Háttér: Jelen eljárásrend célja a sérültek légimentésben történő egységes irányelvek mellett történő ellátása, az időorientált sérültellátás alapjának a megteremtése, ezáltal a mortalitás csökkentése. Az eljárásrend irányelveket tartalmaz. Definició: A helyszínen súlyos sérülés gyanúja felmerül, ha: mechanizmus: a beteg több mint 5 méter magasból esett a beteg betemetődött, ill. beszorult a beteg a gépjárműből kirepült valaki traumás okból meghalt mellette az utastérben az utastér erősen megrongálódott kétkerekű járművel védőeszköz nélkül, vagy nagy sebességgel bukott a gépjármű felborult gyalogosként 35km/h-nál nagyobb sebességgel elgázolták öv nélkül 35, övvel 45 km/h-nál nagyobb sebességgel ütközött Súlyos sérültek ellátása HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v1.2 2015.3.25. Érvényes 2016.12.31. Vonatkozik JOGOK Dr. Hetzman T. László, Dr. Dubóczki Zsolt Dr. Hetzman T. László orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. sérülési kép: instabil mellkas két vagy több csöves csontján és/vagy medencéjén törés van végtagja magasan amputált nagy energiájú tompa hasi sérült áthatoló nyaki, mellkasi, hasi, medencetáji, ill. koponyasérülése van Légimentő eljárásrend Súlyos sérültek ellátása Oldal 1
Triage: Kiérkezéskor a helyszín biztosítása után mérjük fel a kárhelyet, amennyiben nem történt meg, jelezzünk vissza a sérültek számáról, vegyük számba a rendelkezésre álló EÜ személyzetet, sz.sz. jelentkezzünk a kárhelyparancsnoknál. A kijelölt sérült ellátását a helyszín biztosítása és a sérülésmechanizmus részletes felmérése után kezdjük meg, lehetőség szerint használjunk ki minden rendelkezésre álló személyi erőforrást, osszuk ki a feladatokat. Amint lehet, a sérült körül teremtsünk 360 fokos körbejárási lehetőséget. A sérültet igyekezzünk az első benyomás alapján besorolni a következő szempontok szerint: -sérülésmechanizmus fajtája -nagy vs. kis energiájú sérülés -tompa vs. penetráló -mono vs. multi -vitálparaméterek -alapbetegségek, életkor Fokozatok: Felmérés után ill. folyamatosan soroljuk be a sérültet: Stabil Instabil Keringés nélkül kezelésre javul halál definitív jelei nélkül kezelés mellett romlik halál definitív jeleivel Kimentés ill. 360 fokos körbejárás biztosítása: A sérült kimentésénél, mozgatásánál mérlegeljük a helyszín biztonságát, a beavatkozási lehetőségeket, a sérült állapotát. A kimentést, mozgatást a sérült állapota ill. várható állapotromlása, valamint a helyszín biztonsága határozza meg. Igyekezzünk mielőbb biztonságos 360 fokos körüljárást engedő területre vinni a sérültet, felesleges kábelekkel (infúziós szerelék, monitor) ne akadályozzuk mozgatási lehetőségeinket. -crash kivétel ellátás, immobilizáció nélkül azonnal -gyors kimentés minimális ellátás és Stifneck immobilizáció után -normál kimentés teljes adható ellátás és teljes immobilizáció után Igyekezzünk minden immobilizációs lehetőséget, atraumatikus technikát alkalmazni a kimentésnél, azonban amennyiben a sérült állapota megköveteli az azonnali kimentést akár immobilizáció nélkül is szabadítsuk ki a sérültet a mielőbbi életmentő ellátás elvégzése reményében. Kimentés ideje alatt megfelelő védőfelszerelést viseljünk! Légimentő eljárásrend Súlyos sérültek ellátása Oldal 2
Ellátás: Első benyomás: A vizsgálatot és ellátást ccabcde elvek szerint végezzük. A gyémánt 10 másodperc alatt szerezzünk benyomást a sérültről (légút, légzés, bőrszín, masszív vérzések, kontaktusképesség). Amennyiben a sérült ruházata segíthet a körbejárható területhez mozgatásban úgy a mozgatás idejére hagyjuk fent, amennyiben erre nincs szükség, úgy a teljes ruházatot távolítsuk el. Elsődleges vizsgálat: Amennyiben a sérült keringésleállás állapotában van, kezdjünk mielőbbi reanimációt. Gondoljunk az esetleges nem traumás okokra is. Mielőbb zárjuk ki a reverzibilis traumás okokat. Ilyen esetben cél az igen agresszív folyadékpótlás (2 l krisztalloid-infuzió minél gyorsabb ütemű beadása), potenciális vérzések ellátása (medence rögzítő felhelyezése, femur axiális húzása, nyomókötések), oxigenizáció, korai intubációval (maximális FiO 2 ), azonnali mko. mellűri dekompresszió, thoracostomiával, majd folyamatos Q-CPR, Lásd thoracostomia és reanimáció eljárásrend. Amennyiben a sérült mellkasi penetráló traumát szenvedett, kevesebb mint 10 perce állt le a keringése és a sérülésből adódóan felmerülhet a pericardiális tamponád lehetősége, a kiterjesztett ajánlásnak megfelelően (erre külön kompetenciával rendelkezőknek) helyszíni thoracotomia végezhető LÁSD thoracotomia eljárásrend.. Amennyiben a sérült keringéssel bír a következőek szerint kezdjük meg ellátását: cca: Bemutatkozás közben az első másodpercekben ítéljük meg a légutat, immobilizáljuk a sérültet (nyak-mils, nagy csöves csontok durva deformitással-axiális húzás), manuálisan és/vagy eszközösen (tourniquet, nyomó kötés), a látható masszív vérzésforrásokat azonnal szüntessük meg. Amennyiben szükséges mielőbb biztosítsunk légutat egyszerű manőverekkel, eszközökkel (NP, OP), majd szükség szerint a megfelelő előkészületek után RSI-vel. Lásd RSI eljárásrend. B: Vizsgáljuk meg a nyakat, claviculát és mellkasfeleket, győződjünk meg a légzés kielégítő voltáról, minden sérültet igyekezzünk high flow (12 l/min) oxigénnel ellátni NVL maszkon keresztül. Amennyiben a sérült légzése a légút optimalizálás után is inefektív, úgy kezdjük lélegeztetni és készüljünk crash RSI-hez. Amennyiben tptx kialakulása felmerül úgy a thoracostómia eljárásrendnek megfelelően RSI után végezzük el az érintett mellűr dekompresszióját. Amennyiben a vitalis paraméterek gyors romlását egy már fennálló tptx okozza, úgy tű dekompresszió végezhető időnyerés céljából, azonban ezek nagy többségben levegőt a mellkasfal vastagsága miatt nem drainálnak és mindenképpen csak átmenti megoldásként alkalmazható. C: Vizsgáljuk, keressük az aktív külső-belső vérzéseket. Ezeket lehetőség szerint lássuk el nyomó jellegű / nyomó kötéssel ill. erősen vérző fejseb esetén sz.sz. varrattal. A medencét potenciális instabilitás esetén, amennyiben a sérülésmechanizmus alapján gyanúnk van rá, Légimentő eljárásrend Súlyos sérültek ellátása Oldal 3
medence rögzítővel zárjuk a nagytompor magasságában LÁSD csomagolás eljárásrend. Vitálparaméterek monitorozására helyezzük fel a megfelelő eszközöket. Biztosítsunk vénás hozzáférést. 1 működő PVB általában elegendő, amennyiben periféria biztosítása problémás mérlegelés után io. (ritka esetben cv.) használható LÁSD folyadékpótlás eljárásrend. Időkritikus sérült esetén két sikertelen PVB próbálkozás után io. a választandó út. A folyadékpótlást mindig igazítsuk a sérülésmechanizmushoz és a vitálparaméterek dinamikájához. A sérüléstől számított 1 órán belül a permisszív hypotensio irányelveit szem előtt tartva végezzük a sérültek folyadékpótlását, célérték legyen mindenkor a megfelelő cerebrális perfúzióhoz szükséges vérnyomás, jó támpont lehet a tapintható radiális pulzus ill. 80Hgmm feletti SBP, lehetőség szerint krisztalloidot és szigorúan meleg oldatokat használjunk. LÁSD folyadékpótlás eljárásrend. Aktívan vérző vagy kivérzett sérült esetén a szállítás alatt adjunk 1g tranexámsavat iv.. D: Rövid neurológiai vizsgálattal mérjük fel a pupillák állapotát, GCS-t, és a végtagok mozgató-érző beidegzését. A hátat csak akkor vizsgáljuk, ha penetráló sérülés felmerül, ilyen esetben sz.sz. log rollal fordítsuk el a sérültet (tompa sérülés esetén, medencesérülés gyanúja mellett a log roll tilos, ilyen esetekben csak kb. 15 fokos fordítás megengedett!!!). Amennyiben koponyaűri beékelődés jeleit észleljük, hypertóniás sóoldat adását kezdjük meg (4ml/ttkg, max.: 200ml). Súlyos koponyasérülés esetén lehetőség szerint emelt felsőtesttel és meglazított stifneckkel végezzük a transzportot, javítva ezzel a vénás visszaáramlást. Ilyen esetekben a folyadékpótlást 100-120 Hgmm-es SBP eléréséig végezzünk. LÁSD koponyasérült eljárásrend. E: Multitraumában ill. súlyosabb esetekben teljesen lemeztelenített sérültön végezzünk gyors tetőtől talpig történő vizsgálatot. Amennyiben a sérült állapota kezelés mellett romló vagy instabil, csak a fő vérzésforrásokat vizsgáljuk, majd vizsgálat után minden esetben gondoskodjunk hőkonzerváló takarásról. Multitraumában és súlyosabb esetekben buborékfólia használata kötelező, a melegítőpárnák használata a külső körülményekhez ill. a sérült monitorozott hőmérsékletéhez igazítandó LÁSD csomagolás eljárásrend. Másodlagos vizsgálat: Az ellátás során vegyünk fel lehetőség szerint rövid célzott anamnézist/heteroanamnézist (AMPLE - allergia, gyógyszerek, betegségek, utolsó étkezés ideje, baleset körülményei-pontos mechanizmus), amennyiben a sérültet szedálni - intubálni készülünk, ezt tegyük meg a procedúra megkezdése előtt. A megfelelő információk begyűjtése után, sz.sz. a sérült mozgatása előtt, készüljünk elő a sérült adekvát fájdalomcsillapításához. A fájdalom megszűntéig ill. jelentős csökkenéséig adjunk opiátszármazékokat (felnőtteknél: morphine 2 mg / fentanyl 50 mcg frakciókban) vagy törésmanipulációhoz ill. mozgatáshoz ketamint 0,5 mg/ttkg dózisban, ez utóbbit BZD-vel (midazolam felnőtteknél 1-1mg-os frakciókban) egészítsük ki LÁSD analgézia eljárásrend. Az opioidokat BZD-vel kombinálni nem javasolt, mivel a sérült légzését ez a kombináció nagy mértékben deprimálhatja. Törések, ficamok ill. sebek ellátására instabil ill. rosszabb Légimentő eljárásrend Súlyos sérültek ellátása Oldal 4
állapotú sérült esetén minimális időt fordítsunk. Keringési problémát ill. major vérzést (nagy csöves csontok) okozó ficam/törés esetén húzás mellett végezzünk repositiot, amennyiben a sérült tudatállapotánál fogva igényli az analgesiát, ehhez midazolammal kiegészített ketamint adjunk. Nagyobb sebeket ill. nyílt töréseket infúzióval öblítsük, majd betadinos fedéssel lássuk el. A sérültet az ellátás során igyekezzünk minél kevesebbet mozgatni, tekintettel a bealvadt vérzések potenciális újraindulására, használjunk lapáthordágyat és szükség szerint egyéb immobilizációs lehetőségeket (medence rögzítő, trakciós rögzítő, sínek) LÁSD csomagolás eljárásrend. Vezérelv legyen, hogy a felbukkanó életet veszélyeztető elváltozásokat azonnal oldjuk meg ccabcd sorrendben. Amennyiben a sérült állapota romlik, végezzük el újra az ABCD ellenőrzését. Felesleges beavatkozásokkal ne vesztegessünk időt, igyekezzünk a mielőbbi evakuációt elősegíteni. Tompa traumánál a helyszíni idő célértéke 25 perc, penetráló trauma esetében 10 perc. Evakuáció: A sérült helyszíni ellátását addig végezzük amíg a helyszíni beavatkozásoktól javulás vagy állapot stabilizáció várható. Amennyiben erre nincs remény, válasszuk a mielőbbi evakuációt a minimum beavatkozások elvégzése után. Szállítás megkezdése előtt készüljünk elő a transzport során kialakult állapotváltozás azonnali ellátásához szükséges eszközökkel. A célintézmény megválasztásakor elsődleges szempont legyen a sérült állapota, mielőbb a legalkalmasabb célintézményt válasszuk, bizonytalanság esetén inkább triageoljuk fel a sérültet és e szerint járjunk el. Instabil állapotú sérült elsősorban kórházi leszállóval bíró centrumba szállítható! A fogadó intézményt lehetőség szerint röviden, direktben értesítsük LÁSD sérült előrejelzés eljárásrend, sz.sz. külön hangsúlyozzuk a sérült azonnali műtő és/vagy vér igényét (SBP<90 Hgmm, aktív vérzés, folyadékra nem reagáló hypotensio). Irodalom: OMSZ súlyos sérült ellátási protokoll ATLS 8th provider s edition Helyszíni sérültellátás, John Campbell London HEMS SOPs Polytraumatizáltak ellátása - Az első 48 óra - (Dr. Hetzman T. László) PH és új irányelvek a súlyos sérült ellátásban - (Dr. Hetzman T. László) Polytraumatizáltak ellátása a Honvéd-ÁEK-ban (Dr. Hetzman T. László) Légimentő eljárásrend Súlyos sérültek ellátása Oldal 5