Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Sebészeti onkológia

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Sebészeti onkológia"

Petra Csonkané
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 Sebészeti onkológia Dr. Kupcsulik Péter

2 A daganatsebészet úttörői Sebész Billroth Halsted Kocher Miles Whipple Graham Torek Wertheim Daganat gyomor emlő pajzsmirigy végbél pancreas tüdő nyelőcső méh

3 TNM és egyéb beosztások, stádium A TNM rendszer gondolata Pierre Denoix / / UICC bizottsága WHO javaslatok alapján között dolgozta ki a TNM beosztást több mint 30 daganatnál Rendszeres korrekció, aktualizálás történik A világ legtöbb országában elfogadták, használják A TNM rendszer szerepe: segítség a beteg kezelésének tervezésében információt ad a prognózisról segít a kezelési eredmények kiértékelésében segíti a kezelési eredmények összehasonlítását / tudomány / segíti a daganatkutatás

országában elfogadták, használják A TNM rendszer szerepe: segítség a beteg kezelésének tervezésében információt ad a

4 TNM, stadium,grading T Tumor méret To - T4 N Nyirokcsomók No - N3 M Metastasis M0 - M1 G Grade G1 - G4 V Vérerek Vo r recidiv tumor p pathologiai ptnm C Certainity C 1-5 R Residualis tumor R 0-2

G1 - G4 V Vérerek Vo - 1-2 r recidiv tumor p

5 Műtéti indikáció és kontraindikáció Indikáció: esztétikai, funkcionális indikáció: reconstructiv, plasztikai műtétek - fej-nyak, emlő, lágyrészdaganatok stb. relatív indikáció: benignus daganatok abszolut indikáció: malignus daganatok vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az életet veszélyeztető szövődmény /obstructio, vérzés, perforáció stb./ Kontraindikáció / relatív és abszolut /: inoperábilitas (a beteg a műtétre alkalmatlan) incurábilitas (a daganat irresecábilis, vagy disseminált)

relatív indikáció: benignus daganatok abszolut indikáció: malignus daganatok vitális indikáció: a daganat okozta heveny, az

6 Operábilitás inoperábilitás: a betegre vonatkozik, függetlenül a daganatától, a beteg műtétre alkalmas állapotban van-e meghatározói: a beteg általános állapota, kora, társbetegségei / obesitás, cachexia, cardio-pulmonális állapot, hypertonia, érelmeszesedés stb. / részben szubjektív, részben vizsgálatokkal objektivizálható fogalom megfelelő belgyógyászati előkészítéssel, korszerű narcosissal, sebészi technikával, és postoperatív intenzív therápiával egyre több rossz állapotú, idős beteg kerülhet daganata miatt műtétre

7 Rezekábilitás - irrezekábilitás: a daganatra vonatkozik - eltávolítható -e a daganat, vagy sem rezekábilis az a daganat melynek eltávolítása a beteg életbenmarad ásával összeegyeztethető / elvben minden daganat eltávolítható / szintén szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is függ, bár attól függetlennek kellene lennie az irrezekábilitás a preoperatív vizsgálatokkal, vagy a műtét során derül ki

minden daganat eltávolítható / szintén szubjektív fogalom, a sebésztől és technikai lehetőségeitől is

8 Kuratív műtét A daganatot teljes egészében sikerül eltávolítani. R0 rezekció: elvi álláspont,sebész judiciuma (csak az eltávolított szövet vizsgálható,a residualis beteg nem! ) a beteg tényleges daganatmentességét, a kórlefolyása daganatmentes túlélése igazolhatja

eltávolított szövet vizsgálható,a residualis beteg nem!

9 Palliatív műtét A műtéttel a beteget nem tettük daganatmentessé / pl. metasztázisok maradtak vissza /, de életveszélyt hárítottunk el / pl: bélelzáródás, vérzés / életminőséget javítottuk /pl:gea, bypass, icterus megoldása/ debulking, (cytoreduktív) műtét az adjuváns kezelés esélyeit növeli

bélelzáródás, vérzés / életminőséget javítottuk /pl:gea, bypass, icterus

10 Radikalitás : a daganatmentesség foka a primer tumort a szükséges ép szövettel együtt távolítjuk el a szomszédos szerve/k/ infiltratiója esetén kiterjesztett rezekció nyirokcsomó blockdissectio: radikális, ha az összes, ép és metasztatikus nyirokcsomót egy blockban, távolítjuk el törekvés a távoli metasztásisok eltávolítására

rezekció nyirokcsomó blockdissectio: radikális, ha az összes, ép és metasztatikus

11 Primer tumor műtéte az épben való kimetszés /szervenként különböző javasolt határok pl: emlő, vastagbél, végbél, melanoma malignum, agydaganat stb./ tumorszórás elkerülése : " no-touch " technika mono-block elv / tumor és regionális nyirokcsomók / vénák korai lekötése indokolt esetben kiterjesztett rezekció

/ tumorszórás elkerülése : " no-touch " technika mono-block elv / tumor és

12 Regionalis nyirokcsomók - blockdissectio segíti a pontos stádiumbeosztást meghatározója lehet az adjuváns kezelésnek megelőzi a nyirokcsomóból kiinduló recidívát javítja a daganatmentes túlélés idejét prognózis meghatározása Profilaktikus- és therápiás céllal: száj-garat-gége-, nyelőcső-, gyomor-, vastag-végbél-, emlő-, méhnyak-, vulva-, hüvely-, vese-, stb- daganatoknál Stádiumtól függően : pl.heredaganatoknál Therápiás céllal / csak pozitív nycs. esetén /: pl. melanoma malignum, bőr-laphámrák stb.

therápiás céllal: száj-garat-gége-, nyelőcső-, gyomor-, vastag-végbél-, emlő-, méhnyak-, vulva-, hüvely-, vese-, stb-

13 Őrszem (Sentinel) nyirokcsomó vizsgálata Az ép nyirokcsomók fölösleges kiirtásának elkerülése elsősorban az emlőrák, melanoma malignum, bőrrák esetén Vizsgálják a szerepét: tüdő, máj, colorectalis, gyomor, hüvely-vulva stb.dagantok esetében Cél: a primer tumorhoz eső legközelebbi / sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata ha tumor látható benne, blockdissectio indokolt, egyébként nem. Kivitelezése: a primer tumor mellé beadott izotóp anyag preoperativ, majd intraoperativ detektálása az eltávolitandó nyirokcsomóban, és vitalis festés

dagantok esetében Cél: a primer tumorhoz eső legközelebbi / sentinel / regionális nyirokcsomó eltávolítása és szövettani vizsgálata ha tumor

14 A sebészi /szemlélet/ radikalitás változása Csökkenő radikalitás / példák /: emlődaganatok: emlőmegtartó műtétek kissejtes tüdőrák / alig jelent műtéti indikációt / csontdaganatok / előzetes chemotherápia, végtagmegtartó műtétek / gyermekkori daganatok / előzetes chemotherápia / Ia st./ egyo-i / petefészek daganat: fertilis korban / méh, ellenoldali petefészek megtartása Ia1 st. méhnyakrák: fertilis korban - conisatio és ellenőrzés, stb

végtagmegtartó műtétek / gyermekkori daganatok / előzetes chemotherápia / Ia st.

15 A daganatsebészet technikai fejlődésének példái korszerű varróanyagok varrógépek / egyszer-és többször használatosak, biofragmentábilis gyűrű BAR-Valtrac, stb./ diathermiás készülékek, Argon spray,ultracision,laser CUSA / ultrahang disszektor / graftok, implantátumok bypass biopumpák cryosebészet intraoperatív diagnosztika / UH, szövettan stb /

/ diathermiás készülékek, Argon spray,ultracision,laser CUSA / ultrahang disszektor /

16 Sebészet-Onkológia A sebészi eltávolitás azonnal tumormentességet eredményez. Az onkológiai kezelés nem, ritkán vezet gyógyuláshoz(haematológiai kórképek). Onkológiai kezelés-sebészet kapcsolata: Neoadjuvans chemo,radio,radiochemotherapia (nyelőcső,rectum) Adjuvans kezelés :műtét után,potentialis residuals tumorsejtek Palliativ adjuvans: palliativ sebészi kezelés után

Onkológiai kezelés-sebészet kapcsolata: Neoadjuvans chemo,radio,radiochemotherapia

17 Intraoperatív irradiáció, chemotherápia Intraoperatív sugárkezelés: külső besugárzás vagy a műtét során behelyezett applikátorokon keresztül végzett brachytherápia speciális műtőt igényel, a sugárkezelés alatt az altatott beteg monitorizálása Intraoperativ chemotherápia: cél a műtét alatt keringésbe kerülő daganatsejtek elpusztítása vizsgálatok történtek, de az eredményeket nem javította

sugárkezelés alatt az altatott beteg monitorizálása Intraoperativ chemotherápia: cél a műtét

18 Kezelési eredmény meghatározása Overall survival (OS) / teljes túlélés /: a kezelés kezdetétől a beteg haláláig tart, meghatározása : daganatonként különböző időtartam, 3, 5, 10, 20 év elteltével a kezelt betegek hány százaléka él még pl: pajzsmirigy papillaris rák : 20 éves túlélés is 90 % felett pajzsmirigy anaplasticus rák : 1 éves túlélés is alig van Nyelőcső, pancreas daganata: 3-5 éves túlélést vizsgáljuk Emlőrák: 10 éves túlélést kell meghatározni stb Disease free survival (DFS) / daganatmentes túlélés / : a kezeléstől a recidiváig eltelt idő A kezelés lehetséges eredményei: teljes remisszió (CR) részleges remisszió (PR) Stabilizáció (SD) progresszió, stb (PD)

túlélés is alig van Nyelőcső, pancreas daganata: 3-5 éves túlélést vizsgáljuk Emlőrák: 10 éves túlélést kell meghatározni stb Disease free survival (DFS) /

19 Prognózis A túlélést, prognózist meghatározó tényezők: A beteg részéről: életkor, nem, általános állapot, korábbi daganat. A daganat részéről: tumor mérete, stádiuma, szövettani típusa, grading, mitotikus aktivitás, ér-nyirokérinvázió, tumornekrózis, angiogenezis, S-fázis frakció, stb. Genetikai tényezők: igazolható onkogén, szuppresszor gén mutációk / pl. p53, BRCA 1,2, Her-2 emlőrákban /stb.

A daganat részéről: tumor mérete, stádiuma, szövettani típusa, grading, mitotikus aktivitás,

20 Prognózis Nottingham Prognosztikai Index / emlőrák / : Tumorátmérő x 0,2 pont + Pozitiv hónalji nycsomók száma 0 nycs. : 1 pont 1-3 nycs: 2 pont 3 felett : 3 pont + Tumor grading Gr.I. 1 pont Gr.II. 2 pont Gr.III.3 pont Összeadva: 3,4 pont alatt jó prognózis 5,4 pont felett rossz prognózis

: 1 pont 1-3 nycs: 2 pont 3 felett : 3 pont + Tumor grading Gr.I.

21 Prognózis MACIS score / pajzsmirigy papillaris rák / Metastasis: 3 pont, ha van távoli áttét Age: 40 éves kor alatt 3,1 pont, felette életkor x O,O8 pont Completeness: 1 pont, ha nem volt teljes a resectio Invasion: 1 pont, ha a daganat a tokot áttörte Size: tumorméret cm x O,3 pont Összeadva: 3,1-6 pont között 20 éves túlélés 90 % felett 8 pont felett 20 éves túlélés 25 %

22 A daganatos betegek követése Időtartama: a beteg élete végéig szükséges Rendszeressége: daganatonként különböző, de kezdetben 1-3 havonta, majd félévente, később évente Végezheti: onkológus, sebész, belgyógyász, onkológiai team, vagy akihez a beteg ragaszkodik Eszközei: fizikális vizsgálat, és a diagnosztika bármely eszköze Célja: - a recidíva és a metasztázisok mielőbbi felismerése, és kezelése - a kezelések szövődményeinek, felismerése - második daganat felismerése

23 Daganatkezelés perspektívái Karcinogén hatások felismerése és csökkentése: dohányzás, környezetszennyezés, gyógyszerek Molekuláris, genetikai ismeretek bővülése Targeted therapia, géntherápia, biológiai válaszmódosító eljárások, immuntherápia, chemoprevenció, chemoszenzitizáció, apoptózis indukció, angiogenezis gátlása stb Korai felismerés a diagnosztika javulásával Újabb chemotherápiás szerek ( pl.: taxánok, platinaszármazékok stb.) Preblastomatosis felismerése és kezelése / daganat megelőzés SZŰRŐVIZSGÁLATOK-BETEGTÁJÉKOZTATÁS

Hasonló dokumentumok

Daganatsebészet. Klinika onkológia kurzus. Dr. Végső Gyula

Daganatsebészet. Klinika onkológia kurzus. Dr. Végső Gyula Daganatsebészet Klinika onkológia kurzus Dr. Végső Gyula A daganatok komplex kezelése Sebészi kezelés Chemotherápia Sugártherápia Hormontherápia Biológiai (target) terápia Angiogenesis gátlás Rehabilitáció