A PREOPERATÍV VENA PORTAE EMBOLIZÁCIÓ SZEREPE A KITERJESZTETT MÁJREZEKCIÓK LEHETŐVÉ TÉTELÉBEN

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai analitika alapképzési szak Képalkotó Diagnosztikai Analitika specializáció A PREOPERATÍV VENA PORTAE EMBOLIZÁCIÓ SZEREPE A KITERJESZTETT MÁJREZEKCIÓK LEHETŐVÉ TÉTELÉBEN Konzulens: Dr. Lázár István Ph.D Készítette: Farkas Enikő 2019

2 Tartalomjegyzék 1.Bevezetés Szakirodalmi áttekintés A máj anatómiája A máj általános anatómiája A máj szegmentális anatómiája, funkciónális szegmentációja A máj vérellátása A máj daganatos megbetegedései A máj jóindulatú daganatai A máj rosszindulatú daganatai Intervenciós terépia Az intervenciós radiológiáról általában Vena portae okklúziós technikák Az embolizáció technikája, embolizálásra alkalmazott anyagok Megfontolások és vizsgálatok a beavatkozás előtt A beavatkozás után Anyag és módszer Eredmények Nem és kor szerinti megoszlás A beutaló diagnózis szerinti megoszlás Szövettantól a beavatkozásig eltelt idő Az embolizáció és a hepatectomia között eltelt idő Megbeszélés,következtetések Összegzés Irodalomjegyzék Köszönetnyilvánítás

3 1.Bevezetés A hepatobiliáris daganatok előfordulása és gyakorisága napjainkban világszerte növekvő tendenciát mutat. A primer májtumorok túlnyomó része hepatocellularis carcinoma, mely a hatodik leggyakrabban diagnosztizált daganatos megbetegedés, és a harmadik leggyakoribb halált okozó tumortípus. Ugyanakkor tisztában kell lenni azzal, hogy a máj rosszindulatú elváltozásai nagyrészt másodlagosak, többnyire colorectalis carcinoma áttétei. A daganatos megbetegedések kezelése ma már igen sokoldalú, a hagyományos sebészi resectio,a májtranszplantáció és a chemotherápia mellett egyre nagyobb teret nyernek az intervenció nyújtotta therápiás lehetőségek is. A máj korai stádiumban diagnosztizált rosszindulatú betegségeinek kezelésében gyakran a sebészi resectio jelenti az egyetlen kuratív megoldást, amely biztosítja a hosszú távú túlélést is. Az esetek nagy részében kiterjesztett hepatectomia szükséges a tumormentes resectios szél eléréséhez. Azonban a máj parenchyma ily mértékű eltávolítása gyakran a beteg életét veszélyeztető posztoperatív májelégtelenség kialakulásához vezethet, vagyis a még operálható malignus daganat esetében gyakori halálozási ok a műtét utáni maradék májszövet funkcionális elégtelensége. A hepatectomiát követő májelégtelenség prevenciójára leggyakrabban alkalmazott eljárás a műtét után visszamaradó máj (future liver remnant, FLR) volumenének preoperatív megnövelése vena portae okklúziós technikák segítségével. A máj bizonyos szegmentumaiban a portarendszer keringését megszüntetve, az érintett részben kialakuló funkciókiesést a máj többi része hypertrophiával kompenzálja, az embolizálással nem érintett májállomány volumene nő, valamint az embolizált szegmentumok atrophizálódnak. Ez az eljárás lehetővé teszi a májresectiós műtétre alkalmas betegek körének növelhetőségét. Ezen volumenmanipuláció adta lehetőségnek köszönhetően mára a nagy kiterjedésű daganatok eltávolítása is biztonságosan kivitelezhetővé vált [1]. Célkitűzéseim az alábbiak voltak: A májtumorok különböző kezelési lehetőségeinek vizsgálata A vena portae embolizáció folyamatának és hatékonyságának tanulmányozása 2

4 A rendelkezésemre álló beteganyagok tanulmányozása, valamint azokból statisztikák felállítása Kutatásom célja magába foglalja a következő kérdésköröket: A portális ágrendszeri embolizációk hatékonyságának vizsgálata, vagyis a maradék ép májszövet növekedést mutat-e? A nagy májresectiók biztonságosabbá tehetők-e a vena portae embolizálásával? Mutat-e különbséget a VPE előfordulása a két nem között, ill. a különböző életkorokban? Esélyt kapnak-e olyan betegek is, akiknek daganata egyébként inoperábilisnak számítana? Mennyi időt kell várni a funkcionálisan is elégséges májszöveti regenerációra? A posztoperatív májműködés stabil marad-e? A kezelés után milyen a túlélés statisztikája? 3

5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1 A máj anatómiája A máj általános anatómiája A máj a szervezet legnagyobb külső elválasztású mirigye, melynek nagy része a jobb hypochondriumban helyezkedik el és a rekesz jobb kupolájába illeszkedik be, azt ki is tölti teljesen. A jobb lebeny jóval nagyobb, mint a bal, ami az epigastrium felső részén keresztül áthúzódik a bal hypochondriumba is. Vörösesbarna színű, puha tapintású szervünk, melynek tömege közel másfél kilogramm. Kívülről a Glisson-tok borítja, az area nuda kivételével a visceralis peritoneum fedi. A májon két felszínt különböztetünk meg: egy domború, rekeszi felszínt (facies diaphragmatica) és egy laposabb, alsó zsigeri felszínt (facies visceralis). Felső domború felszíne a rekszizommal érintkezik és rögzül is ehhez szalagok által. Alsó zsigeri felszíne sima, lefelé a hasi szervek felé tekint és azok egy részével érintkezik. A két felszín egymással elől hegyesszögben találkozik, így létrehozva a margo inferiort. A zsigeri felszínen található egy H-alakú barázda, melynek jobb első részében található az epehólyag, hátulsó részében pedig a v.cava inferior. A harántszárban van a májkapu, amin keresztül az arteria hepatica, a vena portae és a ductus hepaticus,továbbá nyirokerek és vegetatív idegek haladnak. [2] [3] A máj szegmentális anatómiája, funkciónális szegmentációja A májat 8 egymástól elkülöníthető szegmentumra oszthatjuk. Minden szegmentumnak van saját vascularis ellátása, elvezetése valamint biliáris drenázsa. Továbbá a szegmentumok centrumában egy vena portae ág, egy arteria hepatica ág és egy epeút van Az epeutak a periféria felé egyenletesen 4

6 bővülnek, faágszerűen szedődnek össze a közös vezetékbe. A máj parenchyma a porta felől kap vénás vért. Az arteria hepatica ágrendszere az epeutakhoz hasonlóan a periféria felé csökkenő kaliberrel ábrázolódik. Az arteria hepatica és a vena portae ágai az epeutakkal együtt a kisebb anatómiai egységek, majd a szegmentumok belsejében futnak. A vena hepatica kívül, a lebenykék közti résekben szedődik össze, és ezzel meghatározzák a szegmentumok határait is. Az epeutak sokkal keskenyebbek, mint a vénák. A jobb és a bal lebeny között elhelyezkedő lobus caudatus vénái közvetlenül a vena cava inferiorba ömlenek. [2]. A jobb vena hepatica a jobb lebenyt anterior és posterior szegmentumokra, a középső vena hepatica a májat jobb és bal lebenyre osztja. A vena portae alsó és felső szegmentumokat különít el. A gerinc előtt, a v. hepatica sinistra síkjától balra helyezkedik el a 2. és 3. szegmentum, a v. hepatica sinistra és media síkja között a 4. szegmentum, a v. hepatica media és dextra síkja között az 5. és 8. szegmentum, a v. hepatica dextra síkjától dorsalisan a 6. és 7. szegmentum. Az 5. és 6. szegmentum a jobb vena portae-főág szintje alatt, a 7. és 8. szegmentum fölötte található. Az 1. szegmentumot (lobus caudatus) a ligamentum venosum választja el a bal lebeny hátsó kontúrjától. A 2., 3. és 4. szegmentumok a bal, míg az 5., 6., 7. és 8. szegmentumok a jobb lebenyt képezik.[4] [5] 5

7 1. ábra: Quinaud-féle szegmentációs beosztás [19] A máj vérellátása A kettős vérellátású máj központi helyet foglal el a splanchnicus keringésben. A májba két ér szállítja a vért, az arteria hepatica és a vena portae. Az arteria hepatica szolgáltatja a máj véráramlásának negyedét, míg a vérellátás mintegy ¾-ed része a hasi szervekből, a gyomor-bélrendszer, pancreas és lép vénás véréből származik. Ezen szervek vénái a vena portaeban egyesülnek. Az arteria hepaticából és a vena portaeból származó vér a májsejtek közötti sinusoidokban keveredik. Az itt összeszedődő vér a májvénákon keresztül hagyja el a májat, majd a vena cava inferiorba ömlik. Az arteria hepatica és a vena portae egyaránt két ágra válik a máj állományában vagy már a májkapu előtt. A további oszlások során kialakuló vénák és artériák együtt haladnak. A mindig nagyobb lumenű vénát és egy kisebb artériát harmadik képletként egy epeút kísér. Ezt nevezzük portális triásznak. A portális érképletek elágazása szabályosságot mutat: a másodlagos ágak által ellátott májállományt a májszegmentumoknak tekinthetjük. Ezen szegmentumok határai a májban nem léteznek ténylegesen, de mivel határaik megközelítően saggitalis síkban futnak, a szegmentumos elrendezés a máj sebészi úton való részleges resectiójára nyújt lehetőséget a megmaradt rész jó vérellátásának biztosítása mellett [2]. 6

8 2.2 A máj daganatos megbetegedései Ismerünk primer májdaganatokat, ezekben az esetekben a daganat a máj saját szöveteiből induli ki. Léteznek szekunder májtumorok is, elsősorban gastrointestinalis szervekből kiinduló tumor ad májmetasztázist. A primer daganatok kialakulásában elsődleges szerepet játszik a hepatitis C-vírus, illetve az ennek talaján kialakult májcirrhosis, valamint az aflatoxin expozíció eredete bizonyított. Az összes daganatos betegségnek mindössze 1-2%-át teszi ki a primer májdaganat Évente mintegy új primer májdaganatot és 1000 másodlagos májtumort regisztrálunk. Általában az 50 év felettieket érinti, a férfi-nő arány 2:1. Az elsődleges májtumorok általában tünetmentesen jelentkeznek, nagyrészt képalkotó vizsgálatok által igazolódnak. A kiindulási hely a májszövet, az epeutak, a kötőszövet és az érképletek egyaránt lehetnek. A regionális metasztázis iránya a hilaris, a hepatikus, a periportális, továbbá a vena cava inferior abdominális szakasza mentén elhelyezkedő nyirokcsomók[6] A máj jóindulatú daganatai Hemangioma A májban leggyakrabban előforduló benignus daganat, újonnan képződött vérerekből áll. Feltehetően veleszületett elváltozás, növekedésének hátterében hormonális hatás állhat. Nem okoz tüneteket, ultrahang, CT-vagy MRvizsgálattal a máj állományában detektálható. Boncolási adatok alapján előfordulási gyakorisága elérheti a 20%-ot is. Radiológiai vizsgálatok eredményei alapján 5% körüli a prevalenciája, ezzel a leggyakoribb jóindulatú májtumor. Jellegzetesen a betegek többsége év közötti nő, de bármely korosztályt érintheti. Mérete változó, ritkán haladja meg az 5 cm-t [7] [8]. 7

9 Fokális Noduláris Hiperplázia(FNH) Főképp reproduktív korú nőket érintő daganatos elváltozás, mely prevalenciája 0,4 3% közütt van, ezzel a második leggyakoribb jóindulatú májdaganat. Az összes májtumor mintegy 8%-át teszi ki. Főképp éves nőket érint, ezért oki tényezőként a fogamzásgátlók és terhesség szerepére is gondolni kell.az elváltozás legtöbbször szoliter, 5 cm-nél kisebb és a májfelszínhez közel helyezkedik el. Lehet többszörös, 20%-ban előfordulhat hemangiómával, ritkábban májadenómával együtt is. Az esetek jelentős részében panaszt nem okoz, véletlenszerűen kerül felismerésre fizikális vizsgálat során vagy képalkotó vizsgálattal [7] [9]. Adenóma Mirigyhámból kiinduló daganat. Az esetek nagy részében, 85%-ban éves nőket érint, incidenciája 0,003 0,004%. Kialakulásában elsődleges szerepet a hormonkészítményeknek tulajdonítunk, fogamzásgátló szer hosszan tartó szedése szeresére növeli a májadenóma kialakulásának kockázatát. Általában szoliter elváltozás, de lehet multiplex is, ilyenkor adenomatózisról beszélünk. Méretét tekintve sokrétű, akár a 30 cm átmérőt is elérheti. A májadenóma változatos radiológiai képet mutathat, natív vizsgálata nem specifikus. Pontosabb diagnosztikájához kontrasztanyagos képalkotó vizsgálatra van szükség[4] [7] A máj rosszindulatú daganatai Hepatocelluláris carcinoma (HCC) 8

10 A májban leggyakrabban előforduló rosszindulatú daganat, mely májsejtekből indul ki. A primer hepatocellularis carcinoma (HCC) a világon az ötödik leggyakoribb szolid tumor. A daganat okozta halálozás sorában a harmadik helyen áll. Több, mint félmillió az új esetek megjelenése évente. Sokkal ritkábban fordul elő, mint a metasztázisok. Kialakulását nagyrészt a cirrózis okozza, túlnyomó többségben a jobb lebenyben fordul elő. Férfiaknál gyakoribb. A klinikai tünetek közül legjellemzőbbek a máj megnagyobbodása, jobb bordaív alatti érzékenység és a hasi fájdalom. Továbbá figyelemfelkeltő az addig stabil állapotú cirrózisos beteg állapotának gyors romlása, valamint a megmagyarázhatatlan fogyás. Elsősorban ultrahang vizsgálat, valamint kontrasztanyag beadásával történő CT vizsgálat elkészítése szükséges a diagnózis felállításához. A szövettanilag igazolt daganatot radiológiai intervencióval is lehet kezelni: a szelektív katéteres kemoembolizáció mellett tömény alkohollal vagy rádiófrekvenciás hőkezeléssel pusztíthatjuk el [4][10]. Metasztázisok A máj a tüdő után metasztázisoktól leggyakrabban megtámadott szervünk. Áttétek mintegy hússzor gyakrabban fordulnak elő benne, mint az elsődleges májdaganatok. A szekunder daganatok származhatnak más, a közelben lévő szervből is, például hasnyálmirigyrák átterjedhet a májra. Azonban a metasztázis távolabbi eredetű is lehet, ez fordul elő gyakrabban. Ebben az esetben a véráram útján, vagy a nyirokkeringés által jutnak el a leszakadt daganatos sejtek a májba, majd ott növekedésnek indulnak. Leggyakrabban a colorectalis tumorok adnak áttétet, de lehet gyomorból vagy tüdőből eredő tumoros elváltozás is[4][10]. 2.3 Intervenciós terépia 9

11 2.3.1 Az intervenciós radiológiáról általában Az intervenciós radiológia olyan klinikai irányzat, amely a hagyományos műtéti beavatkozás, azaz a testüregek megnyitása nélkül, képalkotó eljárások segítségével végez sejt- vagy szövetmintavételt, hajt végre gyógyító vagy diagnosztikus eljárásokat..az invazív radiológia célja egy adott betegség diagnosztizálásának gyors és helyes felismerése, valamint adott kórisme kezelése, therápiája. A radiológiának ez az ága az elmúlt időszakban nagy mértékben fejlődött. A malignus daganatok kezelésében megjelentek és egyre inkább terjednek azok a módszerek, melyek kiváló eredménnyel alkalmazhatók akkor, amikor a klasszikusnak számító kezelési módok kudarcot vallanak, vagy azokkal csak részeredményeket tudunk elérni. Ha az inoperábilis rákos betegek sugárkezelése vagy szisztémás citosztatikus kezelése nem hoz megfelelő eredményt, az intervenciós radiológia eszközei által célt lehet érni. A betegek életkilátásai növelhetők és életminőségük javítható ezáltal. Az invazív diagnosztika eszköztára közvetlen hozzáférést nyújt a beteg szervekhez, így adva lehetőséget egy műtétet helyettesítő beavatkozásra A katéteres vagy más radiológiai intervenciók kíméletesebbek a feltárásnál, mert altatás nem szükséges, kevesebb szövődménnyel kell számolni, és a felépüléshez szükséges idő is csekélyebb. A kórházi költségek alacsonyabbak, továbbá mindjárt, a beavatkozás után visszanyerhető a munkaképesség, így ez a gyógymód egyre több kórképben első helyen választandó kezelési módszerré vált. Benignus megbetegedésekben az intervenció kuratív jellegű, megszünteti a bajt. Rosszindulatú folyamatokban a beavatkozás adjuváns lehet. Megkisebbítéssel, előkezeléssel próbáljuk műtétre alkalmassá tenni a beteget, valamint műtét nélkül, a kóros szövetek elpusztításával a túlélés meghosszabbítása a cél. Gyógyíthatatlan betegségekben azonban csak palliatív, fájdalom-és vérzéscsillapítás, vagy az áttétképződés fékentartása a feladat az életminőség javítása mellett. A képalkotó eszközökkel történő 10

12 vezérlés által nagy pontosságú, minimális invazivitású terápiás beavatkozásokat hajtható végre[4]. A röntgenátvilágításhoz ma már digitális, nagy felbontású berendezéseket használunk, melyek egyik legfejlettebb képviselője a flat detektoros digitális subtractiós angiographiás (DSA) berendezés. A legtöbb nem vasculáris intervenciós beavatkozásra használhatjuk az ultrahang vezérlést. A képen kiválasztjuk a célterületet és a legkevésbé kockázatos legrövidebb utat, és így real time, azaz folyamatában vezérelhető az intervenciós beavatkozás. A CT t elsősorban a tüdő, mediastinum, koponyaűr, és a paravertebralis elváltozások megközelítésére használjuk. A MR a központi idegrendszeri intervenciók vezérlésére alkalmas a leginkább, vagy speciális hőterápiák monitorozására szolgál. A radiológiai intervenció minden olyan, tüneteket vagy panaszt okozó elváltozás kezelésére ajánlott, amit meg lehet vele oldani. A módszer előnye, hogy a bőrön át törtnénő egy-legfeljebb néhány-szúrás az azt követő ténykedés helyi érzéstelenítésben elvégezhető. A fertőzés veszélye kicsi, és a késői eredmények sem maradnak el az azonos célt szolgáló sebészi beavatkozásoktól 11

13 2. ábra A vena portae jobb ágának embolizálása (beteganyag) Vena portae okklúziós technikák A hepatectomia kiterjesztettsége korlátozva van azáltal, hogy a maradék májszövet mennyire lesz képes ellátni a funkcióját. A preoperatív vena portae okklúziós technikák azt a célt szolgálják, hogy az FLR műtét előtti hyperpláziáját eredményezze, ezzel csökkentve a posztoperatív májfunkció kiesést. Napjainkban a vena portae ágainak elzárására sebészi ligatúrát, vagy a perkután embolizációt alkalmazzuk. Mindkét technika alkalmas a 12

14 hepatectomiát követő maradék májszövet hypertrofizálódásának eredményezésére. A sebészi ligatúra során laparotomia történik, vagyis hasi metszés. Továbbá egyes hilaris képletek eltávolításra kerülnek, ami nagyobb kockázati tényezőt jelent a beteg szempontjából. A műtétet a megnövekedett adhaesio tovább nehezíti. Továbbá hátránya az eljárásnak az is, hogy ezzel csak a proximális vénás törzs zárható el, ami lehetővé teszi a distalis, intraparenchymalis vena portea ágak kezdetben retrográd, később anterográd újratelődését. Ezzel szemben embolizáció során mérsékeltebb invazivitású katéteres technikával a máj lobb lebenyi ágába injektált kis méretű partikulomokkal érjük el a portális keringésüket vesztett jobb lebenyi szegmentumok atrofizálódását. Ez a distális embolizáció, melynek hatására a nem embolizált bal lebeny szegmentumai hypertrophizálódnak, megnövekednek [5][7]. Általánosan elmondható, hogy szoliter, nagy kiterjedésű tumoroknál az embolizáció az elsődlegesen választandó és alkalmazandó módszer a kisebb megterhelés miatt, míg a multiplex, kétoldali tumorok esetén a ligatúra az előnyösebb eljárás azáltal, hogy a szükséges műtéti beavatkozás lehetőséget teremt a sebész számára a tumor hepaticus, extrahepaticus kiterjedésének és a májszövet minőségének intraoperatív megítélésére, valamint az FLR-ben esetlegesen jelen lévő metastasisok egy lépésben történő eltávolítására. A vena portae egyes ágainak szelektív embolizálása az ellenoldali májlebeny hypertrophiáját eredményezi függetlenül attól, hogy mi a beavatkozás típusa [11][12]. 13

15 3. ábra Kontrasztanyagos CT embolizálás előtt(felső kép), ugyanaz a beteg 2 héttel később, embolizáció után(alsó kép) Mint mindennek, a vena portae okklúziós technikáknak is megvannak a hátrányai. Az alapbetegség rosszindulatú jellegét tekintve a viszonylag hosszú regenerációs időszak alatt jelentős tumorregresszió következhet be. A kezelt betegek körében a második lépcsőben tervezett resectio elmaradásának a 14

16 leggyakoribb okát ez adja. Ha a várt regenerációs idő nem megfelelő, az embolizáció és a ligatúra is sikertelen Ezen problémák megoldására kínál lehetőséget az utóbbi években kidolgozott ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) eljárás. Ennek során a tumoros májlebeny vena portae ágának lekötése mellett a tervezett resectios vonalban a parenchyma átvágása is megtörténik egyidejűleg. Az új műtéttechnikai megoldásnak köszönhetően a klasszikus vena portae okklúziónál jóval jelentősebb, akár 100%-ot meghaladó hypertrophia is megvalósítható lényegesen lecsökkent (7-10 nap) regenerációs idő alatt. Ezáltal elmondható, hogy ez a módszer egyértelműen előnyösnek és hasznosnak tűnik a máj azon tumoros megbetegedési esetén, ahol a daganat mérete, vagy a gyors tumorprogresszió miatt a hagyományos vena portae okklúziós technikák alkalmazása nem bizonyult és megfelelőnek[13] Az embolizáció technikája, embolizálásra alkalmazott anyagok Az embolizáció az erek lumenének művi elzárása. Formáit tekintve lehet altériát elzárni, pl. inoperábilis vérző,daganatos szerv keringésének végleges okklúziója. A vénákat is elzárhatjuk, ilyen pl. a vena portae embolizáció. Embolizáció a választandó az operabilitás lehetőségének biztosítása miatt, mert mérsékelhető, csökkenthető a műtét alatti vérvesztés, illetve megkisebbíthető a daganat. A beavatkozás során szelektív artériás katéterezéssel intravasculáris anyagok bejuttatásával átmeneti vagy végleges okklúziót alakítunk ki. A kezelés során különböző anyagú és halmazállapotú elzáró anyagogat juttatnak be leggyakrabban a daganatot ellátó artériába. Ezen kezelések nagyrészt palliatív jellegűek, preoperatív vagy tumoros vérzés csökkentésére, megállítására szolgál. Az erek elzárására használhatunk különböző méretű szilárd anyagokat, attól függően, hogy milyen méretű eret szükséges kirekeszteni a keringésből, illetve, hogy az elzárást időlegesnek vagy véglegesnek szánjuk-e. Ha ideiglenes okklúzió a cél, az elzárni kívánt artéria méretéhez arányosított 15

17 darabkákra aprított, szivacsos szerkezetű fibrint, illetve polyvinylalkoholgranulátum adható be. A mögöttes érterület az általuk kiváltott gyulladás, alvadás és hegesedés következtében esik ki a keringésből. Mivel ezek az anyagok idővel felszívódnak, később recanalisatio következhet be. Ilyen szivacsos szerkezetű embolizációs anyag a gelfoam, pl. a Spongostan, amely steril, vízben nem oldódó, alakítható, felszívódó zselatin, a vérző felületen alkalmazva vérzéscsillapításra használható. Reszelék vagy lap formájában van forgalomban. Angiográfiás kontrasztanyaggal keverjük össze, majd így kerülnek beadásra katéteren keresztül a célterületre, ahonnan 5-6 hét után felszívódik. Fontos, hogy a szivacsos embolizáló anyagok soha nem idéznek elő kapilláris szintű okklúziót [4] [14]. Végleges elzárást artériasérülésben abban az esetben választunk, amikor a sérült artéria ellátási területének keringésből történő kiesése nem vezet nagyobb, súlyos funkciózavarhoz vagy nagy kiterjedésű elhaláshoz. A nagyobb artériás ágak végleges elzárására a különböző fémspirálok a legalkalmasabbak. A spirálok műanyag hüvelyben nyújtott állapotban lévő rúgószerű fémanyagok. Rozsdamentes acélból, platinából vagy nitinolból készülnek. Széles mérettartományban hozzáférhetőek, sokféle alakzat és configuratio van forgalomban. A katéteren keresztül kiegyenesítve feltolt spirál az ér belsejében összekunkorodik, de az ér elzárását nem maga a spirál, hanem a benne lévő piheszerű anyagra felrakódó thrombus végzi, a mechanikus obstructio valamint a gyulladási reakció felelős az érelzáródásért. Az onkológiai gyakorlatban a spirálokat (coilokat) nagyobb erek elzárására (1-2 mm-nél nagyobb) használatjuk, vérzésnél, vagy szervmegtartó, tumorresectios műtétet követően jelentkező vérzésnél is, ahol ilyenkor a beteget az adott szerv műtéti eltávolításától kímélhetjük meg. A megfelelő méret kiválasztása nagyon fontos. Alulméretezett spirál esetén a kívántnál distalisabb területre sodródhatnak. Túl nagy méret alkalmazásánál viszont a kívánt értől proximalisan, nem kívánt érterületre is átnyúlhatunk. Ritkán elsodródhatnak, ami súlyos szövődményekhez vezethet. Ennek prevenciójában sokat segíthetnek a legújabban kifejlesztett, kontrolláltan 16

18 leválasztható, újrapozícionálható spirálok, melyek végleges alakjukat akkor nyerik el, ha a katéterből az ér lumenébe nyomjuk a mandrin segítségével.[4] A polivinyil-alkohol (PVA) µm mérettartományban elérhető. A szemcsék mechanikus obstrukciót eredményeznek, vagy extensiv granulációs szövetképződést indukálnak, így létrehozva az elzáródást. A méretválasztás attól függ, mennyire distalis érpályát szeretnénk embolizálni. Túl kicsi szemcsék esetén ischemia és necrosis jöhet létre, ha viszont a szemcsék túl nagyok, a collateralis keringés kialakulása az eredményt nagy mértékben ronthatja. Preoperatív embolizációnál a legkisebb szemcseméretet használjuk, mert ilyenkor kapilláris méretig tudjuk az ereket elzárni, a kialakuló ischemia pedig csak előny a műtéti kivételkor. A lipiodol jódtartalmú, olajos kontrasztanyag, melyet nagyrészt a nyirokereknyirokcsomók ábrázolására használtak. Nagyrészt citosztatikummal együtt kerül beadásra kemotherápia során. Primer májdaganatok vagy a hormontermelő tumorok máj áttétei jól halmozzák, ezáltal már 1-2 mm átmérőjű daganat is kimutatható [14]. Az érpályába Seldinger technikával jutunk be leggyakrabban, az arteria femoralis communis vagy az arteria brachialis punctiójával. Az utóvérzéses szövődmények megelőzésének érdekében fontos a behatolási kapu jó összenyomhatósága. A lehető legrövidebb tű-és katéterezési út kiválasztásán túl arra is figyelni kell, hogy a beteg számára elviselhető, kedvező megoldást találjunk. Az eszközök megválasztását részben a kérdéses ér eredése és lefutása, részben az okklúziót előidéző embolizációs anyag befolyásolja. Legtöbbször a 4 F, vagyis 1.33 mm külső átmérőjű vékony katéter a legalkalmasabb arra, hogy a megfelelő területre eljussunk. Néhány esetben szükség van mikrokatéter használatára is. Ezek saját flexibilis vezetődróttal rendelkeznek, alkalmasak a kisebb embolizálandó artáriák felkeresésére[4] [14]. 17

19 2.3.4 Megfontolások és vizsgálatok a beavatkozás előtt A vena portae embolizáció elvégzéséhez fontos a beteg anamnézisének pontos ismerete, fizikális vizsgálata, valamint laboratóriumi vizsgálatok elvégzése. A szükséges laboratóriumi vizsgálatokhoz tartozik a teljes vérkép, a protrombin idő, az összbilirubin, a transzaminázértékek (GOT, GPT), a szérumalbumin és a szérumkreatinin meghatározása. Amennyiben a betegnél emelkedett összbilirubinérték (>3,0 mg/dl) mérhető, percutan vagy endoszkópos biliaris drenázs lehet szükséges. Súlyos, nem rendezhető coagulopathiában a beavatkozást nem szabad elvégezni. A PVE kontraindikált továbbá abban az esetben is, ha egy tumor helyezkedik el ipsilaterálisan, és ez alapvetően meggátolja a katéteres beavatkozást, valamint portális hypertensio fennállása esetében sem végezhető el az embolizáció [15] [16]. A vena portae embolisatio indikációja az FLR méretén, a rezidualis májállomány várható funkcióján, valamint a tervezett sebészi beavatkozás kiterjedésén alapul. Abban az esetben, ha a visszamaradt májparenchyma funkcionálisan ép és megfelelően látja el a feladatát a kiterjedt májresectio egészen a máj állományának 75%-át magába foglalóan kivitelezhető. Ezen beavatkozás tervezésekor négy fontos tényezőt kell figyelembe venni, vizsgálni. Egyrészt meg kell határozni az FLR és a becsült teljes májtérfogat (total estimated liver volume, TELV) arányát. Továbbá tudni kell, hogy fennáll-e egyéb, a májparenchymát érintő megbetegedés, például cirrhosis, ami meghatározza, hogy mekkora FLR szükséges adott betegnél. Azoknál a betegeknél, akiknél krónikus májbetegség nem áll fenn tehát a májfunkciójuk szabályos, legalább 25%-os FLR/ TELV arány javasolt, míg kóros májfunkció esetén legalább 40% a szükséges arány. Harmadszor, szisztémás betegség fennállása, például diabetes mellitus, korlátozhatja a hypertrophia mértékét. Végül fontos a tervezett sebészi beavatkozás típusának és kiterjedésének ismerete is. A beavatkozás megkezdése előtt képalkotó vizsgálat(ct,mri) szükséges, így láthatjuk az FLR méretét valamint a vena 18

20 portae anatómiáját. Továbbá az elváltozás kiterjedését is feltérképezhetjük. (extrahepaticus érintettség) A beavatkozás napján széles spektrumú antibiotikum profilaktikus intravénás adása szükséges a biliaris szepszis megelőzése érdekében [16] [17]. A beavatkozás általános és lokális anaesthesia mellett is történhet ha szükséges Az anaesthesia típusának meghatározása függ a beteg életkorától, klinikai státusától és kísérő betegségeektől. A CT-volumetriás vizsgálatot a vena portae embolisatio előtt és kettő-négy héttel a beavatkozás után is el kell végezni. Az így kapott eredmények felhasználásával megállapítható a nem embolizált májállomány hypertrophiájának mértéke, és felállítható a sebészi resectio indikációja. A CT-volumetria nélkülözhetetlen része a sebészi tervezésnek, amely pontosan és reproduktív módon képes a máj volumenének mérésére [17] A beavatkozás után A radiológiai intervenciók utókezelésének egyik legfontosabb része a beteg víztereinek feltöltése és a thrombus-képződés gyógyszeres megelőzése. Vena portae embolizációt követően a betegnek ágynyugalomra van szüksége, valamint gondos megfigyelésre. Szövődménye az eljárásnak ritkán van, ha mégis előfordul, az nagyrészt megegyezik az egyéb perkután transhepaticus bevatkozásoknál fellépőkkel. A behatolási hely megfelelő kompressziója ellenére is számíthatunk utóvérzésre a beszúrás helyén, ha az alvadási viszonyok nem voltak rendezettek. A vezetődrót, vagy néha maga a katéter is átfúrhatja az érfalat. Tranziens haemobilia, subcapsularis haematoma, haemoperitoneum és infekció bekövetkezhet.. Vena portae embolizációt követően a májfunkcióban bekövetkező változások legtöbbször enyhék és ideiglenesek, a páciensek felénél nincs észlelhető változás. Az összbilirubin és a leukocytaszám értékeiben enyhe változás tapasztalható. A transzaminázszintek (GOT, GPT) egy-három nappal az embolizációt követően akár a fiziológiás érték háromszorosára is 19

21 emelkedhetnek, majd hét-tíz nap múlva vissza is állnak a kiindulási szintre, attól függetlenül, hogy mi volt az embolizáló anyag. A máj szintetizáló funkciója (például protrombin idő) nagyrészt sohasem érintett. Ellenoldali behatolás esetén a katéterrel végrehajtott manőverek következtében az embolizáló anyag bejuthat a nem embolizálandó májállomány portalis rendszerébe is, ami komplett vena portae thrombosis kialakulásához vezethet. Az embolizáló ágensnek a nem embolizálandó portalis vénákba történő refluxát meg kell akadályozni. Erre megoldást nyújt a percutan transhepaticus ipsilateralis behatolási útvonal, vagy ballon okklúziósos embolizáló katéter használata.[18,19] 20

22 4. ábra Röntgenátvilágítással készült kép a beavatkozás alatt (beteganyag) 5. ábra Röntgenátvilágítással készült posztembolizációs kép (beteganyag) 21

23 3.Anyag és módszer Kutatásom, valamint a beteganyagok kigyűjtését a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház, Intervenciós Radiológiai Osztályán végeztem. A MedWorks rendszerből kikeresett anyagok szöveges dokumentációját retrospektív módon elemeztem. Olyan betegeket kerestem, akiknél jobb oldali vena portae embolizációt végeztek. Kutatásom időintervalluma 2011 áprilisától februárjáig tartott. Ezek alapján 14 beteg felelt meg a keresési feltételnek. Adataimat a Microsoft Excel táblakezelősegítségével rendeztem és összegeztem. Különböző szempontok alapján elemeztem a rendelkezésemre álló beteganyagot, majd ezen adatok szemléltetésére diagramokat készítettem. 22

24 4.Eredmények 14 beteg anyagát tekintettem át április és február között, akiken kivétel nélkül elvégezték a vena portae embolizációt. A továbbiakban ezen 14 beteg dokumentumait elemeztem, majd vontam le következtetéseket azokból. 4.1 Nem és kor szerinti megoszlás A meglévő 14 betegből 10 a férfi és csupán 4 a női beteg, vagyis 2,5x gyakrabban fordult elő a beavatkozás a férfiak körében. A kort tekintve a férfiakra vonatkozó átlagéletkor 67,4 év, míg a nőknél 65,5 év volt. A legfiatalabb beteg a férfiaknál 51 éves, a legidősebb pedig 79 esztendős. A nők esetében 58 valamint 70 év a két szélsőérték. Tehát leggyakrabban a 60 és 70 év közötti életkorban történt a beavatkozás mindkét nem esetében. 6. ábra A betegek nem és kor szerinti megoszlása 23

25 4.2 A beutaló diagnózis szerinti megoszlás A betegek esetében elemeztem a beutaló diagnózisokat, milyen okokból kifolyólag volt szükség a vena portae embolizációra. A meglévő 14 betegnél az esetek felében a máj másodlagos rosszindulatú daganata, vagyis metasztázis, 6 betegnél hepatocelluláris carcinoma, 2 esetben pedig a máj, epehólyag, epeutak bizonytalan és ismeretlen viselkedésű daganata volt a beutaló diagnózis. Ennek százalékos eloszlása látható az alábbi diagramon. 7. ábra Beutaló diagnózis szerinti megoszlás Annak okán, hogy leggyakrabban metasztázisok miatt volt szükség az embolizációra, azt is vizsgáltam, hogy mely szervek adtak a májba áttétet ezekben az esetekben. 24

26 8. ábra Az áttétet adó szervek százalékos megoszlása 4.3 Szövettantól a beavatkozásig eltelt idő A rendelkezésre álló leleteket áttekintve megkerestem azon időpontokat, amikor a betegeknél a biopszia történt, majd az embolizációs műtét időpontját. A beavatkozásig eltelt idő tekintetében a legrövidebb idő 1 hónap volt, míg a leghosszabb maximum 1 éven belül történt. Ez attól függött, mennyire volt adott páciens a betegségét tekintve előrehaladott állapotban. 25

27 9. ábra A szövettantól a beavatkozásig eltelt idő Az ábrán látható, hogy a malignitás megállapítása után gyors kezelésben részesültek a betegek, 1 éven belül mind a 14 páciensnél megtörtént a VPE: 4.4 Az embolizáció és a hepatectomia között eltelt idő 26

28 10. ábra Az embolizáció és a hepatectomia között eltelt idő Az embolizációs beavatkozás után a hepatactomia 13 betegnél meg is történt maximum 4 hónapon belül,1 betegnél nem valósult meg a műtét. Ennek oka az volt, hogy az exploráció során a véna cava inferior egy kis ágának sérülése hirtelen rapid vérzést, súlyos hypovolaemiás, vérzéses sokk állapotot okozott. A jelentős vérvesztés és súlyos hipotenzió következtében hepatectomiát nem végezték el. A műtét elvégzésének ideje függött attól, hogy a vena portae embolizációt követően a bal lebeny milyen mértékű növekedést mutatott. 27

29 5.Megbeszélés,következtetések A 14 vizsgált beteg átlagéletkora 55 év volt, ebből 4 nő és 10 férfi beteg anyagát tekintettem át. 6 esetben a kezelt betegség hepatocelluláris carcinoma volt, 7 esetben metasztázis, főként colorectális daganat áttéte, 2 esetben pedig a máj, epehólyag, epeutak bizonytalan és ismeretlen viselkedésű daganata miatt kezelték a beteget. A jobb lebeny portális rendszerének művi elzárása megtörtént minden esetben,.mely szövődménymentesen zajlott. 13 betegnél jobb oldali intercostális punctio történt, 1 betegnél viszont jobb oldali epigastriális punctio által történt a behatolás, mert a v. portae bifurcatioba számos kísérlet során sem sikerült eljutni. A VPE során 1 vagy 2 ampulla PVE szemcsét és Spongostan reszeléket alkalmaztak az embolizációra, valamint fibered coilokat, és különböző spirálokat használtak (Gianturco,mikroszálas). A rendelkezésemre álló beteganyagokat elemezve elmondható, hogy a bal lebeny minden esetben növekedést mutatott a kontroll CT-t követően, melyek 2-4 hét elteltével kivétel nélkül megtörténtek. Kijelenthető, hogy a vena portae műtét előtti embolizációja következtében a betegek köre bővíthető a májresectio elvégzését illetően. Az embolizációt követően az általam vizsgált 14 betegből 1 egy hónapon belül, 4 pedig fél éven belül meghalt, ezek közül egyikőjük sem embolizációs szövődmény következtében hunyt el. A betegek VPE előtti, illetve utáni laborerdményeit is áttekintettem. A páciensek transzamináz értékei (GOT,GPT) mind a 14 esetben jelentősen megnövekedtek az embolizáció elvégzése után. Az összbilirubin érték valamint a leukocyta számában minimális változás történt, továbbá a protombin idő, amely a vér alvadékonyságát jellemzi, szinte nem is változott embolizálást követően. 28

30 A VPE egy biztonságos, megbízható módszer, nagyobb mértékű hypertrophiát eredményez a sebészi ligatúránál azáltal, hogy particulumokat injektálva parenchymás szinten is elzárás történik a kóros oldali lebenyben. 29

31 6. Összegzés A daganatos megbetegedések korunk vezető egészségügyi problémáját jelentik. Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés következett be a májtumorok kezelésében, melyben nagy szerepe van az intervenciós technikának, így ma már nem csupán műtéttel vagy chemoterápiával lehet kezelni a kórismét. Az invazív radiológiai eljárások egyre szélesebb körű terápiás lehetőséget nyújtanak a májdaganatban szenvedő betegek számára. Bizonyos esetekben ezek a korábban csak másod- és harmadvonalban használt kezelési módok mára széleskörűen, akár első vonalban alkalmazhatóak. Ezen technikák közül szakdolgozatomban a vena portae embolizázióval foglalkoztam. Elmondható, hogy szoliter, nagy kiterjedésű tumorok esetében az embolizáció az elsődlegesen alkalmazandó módszer azáltal,hogy kisebb megterhelés éri a beteget, illetve lehetőséget nyújt a IV. segmentum portalis ágainak elzárására is. Ezzel szemben a multiplex,kétoldali tumorok esetén a ligatúra tűnik előnyösebb eljárásnak. A betegadatok tanulmányozását is figyelembevéve megállapítható, hogy a tervezett műtét előtt a daganatos májlebenyt ellátó v. portae ágának elzárásával az érintett májszövet atrofizál, míg a nem tumoros, ép lebeny volumene néhány hét alatt hypertrofizál. Ezzel a beavatkozással olyan kiterjedt daganattal rendelkező betegek is gyógyulási esélyt kapnak, akiknek daganata inoperábilisnak számítana. 30

32 7.Irodalomjegyzék [1] Dr. Fülöp András : A vena portae okklúzió indukálta májregenerációt jellemző morfológiai és funkcionális változások vizsgálata, Doktori Értekezés, Budapest 2016 [2] Dr. Tarsoly Emil: Funckionális anatómia, Második kiadás, Medicina Kiadó, Budapest,2007 [3] Szentágothai János, Réthely Miklós: Funkcionális anatómia, Hetedik,változatlan kiadás, Medicina Kiadó, Budapest,1996 [4] Fráter Lóránd: Radiológia,Harmadik,korszerűsített kiadás,medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest,2015 [5] Harkányi Zoltán, Morvay Zita : Ultraszonográfia, Második,bővített kiadás, Minerva Kiadó, Budapest, 2006 [6] Takács István-Urbán László: A szolid tumorok és a malignus betegségek diagnosztikája, kezelése,rehabilitációja, Bíbor Kiadó,Miskolc,2015 : [7] Nagy Gergely, Dezső Katalin, Kiss Gergely, Gerlei Zsuzsanna, Nagy Péter, Kóbori László: A jóindulatú májdaganatok korszerű diagnosztikája és kezelési elvei, Magyar Onkológia 62:5-13, Budapest, 2018 [8] Bajenaru N, Balaban V, Săvulescu F, et al. Hepatic hemangioma, Hepatogastroenterology 56: , 2009 [9] Vilgrain V. Focal nodular hyperplasia. Eur J Radiol 58: , 2006 [10] B.Papp László : Májáttét: sebészi, onkológiai, radiológiai kezelés, Rákgyógyítás magazin, 2010 [11] Wilms C, Mueller L, Lenk C, Wittkugel O, Helmke K, Krupski-Berdien G, Rogiers X, Broering DC (2008) Comparative study of portal vein embolization versus portal vein ligation for induction of hypertrophy of the future liver remnant using a mini-pig model. Ann Surg 247:

33 [12] Broering DC, Hillert C,Krupski G,Fischer L,Mueller L,Achilles EG,Schulte am Esch J,Rogiers X,: Portal vein embolization vs. portal vein ligation for induction of hypertrophy of the future liver remnant, J Gastrointest Surg. 6(6):905-13; discussion 913.,2002 [13] Baumgart J, Jungmann F, Bartsch F, Kloth M, Mittler J, Heinrich S, Lang H: Two-Stage Hepatectomy and ALPPS for Advanced Bilateral Liver Metastases: a Tailored Approach Balancing Risk and Outcome.,J Gastrointest Surg Feb 28. doi: /s [14] Dr. Berentey Ernő-Intervenciós Radiológia,Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 1998 [15] Starzl TE, Francavilla A, Porter KA, Benichou J, Jones AF. The effect of splanchnic viscera removal upon canine liver regeneration. Surg Gynecol Obstet 1978;147: [16] Di Stefano DR, de Baere T, Denys A, Hakime A, Gorin G, Gillet M, et al. Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of adverse events in 188 patients. Radiology 2005;234: [17] Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, Kobayashi T, Miki K, Hasegawa K, et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decisionmaking in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology 1997;26: [18] Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Uesaka K, Kin Y, et al. Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization. Hepatology 1995; 21:434-9 [19] (letöltés ideje: ) 32

34 8.Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni a segítséget konzulensemnek, Dr. Lázár István Ph.D. főorvos Úrnak, hogy dolgozatom megírásában segített tanácsaival. Valamint szeretném megköszönni a segítséget Zelei Szabolcsnak és Pusztai Szabinának is, a MedWorkS használati útmutatásban. 33