupturált. Post operatív hasi UH vizsgálattal reziduális tumor nem volt kimutatható, tumormarkerei nagyfokú regressziót mutattak. Cytostaticus kezelését júliusban megindították a protokollnak megfelelően. Az ambuláns nyomon követés során készült hasi ultrahangon ábrázolódó kiterjedt, a retroperitoneumba és a jobb vese oldalára is átterjedő tumor recidíva miatt októberében ismételt kemoterápiát kapott novemberében készült kontroll hasi és kismedencei CT felvételen a terime kiterjedése mérsékelt csökkenést mutatott, azonban a következő év eleji CT mérsékelt progressziót írt le. Mivel a kemoterápia ellenére a hasi tumor mérete továbbra sem csökkent és sebészeti konzílium a daganatot inoperabilisnek véleményezte, sugárkezelésben részesült. A tumor progressziója folytatódott májusában tumora extrém méreteket öltött, a hasi szervek kompressioja mellett a légzés funkciókat is jelentősen beszűkítette. A tumor eltávolítását nem tartották kivitelezhetőnek án keringés-légzés leállás mellett meghalt. I. eset (MR vizsgálat) 2. ábra Bal oldali mellékveséből kiinduló neuroblastoma májmetasztázissal 35

36 XVI. eset (CT vizsgálat) 3. ábra Bal oldali Wilms-tumor UH vizsgálat (internetes forrás) 4. ábra Jobb oldali Wilm-tumor 36

37 MiBG scintigraphia (internetes forrás) 5. ábra Aktivitás fokozódás neuroblastoma metasztázisnál 37

38 5 EREDMÉNYEK Daganatok nemek szerinti megoszlása Neuroblastoma Wilms-tumor fiú lány 6. ábra Daganatok megoszlása 2008 és 2015 között A neuroblastomával diagnosztizált gyermekek, azon belül is a fiúk vannak többségben. Wilms-tumor esetében ugyanolyan az eloszlás a fiúk és a lányok között is. A tumortól függetlenül a fiúk vannak nagyobb számban, akik megbetegedtek. Daganatok megoszlásának gyakorisága 4 A neuroblastoma háromszor gyakoribb a Wilms-tumornál. 12 Wilm-tumor Neuroblastoma 7. ábra Típus szerinti megoszlás 38

39 Stádiumbeosztás Neuroblastomában 4S stádium IV. stádium III. stádium II. stádium I. stádium fiú lány 8. ábra Neuroblastoma stádiumbeosztása esetek alapján A neuroblastoma esetében a lányoknál szinte mindig korai stádiumban került felismerésre a betegség. A fiúknál a IV. stádium a gyakoribb. Wilms-tumor stádiumbeosztása I. stádium II. stádium III. stádium IV. stádium fiú lány 9. ábra Wilms-tumor stádiumbeosztása esetek alapján minden esetben IV-es stádiumú Wilms-tumort diagnosztizáltak 39

40 Hány évesen került diagnosztizálásra a betegség? Születéskor Első életévben 5 év alatt 5 év felett 10. ábra Betegség diagnosztizálása életkor szerint A betegségek leggyakrabban 5 éves kor alatt diagnosztizálták. A születéskor vagy az első hónapokban fölfedezett betegségek, valamint az 5 éves kor feletti diagnosztizálások egyenlő számban vannak. Az első életévet tekintve a legkevesebb a diagnosztizált betegségek száma. Ebből arra következtettem, hogy ha a születés utáni rutin vizsgálatokon nem derül fény a betegség meglétére, akkor csak évek múlva derülhet ki a daganat. Évek száma Az otthonába bocsájtott 11 gyermek között 2 esetben több, mint 5 éve diagnosztizálták a betegséget, 3 gyereknél kb. 5 éve. Hárman vannak, akik több, mint egy éve és hármuknál 1 év telt el a betegség felismerése óta. 1 éve Több mint egy év 5 éve Több mint 5 éve 11. ábra Betegség diagnosztizálása óta eltelt évek száma 40

41 Túlélési ráta Nem minden gyermeknél bizonyul eredményesnek a műtét, illetve a kezelés. 3 esetben (60%) 1 év, vagy ehhez az időszakhoz közeli, másik két esetben (40%) 3 évre emelkedett a túlélés. A két időszak között nem volt haláleset. 1 év 2 év 3 év 12. ábra Túlélés években Fiúk közül 5-en haltak meg. Lányoknál nem volt haláleset. Sikeres kezelést 6 fiúnál és 5 lánynál történt. Elhunytak-élők aránya él elhunyt Metasztázisok fiú lány 13. ábra Az elhunytak-élők aránya nemek szerint Multiplex Pulmonális Máj Orbita Csontvelő Nincs Wilms-tumor Neuroblastoma 14. ábra Metasztázisok megjelenése Vizsgáltam, hogy melyik tumor hova adott leggyakrabban áttétet. A négy Wilmstumoros gyermeknél két alkalommal pulmonális metasztázis igazolódott. Másik két gyermek esetében nem volt áttét. Neuroblastoma esetén három esetben orbitára terjedő metasztázist írtak le. Négy esetben májban volt megfigyelhető áttét, és öt 41

42 esetben volt csontvelői infiltráció. Négy gyermeknél az áttétek multiplex módon jelentek meg. A tizenkét esetből hat gyermeknek nem volt áttétje a kezelés alatt, előtt, után. 42

43 6 KÖVETÉS Neuroblastoma/Fiú Felismerés Stádium Jelenleg UH-CT-MR-MiBG Csv. Terápia Kimenetel 1 év (2014) IV. 2 év (2015) x protokoll él 7 év (2010) IV. 12 év (2015) x protokoll él 8 év (2014) III. 9 év (2015) nincs protokoll él 0 év (2011) 4S 4 év (2015) nincs protokoll él 0 év (2010) I. 5 év (2015) nincs protokoll él 2 év (2008) IV. 5 év (2011) x protokoll elhunyt 1 év (2011) IV. 5 év (2015) x protokoll elhunyt 3 év (2012) IV. 4 év (2013) x protokoll elhunyt 3 év (2012) IV. 4 év (2013) x protokoll elhunyt 43

44 Neuroblastoma/Lány Felismerés Stádium Jelenleg UH-CT-MR-MiBG Csv. Terápia Kimenetel 1 év (2006) I. 10 év (2015) nincs protokoll él 0 év (2014) I. 1 év (2015) nincs protokoll él 0 év (2009) I. 6 év (2015) nincs protokoll él 44

45 Wilms-tumor/Fiú Felismerés Stádium Jelenleg UH-CT-MR-MiBG Csv. Terápia Kimenetel 3 év (2010) IV. 8 év (2015) nincs protokoll él 1 év (2013) IV. 2 év (2014) nincs protokoll elhunyt 45

46 Wilms-tumor/Lány Felismerés Stádium Jelenleg UH-CT-MR-MiBG Csv. Terápia Kimenetel 3 év (2012) IV. 5 év (2014) nincs protokoll él 10 év (2012) IV. 13 év (2015) nincs protokoll él 46

47 7 ÖSSZEGZÉS Felismerés Stádium Jelenleg UH-CT-MR-MiBG Csv Kimenetel 2,6 év I. 4 eset 3,2 év x 11:5 II. 0 eset III. 1 eset IV. 10 eset 4S 1 eset 47

48 A követés alapján elmondható, hogy a fiúknál kétszer olyan gyakori a tumoros megbetegedés, mint a lányoknál. A Wilms-tumort minden esetben IV. stádiumban sorolták. Leggyakrabban 5 éves kor alatt került diagnosztizálásra a tumor. Csontvelő átültetésre nem került sor Wilms-tumoros gyermekeknél, illetve a képalkotók szerepe is korlátozódott UH és CT vizsgálatokra. A nemek megoszlása ebben a tumorban egyenlő fiúk és lányok között. Neuroblastománál többségében IV. stádiumba sorolták a gyermekeket. A lányoknál előfordul nagyobb számban I.-es stádium besorolás. 4 lányból háromnak születéskor észlelték a betegségét. Csontvelő átültetésre 7 alkalommal került sor, ebből 5 alkalommal sikertelenül. Az elhunytak közül mindenkinek volt valamilyen metasztázisa és hárman csontvelő transzplantáción is átestek. A gyerekek kimenetelét tekintve ugyanannyian tünetmentesek, mint ahány gyermek elhunyt, valamint egy esetszámmal több a nem tünetmentes gyermekek száma. Ezen adatok alapján az áttét hiánya, valamint az időben történő felismerés és az ez alapján történő kezelés jó esélyeket jelentenek a gyermekek számára. Kimenetel Tünetmentes Nem tünetmentes Elhunyt 15. ábra Kimenetel az esetek alapján 48