Schanz-osteotomiát követő csípőprotézis-műtétek eredményei

Átírás

1 A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinika közleménye Schanz-osteotomiát követő csípőprotézis-műtétek eredményei DR. SÓLYOM LÁSZLÓ, DR. BEJEK ZOLTÁN, DR. VAJDA ANDRÁS Érkezett: október 25. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők ismertetik a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján csípőprotézis beültetés céljából operált 8 beteg (9 csípő) esetét, akiknél későn észlelt csípőficam, illetve epiphyseolysis kezelésére a múltban indokoltnak tartott Schanz-féle extenziós-abductiós subtrochanter femur osteotomiát végeztek. A femur megváltozott alakja és mérete miatt az anatómiai viszonyok a protézisműtétet technikailag jelentősen nehezítették. A csípőprotézis beültetését követően a trendelenburgos járás négy betegnél megszűnt, a végtagrövidülés, ízületi fájdalom és mozgástartomány jelentősen javult. A várható, viszonylag magas számú (11) komplikáció következett be. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Komplikációk; Csípőficam, veleszületett Műtéti kezelés; Csípőprotézis; Osteotomia; Posztoperatív komplikációk; L. Sólyom, Z. Bejek, A. Vajda: Results of hip replacement procedures following Schanz osteotomies The outcome of total hip replacements of 8 patients (9 hips) are presented following Schanz extension abduction osteotomies that had been performed in the past with the aim to treat missed and untreated hip dislocations and slipped capital epiphysis of the femur. The distorted size and anatomy of the proximal femur presented a technical challenge at the indicated hip replacement procedure. Following the hip replacements Trendelenburg gait disappeared in 4 patients, the limb shortening, joint pain and the range of motion improved considerably. Complications occurred in the expected relatively high number (11). Key words: Arthroplasty, replacement, hip Complications; Hip dislocation, congenital Surgery; Hip prosthesis; Osteotomy; Postoperative complications; BEVEZETÉS A Schanz-osteotomia a korábbi évtizedek egyik műtéte volt a veleszületett magas csípőficam okozta kóros végtagállás kezelésére. Napjainkban a csípőficam szűrés és a korai kezelés sikerei miatt szinte soha nem fordul elő felnőtt kori kezeletlen ficam, e műtét indikációja megszűnt. A műtét klasszikus indikációi a következők voltak: nem reponálható csípőficam, femur anguláció, epiphyseolysis capitis femoris vagy egyéb eredetű proximalis femurvég deformitások. Célja a medence alátámasztása, a medence kóros mérvű billenésének csökkentése, stabilabb járás biztosítása és az alsó végtag addukciós helyzetének csökkentése, az esetleges kóros rotációs és flexiós helyzet korrekciója volt. A Schanz-osteotomia a femur proximalis végének jelentős deformitását eredményezi. Ez a deformitás a később kialakuló degeneratív elváltozások esetén a protézis beültetést megnehezíti vagy lehetetlenné is teheti (2, 3, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12). A proximalis femur hasonló, egyéb eredetű deformitásai lehetnek fejlődési zavarok, metabolikus betegségek, törések következményei. A deformitásokat anatómiai elhelyezkedésük szerint osztályozva, lehetnek a nagy trochanter táján, a nyakon, meta- és diaphysealisan. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

2 Geometriájuk szerint angularis, rotatiós, translatiós vagy méret abnormalitás deformitás állhat fenn, illetve ezek kombinációja (1, 6). ANYAG ÉS MÓDSZER Klinikánk anyaga 9 Schanz-osteotomia utáni arthroplastica , amelyeket nyolc beteg; hat nő, két férfi csípőin végeztünk. Az osteotomiák javallatát képező eredeti diagnózisok megoszlása az alábbi: - magasan luxált, veleszületett csípőficam 7 csípő/6 beteg, - epiphyseolysis capitis femoris 2 csípő/2 beteg. - Az osteotomia idején a betegek átlagéletkora: 17 (9 31) év. - Az arthroplasticáig átlagosan eltelt idő: 27 (16 37) év. - Az arthroplastica idején az átlagéletkor: 45 (34 60) év. - Az arthroplasticát követő utánvizsgálati idő: 8,3 (5 12) év. MŰTÉTI TECHNIKA Hanyattfekvésben lateralis (Bauer Hardinge) feltárás. Az ízületi tokot megnyitjuk, reszekáljuk, a rendszerint luxált vagy subluxált combfejet a nyak basisának megfelelően oscilláló fűrésszel reszekáljuk. A tok körkörös reszekciója után a kirotátorokat leválasztjuk, az iliopsoas ínon Z tenotomiával hosszabbítást végzünk, vagy ezt is leválasztjuk. A primer acetabulumba cementes, vagy cementnélküli vápát helyezünk be, egy esetben a csont minősége miatt primeren vápakosár beültetésre kényszerültünk (1. a d ábrák, jobb csípő). a b c d 1. ábra L. I-né (szül: ) a: 1956: Mindkétoldali Schanz osteotomia b: Jobb oldali TEP c: Bal oldali ismételt osteotomia + TEP d: Bal oldali vápa + szárcsere 116 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

3 A femur reszekciós felszínéről spongiosa blokkot vájunk ki a későbbi distalis csontdugó, esetleg a cementnélküli szár körültömésének biztosításához. Ezután megkezdjük a femur velőűrének felreszelését. Ez két esetben is folytatható volt a Schanz osteotomia reosteotomiája nélkül (1. a d ábrák, bal csípő). Amennyiben ez a Schanz-osteotomia okozta szöglettörés miatt nem vihető ki, a musculus vastus lateralison a szöglettörés magasságában hosszanti behasítást végzünk, a szöglettörés helyét feltárjuk, és a distalis diaphysis szakaszra merőlegesen haránt osteotomiát végzünk. A proximalis törtvéget medialis élén megtámasztva a két törtvéget egymás folytatásába beállítjuk, és a proximalis törtvégből az előbbi osteotomiával párhuzamosan medialis ventralis basisú éket reszekálunk. Ezután a két csontvéget egymásnak támasztjuk és a szárreszelővel a distalis velőűrt is érintve felfúrást, illetve felreszelést végzünk. A cél, hogy a distalis törtvégben a cementnélküli szár rotációstabilan megfeszüljön, a proximalis törtvég szintén ráfeszüljön a protézisre. A két törtvég közötti stabil kapcsolat biztosítására lemezes osteosynthesis lehet indokolt, mint a 2. a b ábrákon látható. Ha ezt nem végeztük el, mint a 3. a c ábrákon látható esetben, utólag vált indokolttá az osteosynthesis. Cementes beültetés esetén a törtvégek jó adaptálása, cementezés közben a kitüremkedő cement azonnali eltávolítása szükséges. A megmaradt csonthiány a törtvégek között autológ spongiosa törmelékkel betömendő, az osteotomia helyének körültömése is indokolt. A szárbeültetést megelőzi a reszelővel, vagy próbaprotézissel végzendő repozíciós próba, hogy meggyőződjünk a reosteotomia révén kiegyenesedő és így meghosszabbodó femur a protézissel együtt reponálhatóságáról. Amennyiben ez kétséges, az osteotomia magasságában ismételt reszekcióval rövidítés végzendő. A cementnélküli szár beütésekor fontos a distalis és proximalis törtvég rotációs beállítása, valamint a térd felől a femur megtámasztása. Ellenkező esetben a lágyrészek vongálása, idegsérülés várható. A protézis fej kiválasztása után repozíció, egy szívódrén behelyezése, az izmok és fascia rekonstrukciója és réteges zárás következik. Műtéti időtartam átlagosan 141 ( ) percnek adódott, transzfúzió igény a műtétek során 2,5 (1 4) E volt. Utókezelés: a beteg állapotának megfelelően, rendszerint a primer protézishez képest lassabban végzett mobilizáció, a végtag keringési és neurológiai statusának gyakori ellenőrzése, szükség szerint értágítók, B-vitaminok, szelektív ingeráram-kezelés a gyógytornász közreműködése mellett. Kilencből hét esetben az arthroplastica műtét során korrekciós osteotomia és lemezes szintézis is szükséges volt, két esetben csak arthroplastica. Egy esetben ismételt osteotomia nélkül cementes vápát és szárat implantáltunk. A többi nyolc esetben cement nélküli implantátumokat ültettünk be. a 2. ábra T. K. nőbeteg (szül.: ) b a: Schanz osteotomia, mindkétoldali arthrosis b: Ismételt osteotomia + TEP Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

4 a b c 3. ábra T. F-né (szül.: III. 26.) a: 1972: Schanz osteotomia b: V. Ostetomia +TEP c: IX. Lemezes ostesynthesis álízület miatt EREDMÉNYEK Betegeinket 2004 tavaszán felülvizsgáltuk. Egy közülük elhunyt 6 évvel a protézisműtétet követően, a rendelkezésre álló adatok szerint protézisműtéte eredményével elégedett volt. A többi hét beteget vizsgálva és a kérdőív adatait kitöltve az alábbi összefoglaló eredményeket találtuk (I. táblázat). A Harris Hip Score (HHS) 8,3 (5 12) évvel a protézis beültetés után 76,5 (58,6 97,3) pont értéket érte el. A fájdalom csökkenése volt a leginkább szembetűnő (protézisműtét indikációjánál jelentős szerepet játszott), a funkció, mozgásterjedelem is kedvezően változott. A protézisműtét után az alábbi szövődmények léptek fel: paresis (átmeneti, femoralis) 2 álízület miatt reoperáció CN szár esetében 3 álízület (perzisztáló) 1 korai lazulás miatti reoperáció szár és vápacsere 1 ektopiás csontképződés 1 fej- + vápacsere (9 illetve 11 év után) 2 vápacsere (6 év után) Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

5 I. táblázat Vizsgálati eredmények a protézisműtét előtt és után Protézis műtét előtt Protézis műtét után Trendelenburg pozitív 7 csípő/7 beteg 3 csípő/3 beteg Végtagrövidülés 3,7 cm (0 11 cm) 2,8 cm (0 4 cm) Érintett ízület összmozgástartománya (0 260 fok) 125 fok ( fok) 180 fok ( fok Fájdalom (Merle d Aubignet 1 6 skálán; fájdalommentesség = 6 pont) 3,0 5,1 MEGBESZÉLÉS Nem reponálható, magas luxáció esetén a régebben alkalmazott subtrochanter osteotomiák hosszú éveken keresztül elfogadható állapotot biztosítottak a betegek számára. Ez azonban a kialakuló szekunder coxarthrosis miatt a protetizálás számára nehéz helyzetet teremtett, így a subtrochanter osteotomiákat ma már nem végezzük. Betegeink HHS score-ja és az I. táblázatban látható klinikai paraméterei kedvező változást igazolnak. Az irodalomban közölt kis esetszámú szériák, a betegek változó csoportosítása, az előzetes műtétekben bővelkedő kórtörténet megnehezíti az eredmények összehasonlítását. Az bizonyos, hogy az osteotomiát követő protézis műtét jelentős sebészeti jártasságot, fejlett és sokrétű felszerelést igényel, és minden feltétel teljesülése esetén is gyakoriak az intra- és posztoperatív szövődmények. Cirotteau anyagában hat beteg tíz csípője szerepel, akiknél korábban Schanz osteotomia történt, és ugyanezen betegeknél között csípőprotézis beültetést végeztek. A TEP műtét átlag 29 évvel az osteotomia után történt, ekkor a betegek átlagéletkora 58 (49 67) év volt. A műtét előtt a betegeket hat hétig extenzióra vették. A műtét során cementes csípőprotézist implantáltak posterolateralis feltárásból, nagytompor leválasztás mellett. A femuron ismételt osteotomiát végeztek az anguláció csúcsán megfelelő ékkivétellel. Három beteg öt csípőjét tudták ellenőrizni átlag 23 éves utánkövetés során. Szövődmény ezeknél nem volt, és e három beteg 23 év után panaszmentes (4). Papagelopoulos között 28 beteg 31 csípőjén végzett arthroplastica során osteotomiát proximalis femur deformitás korrekciója céljából. Ebből 20 volt primer műtét, 11 revízió. A 20 primer esetet tekintve korábbi osteotomia 10 csípőn fordult elő, veleszületett csípőficam (8), fibrosus dysplasia (1), epiphyseolysis capitis femoris (1) diagnózisok miatt. Preoperatív modelleket készítettek, amelyek segítséget nyújtottak az osteotomia helyének, a korrekció szögének, a protézisszár hosszának a megválasztásához, valamint annak eldöntéséhez, hogy a korrekciót egy síkban (11 eset), két síkban (2 eset) vagy step cut (lépcsős osteotomia) módon (7 eset) kell elvégezni. A műtéti idő átlag 5.1 óra ( óra) volt. Rögzítéshez DCP lemezt (3 eset), drótot (4 eset) és fémkábellel rögzített corticalis idomokat (2 eset) használtak, 17 esetben autológ, egy esetben homológ csont transzplantációt. 15 cement nélküli, 5 cementes implantátumot ültettek be. Utánvizsgálatot átlag 4.6 évvel a műtét után végeztek. 3 esetnél a femuron álízület állt fenn, 4 esetben heterotóp ossificatio lépett fel. Egy cementes szár kilazult és reoperálni kellett. Hat cement nélküli szár radiológiai lazulás jeleket mutatott (16, 17). Jaroszynski a fenti technikai kérdésen túlmenően a hosszabbítást követő ülőideg túl- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

6 nyújtás és bénulás lehetőségére hívja fel a figyelmet. A végtagot maximum 4 cm-rel szabad hosszabbítani, az ideget tapintani és látni kell, de nem szabad megfosztani környezetétől a devascularizáció veszélye miatt. A próba repozíciót hajlított térd mellett kell végrehajtani, és a térdet fokozatosan nyújtva kell a feszülést megítélni. Megfelelő feltételek esetén ébresztési teszttel vagy somatosensoros kiváltott potenciállal kell monitorozni az ideg integritását (13). Paavilainen között operált és 1990-ben utánvizsgált 100 esetéből 16 Schanz osteotomia utáni csípőről számol be, melyeket az angulációt is korrigáló rövidítéssel és nagytompor áthelyezéssel kombinált cement nélküli protézissel operáltak. Felhívja a figyelmet a cement nélküli szár behelyezésével várható nehézségei mellett az acetabulum kiképzésének problémáira (14). Következő sorozatukban között operált 27 Schanz osteotomia utáni csípő szerepel. 17 magas Schanz osteotomia után metaphysealis rövidítő osteotomiát alkalmaztak a nagytompor distalizációjával. Hat alacsonyabb osteotomiánál szegmentális rövidítést és tengelykorrekciót végeztek. A szárat hosszirányban felmetszették, ha a legkisebb protézisszár sem fért be (5 csípő). Komplikációik között a femur repedéseket csavarokkal vagy kábelekkel fixálták. A kezdetben alkalmazott csavarmenetes vápáknak mintegy fele kilazult, és revízióra szorult. A press fit vápáknál ez nem fordult elő (15). Cementes protézisnél gondot okozhat a megfelelő pozíció és a kellő cementburok elérése. Cement nélküli száraknál is nehéz lehet a jó helyzet elérése, előfordulhatnak intraoperatív törések. A széles implantátum választék (dysplasiás szárak, kisméretű vápák), a modularitás, vagy az egyedi méretre gyártott modell segít a megfelelő kiválasztásában. Súlyos elváltozások esetén ismételt osteotomia válhat szükségessé, a deformitás korrigálására, miközben a fragmentumok vérellátása nem károsodhat, és gondoskodni kell megbízható rögzítésükről (a hosszú protézis szár vagy/és lemezes osteosynthesis útján). Elvétve két szakaszos megoldás válhat szükségessé: a femur deformitás korrekciója és később a protézis beültetés. Ilyen esetben cementnélküli protézis, lemezes osteosynthesis javasolt. A csontos korrekció magasságának meghatározása pontos preoperatív tervezést igényel. Schanz osteotomia után a csípőízület protetizálása nehéz, de nem kontraindikált, vagy lehetetlen. Az acetabularis komponens distalizálása okozta nehézségek mellett a korábbi osteotomia által létrehozott anguláció miatt az esetek többségében a femur ismételt, korrekciós osteotomiájára van szükség. A műtéttel járó fokozott kockázatról (ér idegsérülés, elhúzódó csontos konszolidáció, szeptikus szövődmény, többszörös reoperáció szükségessége, femur törés, esetleges Girdlestone-helyzet visszahagyásának esélye) a beteget tájékoztatni kell. IRODALOM 1. Berry D. J.: Total hip arthroplasty in patients with proximal femoral deformity. Clin. Orthop. Relat. Res : Bruce W. J. M., Rizkallah S. M. Kwon Y-M., Goldberg J. A., Walsh WR.: A new technique of subtrochanteric shortening in total hip arthroplasty: Surgical technique and results of 9 cases. J. Arthroplasty (5): Cabanela M. E.: Total hip arthroplasty for development dysplasia of the hip. Orthopedics, (9): Cirotteau Y.: Sir John Charnley s total hip arthroplasty: 23 years of follow-up after Schanz-Hass osteotomy for irreducible hip dislocation. Eur. J. Orthop. Surg (1): Crowe J. F., Mani V. J., Ranawat C. S.: Total hip replacement in congenital dislocations and dysplasia of the hip. J. Bone Joint Surg A: D Antonio J., McCarthy J. C., Bargar W. L.: Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res : Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet

7 7. DeCoster T. A., Incavo S., Frymoyer J. W., Howe J.: Hip arthroplasty after biplanar femoral osteotomy. J. Arthroplasty, : Delbarre J-C., Hulet C., Schiltz D., Aubriot J-H., Vielpeau C.: Total hip arthroplasty after proximal femoral osteotomy: 75 Cases with 9-year follow-up. Rev. Chir. Orthop (3): Eftekhar N. S.: Principles of total hip arthroplasty. St. Louis. CV Mosby Ferguson G. M., Cabanela M. E., Ilstrup D. M.: Total hip arthroplasty after failed intertrochanteric osteotomy. J. Bone Joint Surg B: Glassman A. H., Engh C. A., Bobyn J. D.: Proximal femoral osteotomy as an adjunct in cementless revision total hip arthroplasty. J. Arthroplasty, : Holtgrewe J. L., Hungerford D. S.: Primary and revision total hip replacement without cement and with associated femoral osteotomy. J. Bone Joint Surg A: Jaroszynski G., Woodgate I., Saleh K., Gross A.: Total hip replacement for the dislocated hip. J. Bone Joint Surg A: Paavilainen T., Hoikka V., Paavolainen P.: Cementless total hip arthroplasty for congenitally dislocated or dysplastic hips: Techniques for replacement with a straight femoral component. Clin. Orthop : Paavilainen T., Hoikka V., Solonen K. A.: Cementless total replacement for severely dysplastic or dislocated hips. J. Bone Joint Surg B: Papagelopoulos P. J., Trousdale R. T., Cabanela M. E.: Proximal femoral deformity. In: Morrey B. F. (ed). Reconstructive surgery of the joint. 2. ed. New York, Churchill Livingstone, p. 17. Papagelopoulos P. J., Trousdale R. T., Lewallen D. G.: Total hip arthroplasty with femoral osteotomy for proximal femoral deformity. Clin. Orthop : Yasgur D. J., Stuchin S. A., Adler E. M., DiCesare P. E.: Subtrochanteric femoral shortening osteotomy in total hip arthroplasty for high-riding developmental dislocation of the hip. J. Arthroplasty, (8): Dr. Sólyom László SE Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet