INFEKTOLÓGIA AZ ALAPELLÁTÁSBAN ORVOSHOZ FORDULÁS 12,2% hurutos tünetek, leggyakoribb ok az alapellátásban 12,7% fertőző betegségek miatt fordul orvoshoz Semmelweis Egyetem Családorvosi Tanszék 1125 Budapest, Kútvölgyi út 4. Tel/Fax: 1-355-8530 voros.krisztian@med.semmelweis-univ.hu csot.semmelweis.hu Dr. Vörös Krisztián Családorvostan előadás 2 Percent distribution of drug mentions at ambulatory care visits by therapeutic classification: United States, 1995, Vital and health statistics ANTIBIOTIKUM FELÍRÁSA KÜLÖNBÖZŐ BETEGSÉGEKBEN CSALÁDORVOSI PRAXISOKBAN AB HASZNÁLAT JELLEGZETESSÉGEI ÉS A REZISZTENCIA 3 Petersen: Antibacterial prescribing in primary care, 2007, UK Penicillin használat és a penicillin rezisztens S. pneumoniae törzsek előfordulásai gyakorisága 4 Goosens H et al. (ESAC Project Group). Lancet 2005, 365:579-587 AB KEZELÉS MELLÉKHATÁSAI ANTIBIOTIKUMRA FORDÍTOTT KIADÁSOK 5 AB kezelés a pseudomembranosus colitis rizikóját 17x-re emeli AB asszociált adverz reakciók: elsősorban fiatalok és nők körében jelentkezik 78,7% allergiás reakció miatt 11,3% gastrointestinális 5,3% neuropsychiátriai 6,1%-nál hospitalizáció volt szükséges Központi idegrendszer gyógyszerei Pszichiátriai gyógyszerek Kardiovaszkuláris gyógyszerek Fertőzés ellenes szerek Hormonok Medicare rendszerben ellátott 65 év alattiak leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek 2003-ban, 15,6 Mrd dollár, 5,7 millió beteg Outpatient Prescription Drug Expenses in the U.S. Community Population, 2003, Medical Expenditure Panel Survey 6 BETEG FIZET (Ft) FOGYÁR (Ft) AB 10,65 milliárd 14.34 milliárd ÖSSZ GYÓGYSZER 134.53 milliárd 484.95 miliárd AB KIADÁS AZ ÖSSZ GYÓGYSZER %-ÁBAN: 7,92% 2,96% OEP 2010 1
AB FELÍRÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Betegforgalom (Arnold, 2005) Betegre fordítható idő (Akkerman, 2005) Praxis mérete (Huang, 2005) Személyiség (Aagaard, 2010) Nem (Kim, 2005) Életkor (Arnold, 2005) Földrajzi régió (Huang, 2005) PRAXISJELLEMZŐK Praxis jellege (magán állami) (Huang, 2005) 7 ORVOS JELLEMZŐK Saját tapasztalatának jobban hisz mint az irányelveknek (Kim, 2005) TUDÁS Tapasztalat (Bharathiraja, 2005) Szakvizsgák (Aspinall, 2008) Szakmai továbbképzés frekvencia (Altiner, 2010; Steinke, 2000) Betegelvárás (Mangione-Smith, 1999; Basu, 2008; Karras, 2003) Betegek szocioökonómiai státusza (Kumar, 2003) Diagnosztikus bizonytalanság (2009, Moro) 8 Betegelégedettség (Karras, 2003) EGYÉB Diagnosztikus teszt alkalmazása (Mazzaglia, 2003) Orvoslátogatók (Kotwani, 2010) Burnout (Cebria, 2003) Kommunikáció a beteggel (André, 2007) A beteg nem érti a baktérium és vírus közötti különbséget (Butler, 1998) CÉL A KEZELÉS SORÁN Gyors, mellékhatásoktól mentes gyógyulás, költséghatékonyan Az AB kezelés helyes indikációja Klinikai diagnózis Várható kórokozó(k) Megfelelő AB kiválasztása A túlzott felírás csökkentése Negatív következmények elkerülése 9 10 LÉGÚTI INFEKCIÓK Jelentős részük vírusfertőzés (egyébként egészséges felnőttekben) Tonsillopharyngitis: 80% Tracheitis: 90% Pneumonia: 5-35% Bináris döntés Otthonában kezelhető? Vírus vs. baktérium AB szükséges? Diagnosztikus bizonytalanság Tenyésztés, gyorstesztek, MRTG FERTŐZÉSEK ELKÜLÖNÍTÉSE 11 Bakteriális Általában kevéssé fertőzi környezetét Kevéssé szezonális Körülírt fertőzés (pl. tonsilla) A körülírt fertőzés látható jelei Gyakran kíséri elhúzódó láz Granulocytosis, CRP magas Vírusos Gyorsan terjed Erősen szezonális, járványok Többszörös lokalizáció Mérsékelt eltérések (EBV!) Láz nem jellemző, gyorsan lecseng (Kivéve pl. influenza) Granulo- vagy lymphocytosis, vagy nincs eltérés Mérsékelt CRP emelkedés 12 39 éves férfi, érdemben negatív anamnézis 2 napja lázas Erős torokfájása van, NSAID szünteti Duzzadt mandulák, sárgás-fehéres tüszőkkel Diagnózis Tonsillitis follicularis Kezelés NSAID, pl. 2x800 mg ibuprofen Antibiotikum 2
TONSILLITIS KEZELÉS Mit kezelünk? Leggyakrabban S. pyogenes Mivel kezeljük, mennyi ideig? Penicillin, 10 napig TONSILLITIS KEZELÉS Compliance Következmények Relapsus Rezisztencia 13 14 TONSILLITIS KEZELÉS Alternatívák Cephalosporinok TONSILLITIS KEZELÉS Alternatívák Makrolidok Konklúzió Beteg preferencia, 2x500 cefuroxim, 5 napig 15 16 19 éves lány, anamnézisében érdemben negatív Panasz Tokra fáj, lázas, sürgősségi ellátás Status tüdő neg., mandula duzzadt, piros, tüszős Terápia Amoxyclav, jódos toroköblögető Amoxyclav mellett újra lázasodott Erős torokfájás miatt gégészetre ment Retardillint javasoltak St.: duzzadt, livid mandulák, konfluáló lepedék, nagy submand. nyirokcsomók, de nem érzékenyek Teendő Mononucleosis ha nem súlyos szövődmény Retardillin? 17 18 3
Diagnózis megerősítésére labor GOT 68 U/l; GPT 91 U/l; Gamma-GT 86 U/l; CRP 21.24 mg/l; Fvs 12.7 G/l; Neutrophil 25.8 %; Lymphocyta 59.9 %, Mononucleosis teszt: pozitív Morbilliform kiütések is megjelentek Egyértelmű diagnózis 30 éves férfi, anamnézisében érdemben negatív Panasz (más orvosnál) Fogászati kezelés 4 napja, láz azóta, bár foga nem fáj Status Kissé lividebb garat, fogak nem szerepelnek Foggyökér gyulladás, Amoxyclav 19 20 21 Amoxyclav mellett torokfájás fokozódott Ügyeletre ment, amoxyclav helyett klaritromicin Mk. mandula duzzadt, fehér lepedékkel fedett Klaritromicin stop, labor Labor eredménnyel kontrollra jelentkezik Morbilliform kiütések, amoxclavot 9 napja kezdte, 5 napja abbahagyta, klaritromicin 3 napig Labor GOT 34 U/L; GPT 38 U/L; Gamma-GT 171 U/L; Fvs 10,5 Giga/L; Neutrophil 35,3%; Lymphocyta 50,9%; Monocyta 11,10% CRP 48,62 mg/l; ASO 419 U/mL Mononucoeosis teszt neg., serológai neg. Mononucleosis szindróma Neutrophil nem emelkedett Lymphocytosis CRP határon Antibiotikumra nem javult Amoxycillin rash DE! Nem mononucleosis Foggyulladás DE! ASO DE! CRP > 40, DE! Gyorsteszt neg. Serológia negatív DE! Kontroll 22 Tonsillitis megszűnt, CRP: 4,8, lymphocytosis 23 KLINIKAI KÉP B A 24 19 éves férfi, anamnézise érdemben negatív Panaszok 2 hete torka kapart, izomgyengesége volt 2 napja rekedt, torka fáj, hőemelkedése volt, náthás Arcában szúró fájdalom, főleg nyeléskor füle is szúr Status Erezettebb garat, min. nyomásérzékenység jobb s. maxillaris felett, láz nincs Diagnózis: egymást követő vírusfertőzések Terápia: NSAID, dekongesztáns, (nazális steroid) 4
25 33 éves nő, anamnézisében bullosus orrkagyló Panaszok 2 hete náthás volt, jobban lett valamelyest 5 napja újra sűrű orrváladék, hőemelkedés Status Hőemelkedés, nyomásérzékenység mindkét sinus maxillaris felett Diagnózis Vírusfertőzés, majd bakteriális ARS Terápia NSAID, dekongesztáns, nazális steroid, szövődmények követése S. pneumoniae ellenes antibiotikum (amoxycillin, cefuroxim, légúti fluorokinolonok) 26 27 FELSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉSEK Tanulságok Vírusra típusos tünetek Sinusitis, otitis időfaktor, otitis ritka felnőttkorban (anamnézis!) Sinusitisben arcüreg szellőzés Sinusitisben makrolidok nem javasoltak Elérhető diagnosztikus módszereket használni PNEUMONIA Incidencia 1,6-11/1,000, felnőttek körében Felosztás Területen, kórházban szerezett Életkor, alapbetegség Kezelhető-e otthon Súlyos betegség lehet Halálok 6,6%-ban Magas hospitalizációs arány Jelentős javulás nem volt utóbbi évtizedekben 28 61 éves nőbeteg, kezelt hypertonia Lassan két hete köhög, utóbbi napokban hőemelkedés van Jó általános állapot, tiszta tüdő, Sat: 96% MRTG Csecsemő-tenyérnyi infiltrátum a jobb szív-rekesz szögletben Terápia Levofloxacin, panaszmentes, ko. RTG neg. 29 30 PNEUMONIA Sok beteg kórházba kerül Rizikófaktorok (invazív pneumococcus fertőzés): 65 év feletti életkor Betegség, gyógyszer okozta immunkárosodás Asplenia Krónikus társbetegség Alkoholizmus, dohányzás Idősek otthonában tartózkodás 5
31 66 éves férfi, kezelt hypertonia, pitvarfibrilláció, szívelégtelenség, obesitas Náthás volt 1 hete, javult, de erősen köhög 3-4 napja, levegőt kevesebbnek érzi T: 36,6 C, tachyarrhytmia 120/min, 149/91 Hgmm, mko basalisan apróhólyagú szörtyzörej, Sat: 91%, légzésszám 27/perc MRTG Kp. kisvérköri pangás, jobb szív-rekesz szögletben kisebb infiltrátum Hospitalisatio? - Pneumonia severity index - Fizikális eltérés 0, vagy összpont < 70 otthon kezelhető - 71-90 24 órás obs. - Fölötte hospit. - Problémák - életkor - labor 32 - bonyolult 33 Hospitalisatio CURB-65 Konfúzió Urea (karbamid) szint > 7 mmol/l Respiráció, légzésszám > 30/perc Blood pressure (vérnyomás) < 90/60 Hgmm Mortalitás: 1 pont - 1,5%, 2 pont 9,2%, > 3 pont 22% 1 pont felett hospitalisatio megfontolandó, 2 pont felett mindenképp CRB-65 Hasonlóan eredményes 34 Pneumonia, területen szerzett, otthon kezelhető levofloxacin 750 mg, 10 napig Furosemid dózis emelés, 150 mg ret. metoprolol mellé digoxin 0,25 mg Kontroll, 2 nap Köhögése javult, láza nincs, szörtyzörejek megszűntek, jobb oldalon még crepitatio hallható, pulzus arritmiás 95/min Kontroll RTG szükséges gyógyult? pangás? 63 éves férfi, obez, kezelt hypertonia Panasz Lázas, hasmenése van három napja, nagyon gyenge Státusz Hypermotil bélhangok, kiterjedt crepitatio, normotenzió, 29/perc légzésszám Rizikó CRB-65: 0 pont Hospitalizáció, L. pneumophila fertőzés, lélegeztetés 35 34 éves férfi, rossz szociális helyzet, anamnézis negatív 1 hete izzadt, ízületei fájtak, aktuálisan háta fáj jobb oldalon, köpete sárgás, bűzös Fizikális eltérés nélkül MRTG Jobb oldalon az infraclavicularis régióban kb. 6*5 cmes, inhomogén, apró felritkulásokat mutató infiltrátum Terápia: 2x500 cefuroxim 36 6
37 Kontroll Nem jelentkezett Ko. RTG nem történt 1 hónappal későbbi kontroll továbbra is büdös, maró savas köhögése van, fájdalom, láz nincs, fizikálisan negatív Cefuroxim újra, kontroll RTG javasolt Nem ment el 4 hónap múlva újra kezd bűzösebbé válni a köhögése, este lázas volt Levofloxacin 500 mg, ko. RTG javasolt Kontroll RTG Jo., infraclavicularisan, az alsó lebeny csúcsi szegmentumában egy 6x5 cm-es kerek árnyék, benne felritkulásokkal. Intenzívebb lett, mellette 10 mm széles pleuralis árnyék jelent meg. A jobb hilus felső pólusa kiszélesedett. Beolvadás, spec. folyamat, malignitás? 38 PNEUMONIA Összefoglalás, gyakori problémák Bronchitises zörej, spasztikus légzés nem pneumonia tünete Széles spektrumon változó súlyosság Rizikó felmérés Antibiotikum hasson a S. pneumonia-ra Diagnosztikus és kontroll MRTG szükséges MRTG szenzitivitása 70% HÚGYÚTI FETŐZÉSEK Leggyakoribb bakteriális infekció (150M/év) Egy év alatt a nők 11%-ánál jelentkezik Nők élete során 50%-ban alakul ki Idősekben a második leggyakoribb fertőzés, az összes fertőzés 25%-a USA: 7 millió rendelői, 1 millió sürgősségi vizit 39 40 41 HÚGYÚTI FETŐZÉSEK - FELOSZTÁS Nem komplikált húgyúti fertőzés Nem komplikált akut cystitis Rekurráló cystitis nőkben Nem komplikált pyelonephritis Urethritis, akut urethrális szindróma Komplikált húgyúti fertőzések Gyógyulást nehezítő tényezők Aszimptomatikus bakteriuria Általában nem igényel kezelést 42 HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK Nehézségek Panaszok nem megbízhatóak O Brian et al., 2007 61% kapott empirikus antibiotikum kezelést 60% negatív tenyésztés mellett kapott antibiotikumot 25% pozitív tenyésztés mellett nem kapott antibiotikumot De Backer et al. 2008; 66 praxis Nem komplikált cystitisre utaló panaszok esetén vizelettenyésztés 37,7% negatív tenyésztés 7
HÚGYÚTI FERTŐZÉSEK 43 Nehézségek Diagnosztika korlátozott AB rezisztencia nő, alapellátásban kevésbé Sokan kerülnek kórházból, krónikus osztályról, otthonból haza, gyakori katéter használat 44 29 éves nő, anamnézisében IBS, aktuálisan szoptatja 4 hónapos gyermekét Panasz, tünet Napok óta alhasi dyscomfort érzése van, mintha vizelete is gyakrabban lenne, véresnek nem látta, láza nincs, enyhe alhasi nyomásérzékenység Stix: negatív Másnapi vizelet üledék: negatív, jobban van Nem cystitis, AB nem szükséges 73 éves nő, anamnézisében HT, dohányzás, COPD, hyperthyreosis dysuria, pollakisuria 3 napja, stix: pyuria, hematuria részletes kivizsgálás szükséges kezelés után Nitrofurantoin 3x100 mg, ko. 5 nap 10 nappal később jelentkezik, jól volt, de újra vizelési panaszai vannak vizelettenyésztés (eredmény később) labor: FVS, CRP lényegében normál vizelet üledék: bakteriuria, pyuria, hematuria 2x500 mg ciprofloxacin HUH: kismedencében térfoglaló folyamat gyanúja Urológia, cystoscopia: Npl. vesicae urinae CT: kismedencei inflitráció, progrediáló állapot 45 46 47 NEM KOMPLIKÁLT CYSTITIS Jellegzetes panaszok alapján diagnosztizálható, tesztcsík, üledék hasznos lehet Komplikáló tényező kizárása szükséges Pyelonephritis kizárása szükséges Cystitis: fosfomycin, nitrofurantoin, SXT-TMP norfloxacin (kinolonok), béta-laktámok, cephalosporinok 3-5 napos kezelés Kontroll nem feltétlenül szükséges 21 éves nő, anamnézise negatív Két hete dysuria, majd makr. hematuria vesekövesség? Alhasi, majd jobb oldali deréktáji fájdalom nőgyógyász: kismedencei gyulladás? ofloxacin SBO HUH: neg., üledék 8-10 fvs, FVS: 14 G/l, terhességi teszt neg. urológus: nőgyógyászati kórkép vsz., akut teendő 0 Vélemény: cystitis, fosfomycin javasolt 48 8
49 Aktuális panasz, státusz lázas, jobb oldala fáj, jobb LC szöglet nyomérz. Pyelonephritis acuta ld. Fosfomycin? Ofloxacin? Kontroll 5 nap múlva jól van Vérkép, CRP, vizelet üledék kontroll Tenyésztés nem történt 50 71 éves férfi, anamnézisében HT, T2DM, vaszkuláris dementia Szokásosnál magasabb cukrokat mér (21 mmol/l), szokásosnál is zavartabban viselkedik SBO MRTG neg., vérvétel: CRP: 132, FVS: 13,5 Neurológus: akut gócjel nincs, vsz. exsiccosis Kardiológus: akut teendő nincs, magas CRP miatt góckutatás 51 Rákérdezésre: vizelete gyakrabban van éjjel, 2-3 napja, láza nem volt Sürgősséggel vizelet üledék: bakteriuria, pyuria, fvs aggregátumok, hematuria Romló általános állapot hátterében: uroinfekció 2x500 mg ciprofloxacin, 14 napig Ko. 3 nap múlva, kielégítő állapot PYELONEPHRITIS Tünetek Oldalfájás, láz, hányinger, LC érzékenység Diff. dg.: appendicitis, vesekő, kismedencei gyulladás, extrauterin graviditás Vizsgálatok Labor, vizelet tenyésztés (általában E. coli) UH: komplikáló tényező, szövődmény, differenciáldiagnosztika Terápia 10-14 nap, fluorokinolonok (kivéve norfloxacin), 52 béta laktám, cephalosporin Köszönöm a figyelmet! 53 9