Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE

Átírás

1 Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE Különböző klinikai prezentáció: recurráló microszkópos vagy makroszkópos haematuria, nephritis, nephrosis, krónikus veseelégtelenség, hypertensio FM: 60-70% érintett IF és EM: majdnem 100% WHO beosztás

2

3 Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE Mesangialis lupus nephritis: legenyhébb forma, kb. 20%. Granularis Ig és C depositumok, matrix és sejtszaporulat, legkoraibb elváltozás-progresszió Segmentalis és focalis proliferatio: 20% a kezdeti biopsiákban. A glomerulusok kevesebb, mint 50%-a. Endothel és mesangialis sejt duzzanat és proliferáció, neutrophilek, fibrinoid depositumok és intracapillaris thrombusok. Haematuria, proteinuria. Diffúz proliferatio: legsúlyosabb forma %. Fibrinoid necrosis, hyalin thrombusok-aktív betegség. Kifejezett tünetek (>50% nephrosis).

4 Glomeruláris elváltozások szisztémás betegségekben- SLE Membranosus lupus nephritis: 15%. A capillaris falak kiterjedt vastagodása. Súlyos proteinuria- nephrosis A lupus nephritis pathogenesise: in situ depositio, DNS-t tartalmazó IC-ek különböző lokalizációban. A mesangiumban: minden típusban. Subendothelialis depositumok (4. típus): ha extenzív: capillaris fal vastagodás- drót-kacs lézió (aktív betegséget és rossz prognosist jelez)

5 Hénoch-Schönlein purpura Purpurás bőr lesiók (karok és lábak extensor felszíne, fartáj), abdominalis manifestatiók (fájdalom, hányás, intestinalis vérzés), nem-migráló arthralgia, vese abnormalitások Haematuria, proteinuria, nephrosis. Felnőtteknélritkán RPGN Jellemzően gyerekkori: 3-8 év. Atopia, felső légúti infectio után jelentkezik IgA depositio (Berger és HSP-ugyanazon betegség spektruma), bőrben és GI traktusban: vasculitis

6 Hénoch-Schönlein purpura

7 Wegener granulomatosis Enyhébb forma: acut focalis proliferatio és necrosis thrombosissal (focalis necrotizáló GN): haematuria, proteinuria, mely reagál a kezelésre Előrehaladottabb: diffúz proliferatio és necrosis, crescent képződés: rapid progressio veseelégtelenségbe Vesebetegség: 80%

8 Amyloidosis Mesangium, subendothelialisan, ritkán subepithelialis térben- komplett obstructio Erek és interstitium Glomerularis depositio: kifejezett proteinuria, nephrosis syndroma- halál uraemiában Kezdetben nagy, halvány, majd zsugorodott vese (vascularis érintettség)

9 Amyloidosis

10 Diabeteses glomerulosclerosis IDDM: gyakori végstádiumú betegség, korai halálok (40 évnél fiatalabbak) Glomerularis syndromák: non-nephroticus proteinuria, nephrosis, krónikus veseelégtelenség +arteriolaris sclerosis, pyelonephritis papilla necrosissal Proteinuria: 50% in IDDM and NIDDM, évvel a DM klinikai megjelenése után, főként IDDM-ben progressio veseelégtelenségbe 4-5 év alatt

11 Diabeteses glomerulosclerosis Pathogenesis: A hyperglycaemia kulcsszerepe biokémiai eltérések a BM-ban (több IV. típ collagen és fibronectin, kevesebb proteoglycan heparan sulfate) non-enzymaticus glycosylatio (AGE-k) haemodynamikai változások: korai megjelenésű IDDM- GFR növekedés- fokozott capillaris nyomásglomerularis hypertrophia- mesangiális eltérések

12 Diabeteses glomerulosclerosis Morphologia: 1. GBM vastagodás: a microangiopathia része; már 2 év körül kezdődik, a mesangium kiszélesedésével együtt progrediál 2. Diffúz glomerulosclerosis: felszaporodott (PAS+) mesangialis matrix, mesangialis sejtek enyhe proliferatiója, a BM vastagodásához ez is hozzájárul; kifejezett évet követően. A vascularis nyélnél kezdődik, folytatólagos a hyalinos arteriola vastagodással

13 Diabeteses glomerulosclerosis Morphologia: 3. Nodularis (intercapillaris) glomerulosclerosis: Kimmelstiel-Wilson sy. Ovoid vagy kerek hyalin masszák (PAS+, lipid, fibrin), peripheriásan tág capillaris kacs. Progressio: a kacsok obliteratiója. Pathognomicus DM-re (diff dg: MPGN, amyloidosis, könnyűlánc betegség). Ischaemia: tubularis atrophia %-ban hosszan tartó diabetesben- veseelégtelenség

14 Kimmelstiel-Wilson sy Diabetes

15 Diabeteses glomerulosclerosis Klinikai aspektusok: Emelkedett GFR korán megjelenő DM-ben: microalbuminuria ( mg/nap)- a kifejlett diabeteses nephropathia predictora- proteinuria- nephrosisveseelégtelenség Szisztémás hypertensio megelőzheti a proteinuria és veseelégtelenség kifejlődést A laesiók kevésbé jósolhatók meg NIDDM-ben Trpl után: recurrál A vércukorszint precíz kontrollja- késlelteti az eseményeket

16 Acut tubularis necrosis (ATN) Acut veseelégtelenség 24 órán belül Az acut veseelégtelenség leggyakoribb oka (mások: malignus hypertonia, DIC, hirtelen húgyúti obstructio, RPGN, acut tubulointerstitialis nephritis, masszív infectio-pyelonephritis papilla necrosissal) Ischaemiás típus: hypotensio, shock, hgb és myoglobinuria Toxicus típus: gentamycin (AB-s), kontrasztanyagok, mérgek (nehézfémek: higany, szerves oldószerek)

17 Acut tubularis necrosis (ATN) Pathogenesis: Tubulus sejt sérülés: töltött felszín, transzport, koncentrációs képesség. Reversibilis eltérés: duzzadás, kefeszegély elvesztése, blebbing, polaritás elvesztése, sejt leválás. Irreversibilis eltérés: necrosis és apoptosis. Polaritás elvesztése: fokozott Na beáramlás a distalis tubulusokba- tubuloglomerularis feedbackvasoconstrictio. Levált sejtek: obstructio-emelkedett nyomás, csökkent GFR Véráramlási zavarok: intrarenalis vasoconstrictio- tubulus sérülés a külső medullában- renin-at rendszer aktiválódása. Sublethalis endothel sérülés- endothelin emelkedés, NO and PGI2 csökkenés- vasoconstrictio

18 Acut tubularis necrosis (ATN) Morphologia: Ischaemiás: focalis necrosis és apoptosis, nagy ép (skip) területek, tubulorhexis- cilnderek-obstructio (Tamm-Horsfall protein, hgb, myoglobin), regeneratio (intakt BM) Toxicus: főként a proximalis kanyarulatos csatornákban: nemspecifikus necrosis. Hg-klorid: eosinophil inclusiók-majd necrosis- calcificatio. Ethylen-glycol: hydropicus degeneratio, Ca-oxalat kristályok

19 Haemoglobin/Myoglobinuria ATN

20 Acut tubularis necrosis (ATN) Klinikai aspektusok, fázisok: Bevezető: 36 óra, CN emelkedés, csökkent vizeletmennyiség Fenntartó:oliguria, Na és víz retenció, hyperkalaemia, metabolicus acidosis Gyógyuló: polyuria (3l/nap), víz, Na and K vesztés, hypokalaemia, infectiók Prognosis: toxicus formákban függ más szervek érintettségétől (máj, szív), 95% sansz a gyógyulásra. Ischaemiásban: septicus shockban és kiterjedt égéskor: több mint 50%-os halálozás.

21 Pyelonephritis Acut: bacterialis infectio Chronicus: infectio+ reflux, obstructio Infectio: Gram- bacilusok (intestinalis tractus, saját fecalis flora)- E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Str. faecalis; gombák Terjedés: haematogen (endocarditis, immunosuppressio) ascendáló: gyakoribb; urethra kolonizáció (adherencia factorok)- hólyag (instrumentatio, nők)- multiplicatio (obstructio, hólyag dysfunctio)- vesicoureteralis reflux (congenitalis vagy szerzett)- intrarenalis reflux (a papillák csúcsán a vesepólusokon nyitott ductisok)

22 Acut pyelonephritis Suppuratio (focalis abscessusok) és tubularis necrosis. Ék alakú területek, terjedés a tubulusok mentén. A glomerulusok megkíméltek Komplikációk: Papilla necrosis: DM, obstructio, csúcsok vagy a distalis 2/3, coagulatiós necrosis Pyonephros (obstructio magas szinten) Perinephricus abscessus

23 Acut pyelonephritis Gyógyulás: hegesedés, tubulus atrophia, calyxok és vesemedence érintettsége (deformitás) Predisponáló állapotok: obstructio, intrumentatio, VUR, terhesség, nem és kor (<1 év: ffi-congenitalis anomaliák, 1-40 év: nők, >40 év: ffiak- prostata hyperplasia), megelőző vesebetegség, DM (hajlamosít infectiókra, neurogen hólyag), immunosuppressio Fájdalom, láz, dysuria, gyakoribb vizelés, sürgősség, pyuria, gennyes ciliderek Komplikációk nélkül: benignus lefolyás, persistáló bacteriuria

24 Pyelonephritis acuta

25 Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia Chronicus veseelégtelenek %-a 1. Chronicus obstructiv formák: atrophia+ infectio, két- vagy egyoldali 2. Reflux NP: gyakoribb; kisgyermekkorban Irregularis asymmetricus hegek (corticomedullaris), deformált calyxok (pólusok) Tubulus atrophia és dilatatio: thyreoidisatio

26 Pyelonephritis chronica

27 Chronicus pyelonephritis és reflux nephropathia Xanthogranulomatosus PN: habos macrophagok, plasmasejtek, lymphocyták, granulocyták, többmagvú óriássejtek (Proteus infectio), nagy, sárga-narancsszínű lesiók Recurráló acut attakok az obstructiv formában A reflux formában: csendes kezdetveseelégtelenség Pyuria, bacteriuria, hypertensio (gyerekeknél), polyuria

28 Acut tubulointerstitialis nephritis Sulfonamidok, szintetikus penicillinek (methicillin, ampicillin), egyéb szintetikus AB-ok, diureticumok (thiazidok), NSAID-k 15 nap (2-40): láz, kiütés, eosinophilia, haematuria, enyhe proteinuria, leukocyturia (eok), acut veseelégtelenség (50%, idősebb kor) Interstitialis oedema, lymphocyták, macrophagok, eosinophilek, neutrophilek, plasmasejtek, basophilek, néha granulomák. Tubularis necrosis és regeneratio. Intakt glomerulusok (kiv. NSAID) Nincs dózis függés, hypersensitiv reactio (IgE emelkedés, I. vagy IV. típus). gyógyszer: hapten- tubulus sejt komponensekhez kötődik

29 Acute tubulointerstitial nephritis Acut tubulointerstitialis nephritis

30 Analgesia nephropathia Keverékek, nagy dózis, hosszú expozíció Phenacetin (metabolitja: acetaminophen) és aspirin együtt+ víz depletio- papilla necrosis először- corticalis tubulointerstitialis nephritis. Acetaminophen: covalens kötés és oxidativ károsodás. Aspirin potencíroz vasoconstrictioval (gátolja a PG-okat). Papilla necrosis: calcificatio, fragmentatio, lesodródás Irregularis corticalis atrophia, tubulus érintettség, fibrosis, microangiopathia. Nők, neurotikus páciensek, gyári munkások Polyuria, tubularis acidosis- kövek, fejfájás, anaemia, GI tünetek, hypertensio. A vesemedence urothelialis carcinomája (phenacetin metabolitok)

31 Analgestic nephropathy Analgesia nephropathia

32 Benignus nephrosclerosis DM és hypertonia Arteriolák és kis arteriák hyalinos megvastagodása Interlobaris and arcuata arteriák: fibroelasticus hyperplasia, lamina elastica duplicatio, myofibroblast felszaporodás Ischaemia: tubulus atrophia és intersticiális fibrosis Egyenletesen granularis felszín, kisebb vesék, a peripelvicus zsírszövet felszaporodása

33 Benign(us) nephrosclerosis

34 Malignus nephrosclerosis Fibrinoid necrosis az arteriolákban-necrotizáló arteriolitis Intima proliferiatio- hyperplasticus arteritis (hagymalevél rajzolat) Súlyosbítja a hypertoniát (renin-at system) Necrotizáló glomerulitis (thrombosis) Extrém vérnyomás értékek: / , diastolés különösen fontos. Hypertoniás crisis.

35 Malignant nephrosclerosis Malignus nephrosclerosis Mayer NJ et al, Mol Path 2002;55:29-33