Májsebészet ma Hahn Oszkár Semmelweis Egyetem I.sz. Sebészeti Klinika
A XX. század végéig Resecabilis (a májtumoros betegek csak 10-15%-a!): 10cm-nél kisebb 3-nál nem több Csak 1 lebenyben Nincs extrahepaticus tumor (metastasis) Morbiditás: 70% Mortalitás: 10-15% 5 éves túlélés: OS: 10-15% DFS: 5-8%
aztán minden megváltozott XXI.század Májanatomia jobb megértése Alacsony CVP anaesthesia RESECABILITAS SEBÉSZTECHNIKAI FELTÉTELE ELEGENDŐ MARADÉK MÁJTÉRFOGAT ÉS FUNKCIÓ, JÓ KERINGÉSSEL ÉS EPEELFOLYÁSSAL Maradékmáj hypertrophisalasa (vena portae occlusios technikák: PVL / PVE / TSH) Kb. 10-15%-al több beteg kapott esélyt a gyógyulásra!
MENNYI MÁJ ELÉG? BWR> 0,5% (body weight ratio=liver volume/body weight) CT-VOLUMETRIA NORMAL LIVER STEATOTIC LIVER CHOLESTASIS CIRRHOSIS 25% 30% 40%
TÉRFOGAT ÉS FUNKCIÓ MINDIG UGYANAZ?
FLR térfogat vs. FLR funkció NORMAL LIVER CIRRHOTIC LIVER 99m Tc-mebrofenin SPECT/CT: FLR volume NEM MINDIG EGYEZIK MEG az FLR functio -val FŐKÉPP KÁROSODOTT MÁJPARENCHYMA ESETÉN!
A MARADÉK MÁJ TÉRFOGATA ÉS FUNKCIÓJA MEGNÖVESZTHETŐ PORTALIS OCCLUSIOS ELJÁRÁSOK: PVE, PVL, ALPPS
HA NEM ELÉG A MARADÉK MÁJ Portalis occlusios eljárások evolúciója STRAIGHT FORWARD májresectio klasszikus TWO STAGE HEPATECTOMY Mindkét májlebeny tumorának resectioja együlésben PVL, vagy PVE + első májresectio Második májresectio JAVALLAT: Mindkét lebenyben tumor(ok) és FLR elég 8 hét JAVALLAT: Tumor(ok) mindkét lebenyben és FLR kevés VENA PORTAE EMBOLIZÁCIÓ + májresectio FLR FLR hypertrophia PVL + in situ split ± első májresectio ALPPS ÚJ Második májresectio 8 hét 9-14 nap! JAVALLAT: A tumor(ok) egy lebenyben és FLR kevés JAVALLAT:???
PVE, PVL (portal vein embolization portal vein ligation) FLR FLR hypertrophia 8 hét Max 75% hypertrophia JAVALLAT: Egy lebenyben metastasis(ok) és FLR kevés
SEBÉSZET LEHETŐSÉGEI: PVE, PVL (vena portae embolizáció, ill. ligatura) Tumorral azonos oldali vena portae elzárása Ellenoldali lebeny hypertrophisal - 4-6 hét alatt - kb. 75%-os hypertrophia SE I.sz. Sebészeti Klinika: n=97 Az így operált betegek tulélése nem rosszabb, mint a PVO nélkül operáltaké
KÉTLÉPCSŐS MÁJESECTIO ( two stage hepatectomy ) PVL, vagy PVE + első májresectio Második májresectio klasszikus TWO STAGE HEPATECTOMY 8 hét Max 75% hypertrophia JAVALLAT: Mindkét lebenyben metastasisok és FLR kevés
Klasszikus Two stage májresectio 65 éves nőbeteg bilobaris CRLM (Tumorszám: 8db) 1. LÉPCSŐ (tumormentes FLR (II-IV.) : 21%) - I, II, III, IV. segm. non anat. resectioja - PVL (vena portae l.d. ligatura) 2. LÉPCSŐ - tumormentes FLR (II-IV.) : 32%) - jobb oldali hemihepatectomia 8 HÉT FOLFOX (4ciklus) III.segm. I.segm. vena portae l.d.. Hemihepatectomia l.d..
Miért kell újabb trükk? - mert nem mindenki jut el a resectioig PVO-ra nem alkalmas: tumor átlóg az FLR-be? PVO után gyors tumorprogresszio várható PVO 70-80% R0 resectio PVE max: 75% hypertrophia Elégtelen hypertrophia 5% 20-30% nem jut el a resectioig! Tumorprogresszió 25% 2 éven belül meghalnak A betegek legalább 20%-a nem jut el a májresectioig hagyományos PVO után. Belghiti (2003), Jaeck (2004), Hahn (2012), Aloia (2013)
ALPPS (Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy) ÚJ PVL + in situ split ± első májresectio Második májresectio ALPPS 9-14 nap! Max 150% hypertrophia JAVALLAT:???
Stage 1
STAGE 1 Intraop. fotók bal lebeny tumormentesités
ALPPS stage 1 in situ split
Stage 1-2 között - 9 nap FLR térfogat: 354cm 3 746cm 3 (20% 45%) FLR funkció: 24% 50% ICG R15: 7,4 8,3 140%-os hypertrophia
STAGE 2 Intraop. Fotók J.o. hepatolobectomia
A májsebészet ma RESECABILIS (a betegek 10-15%-a) (a betegek 30-50%- a!): 10cm-nél kisebb 3-nál nem több Csak 1 lebenyben Nincs extrahepaticus tumor (metastasis) MORBIDITÁS: 70% < 15-30% MORTALITÁS: 10-15% < 5% 5 ÉVES TÚLÉLÉS: OS: 10-15% 30-60% DFS: 5-8% 20-35% ELÉG MARADÉK MÁJ A RESECTIO UTÁN
NEM ELLENJAVALLOTT A RESECTIO! TÖBBGÓCÚ TUMOROK NAGY TUMOROK KÉT LEBENYT ÉRINTŐ TUMOROK VENA CAVA ÉRINTETTSÉG VENA PORTAE THROMBOSIS - Ha csak az egyik oldali ág érintett
NEM VÉGEZHETŐ RESECTIO - IRRESECABILIS NINCS ÉS NEM IS ÉRHETŐ EL ELÉG MARADÉKMÁJ NEM HAGYHATÓ MEG: - LEGALÁBB 1 VENA HEPATICA - LEGALÁBB EGYIK OLDALI VENA PORTAE - LEGALÁBB EGYIK OLDALI ARTERIA HEPATICA - EPEELFOLYÁS NEM BIZTOSÍTOTT
Még mindig a sebészet a legjobb választás! CHEMOTHERAPIA 5-éves átl. túlélés Lokalis kezelések 5-éves átl. túlélés MÁJRESECTIO ill. LTX 5-éves átl. túlélés TACE PEI/RFA CRLM 5-8% CRLM? %? % CRLM 40-60% HCC 0% HCC 15-25% 25-30% HCC 35-80% IH-CCC 0% IH-CCC? %? % IH-CCC 22-30% A PRIMER ÉS SECUNDER MÁJTUMOROK ESETÉN A RESECTIO és a TRANSZPLANTÁCIÓ ADJA A LEGJOBB ESÉLYT A GYÓGYULÁSRA
Minél több beteg jusson el a májresectioig Onkologiai szempontok HCC: kiket operaljunk (BCLC???)
HCC - KIKET OPERÁLJUNK? Onkologiailag értelmes - Betegszelekció Hosszútávú túlélési arányok javítása, morbiditás-mortalitás csökkentése, eredmények összehasonlíthatósága KEZELÉSI ALGORITMUSOK - stadiumfüggő therapia TNM (AJCC) Okuda BCLC CLIP AASLD JIS Tokyo CUPI GETCH Helyi szokások
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Biztos jó így? ása Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma Josep M. Llovet J Gastroenterol 2005; 40:225 235
Jing-Houng Wang et al. The efficacy of treatment schedules according to Barcelona Clinic Liver Cancer staging for hepatocellular carcinoma Survival analysis of 3892 patients Eur J of Cancer 44 (2008) 1000-1006
Resectioval jobb 5 éves túlélés, mint BCLC szerinti kezelés esetén Portalis hypertensio +HCC Többgócú HCC Nagy ( >5cm) HCC Érinvázió (v.portae, ill. v.hepatica tumor thrombosis A.Guglielmi, A. Ruzzenente, S.Conci et al Hepatocellular carcinoma: Surgical perspectives beyond the barcelona clinic liver cancer recommendations World J Gastroenterol 2014 June 28; 20(24): 7525-7533 Torzilli G, Belghiti J, Kokudo N, Takayama T, Capussotti L, Nuzzo G, Vauthey JN, Choti MA, De Santibanes E, Donadon M, Morenghi E, Makuuchi M. A snapshot of the effective indications and results of surgery for hepatocellular carcinoma in tertiary referral centers: is it adherent to the EASL/AASLD recommendations?: an observational study of the HCC East-West study group. Ann Surg. 2013 May;257(5):929-37.
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Biztos jó így? ása A KRITIKÁK: A kuratív reszekcióból kimaradtak, pedig az eredmények jók: "early stage" (>2 cm vagy multiplex) "intermediate stage" (multiplex, jó perform status) nagyméretű tumor érinvázió nélkül kis tumor < 5cm érinvázióval? Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma Josep M. Llovet J Gastroenterol 2005; 40:225 235
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Biztos jó így? ása A KRITIKÁK: - kezelés közben paraméterek (PST, tumor méret, májfunkció, bridging!) változtathatók (pl.:tace+pve+ reszekció, art.lienalis embolizáció) - KOMBINÁLT KEZELÉSEK LEHETŐSÉGE! Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma Josep M. Llovet J Gastroenterol 2005; 40:225 235
PORTALIS NYOMÁS CSÖKKENTÉSE arteria lienalis embolizáció Vena lienalis vér produkció csökkentése révén Portalis nyomás mérése vena portae embolizacio során
A STADIUMOK KÖZÖTT VAN ÁTJÁRÁS! Esetismertetés CT- volumetria: multinoduláris: 7cm és 2 satellita góc a jobb lebenyben portalis invázió, FLR 24% Funkció: ICG R15: 16,4, Okuda 2, Child B [7 pont: bil <34; alb >35; INR <1,8; ascites 1; enceph 1] PST:2 enyhe portalis hipertenzió enyhe icterus BCLC szerint Intermediate/advanced stage Kuratív terápiára nem alkalmas!!!! loco-regionalis terápia: TA(C)E új szisztemás szerek
THERAPIA SZERINTÜNK: szekvenciális embolizáció (TAE+PVE) májresectio TAE PVE TAE után 2 héttel
TAE + PVE után resectio ICG: R15=9,2 PST: 0 BCLC ezután early/intermediate FLR (j.o.hemiheptaectomia esetén):54% 4 évvel a műtét után
EREDMÉNYEK- Nem biztos, hogy végállapot a cirrhosis Tumorprogresszio a hypertrophia alatt 6 Cirrhoticus betegeknél is lehet maradék máj hypertrophia PVE után!!! Hypertrophia átlag n=13 2 5 progresszio regresszio stabil SE I.Sz. Sebészeti Klinika 2010- : 15 beteg TAE + PVE CT-vol + SPECT/CT TAE (szuperselektiv!!!) +2hét PVE +6hét CT-vol. + SPECT/CT 86%-a (13/15) resecalhatóvá vált 2 beteg nem elég hypertrophia! Post PVE átl. FLR: 41%, FLR(funkc) 46% Postop. morbiditas 38,4% (5/13), Postop. mortalitas 7% (1/13) Utánkövetés (átl. 24 hó): 1 beteg postop.exit (C.diff.SEPSIS) 2 beteg eltűnt 3 beteg FLR-ben újabb tumor 7 beteg tumormentes BCLC SZERINT EGYIK BETEG SEM KERÜLT VOLNA MÁJRESECTIORA!!!
BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) Biztos jó így? A KRITIKÁK: ása 5.: - A bevált és általánosan használt Milano kritérium nem ez (soliter 5 cm és mtplx 3 cm elfogadott trpx-ra világszerte rossz májfunkció és társbetegség mellett is) - éppen a rossz májfunkciójú HCC-s betegek profitálnának leginkább a TrpX-ból Updated treatment approach to hepatocellular carcinoma Josep M. Llovet J Gastroenterol 2005; 40:225 235
EGY MÁSIK ALGORITMUS...
Sebészet vs. Intervenciós radiologia?
Sebészet és Intervenciós radiologia! CSAK EGYÜTT!!!
Továbbra is a májresectio a legjobb gyógyulási esélyt nyújtó kezelés a májtumorok többsége esetén A resecabilitas feltétele csak az elegendő FLR. HCC esetén a tumor stadiuma és a májműködés (BCLC stadium) javítására van esély! HCC esetén BCLC revideálandó! ÖSSZEFOGLALÁS CRLM esetén még extrahepatikus metastasisok esetén is megfontolandó a resectio Májtumor diagnózisa esetén májsebészeti konzilium szükséges! RADIOLOGUS AZ ONKOTEAMBEN KLINIKUS! KÉTELKEDJENEK, HA MÁJTUMOROS BETEGNÉL VÉGLEGES IRRESECABILITAST ÁLLAPITANAK MEG!
Köszönöm a figyelmet!