M J Á C J I C R I RHOSI S S

Átírás

1 MÁJCIRRHOSIS Dr. Vitális Zsuzsa DEOEC II. Belklinika Gasztroenterológia Tanszék MÁJCIRRHOSIS Különböző eredetű májbetegségek végstágiuma (alkohol, vírus, réz, vas acs.zavar, autoimm, epeelfolyási akadály) Szövettan: Máj lebenykés szerkezetének felbomlása pseudolobulus (micro- v macronoduláris) + ktsz felszaporodás Hyalin (Mallory test), zsír Rézpigment Vaspigment Szöveti átépülés következménye: Vascularis és parenchymás változások 1

2 MÁJCIRRHOSIS PARENCHYMAS károsodás Fehérje: izomatrophia, alb, PI, APTI antikoagulánsok Zsír: Chol, Szénhidr: glikogen raktár, Bi Ammonia - Encephalopathia Kolinészteráz MÁJCIRRHOSIS VASCULARIS változások Intrahepaticus vascularis obliteratio és tónusfokozódás Hyperkinetikus splanchnikus keringés (vasodilatatio, Na visszatartás) Következmény: v. portae nyomása nő -Portosystemas kollaterálisok megnyílnak -Ascites (alb) -Lép nő, hypersplenia -Hepatorenalis sy -Encephalopathia hepatica 2

3 Klinikum: Kompenzált májcirrhosis MÁJCIRRHOSIS tünetmentes, csillagnaevusok, szőrtelenség, vitiligo hepatosplenomegalia, gynecomastia, izomatrophia, palmaris erythema Dekompenzált-gyengeség, ascites, oedema, icterus, encephalopathia, varixvérzés Labor: Kompenzált- norm. Dekompenzált- máj működés elégtelensége: albumin, KE, Bi, ammónia, alvadási fehérjék, vesefunkció, Fvs, Thr alacsony, se Na. A szövettani lelet, a klinikum és a laborleletek nincsenek szoros korrelációban. A PORTALIS HYPERTENSIO SZÖVŐDMÉNYEI Gastrooesophagealis varix vérzés Hypersplenia (Thr, Fvs, Hgb ) Infectio Ascites Hepatorenalis sy 3

4 GASTROOESOPHAGEALIS VARIXVÉRZÉS Legrettegettebb komplikáció mortalitás 30% Halálozás az első 5 napon belül vérzés, keringés-összeomlás Halálozás az első 5 nap-első 6 hét közötti halálozás szövődmények (infekció) Dg-kor endoscopia! (varix 10Hgmm HVPG nyomás felett) Nincs varix: 5%-ban megjelenik (évente) Kis varix nagy varix: 25 % 2 évente Nagy varix: 30% 2 éven belül vérzés ASCITES PH=splanchnikus arteriás vasodilatatio relatív hypovolaemia renin-angiotensin, ADH Na és vízretenció volumen növekedés = hyperkinetikus kus keringés, nincs más tünet KOMPENZÁLT CIRRHOSIS Nagyobb splanchnikus vasodilatatio PH extravasatio (alb ) DEKOMPENZÁLT CIRRHOSIS Tünetek: megnövekedett haskörfogat, dyspnoe, hasi diszkomfort, fájdalom, köldöksérv (Spontán) bacterialis peritonitis 4

5 HEPATORENALIS SYNDROMA Extrém artériás volumenhiány endogén vasoconstrictor aktivitás funkcionális vese elégtelenség Na, vízretenció Azotemia (Urea Creatinin ) PORTÁLIS ENCEPHALOPATHIA Szubklinikai formák meglassultság, meglassultság, letargia, személyiségváltozás, ataxia, flapping tremor somnolentia coma Pathogenesis: Ammonia: az ammónia szint korrelál a PE mélységével (mercaptánok, közepes szénatomszámú zsírsavak, fenolok felhalmozódása) Fals neurotransmitter elmélet GABA-eric teória: benzodiazepine receptorokhoz kapcsolódó ligandok felszaporodása+fokozott receptorérzékenység 5

6 PORTÁLIS ENCEPHALOPATHIA Akut epizódok: Agresszív kezelés Diuretikumok Szedatívumok Gastrointestinalis vérzés Infekciók Magas fehérje tartalmú étkezés Alkohol abusus Krónikus encephalopathia Végstádiumú cirrhosis INFEKCIÓK Bakteriális fertőzésekre való hajlam Húgyúti traktus (20% ), pneumonia, spontán bakteriális peritonitis, endocarditis, meningits Baktériumok Dekompenzált: Gr neg. infekciók (bél) Kompenzált: Gr poz. infekciók OKAI Malnutritio Immun rendszer változásai complement, neutrophil, monocyta phagocyta akt, abnormalis Kupffer sejt funkció Hypersplenia Shunt-ök: baktériumok clereance 6

7 INFEKCIÓK TÜNETEI Gyakran atípusos lefolyás, tünetszegény Fvs, Thr, láz, fájdalom- kevésbé informatív SZŰRÉS! Vizelet CRP Mellkas rtg Tenyésztés fontos!- szokatlan kórokozók Behatolási kapuk Húgyúti szervek Légutak Bőr Fogászati gócok INFEKCIÓK Endoscopia (Szájflóra: amoxicillin, cefotaxime) BAKTERIÁLIS TRANSZLOKÁCIÓ 7

8 BAKTERIÁLIS TRANSZLOKÁCIÓ Normálisan is előfordul (bakt, DNS, Endotoxin, Ag)- Kupffer sejtek fiziológiás trénerje PH Mucosa perm. (tight junction lazulása) Spontán, v iatrogen hypochlorhydria (PPI)+ csökkent bélmotilitás + IgA termelés Bakterialis túlnövekedés Mucosa integritása +védekező képesség elhúzódó, gyakori bacteriaemia INFEKCIÓK Bacteriaemia 5x gyakoribb, tartósabb Másodlagos infekciók SBP Endocarditis Meningitis (tarkó kötöttség, tudat zavar) SEPSIS (Fvs, láz, fejfájás, tachycardia, légzésszám, megnyúlt haemost. paraméterek, májenzim emelkedés) 8

9 SPONTÁN BACTERIALIS PERITONITIS Incidencia: ia: az asciteses cirrhosisosok 15% Mortalitás: 25-50% 50% Gyakoribb: Súlyos májbetegségben GI vérzést követően Ha előzőleg már volt SBP-je a betegnek Alacsony ascites fehérje tartalom (<10g/l). alacsony protein conc.= gyenge opsonizáció, antibakterialis hatás Baktériumok: Gr. Neg 70% Tünetek: tünetmentes, v. hasi fájdalom, bélhangok, láz, encephalopathia Dg: +tenyésztés (mintavétel!), 20-50% neg PMN (FVS)>250/mm 3 (0,25G/L) A PORTÁLIS HYPERTENSIO KEZELÉSE A dg-kor: endoscopia a varixok méretének megítélésére Nincs varix = nem kell kezelni (2 évente kontroll) Van varix = nem selectiv beta blokkoló (évente kontroll) Újra vérzés megelőzés: BB, varixok lokális kezelése, TIPS, Shunt műtétek 9

10 VARIXVÉRZÉS ELLÁTÁSA AKUT ELLÁTÁS Halálozás az első 5 napon belül- vérzés, keringésösszeomlás Th-shocktalanítás, keringés stabilizálása, vérvolumen pótlása -vérzéscsillapítás, ballontamponád, TIPS -portális nyomás csökkentése: octreotid, terlipressin Halálozás az első 5 nap-első 6 hét közötti halálozás - szövödmények -antibiotikum profilaxis AZ ASCITES KEZELÉSE I. Az ascites eliminálása és a Na ürítés fokozása Alacsony Na tartalmú étrend ( 10%-os Na infusio tilos!) Diuretikumok Spironolactone csökkenti a szekunder hyperaldosteronismust) mg/d Kacs diuretikumok: furosemide, etacrinsac (gátolják a Na-Cl Cl-K csatornákat) Gond: veseelégtelenség (+ alb, inf), encephalopathia Helyes: kg testsúlycsökkenés naponta 10

11 AZ ASCITES KEZELÉSE II. Paracentesis 4-6 L/nap + 8g albumin/1 l lebocsátott ascites Gond: Protein veszteség, Infekció Infekciók kezelése Peritoneovenosus shunt-ök LeVeen, Denver shunt TIPS A HEPATORENALIS SYNDROMA A funkcionális veseelégtelenség csak a májfunkció javulásával csökkenhet Folyadék + diuretikumok + albumin + (terlipressin) +norepinephrin Rossz prognózis 11

12 AZ ENCEPHALOPATHIA KEZELÉSE Akut PE GI-s vérzés: vérzéscsillapítás, vér eltávolítása a bélből (lactulose) Agressziv kezelés: a kiváltó gyógyszerek leállítása (diuretikumok, sedativumok umok) Neomycin (alacsonyabb se ammonia) Táplálás megfelelő energiabevitel, alacsony protein tartalom Infectio felismerése és kezelése! Krónikus PE Lactulose (2 laza széklet/nap) Alacsony proteinbevitel (40g/d) AZ INFECTIOK KEZELÉSE Tenyésztés: FONTOS, de drága!! Bacteriuria: Norfloxacin, vizelettenyésztés Pneumonia: ceftriaxone SBP: cefotaxime, ceftriaxone, ciprofloxacin amoxicillin +cavulansav, tobramycin A következő SBP prevenciója: Norfloxacin mg/d (rezisztencia zisztencia?) AMINOGLIKOZIDOT NE! 12

13 MÁJTRANSZPLANTÁCIÓ Májbetegség súlyosága: várható életartam ne haladja meg a 2 évet, Legyen ideje kivárni a lista végét Kevés társbetegség Abszcinencia 6 hónap-1 év Chid B-C határán A MÁJDAGANATOK FELOSZTÁSA Benignus Hepatocelluláris adenoma Epeuti adenoma Haemangioma Fibroma Angiolipoma Epithelialis Nem epithelialis Malignus Hepatocelluláris cc Cholangiocelluláris cc Haemangiosarcoma Haemangioendothelioma Lymphoma, egyéb sarcomák FNH, cysta, noduláris regenerativ hyperplasia stb Tumorszerű 13

14 UH GÓCOS MÁJBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Echoszegény, echodús Computer tomographia, CTangio, MR Izotóp diagnosztika HIDA, vérpool, statikus Szövettan UH vagy CT vezérelt vékonytű biopsia Laborvizsgálatok Vérkép, májfunkciók, tumormarkerek (AFP), virus szerológia CYSTÁK UH: : Echomentes vagy echoszegény elváltozások Egyszerű vagy multiplex cysták Leggyakrabban epeúti fejlődési zavar, ill. örökletes polycystás máj és vese Kezelést nem igényel Fertőzéses cysták Echinococcus: típusos morphológia, szerológia, környezet Májtályog (amoeba, pyogen) Kezelés sebészi 14

15 HAEMANGIOMA Leggyakoribb májdaganat, soliter vagy multiplex Nagyság változó, tokja nincsen Szövettanilag: cavernosus, tág vérűrök, ritkán sclerotizáló Nőkben 5x gyakoribb, labor normális Hasi UH-on jellegzetes echodús eltérés, 2-5 cm között Vastagtűs májbiopsia vérzésveszéllyel jár Prognózis: kitűnő Kezelés: csak megfigyelést igényel, műtét csak növekedés, nagy méret esetén indokolt FOKALIS NODULARIS HYPERPLASIA Nem valódi neoplasma, hamartoma. Erek, epeutak, májsejtek, kötőszövet: fokális cirrhosis Nőkben gyakoribb (kontraceptívek szerepe?) Hormonális okok, ischaemia, lokális sérülés Tünetmentes, véletlen UH vizsgálattal fedezik fel Laboreltérés általában nincsen UH-on ált. echoszegény,, inhomogén eltérés, centralis hegesedéssel HIDA scintigraphián késői dúsulás Kezelés: ált. megfigyelés,, műtétet nem igényel 15

16 HEPATOCELLULÁRIS ADENOMA Döntően fogamzásgátlót szedő nőkben 5 év után Tünetek: Jobb bordaív alatti érzékenység, puffadás, ruptura esetén akut has Diagnózis: Laborlelet általában normális, de emelkedettek is lehetnek Hepatomegalia, esetleg tapintható terime Hasi UH, CT, angiographia hypervascularizált folyamat Szövettan: : célzott biopsia, hepatocyták monoton proliferációja Kezelés: Tünetek esetén műtét, panaszmentes esetben visszafejlődhet a fogamzásgátlás felfüggesztése esetén A HCC EPIDEMIOLÓGIÁJA Világszerte növekszik,, az 5. leggyakoribb rák Erős földrajzi különbségek vannak (Afrika, Távol-Kelet vs. fejlett országok) Alkohol, vírus infectio, aflatoxin, a cirrhosis, stb. Incidencia: USA: 10.9/ /év Magyarország: 18.7/ /év Közép-Afrika: 35-40/ /év 16

17 A HCC KLINIKAI TÜNETEI A kettőződési idő 117 nap (29-398) Sheu JC Cirrhotikus máj Hasi fájdalom Fogyás Hepatikus decompensatio Véres ascites Gyakran tünetmentes A HCC DIAGNOSZTIKÁJA Radiologia UH (Doppler, kontraszt anyagos, i.operatív) CT (helikális) MR PET Szérum teszt Alfa-foetoprotein foetoprotein (?) Biopsia vastagtű, finomtű, műtéti 17

18 A HCC DIAGNOSZTIKÁJA II. Szövettani kritériumok Noninvazív kritériumok (cirrhotikus betegek) Radiologiai kritériumok: két egybehangzó képalkotó technika Arteriásan hypervascularizált > 2cm-es fokalis lesió Kombinált kritériumok: egy képalkotó technika és AFP kombinációja Hypervacularizált >2 cm-es fokális lesió és 400 ng/ml AFP Barcelona EASL Consensus Konferencia A HCC KEZELÉSE Máj transzplantáció Resectio Percutan tumor ablatio ethanol radiofrekvenciás thermoablatio Chemoembolisatio 18

19 RESECTIO HCC-BEN A betegek kevesebb mint 5 %-a alkalmas a műtétre Faktorok méret 3 cm szám 3 db nagy képletek (centralis nem rezekálható) máj szintetikus funkciója (Child A, nincsen portalis hypertensio) ne legyen extrahepatikus terjedés UH, CT, és intraoperativ UH Gyakorlott sebészi team TRANSZPLANTÁCIÓ HCC-BEN Jó eredmények a megfelelően válogatott betegekben a tumor átmérő <5 cm, nem rezekálható nem több mint 3 nodus nincsen extrahepatikus terjedés (i.o. UH!) Child A vagy B stádium Alacsony recurrencia a tx után Mi történjen amíg a várólistán van a beteg? Cadaver donor, élő donor? 4 éves túlélés 75% 19

20 PERCUTAN ABLATÍV KEZELÉSEK Biztonságos, jól tolerálható, csökkent rezerv kapacitás mellett is alkalmazható (ethanol, radiofrekvencias) Módszer: UH vezérelt, 1-2 kezelés (maximum 6) 1-5 ml ethanol góconként RFA elektróda hegye a tumort melegíti kevés szövődmény (1%) Túlélés hasonló mint a resectio esetén Korlátozott hatás a 4 cm-nél nagyobb tumorokban CHEMOEMBOLISATIO HCC-BEN Azokban, akik potenciális kurativ therapiára már nem alkalmasak. Nagy multinodularis tumor Child A,B stádium Várható 3 éves túlélés 50 % Llovet et al éves túlélés 82 % 2 éves túlélés 63 % Szisztémás chemotherapia Nexavar csak Child A-ban, csak palliativ kezelésnek számít 20