A radicalis retropubicus prostatectomiát követő vizelettartási zavarok etiológiája, vizsgálata Doktori értekezés dr. Majoros Attila Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Romics Imre egyetemi tanár az orvostudományok doktora Hivatalos bírálók: Dr. Flaskó Tibor, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Szabó Zoltán, osztályvezető főorvos az orvostudomány kandidátusa Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Pajor Attila egyetemi tanár az orvostudományok doktora Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Nyirády Péter egyetemi adjunktus, Ph.D. Dr. Merksz Miklós, osztályvezető főorvos, Ph.D. Budapest 2007.
Tartalomjegyzék 1. Rövidítések jegyzéke 2 2. Bevezetés 3 2.1. Epidemiológia, etiológiai faktorok 3 2.2. A radicalis prostatectomia utáni vizeletinkontinencia 10 kivizsgálásának általános gyakorlata 2.3. A vizelettárolás anatómiai alapjai férfiakban 11 3. Célkitűzések 15 4. Módszerek 17 4.1. Klinikai vizsgálatok 17 4.1.1. 1.sz. Klinikai vizsgálat 17 4.1.2. 2.sz. Klinikai vizsgálat 19 4.1.3. 3.sz. Klinikai vizsgálat 23 4.1.4. 4.sz. Klinikai vizsgálat 25 4.2. Preoperatív kivizsgálás, sebészi technika és posztoperatív 25 gondozás 5. Eredmények 28 5.1. Klinikai vizsgálatok (1.-4.sz.) eredményeinek bemutatása 28 5.1.1. 1.sz. Klinikai vizsgálat 28 5.1.2. 2.sz. Klinikai vizsgálat 34 5.1.3. 3.sz. Klinikai vizsgálat 38 5.1.4. 4.sz. Klinikai vizsgálat 40 5.2. Vizsgálati eredmények összefoglalása 44 6. Megbeszélés 45 7. Következtetések 62 8. Összefoglalás 66 9. Summary 67 10. Irodalomjegyzék 68 11. Saját publikációk jegyzéke 79 12. Köszönetnyilvánítás 88 1
1. Rövidítések jegyzéke A.O.R.: korrigált esélyhányados (adjusted odds ratio) BC: húgyhólyag-kapacitás (bladder capacity) BOO: hólyagnyaki obstructio (bladder outlet obstruction) C: compliance C.I.: megbízhatósági tartomány (confidencia intervallum) DH: detrusorhyperaktivitás FS: első vizelési inger (first sensity) ICS: International Continence Society ISD: sphincterelégtelenség (intrinsic sphincter defficiency) LPP: leak point pressure LUTS: alsó húgyúti tünetek (lower urinary tract symptoms) MACP: maximális analis kontrakciós nyomás (maximal anal contraction pressure) n.: nervus n.sz.: nem szignifikáns PSA: prosztata specifikus antigén P detr. max.: vizelés alatti maximális detrusornyomás P clos. max.: maximális nyugalmi urethralis zárónyomás P sphin. max.: maximális kontrakciós sphincternyomás PUL: hátsó húgycsőhossz (posterior urethra length) RAIR: rectoanalis inhibitios reflex (rectoanal inhibition reflex) RASP: nyugalmi analis sphincternyomás (rest anal sphincter pressure) RP: radicalis prostatectomia RRP: radicalis retropubicus prostatectomia SL: sphincter hossza (sphincter length) SS: erős vizelési inger (strong sensity) TURP: transurethralis prosztata resectio UPP: urethra-nyomásprofil USL: urethracsonk hossza (urethra stump length) UH: ultrahang VLPP: valsalva leak point pressure 2
2.Bevezetés 2.1. Epidemiológia, etiológiai faktorok A radicalis retropubicus prostatectomia (RRP) a laparoscopos műtéti technika folyamatos térhódítása ellenére még napjainkban is a leggyakrabban alkalmazott műtéti megoldás a kuratív stádiumban lévő prosztatarák kezelésére (1). A műtét során eltávolításra kerül a prosztata az ondómirigyekkel és a fossa iliacaban elhelyezkedő regionális nyirokcsomókkal együtt. A Magyarországgal népességszámát tekintve közel azonos nagyságú Ausztriában több mint 2500 műtétet végeznek évente (2). A legutolsó rendelkezésre álló statisztikai adat szerint (3) 2003-ban hazánkban 272 RP történt, mely lényegesen kevesebb, mint ami a magyarországi népességszám alapján elvárható lenne (összehasonlításképpen Ausztriában már 1992-ben 396 műtétet végeztek). A radikális műtétre alkalmas betegek kiszűrésével a radicalis prostatectomiák száma világszerte évről évre gyarapszik. E tekintetben hazánkban is megfigyelhető pozitív változás. 1992- ben 37, 2003-ban pedig, mint már említettük 272 műtét történt, az operációk száma tehát hétszeresére emelkedett (3,4). Ausztriában a kérdéses időszakban hasonló mértékben gyarapodott a műtétek száma, igy 2003-ban már 2640 beavatkozásról számoltak be (2). Az alacsony hazai műtéti szám okaként szerepel, hogy a prosztatarák korai felismerésére irányuló tevékenység Magyarországon még nem vált általános gyakorlattá, a beteghez való ragaszkodás elsősorban financiális okok miatt gyakori jelenség (bár köztudott, hogy alacsony műtéti szám mellett semmilyen műtéttel nem szerezhető kellő gyakorlat, ennek ellenére hazánkban 2003-ban még urológiai részlegen is végeztek radikális prosztata eltávolítást, igaz csupán egy alkalommal) és az is gyakran előfordul, hogy a kuratív műtéti megoldásra alkalmas betegek más, elsősorban hormonális kezelésben részesülnek. A radikális műtéttől való tartózkodás az orvos részéről elsősorban a műtéti morbiditástól való félelemmel, a beteg részéről pedig a helytelen -a rosszindulatú daganatos betegség műtétet követő gyógyulási esélyeit, a lehetséges intra és posztoperatív komplikációkat nem korrekt módon bemutató- orvosi tájékoztatással is magyarázhatók. A radicalis retropubicus prostatectomia gyakorlott kézzel jó onkológiai és funkcionális eredményességgel, kevés szövődménnyel 3
elvégezhető. A megfelelő gyakorlat eléréséhez Catalona szerint legalább 100 műtét elvégzése szükséges (5). Egy Egyesült Államokbeli felmérésben radicalis prostatectomiát végző sebészeket kérdeztek arról, hogy évente hány ilyen végeznek. A válaszadóknak csak 15.8 %-a operált 30-nál több beteget évente. Kisebb sebészi gyakorlat mellett az intra illetve posztoperatív komplikációk gyakoribb előfordulását észlelték (6). Más tanulmány is beszámolt a műtéti tapasztalat és a komplikációk fordított arányú kapcsolatáról (7). A műtéti tanulási fázis intra és posztoperatív paraméterekre gyakorolt hatását több szerző vizsgálta (8-10). RRP után három jelentős, az életminőséget kifejezetten rontó szövődmény előfordulásával számolhatunk: impotencia, inkontinencia, anastomosisszűkület. A leggyakoribb posztoperatív panasz az erectilis diszfunkció, melynek előfordulását különböző tanulmányok kétoldali idegkímélő műtét után 14-69 %, egyoldali idegmegőrzés után 44-87 %, nem idegkímélő technikával végzett műtét után 83-100 % között adják meg (11). A radicalis prostatectomiát követő inkontinencia oka még napjainkban is vitatott kérdés. Míg transurethralis prosztata resectio vagy transvesicalis prostatectomia után az inkontinencia bár lehetséges szövődmény, de igen ritkán (előbbi esetben 0,5-1 %, utóbbi műtét után 1-2%) fordul elő, addig a prosztatarák miatt végzett radicalis prostatectomiát követő vizeletinkontinencia gyakoriságát különböző források 2,5-87 % (az utóbbi időben 2-10 %) között adják meg (12-18). A jelentős szórás a kontinencia fogalmának eltérő értelmezéséből, a közlemények különböző utánkövetési idejéből, a vizsgálatok eltérő időpontjából (változott a műtéti technika), a különböző sebészi gyakorlatból, az eltérő betegszelekcióból, a vizsgáló módszerek különbözőségéből ered, de az is előfordul, hogy egyes publikációk a post-prostatectomiás vizeletinkontinencia vizsgálatakor nem választják külön a transurethralis prostatectomia, a transvesicalis adenomectomia illetve a radicalis prostatectomia után kialakult vizeletcsepegés elemzését (19). A különböző kontinencia meghatározásoknak megfelelően a posztoperatív inkontinencia előfordulási aránya is változik. A Nemzetközi Kontinencia Társaság 1997-es ajánlása alapján az inkontinencia olyan akaratlan, objektíven kimutatható vizeletvesztés, mely higiénikus és szociális problémákhoz vezet (20). A kontinencia ily módon történő értelmezése a korábbi vizsgálatokban kissé lazább osztályozási 4
lehetőséget jelentett. Az ICS 2002-ben megváltoztatta az inkontinencia meghatározását. Az új definíció inkontinenciának minősít bármely nemű és jellegű vizeletvesztést, mely akaratlanul következik be (21). A vizsgálók egy része kontinensnek tekinti a beteget a műtét után, ha a beteg száraz, vagy csak minimális vizeletcsepegést említ és naponta maximum egy betétet használ (22-24)). Mások kontinensnek tartják azon betegeket, akik csak alkalmankénti vizeletvesztést említenek, nem rendszeresen (biztonsági okból, elsősorban sportolás közben előforduló vizeletvesztés esetére) használnak betétet (5,9,25,26). Végül vannak akik a betétviselést nem igénylő, teljes vizelettartási képesésséget tekintik a kontinencia definíciójának (27,28). Sacco és munkatársai 985 radicalis prostatectomián átesett beteg vizelettartási státusát értékelték minimum 24 hónapos utánkövetés során, különböző kontinencia definíciókat alkalmazva. A posztoperatív kontinencia arányát szignifikánsan alacsonyabbnak találták, ha a beteg nem vagy csak alkalmanként használ kontinencia meghatározást alkalmazták, szemben az alkalmanként vagy a rendszeresen maximum egy betétet használ definícióval (83% vs 92.3-93.4%, p<0.001), (29). RP előtt az inkontinencia előfordulása igen ritka (többnyire neurogén betegség, esetleg korábban végzett transurethralis műtét következményeként, vagy elvétve a prosztatadaganat okozta mechanikus obstructio talaján kialakult detrusorhyperaktivitás - urge inkontinencia- miatt jön létre). Természetesen a már preoperatív is észlelt férfi stressz inkontinencia műtét utáni javulása nem várható, de azon ritka esetekben, amikor az urge jellegű vizeletvesztés alsó húgyúti obstructio következtében alakult ki, az operációt követően az obstructiot képező prosztata eltávolítása után az urge inkontinencia javulhat, illetve megszűnhet. A vizsgálati eredményeket a kontinencia státus (kontinens-inkontinens, enyhe-közepes-súlyos inkontinencia) felmérését végző személye (a beteg maga vagy kezelőorvosa, esetleg egy független vizsgáló) is jelentősen befolyásolja. A legjobb kontinencia eredményeket azokban a vizsgálatokban közölték, ahol a kontinencia status felmérését a beteg kezelőorvosa végezte személyes, vagy telefoninterjú során (30). Gyakoribb posztoperatív inkontinencia arányok figyelhetők meg akkor, ha a beteg a saját maga által kitöltött kérdőívek segítségével jellemzi kontinencia állapotát. A független vizsgáló által készített felmérésekből is magasabb posztoperatív inkontinencia arányok tükröződnek. Egy biztosítási felmérésben a radicalis prostatectomián átesett betegek 47%-ban nappali 5
vizeletvesztéses epizódok jelentkeztek és a páciensek 6%-ban az inkontinencia miatt sebészeti beavatkozásra is szükség volt (31). Herr az inkontinencia és a műtét utáni életminőség közötti összefüggést vizsgálata. A megkérdezettek 26 %-nak jelentősen befolyásolta mindennapi életét a vizeletcsepegés és öt évvel a műtét után a válaszadók 53 %-a nem választotta volna újra a radikális sebészi beavatkozást (32)). További vizsgálatok is igazolták, hogy a posztoperatív inkontinencia negatív hatással van az életminőségre (33-35). Műtét után, katéter eltávolítását követően az átmeneti inkontinencia általános jelenség, azonban ennek az állapotnak az idő múlásával jelentős javulása várható. A radicalis prostatectomiát követő végleges (spontán javulás már nem várható) kontinencia státust korábban egy, az utóbbi időben azonban többen inkább két évvel a műtétet követően adják meg (29, 36). Penson öt év időtartamú utánkövetési vizsgálatban a posztoperatív inkontinencia arányát fél évvel a műtét után 25 %-nak, két évvel a műtét után 10,4 %-nak találta (35). Férfiak kontinenciáját az intakt, stabil detrusorfunkció mellett három alapvető mechanizmus biztosítja: a proximalis (belső) hólyagnyaki sphincter (simaizom), a prosztata és a külső (distalis) urethralis záróizom (harántcsíkolt izom). Radicalis prostatectomia után csupán utóbbi zárómechanizmus marad meg, így ennek lesz a későbbiekben feladata a kontinencia biztosítása. A radicalis prostatectomia utáni vizeletinkontinencia kérdéskörével foglalkozó közlemények egy része az inkontinencia urodinamikai hátterét vizsgálja (18,26,28,37-39,40-44), míg más része a vizeletcsepegésre predisponáló lehetséges rizikófaktorokat tanulmányozza (5,15,17,23,25,27,36,45-63) Urodinamikai szempontból korábban elsősorban a hólyagdiszfunkciót tartották felelősnek a post-prostatectomiás vizeletinkontinencia kialakulásáért (37, 38, 39). Újabb közlemények inkább záróizomgyengeséggel magyarázzák a kialakult állapotot (18,26,28,40,41,42,43,). 6
1.táblázat. A radicalis prostatectomia utáni vizeletinkontinencia vonatkozásában leggyakrabban vizsgált perioperatív faktorok és kontinenciára gyakorolt hatásuk Szerző (referencia) Év Vizsgált faktor Kontinenciára gyakorolt hatás Wille (46) 2006 Koomorbiditás Nem Majoros (49) 2005 Pathológiai tumorstádium Nem Lepor (48) 2004 Kor, LUTS, Gleason score, Idegkímélet, Nem Intraop. vérvesztés Foley (27) 2003 Prosztatat érfogata Nem Hsu (45) 2003 Testsúly, Prosztata térfogata Nem Srougi (23) 2001 Hólyagnyak megőrzése Nem Schatzl (47) 1999 Extravasatio Nem Steiner (17) 1991 Kor, Prosztata térfogata, Pathológiai Nem tumorstádium, Idegkímélő sebészet Wille (53) 2005 Hólyagnyaki intussusceptio Korábbi kontinencia Selli (59) 2004 Hólyagnyak megőrzése Korábbi kontinencia Hollabaugh (62) 1998 Idegkímélő sebészet Korábbi kontinencia Braslis (55) 1995 Hólyagnyak megőrzése Korábbi kontinencia Stolzenburg (58) 2006 Idegkímélő sebészet Idegkímélő sebészet Graefen (50) 2006 Idegkímélő sebészet Javul a kontinencia Majoros (60) 2006 Hosszabb hátsó húgycső a műtét után Javul a kontinencia Montorsi (51) 2005 Idegkímélő sebészet Javul a kontinencia Kundu (61) 2004 Kor Javul a kontinencia Randenborgh (36) 2004 Hosszú intraprostaticus urethracsonk Javul a kontinencia Singh (54) 2004 N. suralis unilat. interpositioja RRP után Javul a kontinencia Park (56) 2001 Anastomosis szűkület Javul a kontinencia Catalona (5) 1999 Kor Javul a kontinencia Eastham (25) 1996 Kor, Anastomosis szűkület Javul a kontinencia Idegkímélő sebészet Kerr (52) 1994 Kor Javul a kontinencia 7
Giannantoni a záróizom-elégtelenség és a hyperaktív hólyagműködés szoros összefüggéséről számolt be (44). A post-prostatectomiás vizeletinkontinencia vonatkozásában vizsgált perioperatív faktorokat illetve azok kontinenciára gyakorolt hatását az 1. táblázatban mutatjuk be. A szerzők egy része nem talált összefüggést az említett tényezők és a posztoperatív inkontinencia között (17,23,27,45-49) míg más vizsgálók szerint az idősebb életkor, az idegkímélő technika hiánya, az anastomosis szűkülete, a hólyagnyaki resectio, a hosszabb idejű katéterviselés és a túlságosan rövid urethracsonk (sphinctertől proximálisan) játszhatnak szerepet az inkontinencia kifejlődésében vagy a kontinencia visszatérésének késésében (5,15,25,36,50-63). Az esetek döntő többségében egyváltozós elemzéseket végeztek az inkontinenciával összefüggésbe hozható faktorok vizsgálatára (23,24,27,36,45-47,49,51-55,59). Tekintettel arra, hogy ezen faktorok egymás hatását erősíthetik, gyengíthetik, érthetővé válik, hogy csak többváltozós elemzések segítségével lehet az inkontinenciára predisponáló független faktorokat megadni (25,29,57,60). Cambio és Evans egy összefoglaló tanulmányban a post-prostatectomiás inkontinencia etiopathogenetikai faktoraival foglalkozó közlemények kritikai elemzését végezte az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság evidencia szintjeinek megfelelő besorolás alapján. A közlemények (többnyire III. evidencia szintnek megfelelő, nem randomizált, jól tervezett, experimentális vizsgálatok) perioperatív, anatómiai és műtéttechnikai faktorok hatását vizsgálták. Az elemzés alapján úgy tűnik, a vizsgált faktorok közül csupán az idősebb életkor szerepének lehet igazolt hatása a posztoperatív vizeletinkontinencia vonatkozásában. A technikai faktorok elsősorban a kontinencia korábbi visszatérésében játszhatnak szerepet, de ezirányú hatásuk nem bizonyított. További randomizált, kontroll csoportos, prospektív vizsgálatokat (standard műtéti technikával és kontinencia definíciókkal) javasolnak a sebészi tényezők szerepének tisztázására, továbbá a medencefenéki anatómiai viszonyok pontosabb megismerését szorgalmazzák (64). A magyar szakirodalomban kezdetben csupán kevés, alacsonyabb esetszámú és/vagy a posztoperatív vizeletinkontinencia kérdését részletesen nem tárgyaló vizsgálatról olvashattunk (65-69). Tóth és munkatársai végezték hazánkban a legtöbb 8
(350 műtét) perinealis radicalis prostatectomiát. A műtétet követő korai időszakban 135 esetben (38 %) észleltek inkontinenciát (70). Romics és munkatársai számoltak be a radicalis retropubicus prostatectomia legrészletesebb hazai vizsgálatáról. Száz beteg perioperatív adatainak széleskörű feldolgozását végezték, az utánkövetési idő minimum 5, átlagosan 25 hónap volt. A betegek 14 %-ban észleltek stressz inkontinenciát és az operáltak 25 %-a katéter eltávolítása után azonnal kontinens volt (10). Ugyancsak a budapesti Urológiai Klinika munkacsoportja számolt be a post-prostatectomiás vizeletinkontinencia etiológiájának vizsgálatairól (49,71). Az első hazai laparoscopos radicalis prostatectomiával szerzett tapasztalatokról Flaskó és munkatársai tesznek említést. Bár hosszútávú eredményeket nem közöltek, kiemelik, hogy betegeik 30 %-a (6 beteg) katéter eltávolítása után kontinens volt (72). Számos vizsgálat történt a vizelettárolási funkció összehasonlítására különböző technikával (retropubicus, perinealis, laparoscopos) végzett radicalis prostatectomiákat követően. Namiki és munkatársai 218 RRP utáni, 65 laparoscopos és 66 perinealis módon operált beteget követtek háromhavonta egy éven keresztül (73). Martis egy prospektív randomizált vizsgálatban 100 retropubicus illetve 100 perinealis műtét kontinencia eredményeit vizsgálta (74). Gray 209 retropubicus illetve perinealis behatolásból operált beteg vizelettartási funkcióját tanulmányozta átlagosan 2,7 éves utánkövetés során (75). Más szerzők a robot asszisztált, a laparoscopos és a nyílt műtéttel végzett radicalis prostatectomiák utáni kontinencia státust hasonlították össze (76). A tanulmányok nem igazoltak szignifikáns különbséget a posztoperatív inkontinencia arányban a különböző műtéti technikával végzett műtétek között. A Német Laparoscopos Munkacsoport 18 centrumban 50 urológus által végzett 5824 laparoscopos RP eredményeit ismertette. A műtétek után 12 hónappal tapasztalt 84,9 %- os átlagos kontinencia arány megfelel a nyílt műtétek utáni eredményeknek (77). Abbou munkacsoportja 70 radicalis retropubicus prostatectomia és 230 laparoscopos radicalis prostatectomia funkcionális eredményeit hasonlította össze. Műtét után egy évvel a nappali kontinenciában nem észleltek különbséget a két csoport között, azonban az éjszakai kontinencia aránya a laparoscopos csoportban szignifikánsan jobb volt, mint a nyílt műtétes csoportban (87,1 % vs. 66,7 %, p=0,008), (78). A radicalis prostatectomiát követő vizeletürítési zavarok leggyakoribb oka és számos közlemény szerint a post-prostatectomiás inkontinencia kialakulásában is döntő 9
szerepet játszik az anastomosis szűkülete, melynek incidenciáját 0,5-30 % között adják meg (56). A csökkent detrusorfunkció (hypo vagy akontraktilitás) következtében kialakult vizeletürítési zavarok radicalis prostatectomia után nem jellemzőek, mivel a hólyagizomzat műtét alatti teljes perifériás denervációjának esélye minimális. Az anastomosis strictura dysuriás panaszokhoz, olykor akár teljes vizeletrekedéshez vezethet. Másodlagosan detrusorhyperaktivitást, ennek következtében gyakori, imperatív vizelési ingereket, esetleg késztetéses (urge) inkontinenciát is okozhat és tartós fennállása esetén a hólyagizomzat dekompenzálódásához vezethet. A szűkület kialakulásának rizikófaktorként szerepelhet az RPP-t megelőző TURP, a húgyúti fertőzés a posztoperatív extravasatio, a jelentősebb intraoperatív vérzés (haematoma képződés miatt) és az elkészített anastomosis primeren szűkebb átmérője (56,75,76). A közlemények az anastomosis szűkület definícióját illetően sem egységesek. Egyesek csak a jelentős vizeletresidummal járó vagy teljes vizeletrekedéshez vezető, mások csak a kezelést (tágítás vagy műtét) igénylő eseteket sorolják ebbe a kategóriába (56,79-81). Bár az anastomosis strictura a súlyos inkontinenciával szemben az életminőséget kevésbé rontó állapot és kezelése (tágítás, transurethralis incisio) is egyszerűbb, azonban gyakori recidívahajlama miatt a kezelőorvos és a beteg számára is sok kellemetlenséget okoz. Azon szituációk, amikor strictura és a vizeletinkontinencia együttesen jelentkeznek, különösen nehezen kezelhetők. 2.2 A radicalis prostatectomia utáni vizeletinkontinencia kivizsgálásának általános gyakorlata A kötelezően elvégzendő vizsgálatok a következők: anamnézis, fizikális vizsgálat, vizeletvizsgálat a húgyúti fertőzés kizárására, uroflowmetria, residualis vizeletmennyiség mérése. Ezek alapján a posztoperatív stressz inkontinencia diagnózisa klinikailag igazolható, esetleges túlfolyásos inkontinencia (anastomosis strictura esetén) kizárható. Az alapvizsgálatok elvégzését követően konzervatív kezelés elkezdhető. Amennyiben a panaszok a klinikai kép alapján nem egyértelműen differenciálhatók, vagy ha a súlyosabb inkontinencia miatt invazív (műtéti) kezelés is szóba jön, részletes urodinamikai vizsgálat indokolt. A stressz és urge inkontinencia biztonságos elkülönítésére a cystometria alkalmas. A töltés során észlelt akaratlan detrusorkontrakció hyperaktív hólyagműködésre jellemző. A nyomás-áramlás vizsgálat húgyúti 10
obstructiot és ennek következtében kialakult rejtett hyperaktívitást igazolhat. A záróizom funkciócsökkenését urethra-nyomásprofil (UPP), vagy kevésbé invazív Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) méréssel bizonyíthatjuk. Retrograd urethrographia szükséges ha az uroflow vizsgálat alapján felmerül a húgycsőszűkület lehetősége. Amennyiben a vizsgálatot infúziós technikával végezzük, akkor a különböző magasságra állított infúziós szerelék segítségével meghatározhatjuk a retrograd sphincternyitási nyomást (retrograd LPP), amely jól korrelál az UPP során mért nyugalmi húgycső-zárónyomással. Haematuria jelenlétekor és nem egyértelmű UH lelet birtokában urethro-cystoscopia indokolt az intravesicalis eltérések kizárására. Záróizom-elégtelenség esetén műtéti beavatkozás előtt a záróizom állapotának megítélésére is végezhetünk hólyagtükrözést. Ha a cystoscopiát kontrolált nyomásviszonyok mellett végezzük, akkor egy összekötő csap és egy állványra rögzített infúziós szerelék segítségével pontosan megmérhetjük az előbbiekben már részletezett retrograd sphincternyitási nyomást (perfúziós sphincterometria). Azon esetek, ahol a záróizom akaratlagos működtetésének jelei nem láthatók, suburethralis szalagműtétre csak kevéssé alkalmasak. Ha az inkontinencia oka a fenti vizsgálatokkal nem tisztázható, vagy recidív stressz inkontinencia esetén videourodinámia végzendő (82,83). 2.3. A vizelettárolás anatómiai alapjai férfiakban A normális kontinencia fenntartásához intakt, stabil detrusorműködés és jó záróizom-funkció szükséges. A férfi húgycsőzáróizom két anatómiai komponensből áll (1. ábra). A proximális urethralis sphincter a hólyagnyak körül helyezkedik el és a hólyagalapról, hólyagnyakból és a prostaticus urethrából származó, circularis elrendeződést mutató simaizomrostokból épül fel. Ez a terület alfa adrenerg innerváció alatt áll. A distalis urethralis (akaratlagos beidegzéssel ellátott) sphincter a veromontanumtól indulva húzódik lefelé és a prosztata apexét érintve a medencefenéki izomzatba folytatódik. A distalis sphincter három részét különböztetjük meg: a prostaticus és a membranosus húgycső mellett húzódó periurethralis símaizomnyaláb, mely proximál felé folytatódik a proximális urethralis sphincter izomrostjaiban, a húgycső nyugalmi zárási tónusát biztosító, lassú összehúzódási képességű harántcsíkolt 11
izomgyűrű (rhabdosphincter) és végül a legkülső, gyors kontrakciós képességű harántcsíkolt izomból felépülő, a diaphragma urogenitale részét képező egység (30). 1.ábra. A férfi hátsó húgycső anatómiája. RA Appel (szerk.): Voiding Dysfunction, Humana Press, 2000. A belső, intramurálisan elhelyezkedő, lassú rostokból álló harántcsíkolt izomzat autonóm, míg a külső (extramuralis), gyors harántcsíkolt izomrostokból álló záróizomrész szomatikus (akaratlagos) beidegzés alatt áll. Az urethra és a külső záróizom emelését, helyben tartását és így az effektívebb záróizom-működést biztosítják ventralisan a pubourethralis ligamentumok, dorsalisan a Denovillier s fasciához rögzülő középvonalbeli raphe (84). A prosztata a belső periurethralis simaizom-nyalábtól lateralisan, a proximalis és a distalis urethralis sphincterek között helyezkedik el. Normális körülmények között, fiatalabb életkorban a vizelettartásban nem játszik érdemi szerepet (mutatja ezt az is, hogy jóindulatú prosztatanagyobbodás esetén, a megnagyobbodott hyperplasticus prosztatalebenyek eltávolítása után inkontinencia csak elvétve, kizárólag a záróizom sérülésekor fordul elő). Idősebb életkorban azonban a záróizom-funkció csökkenésekor a megnagyobbodott prosztata a vizelettartás passzív tényezője lehet és így az ekkor elvégzett transurethralis prosztata resectio vagy transvesicalis prostatectomia következményeként inkontinencia előfordulhat. 12
Csak a legritkább esetekben észleljük, hogy a prosztata apexe a veromontanum magasságában végződik és a rhabdosphincter rostjai intraprostaticusan nem láthatók. Leggyakoribb eset, hogy az ondódomb alatt egy rövid intraprostaticus húgycsőcsonk látható, de a rhabdosphincter nem terjed be az apextől proximálisan a prosztatába. Kevésbé gyakori, hogy prosztatalebenyek a külső sphincter alá érnek, vagyis a sphincter mintegy kúpként benyomul a prosztatába (2. ábra),(85). 2. ábra. A külső sphincter és a prosztata elhelyezkedésének három lehetséges konfigurációja. Corcos J, Schick E (szerk.): The Urinary Sphincter, Marcel Dekker, 2001. A húgyhólyag telődése alatt a vegetatív idegrendszer szimpatikus túlsúlya érvényesül. A hólyagműködés ezen fázisában az L1-2 gerincvelői szegmentumból eredő és a mesentericus ganglionokban átkapcsolódó nervus hypogastricus a detrusorizomzatban elhelyezkedő béta és a hólyagnyakon található alfa receptorok izgalmi állapotát váltja ki. A szimpatikus hatásra létrejövő bétareceptor izgalom a detrusorizomzat relaxációját, az alfa receptor izgalom pedig a hólyagnyakon és a hátsó húgycsőben elhelyezkedő simaizmok kontrakcióját okozza, melyek következtében a vizelet a húgyhólyagban tárolódik. A vizelettárolást a szomatikus beidegzést képviselő nervus pudendus is segíti, mely az akaratlagosan szabályozható, harántcsíkolt záróizmot látja el. Az ideg a gerincvelő mellső szarvából, az S2-4 magasságában elhelyezkedő Onuf nucleusból ered és mind intra, mind extrapelvicus ágaival ellátja a külső, harántcsíkolt záróizmot. A nervus pudendus a külső záróizom vizelettárolás alatti nyugalmi tónusának fenntartása mellett a vizelés beindításakor (akaratlagos ellazulás) és annak akaratlagos megszakításakor játszik jelentős szerepet. A külső sphincter 13
beidegzése négyszeres: a már említett somaticus pudendalis ágakon (intrapelvicus és extrapelvicus) kívül létezik egy a plexus pelvisből (S2-4) a rectum és az urogenitalis szervek ellátását követően leváló neurovascularis köteg, mely az urogenitalis diaphragmához, a sphincterhez és a corpus cavernosumokhoz fut és ismeretes egy az S2-3-ból származó, a pelvicus plexustól lateralisan futó intrapelvicus, extrapudendalis ág is (3. ábra). A vizelés beindításakor agyi vezérlés hatására a nervus pudendusokon érkező motoros impulzusok gátlódnak, a külső sphincter akaratlagosan elernyed, paraszimpatikus vegetatív hatásra a plexus pelvicuson keresztül érkező impulzusok a detrusor-izomrostokban elhelyezkedő acethylcholin receptorokat aktiválják, melynek hatására a detrusorizomzat összehúzódik, a paralel szimpatikus gátlás miatt a hólyagnyaki záróizom pedig ellazul (86, 87). 3. ábra. A külső húgycsőzáróizom idegi ellátása. Kessler TM et al. Eur Urol, 2007, 51:90-97. 14
3. Célkitűzések Vizsgálataink során célul tűztük ki a radicalis prostatectomiát követő vizeletinkontinencia urodinamikai hátterének tisztázását, a posztoperatív vizeletinkontinenciára predisponáló lehetséges pre és perioperatív rizikófaktorok meghatározását és ezen eredmények birtokában olyan kevéssé invazív vizsgálatok elvégzését, melyek segítségével a posztoperatív vizeletinkontinencia preoperatív előrejelzése lehetségessé válhat. További célunk volt saját beteganyagunkon bemutatni, van e hatása a műtét tanulási fázisának a posztoperatív vizelettárolási funkcióra. Az alábbiakban pontokba foglalva részletezzük célkitűzéseinket. 1. Urodinamikai változások vizsgálata Célunk volt meghatározni a radicalis retropubicus prostatectomiát követően kialakult vizeletcsepegés urodinamikai okát és a posztoperatív inkontinenciára predisponáló preoperatív urodinamikai eltéréseket, bemutatni a vizelettárolási és ürítési paraméterek műtét utáni változását, összehasonlítani a posztoperatív kontinens és inkontinens betegek urodinamikai státusát, továbbá magyarázatot találni a posztoperatív kontinens csoporton belül észlelhető heterogenitásra: miért lesznek egyes betegek a katéter eltávolítása után azonnal kontinensek és mások miért csak később válnak szárazzá? 2. Inkontinenciára hajlamosító pre-,intra- és posztoperatív rizikófaktorok vizsgálata A radicalis retropubicus prostatectomia utáni inkontinenciára és a kontinencia későbbi visszatérésére hajlamosító pre, intra és posztoperatív (nem urodinamikai) rizikófaktorok bemutatása, a más tényezők hatásától mentes, független rizikófaktorok magadása. 3. A preoperatív végzett analis sphincterometria alkalmazhatóságának vizsgálata a posztoperatív vizeletinkontinencia előrejelzésében. Vizsgálni kívántuk a radicalis prostatectomia analis sphincterfunkcióra kifejtett hatását és az analis sphincternyomás-paraméretekben észlelhető különbségeket a kontinens és a inkontinens (vizelet) betegek között. Ezzel a vizsgálattal azon 15
hipotézisünket kívántuk igazolni, hogy a medencefenéki izomzat gyengesége, komplett diszfunkciója az RRP utáni vizeletinkontinenciát már preoperatív determinálhatja. Olyan kevéssé invazív vizsgálómódszert kerestünk, melynek alkalmazásával a posztoperatív vizeletinkontinencia műtét előtti előrejelzése lehetségessé válhat és további kutatások után a mindennapi gyakorlat számára alkalmazható egyszerű, gyors, minimálisan invazív, olcsó szűrőmódszer kifejlesztésének alapja lehet. 4. A műtéti tanulási periódus posztoperatív kontinenciára gyakorolt hatásának vizsgálata és a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján operált betegeknél a radicalis retropubicus prostatectomia utáni kontinencia státus felmérése Egy urológus (Prof. Dr. Romics Imre) által kezdetben illetve már nagy tapasztalattal végzett műtétek eredményességének összehasonlítása a posztoperatív vizeletinkontinencia szempontjából. A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján 1998. január 1. és 2006 december 31. között végzett radicalis retropubicus prostatectomiák értékelése a posztoperatív kontinencia arányok alapján. 16
4. Módszer Célkitűzéseink megvalósításához négy klinikai vizsgálatot végeztünk el, melyekben klinikailag korai stádiumúnak tartott prosztatarák miatt radicalis retropubicus prostatectomián átesett betegek vizelettartási és ürítési panaszait vizsgáltunk különböző szempontok szerint illetve a betegeink adatait értékeltük. Bár az utóbbi években a klinikánkon elvégzett RRP-k száma meredeken emelkedik (2006-ban 61 műtét történt), az adatfeldolgozás kezdetekor még relatív csekélyszámú (különösen a nagy nemzetközi vizsgálatokhoz képest) saját műtéti tapasztalattal rendelkeztünk, ezért felhasználva egyéves németországi munkavállalásom (St. Agnes Hospital, Bocholt, Urológiai és Gyermekurológiai Osztály) tapasztalatait a vizsgálatokba a magyar mellett Németországban operált betegeket is bevontunk így mind a prospektív, mind a retrospektív vizsgálatokban nagyobb, statisztikailag értékelhetőbb betegszámot sikerült elérnünk. A nagyobb betegszám azért is fontos, mert a végleges kontinenciastátus megállapításához műtét után legalább egy éves utánkövetés szükséges. A műtétek 1998 január 1. és 2006 december 31. között a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján és a németországi Bocholt város kórházának Urológiai Osztályán történtek. A vizsgálatokat és az adatfeldolgozást az említett osztályokon (az analis sphincterometriát az Országos Gyógyintézeti Központ Sebészeti Osztályának Funkcionális Laborjában) végeztük el. 4.1 Klinikai vizsgálatok 4.1.1. 1.sz. Klinikai vizsgálat: Prospektív urodinamikai vizsgálat a radicalis retropubicus prostatectomia utáni vizeletinkontinencia vizsgálatára 2003 március és 2004 május között 68 beteget (átlagéletkor: 61,9+/-6,24 év) választottunk be egy prospektív urodinamikai vizsgálatba, melynek során RRP előtt 3-7 nappal és azt követően 2 hónappal végeztünk urodinamikai méréseket, illetve műtét után 9 hónappal a kontinenciastátus kérdőíves felmérése is megtörtént. Öt betegnél a posztoperatív kontroll méréseket kifejezett anastomosis strictura miatt nem tudtuk elvégezni, így összesen 63 betegnél történt a tervezett módon műtét előtt és után is urodinamikai mérés. A műtéteket hat betegnél egyoldali idegkímélő technikával 17
végeztük, a többi betegnél nem törekedtünk a neurovascularis ligamentumok épségének megőrzésére. Az operáciokat négy orvos (Prof.dr. Romics Imre, Prof. Dr. Dietmar Bach, Dr. Peter Mayer és Dr. Evelyn Seidl) végezte. Kontinensnek tekintettük a beteget, ha teljes szárazságról számolt be és betétet nem használt. A kontinens csoporton belül különválasztottuk a katéter eltávolítása után azonnal (I. csoport) és a csak később kontinenssé vált betegeket (II. csoport). Az inkontinencia fokozati beosztását az inkontinens betegekben (III. csoport) a betétviselés mértéke alapján határoztuk meg. A naponta egy-két betétet használó betegeket az enyhe (I. fok), a 3-4 betétet használókat a közepes (II. fok), az 5 vagy több betétet fogyasztókat a súlyos (III. fok) inkontinencia csoportba soroltuk. Pre és posztoperatív a következő vizsgálatokat végeztük el: Részletes anamnézis felvétel, mely kiegészült a vizelési panaszokra kérdező, általunk szerkesztett de a beteg által kitöltött (posztoperatív 9. hónap), magyar és német nyelvre is lefordított kérdőív eredményeinek értékelésével. A kérdőív tulajdonképpen az anamnézis felvételét, kiegészítését segítette a posztoperatív észlelések részletesebb, biztosabb rögzítésével. A stressz inkontinencia kimutatásásra szolgáló, Valsalva vagy köhögési manőverrel létrehozott stressz tesztet is magába foglaló fizikális vizsgálat. Vizeletvizsgálat gyorsteszt a húgyúti fertőzés kizárására. Spontán vizeletáramlás mérése (uroflowmetria). A visszamaradó (residuális) vizeletmennyiség meghatározása az uroflow vizsgálatot követően. A residumot mindig a cystometriához behelyezett mérőkatéteren keresztül engedtük le, hiszen a hólyagmanometria elvégzéséhez erre egyébként is szükség volt, továbbá a vizsgálat kezdetekor a hólyagnak üresnek kellett lennie. A cystometriát mindig kiegészítettük nyomás-áramlás vizsgálattal. A méréseket kétlumenű 8 Ch-es mérőkatéterrel végeztük, folyadékhídas technikát alkalmazva. Katéterezés előtt a húgycső érzéstelenítését lidocaint tartalmazó 10 ml Instillagel csusztató anyaggal végeztük. A rectalis nyomás mérésere 14 Ch-es ballonos mérőkatétert használtunk. A töltési sebesség az ICS ajánlása alapján minden betegnél a fiziológiás tartományban volt (testömeg / 4 ml/perc értékeben megadva). 18
A cystometria során meghatároztuk az első vizelési ingert (FS), az erős vizelési ingert (SS), a hólyagkapacitást (BC). Az értékeket ml egységben adtuk meg. A hólyagcompliance-t (C) 20 ml/vízcm felett normálisnak, 10-20 ml/vízcm között csökkentnek, 10 ml/vízcm alatt alacsonynak tartottuk. A töltési fázisban észlelt akaratlan detrusorkontrakció esetén alkalmaztuk a hyperaktív detrusor (DH) definíciót. A hólyagnyaki obstructiot (BOO) és a detrusorkontrakatilitást a nyomásáramlás vizsgálat során, a vizelés alatti maximális detrusornyomás és a Schäfer s féle nomogrammok segítségével jellemeztük. Az urethranyomásprofil (UPP) elvégzésére Medtronic MTC illetve háromlumenű (8 Ch-es) folyadékhídas mérőkatétert használtunk. Adott betegnél a pre és posztoperatív mérések azonos technikával történtek. A katéter kihúzási sebessége 1 mm/sec volt. Folyadékhídas technikát alkalmazva a perfundálási sebesség 4 ml/ perc volt. A mérést 150 ml-es hólyagteltség mellett végeztük. Meghatároztuk a maximális húgycsőzárási nyomást nyugalomban (P clos. max.) és maximális akaratlagos sphincterkontrakciókor (P sphinc. max.). Az értékeket H 2 0cm egységben adtuk meg. A méréseket Medtronic és Androméda Ellipse 4 urodinámiás készülékekkel végeztük (a műtét előtti és utáni mérések minden betegnél azonos készülékkel illetve mérőkatéterrel történtek), a beteg álló testhelyzetében, egy dózis 500 mg Ciprofloxacin antibiotikum védelemben. Az urodinamikai terminológiában az International Continence Society (ICS) által 2002-ben javasolt definíciókat alkalmaztuk (21). A vizsgálat statisztikai értékelésre az egymintás illetve kétmintás t-próbát illetve chi négyzet tesztet alkalmaztuk. Kétmintás t-próba esetén a minták homogén vagy inhomogén voltának eldöntésére az F próbát használtuk. Statisztikailag szignifikánsnak tekintettük az eltéréseket p<0,05 esetén. 4.1.2. 2.sz. Klinikai vizsgálat: A radicalis retropubicus prostatectomia utáni vizeletinkontinencia kialakulásában szerepet játszó rizikófaktorok retrospektív analízise Radicalis retropubicus prostatectomián 1998 január és 2004 decembere között átesett és műtét után legalább egy évvel lévő betegeknek küldtünk a vizelési 19
panaszokra, kontinenciastátusra, elégedettségre, posztoperatív történésekre, kezelésekre, műtétekre kérdező, általunk szerkesztett de a beteg által kitöltendő, magyar és német nyelvre is lefordított kérdőíveket. A beérkezett 255 kérdőív válaszainak feldolgozása és a rendelkezésre álló preoperatív és perioperatív betegdokumentáció adatai alapján 166 műtét előtt kontinens beteg adatait tartottuk értéklehetőnek és vontunk be a retrospektív vizsgálatba. Az operáciokat négy orvos (Prof. Dr. Romics Imre, Prof. Dr. Dietmar Bach, Dr. Peter Mayer és Dr. Evelyn Seidl) végezte. Az átlagos utánkövetési idő 23.4+/-10.4 hónap (12-84 hónap) volt. A betegek átlagéletkora: 63,76+/-5,74 év volt. A vizsgált pre-, intra-, és posztoperatív illetve pathológiai paramétereket az 2. táblázatban mutatjuk be. A betegek kontinenciastátusát a posztoperatív katéter eltávolításkor észlelt állapot illetve a kérdőívre adott válaszok alapján az 1. sz. vizsgálattal azonos kritériumok alapján határoztuk meg. Kontinensnek tekintettük a beteget, ha a beteg magát száraznak vallotta és betétet nem használt. A kontinenciastátus alapján a betegeket három csoportba osztottuk: katéter eltávolítása után azonnal kontinens betegek (I. csoport), később (idővel) kontinenssé vált betegek (II. csoport), inkontinens betegek (III. csoport). A cystographia során a katétert a sphinctertől distalisan visszahúzva is készítettünk röntgen felvételeket és így az esetleges extravasatio mellett lehetőségünk volt a külső sphincter (SL) illetve az urethracsonk (USL) hosszának meghatározásásra (4. ábra). Az urethracsonk a hólyag és a sphincter proximalis része közötti távolságot jelenti. A sphincter hosszúsága megegyezik a collabált urethraszakasz hosszával. E két hosszparaméter összege képezi a teljes hátsó húgycső hosszát (PUL). 20
2. táblázat. Radicalis retropubicus prostatectomián átesett betegekben vizsgált pre-, intra- és posztoperatív paraméterek Preoperatív paraméterek Életkor Testtömeg Dysuria Uroflowmetria Transurethralis prosztata resectio (TURP) Prosztata térfogata (ultrahangos mérés) PSA Húgyúti fertőzés Diabetes mellitus Intraoperatív parameterek Műtéti idő Műtéti vérvesztés A műtétet végző sebész Neurovascularis kötegek megőrzése Anastomosis öltésszáma Posztoperatív paraméterek A katéterviselés ideje Extravasatio Urinoma Dysuria Uroflowmetria Anastomosis szűkület (urethrographia) Húgyúti fertőzés Műtét utáni hízás Urethracsonk hossza (USL) Sphincter hossza (SL) Posterior urethra hossza (PUL) Pathológiai tumorstádium Tumorstádium Pozitív sebészi szél Gleason score Regionális nyirokcsomó-metastasis 21
4.ábra. A posztoperatív megmaradt proximális urethacsonk (USL), a külső sphincter (SL) és a kettő összegéből képzett hátsó húgycső hosszának (PUL) meghatározása cystographiás felvételen. A 2. táblázatban felsorolt perioperatív faktorokat uni és multivariáns analízisnek vetettük alá és az adatok statisztikai feldolgozását követően kaptuk meg az inkontinenciával és a kontinencia késésével összefüggést mutató nem független illetve független (más faktor befolyásoló hatásától mentes) rizikófaktorokat. Egy és többváltozos statisztikai analízis: A folytonos változókat átlag +/- szórás formában, a kategorikus változókat esetszám (százalék) formában tüntettük fel. Azon változókat, melyek a teljes beteganyag kevesebb mint 5%-ban voltak reprezentálva (preoperatív TURP) nem vontuk be az analízisbe. A statisztikai elemzést három lépcsőben végeztük. Első lépésként az egyes csoportokat hasonlítottuk össze egyváltozós elemzés során Kruskal-Wallis- és Mann-Whitney próbával (folytonos és ordinális változók esetén), valamint Fisher-féle exakt próbával (nominális változók esetén). Szignifikánsnak tekintettük az eredményeket p<0,1 esetén. 22
Második lépésben a célcsoport és a nem célcsoportok közötti egyváltozós elemzést végeztük el az első lépcsőben a kontinencia szempontjából szignifikáns hatást mutató paraméterekkel: kontinens betegek (I.+II. csoport) szemben inkontinens betegek (III. csoport) és azonnal kontinens (I. csoport) szemben később kontinens betegek (II.+ III. csoport). Szignifikánsnak tekintettük az eredményeket p<0,1 esetén. Harmadik lépésként, az előző körben p < 0,10 szinten szignifikáns eltérést mutató változók szerepét többváltozós logisztikus regresszióval vizsgáltuk tovább. A regressziós modelleket lépésenkénti eliminációs módszerrel, p < 0,05 kizárási kritériummal határoztuk meg. Független rizikófaktornak tekintettük azokat a változókat, amelyek a végső modellben a kontinenciastátussal (kontinens vs. inkontinens illetve azonnal kontinens vs. később kontinens) p < 0,05 szignifikancia szintű összefüggést mutattak. A posztoperatív cystometriás paraméterek (USL, SL, PUL) közötti korreláció analízist Spearman s korrelációs koefficinessel végeztük. Az USL és PUL illetve az SL és PUL között szignifikáns keresztkorrelációt észleltünk, azonban mivel az egyváltozós elemzés során a PUL mutatta a kontinenciastátusra gyakorolt legjelentősebb hatást, ezért a multikolinearitás elkerülése céljából csupán a PUL-t tettük be a többváltozós elemzésbe. Mann-Whitney U testet használtunk a cystographiás paraméterek és a posztoperatív anastomosis szűkület összefüggésének vizsgálatára. A statisztikai analízist kereskedelmi szoftver program segítségével végeztük (SPSS). 4.1.3. 3.sz. Klinikai vizsgálat: Prospektív módon végzett analis sphincterometriás vizsgálat (pilot study) a radicalis prostatectomiát követő vizeletinkontinencia preoperatív előjelzésére Egy prospektív pilot study keretében 2006 január és november között 27 betegnél végeztünk RRP előtt 1-7 nappal, majd műtétet követően két hónappal analis sphincterometriát. A műtét előtt minden beteg teljes vizelet és széklet kontinenciát említett. A betegek átlagéletkora 63,9+/-5,6 év volt. A műtéteket a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján egy urológus (Prof. Dr. Romics Imre) végezte, a mérések 23
pedig az Oszágos Gyógyintézeti Központ Sebészeti Osztályának Funkcionális Laborjában történtek. Az analis sphincterometria az urethra-nyomásprofillal szemben sokkal kevésbé invazív vizsgálat, nem szükésges a húgycső katéterezése, gyorsan (kb 5 perc alatt) elvégezhető, elökészítést nem igényel. Posztoperatív fájdalom, kellemetlen érzés nem fordul elő, a húgyúti fertőzés kizárható A vizsgálat oldaltfekvő helyzetben történik a rectumba vezetett mérőkatéter segítségével. A méréseket Medtronic készülékkel, folyadékperfúziós módszerrel szakaszos áthúzást alkalmazva végeztük. A vizsgálathoz négycsatornás mérőkatétert használtunk. A következő paramétereket mértük meg: nyugalmi analis sphincternyomás (RASP), maximális analis szorítónyomás (MACP) és rectoanalis inhibitios reflex (RAIR). A nyugalmi analis sphincternyomás az anusgyűrű nyugalomban mért nyomását mutatja. A maximális analis szorítónyomás az analis sphincter maximális akaratlagos kontrakciójakor mérhető nyomást jelenti, mely a harántcsíkolt izomzatból felépülő akaratlagos külső analis záróizom illetve az egész medencefenéki izomzat működést jellemzi. A rectoanalis inhibitios reflex megléte a belső analis sphinter (simaizom) és a külső analis sphincter (harántcsíkolt izom) koordinált működését jelenti. Amikor a széklet eléri a belső záróizmot, akkor az ellazul és a széklet a külső záróizom elé érkezik. A külső sphincter akaratlanul összehúzódik, így a székletürítés reflexesen nem, csak a külső sphincter akaratlagos ellazításakor következik be. A korábbi vizsgálatokban alkalmazott kontinenciakritériumok alapján a posztoperatív két hónapos kontroll vizsgálat során a betegeket három csoportba osztottuk. A kontinens csoportban (A csoport) a betegek kontinensek voltak és betétet nem használtak. A mérsékelten inkontinens (B csoport) csoporton belül naponta 1-2 betét fogyott. A közepes-súlyos inkontinencia csoport (C csoport) betegei naponta több mint két betétet használtak. A vizsgálat statisztikai értékelésre az egymintás illetve kétmintás t-próbát alkalmaztuk. Kétmintás t-próba esetén a minták homogén vagy inhomogén voltának eldöntésére az F próbát használtuk. Statisztikailag szignifikánsnak tekintettük az eltéréseket p<0,05 esetén. 24
4.1.4. 4.sz. Klinikai vizsgálat: Retrospektív vizsgálat a RRP tanulási fázis kontinenciára gyakorolt hatásának bemutatására és a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján az utóbbi kilenc év alatt operált betegek kontinencia státusának ismertetésére A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján az első RRP 1989-ben történt. 1998 január 1 és 2006 december 31. között 177 RRP-t végeztünk klinikánkon, melynek 85%-t egy urológus (Prof. Dr. Romics Imre) operálta. A betegek átlagéletkora a műtétkor 63,1+/-5,6 év (50-74), az átlagos utánkövetési idő 27,1 +/- 25 (2-105) hónap volt. A végleges posztoperatív kontinenciastátust a korábbiakban említett kontinenciakritériumok alapján rögzítettük. Kontinensnek tekintettük a beteget, ha betétet nem használt és magát kontinensnek vallotta. Az inkontinencia fokozati beosztása a betétviselés (tena for men) mértéke alapján történt. (I. fokozatú inkontinencia: naponta 1-2, II. fokozat: naponta 3-4, III. fokozat 5 vagy több betét naponta). Ha a beteg katéter eltávolítása után azonnal kontinenssé vált, akkor az azonnali kontinencia csoportba soroltuk. Összehasonlítottuk az első időszakban és a nagyobb műtéti tapasztalat birtokában egy adott urológus (Prof. Dr. Romics Imre) által végzett műtétek eredményességét a kontinencia szempontjából. A kezdeti időszakban 1998. 01. és 2003. 02. között végzett 30 RRP majd 2005.04. és 2005. 12. között végzett 30 RRP utáni kontinencia eredményeket értékeltük. A második 30-as műtéti széria idején az operatőr már túl volt a műtéti gyakorlat megszerzéséhez általánosan szükségesnek tartott 100 műtét elvégzésén. 4.2. Preoperatív kivizsgálás, sebészi technika és posztoperatív gondozás (1-4. sz. vizsgálat) A preoperatív kivizsgáláshoz minden esetben hozzátartozott a PSA, rectalis digitális vizsgálat, mellkas rtg, csontizotóp vizsgálat (10 ng/ml alatti PSA érték esetén nem mindig történt meg), vizelet és laborvizsgálat, transrectalis ultrahang, ultrahangos prosztata-térfogatmérés, uroflowmetria és residualis vizeletmennyiség meghatározása. Műtétet csak szövettanilag igazolt prosztatarák (biopszia vagy korábbi TURP) esetén végeztünk, amennyiben a daganatot a klinikai vizsgálatok alapján szervre lokalizáltnak 25
gondoltuk. A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján történt műtétek 85%-t egy (R.I) a bocholti St. Agnes Kórház Urológiai Osztályának műtéteit három sebész (B.D, M.P., S.E.) végezte azonos technikával. Az operációk intubációs narkózisban történtek. A sebészeti technika a Walsh által leírt módnak megfelelt (88). A beteg fektetése mérsékelt Trendelenburg pozicióban történt. A húgycsőkatéter behelyezése után alsó median metszésből feltártuk az infraperitonealis teret. A fossa obturatoria regionalis nyirokcsomóit mindkétoldalt eltávolítottuk, majd az endopelvicus fascia kipreparálását követően, mindkét oldalon szikével behasítottuk a fasciát. Összesen csupán 10 esetben (az összes vizsgálatot beleértve) végeztünk céltudatosan idegmegtartást, 9 esetben egyoldalit, egy esetben kétoldalit. Ezt követően következett a puboprostaticus ligamentumok átvágása majd, a plexus santorini lekötése és átvágása után a külső sphincter felett, törekedve a lehető legproximálisabb disszekcióra, a húgycső mellső falát átmetszettük. Korábban ezt elektromosan, az utóbbi időben szikével végeztük. A mellsőfalba helyezett anastomosis öltések után az urethra hátsó fala is átvágásra került, majd behelyeztük a hátsófali anastomosis öltéseket is. Az öltéseket gyakran csak a húgycső teljes átvágása után tettük be. Az anastomosis elkészítéséshez 4-6 3/0-s gyors felszívodású monofil fonalat használtunk. A német betegeknél inkább 4-5 a Magyarországon operált betegeknél többnyire 5-6 öltést alkalmaztunk. Az ondóhólyagokat mindkét oldalon a prostata apexe felöl indulva retrograd módon értük el, miközben kétoldalt lekötések és átvágások segítségével szabaddá tettük a prosztata felszínét. Korábban az ondóhólyagokat teljes egészében eltávolítottuk, az utóbbi időben (2004 óta) a posztoperatív kontinencia javítása érdekében csupán megfeleztük őket és az ondóhólyagok csúcsi részét bent hagytuk, ha a vesicula seminalisok tumoros infiltrációjának gyanúja a műtét alatt nem merült fel. A prosztata bázisa felett megnyitottuk a hólyagot, majd ebben a magasságban circularisan körbevágtuk és eltávolítottuk a prosztatát. Az esetek egy részében az előbbi retrograd módszerrel szemben a hólyagnyakról indulva anterogad módon kipreparálva távolítottuk el a prosztatát. A hólyagnyakra teniszütő alakban szűkítő öltéseket helyeztünk (ha szükséges volt), majd két 3/0-s felszívódó öltést helyezünk be hólyagnyálkahártya eventeratiojának céljából. 18 Ch-es ballonos Foley katétert vezettünk a hólyagba, majd a katéter felett a distalisan behelyezett anastomosis öltéseket 26