A PREOPERATÍV VENA PORTAE EMBOLIZÁCIÓ SZEREPE A KITERJESZTETT MÁJREZEKCIÓK LEHETŐVÉ TÉTELÉBEN

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus A PREOPERATÍV VENA PORTAE EMBOLIZÁCIÓ SZEREPE A KITERJESZTETT MÁJREZEKCIÓK LEHETŐVÉ TÉTELÉBEN Konzulens: Dr.Lázár István Ph.D. Készítette: Spiczmüller Inez Anna

2 Tartalom 1.Bevezetés Szakirodalmi áttekintés Máj ( hepar ) anatómiája Máj általános anatómiája Máj vérellátása Máj szegmentáció Máj anatómiai szegmentáció Máj funkcionális szegmentáció A máj daganatos megbetegedései Jóindulatú daganatok Rosszindulatú daganatok Interveciós terápia Vena portae okklúziós technikák Az intervenciós radiológia Módszerek,technikák Az embolizáció technikája, embolizálásra alkalmazott anyagok Megfontolások és vizsgálatok beavatkozás előtt A beavatkozás után Anyag és módszer Eredmények Nem és életkor szerinti megoszlás Beutaló diagnózis szerinti megoszlás Szövettantól a beavatkozásig eltelt idő Megbeszélés, következtetések Összefoglalás...24 Irodalomjegyzék...25 Köszönetnyilvánítás

3 1.Bevezetés A daganatos megbetegedések korunk egyik vezető egészségügyi problémája. Terápiáját tekintve rendkívül változatos, amelyek között a hagyományos resectión, májátültetésen és kemoterápián túl helyet kapnak az intervenció nyújtotta lehetőségek is. Éppen ezért a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház, és Intervenciós Radiológiai Osztályán, áprilisától decemberéig, a beteganyag retrospektív elemzésével kutatást végeztem. Célkitűzéseim közé tartozott: 1. Májtumorok kezelési lehetőségeinek vizsgálata. 2. A betegadatokból nyert információ alapján különböző statisztikák felállítása. 3. Az intervenciós kezelések közül elsősorban a vena portae embolizáció folyamatának tanulmányozása. A kutatás során különböző kérdésekre is választ szerettem volna kapni: 1. A beavatkozás után az ép, megmaradó májállomány növekedést mutat-e? 2. A nagy májrezekciók biztonságosabbá tehetők-e a vena portae embolizálásával? 3. Segít-e lehetővé tenni a műtétet, hogy a beteg is túlélje? 4. A műtét után növekszik-e a megtartásra szánt máj mérete? 5. Olyan kiterjedt daganattal rendelkező betegek is esélyt kapnak-e, akiknek daganata egyébként inoperábilisnak számítana? 6. Mutat-e különbséget a VPE előfordulása a két nem között, ill. a különböző életkorokban? 7. A sebészi ligatúrához képest az embolizáció nagyobb mértékű hipertrophiát indukál-e? 3

4 8. Mennyi időt kell várni a funkcionálisan is elégséges májszöveti regenerációra? 9. A posztoperatív májműködés stabil marad-e? 10. Van-e lebeny, avagy szegmens preferencia a kezelésben? 11. A kezelés után milyen a túlélés statisztikája? 4

5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Máj (hepar) anatómiája Máj általános anatómiája A máj élő egyénben vörösesbarna színű, puha tapintatú. Súlya kb. 1,5 kg. Kívülről teljesen beborítja a Glisson-tok, kis rész (az area nuda) kivételével befedi a visceralis peritoneum. Két fő felszínt különböztetünk meg rajta: facies diaphragmatica és facies visceralis. A facies visceralison található H-alakú barázda nég részre osztja a felszínt,amelyeket lebenyeknek nevezünk: lobus dexter, sinister, quadratus és caudatus. A H-alakú barázda jobb első részében található az epehólyag,hátulsó részében a v.cava inferior, a bal elsőben a ligamentum teres hepatis, a hátsóban a ligamentum venosum Arantii helyezkedik el. A H-alak vízszintes része a porta hepatis, ide lép be a máj két odavezető ere és itt lép ki a ductus hepaticus. A máj nagy menyiségű vénás vért kap a v. portae útján a vékonybelekből, a proximális vastagbél területéről, a gyomorból és a lépből, kisebb mennyiségű artériás vért az a. hepaticából. A máj vére a v. cava inferiorba ömlik, így a máj az emésztőcsatorna és a nagyvérkör között helyezkedik el. A májparenchymát kívülről egy kötőszövetes tok, a Glisson-tok borítja, amelyet majdnem teljesen fed a hashártya. A máj felszínéről a hashártya kettőzetek formájában átcsap a környező szervekre és a rekeszre. Az elülső hasfalhoz a ligamentum falciforme és a teres hepatis, a rekeszhez a ligamentum coronarium dextrum és a sinistrum rögzíti. A gyomorhoz és a duodenumhoz a kiscseplesz (ligamentum hepatogastricum és hepatoduodenale) kapcsolja. A máj visceralis felszínéről a hashártya a jobb vesére csap át, ennek neve ligamentum hepatorenale. 5

6 Máj vérellátása A vér 60%-a a v. portae útján jut a májba, a fennmaradó 40%-ot az a. hepatica propria szállítja oda. A májból a vv.hepaticae közvetítésével kerül a vér a v.cava inferiorba. A vv.hepaticae száma általában 2-3. A v.portae oszlása legtöbbször a máj állományában van,de elég gyakran oszlik a májon kívül,vagy a máj tokjában is. A porta hepatisban a jobb oldalon a ductus hepaticus communis, a bal oldalon az a.hepatica propria, a kettő között és mögött a v. portae helyezkedik el, amelyek a ligamentum hepatoduodenaléban érik el a májkaput. Ezen erek a máj állományában először interlobaris erekre, majd interlobularis erekre oszlanak, és a lebenykék közötti portalis trias képletei lesznek. Minden egyes lebenyke szélén 3-4 portalis trias található, belőlük a vér közvetlenül a májsinusokba kerül. A sinusokból a lebenyke közepén található v. centralisba, majd a sublobularis erekbe jut a vér, ahonnét a vv. hepaticae szedi össze. [1] [3] 2.2. Máj szegmentáció Máj anatómiai szegmentáció Anatómiailag a máj két fő lebenyből áll. Mindkét lebeny további 2 allebenyre oszlik: a bal lebenynél bal-lateralis és bal-medialis, a jobb lebenynél jobb-anterior és jobbposterior különíthető el. A bal-lateralis segment megegyezik az anatómiai bal lebennyel, míg a bal-medialis segmentet a lobus quadratus és nagyrészt a lobus caudatus képezi. [3] Máj funkcionális szegmentáció A májat szegmentumokra oszthatjuk. A gerinc előtt, a v. hepatica sinistra síkjától balra helyezkedik el a 2. és 3. szegmentum, a v. hepatica sinistra és media síkja között a 4. szegmentum, a v. hepatica media és dextra síkja között az 5. és 8. szegmentum, a v. hepatica dextra síkjától dorsalisan a 6. és 7. szegmentum. Az 5. és 6. szegmentum 6

7 a jobb vena portae-főág szintje alatt, a 7. és 8. szegmentum fölötte található. Az 1. szegmentumot (lobus caudatus) a ligamentum venosum választja el a bal lebeny hátsó kontúrjától. A 2., 3. és 4. szegmentumok a bal, az 5., 6., 7. és 8. szegmentumok a jobb lebenyt alkotják. Az 1. szegmentumnak közvetlen vénás elvezetése van a vena cava inferiorba irányába. [4] 2.3. A máj daganatos megbetegedései A máj daganatai priméren hepaticus eredetűek, vagy másodlagos metastaticus laesiók. Bizonyos esetekben a májat infiltrálhatja extrahepaticus daganat is. A primer májdaganatok vagy hepatocytákból, illetve epeúti hámsejtekből keletkeznek, vagy a máj mesenchymális struktúráját alkotó sejtekből származnak. A hámsejt eredetű és a mesenchymális eredetű daganatok egyaránt lehetnek jóindulatúak (benignusak), illetve rosszindulatúak (malignusak). [3] Jóindulatú daganatok A.) Hepatocellularis adenoma: Ritka, jóindulatú májdaganat, amely túlnyomóan nőkben, életév között fordul elő, főleg azoknál, akik anticoncipiens szereket szednek. Néha HCC-vel is társul. Túlnyomóan solitaer (75%), gyakrabban a máj jobb lebenyében (66%) helyezkedik el, és általában csak akkor kerül felismerésre, ha átmérője meghaladja az 5cm-t. B.) Focalis nodularis hyperplasia (FNH): Kétszer olyan gyakran fordul elő, mint az adenoma. Az esetek mintegy 60%-ában fogamzásgátló szert szedő nőkben lép fel. Túlnyomóan solitaer formában (80%) található, a máj mindkét lebenyében. [3] 7

8 2.3.2 Rosszindulatú daganatok A máj rosszindulatú daganatai primer tumorok, vagy metasztázisok. A primer daganatok hepatomák vagyis hepatocelluláris karcinómák, cholangiocarcinomák, szarkómák, malignus haemangioendotheliomák. A metasztázisok gyakrabban fordulnak elő, mint a primer tumorok. [2] A.) Hepatocelluláris carcinoma (HCC): Férfiakban gyakoribb %-ban cirrhoticus májban alakul ki, lényegesen gyakrabban a jobb lebenyben. Makroszkópos, illetve mikroszkópos kép alapján több formája különíthető el. A daganat a tüdőbe, csontokba ad áttétet a vérárammal. A hepatocellularis carcinomában szenvedő betegeknél a rosszindulatú daganatokra jellemző nem specifikus tünetek észlelhetők és a beteg hasi fájdalomról panaszkodik. A kiegyensúlyozott állapotban lévő cirrhosisos beteg állapotának gyors romlása figyelhető meg. Gyors lefolyású, általában hat hónapon belül halálhoz vezető megbetegedés. Az egyetlen definitív megoldás a daganat műtéti eltávolítása, mely csak bizonyos esetekben lehetséges: nincs metastasis, egyedülálló tumor, csak egy lebenyre kiterjedő daganat, a másik lebeny ne legyen cirrhoticus, kielégítő májfunkció. Az ötéves túlélés a sebészileg megoldható esetekben 10-30%. Megoldásként szóba jöhet: a májartéria-lekötés, besugárzás, vagy kemoterápia.[10] B.) Metasztázisok: máshol kialakult tumorokból a májba eljutó másodlagos áttétek. A másodlagos májdaganatok származhatnak egy közeli szervből, például egy hasnyálmirigyrák, vagy epehólyagrák közvetlenül átterjedhet a májra, de a metasztázisoknak s ez a gyakoribb távolabbi eredete is lehet: ez esetben a nyirokrendszerbe vagy a vércsatornákba bejutó daganatsejtek jutnak el a májba, majd ott növekedésnek indulnak. Májáttétet leggyakrabban vastagbélrák és végbélrák okoz, mivel a hasi szervek felől jövő vénás elfolyás közvetlenül a májon keresztül halad: a máj az első szűrő, ahol fennakadhat nak, kitapadhatnak a ráksejtek. Májmetasztázist emellett a gyomorráktól az 8

9 emlőrákon keresztül, a tüdőrákig csaknem mindenféle tumortípus okozhat, a vérképzőrendszerből kiinduló leukémia, vagy limfóma ugyancsak érintheti a májat. [10] 2.4. Intervenciós terápia A máj lenyűgöző regeneratív képességgel rendelkezik, melynek révén a parenchyma jelentős mennyiségének eltávolítását követően is képes néhány hét alatt helyreállítani az eredeti funkcionáló májtömeget. A primer és szekunder malignus májdaganatok előfordulása világszerte növekvő tendenciát mutat. Prognózisuk korábban az intenzív orvosi erőfeszítések ellenére is szerénynek volt mondható. Az elmúlt évtizedben azonban a szűrési metodikák, képalkotó technikák, terápiás lehetőségek fejlődésének köszönhetően jelentős előrelépés következett be a májtumorok kezelésében. [6] A daganatkezelést nem csupán műtéttel, vagy kemoterápiával lehet elvégezni, hiszen egyre inkább előtérbe kerülnek az intervenciós technikák. 1.ábra: vena portae jobb ágának embolizálása (beteganyag) 9

10 Vena portae okklúziós technikák A vena portae egyes ágainak elzárása kivitelezhető sebészi ligatúra, illetve perkután embolizáció segítségével. Ugyan mindkét technika alkalmas májregeneráció indukálására, néhány különbség feltételezhető a két eljárás között. A vena portae ligatúra invazív beavatkozás, mely során median laparotomia és a hilaris képletek kipreparálása szükséges, ami jelentősebb sebészi stresszel (ennek következtében fokozott adhaesio képződéssel, tehát a radikális műtétet veszélyeztető, vagy nehezítő következményekkel) jár együtt. További hátrány, hogy műtéti lekötés alkalmával csupán a proximalis vénás törzs rövid szakaszú elzárása történik, ami lehetővé teszi a distalis, intraparenchymalis vena portea ágak kezdetben retrográd (azonos májlebeny arterio-portalis anastomosisain keresztül történő), később anterográd (a lekötött és nem-lekötött májlebeny közt kialakuló porto-portalis anastomosisokon keresztüli) újratelődését. Ezzel szemben embolizáció során mérsékeltebb invazivitású technikával (perkután behatolásból, kisebb megterheléssel) történik a distalis vena portae ágak elzárása, megakadályozva az elzárt májlebeny collateralis hálózaton keresztül történő reperfúzióját is. Habár a fenti eltérő körülmények, a vena portae okklúzió hatására fellépő keringési változások befolyásolásán keresztül jelentős mértékben módosíthatják az indukált májregeneráció mértékét, klinikai vizsgálatok nem igazoltak egyértelmű különbséget a két eljárás között. [11] Általánosan elmondható, hogy szoliter, nagy kiterjedésű tumorok esetében az embolizáció az elsődlegesen alkalmazandó módszer (kisebb megterhelés, illetve lehetőséget nyújt a IV. segmentum portalis ágainak elzárására is), míg multiplex, kétoldali tumorok esetén a ligatúra tűnik előnyösebb eljárásnak tekintve, hogy a szükséges műtéti beavatkozás lehetőséget teremt a sebész számára a tumor hepaticus, extrahepaticus kiterjedésének és a májszövet minőségének intraoperatív megítélésére, valamint az FLR-ben (future liver remnant) esetlegesen jelen lévő metastasisok egy lépésben történő eltávolítására. [6] Függetlenül a beavatkozás módjától embolizáció, vagy ligatúra - a vena portae egyes ágainak szelektív elzárása az ellenoldali májlebeny hypertrophiáját 10

11 eredményezi. A térfogat-növekedés mértéke széles határok közt változik (jelentősen függ a parenchyma állapotától (cirrhosis, fibrosis)), de átlagosan megközelíti a kiindulási FLR volumenének 40%-át (2.ábra). A funkcionáló májszövet e jelentős gyarapodásának köszönhetően a megfelelő regenerációs idő elteltével, egy második lépésben a kiterjedt tumorállományok eltávolítása biztonságosan kivitelezhetővé válik. [12] 2.ábra: Az embolizáció után készült CT felvételek a májvolumen méretének megállapításához (beteganyag) 11

12 Tekintettel az alapbetegség rosszindulatú jellegére, e viszonylag hosszú regenerációs periódus alatt akár jelentős tumorprogresszió is bekövetkezhet. Ez a vena portae okklúzió eljárások árnyoldala és a kezelt betegek körében a második lépcsőben tervezett resectio elmaradásának messze leggyakoribb oka (az esetek közel 20%-ban előfordul). Az embolizáció, ligatúra esetleges sikertelenségéhez hozzájárulhat továbbá az indukált regeneráció elégtelen mennyisége is. A fenti problémák megoldására kínál lehetőséget az utóbbi években kidolgozott ALPPS (Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy) eljárás. Ennek során a daganatos májlebeny vena portae ágának lekötése mellett egyidejűleg a tervezett resectios vonalban a parenchyma átvágása (in situ split) is megtörténik. Az új műtéttechnikai megoldásnak köszönhetően a klasszikus vena portae okklúziónál jóval jelentősebb (akár 100%-ot meghaladó) hypertrophia is elérhető, lényegesen lerövidült (7-10 nap) regenerációs idő alatt. Ennek következtében a módszer kifejezetten előnyösnek tűnik a máj azon daganatos megbetegedési esetén, ahol a daganat mérete, vagy gyors tumorprogresszió miatt a hagyományos vena portae okklúziós technikák alkalmazása előnytelennek bizonyult. [6] (3.ábra) 3.ábra: Vena portae okklúziós technikák. (A) Vena portae embolizáció kiterjedt szoliter májtumor kezelésre. (B) Vena portae ligatúra kétoldali, multiplex májmetastasisok kezelésére, a FLR-ban elhelyezkedő áttétek egyidejű eltávolításával. (C) Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy (ALPPS) kiterjedt, agresszív növekedést mutató máj daganatok kezelésére. (forrás: de Santibanes E. et al: Ann Surg 2012; 255(3): ) 12

13 Az intervenciós radiológia Az intervenciós radiológia, a képalkotó módszerek segítségével végzett minimális sebzéssel járó, invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozásokat magába foglaló szakterület. Az invazív radiológia feladata az, hogy elősegítse a kórisme gyors és helyes felállítását és szerepet vállaljon a kezelésben. A szakág nem versenytársa a sebészetnek, vagy belgyógyászatnak, hanem azokkal társulva, esetenként helyettük alkalmazva szolgálja a gyógyítást. A szakterület 1960 óta folyamatosan növekedik és jelenleg több, mint 350-féle beavatkozást tartalmaz. A képalkotó módszerekkel történő vezérlés elképzelhetetlen pontossággal végrehajtott minimális invazivit ású terápiás beavatkozásokat hajt végre, melyek lehetővé tették a kockázatok és szövődmények nagyfokú csökkentését és a kezelés alacsony költségszinten tartását. [6] Módszerek, technikák A röntgenátvilágításhoz ma már digitalis (impulzus üzemű, kisebb páciens dózissal üzemelő), nagy felbontású berendezéseket használunk, melyek egyik legfejlettebb képviselője a flat detektoros digitális subtractiós angiographiás (DSA) berendezés. Ez a készülék az ér- és csontrendszeri beavatkozások vezérlésére használatos. (4.ábra) Az ultrahang (UH) a legtöbb nem vascularis intervenciós beavatkozás irányítására alkalmazható. A képen kiválasztjuk a célterületet és a legkevésbé kockázatos legrövidebb utat, s így folyamatában (real time) vezérelhető a beavatkozás. A komputertomographia (CT) elsősorban a tüdő, mediastinum, koponyaűr, és a paravertebralis elváltozások megközelítésére használatos. 13

14 A mágneses rezonancia (MR) a központi idegrendszeri intervenciók vezérlésére, vagy speciális hőterápiák monitorozására szolgál elsősorban. [6] 4.ábra: Röntgenátvilágítással készült kép a beavatkozás alatt (beteganyag) Az embolizáció technikája, embolizálásra alkalmazott anyagok Az embolizációs kezelés során különböző típusú érelzáró anyagokat juttatnak be a daganatot ellátó artériába közvetlenül percutan katéteres módszer segítségével. A kezelés célja többnyire palliatív célzatú, preoperatív (vérzéscsökkentés a műtétnél), vagy tumoros vérzés csökkentésére szolgál. Speciális indikáció májműtét előtt a porta embolizáció. Az embolizáció, vagy emboloterápia során percután módszerrel intravascularis anyagok beadásával átmeneti vagy végleges vascularis occlusiot alakítunk ki. Az érpályába Seldinger technikával jutnak be legtöbbször a. femoralis communis vagy a. brachialis punctióval. Az alkalmazott vékony katéterrel (többnyire 4 F, azaz 1,33 mm külső átmérő) legtöbbször eljutunk a megfelelő területre. Az esetek egy részében 14

15 mikrokatéter (2,1-2,7 F, coaxialisan bejuttatva) használatára is szükség van. Az embolizációt a daganatellátásban vérzés kontrollálására, kuratív, palliatív vagy preoperatív célzattal használjuk. Az embolizációs anyagoknak számos típusa létezik: időszakos hatású a gelfoam, tartós hatású a fém spirálok, a polyvinyl-alkohol (PVA) valamint egyéb, szintetikus anyagból készült szemcsék, és az alkohol, mely scleroembolizációs szer. A gelfoam (pl. Spongostan) felszívódó gelatin, melyet a lap- vagy reszelék formátumban hoznak fogalomba, a lap formátumból szike segítségével a műtőben 1-2 mm-es darabokat vágunk fel. Többnyire kontrasztanyaggal suspendálva juttatjuk katéteren keresztül a célterületre, ahol mátrixként szolgál a thrombus képződésre, melyet az endothelialis gyulladás tovább fokoz. A gelfoam 5-6 hét után felszívódik, ezt követően létrejöhet a recanalisatio. Átmeneti occlusio igénye esetén (pl. tumoros vagy más eredetű vérzés) ez a választandó embolizációs anyag. A fémspirálok rozsdamentes acélból, platinából vagy nitinolból készülnek. Széles mérettartomány, sokféle alakzat és configuratio van forgalomban. Többnyire ma már thrombogén, radier irányban kinyúló fibrinszálakkal teli bevonattal rendelkeznek. A spirálok esetében is a mechanikus obstructio valamint a gyulladási reakció felelős a permanens érelzáródásért. A spirál 1-2 mm-nél nagyobb erek elzárása használhatjuk. Az onkológiai gyakorlatban a spirálokat (coilokat) használhatjuk nagyobb erek vérzésénél, vagy szervmegtartó, tumorresectios műtétet követően jelentkező vérzésnél, ahol ilyenkor a beteget az adott szerv műtéti kivételétől kímélhetjük. A megfelelő méret kiválasztása nagyon fontos. Alulméretezett spirál esetén a kívántnál distalisabb területre sodródhatnak. Túl nagy méret alkalmazásánál viszont a kívánt értől proximalisan, nem kívánt érterületre is átnyúlhatnak, ritkán elsodródhatnak, ami súlyos szövődményt okozhat. Ennek megelőzésében sokat segíthetnek a legújabban kifejlesztett, kontrolláltan leválasztható, újrapozícionálható spirálok. A PVA szemcseméret széles mérettartományban ( µm) változhat. A szemcsék mechanikus obstructiót, valamint extensiv granulatiós szövetképződést indukálnak. A méretválasztás attól függ, mennyire distalis érpályát kívánunk embolizálni. Ha a szemcsék túl kicsik, ischemia és necrosis jöhet létre, túl nagy szemcsék esetén viszont a collateralis keringés kialakulása az eredményt jelentősen 15

16 ronthatja. A legkisebb szemcseméretet használhatjuk preoperatív embolizációnál, hiszen ilyenkor csaknem kapilláris méretig tudjuk az ereket elzárni, az okozott ischemia pedig csak előny a műtéti kivételkor. A non-target embolisationak elsősorban a szemcséknél van nagy jelentősége. A láthatóság céljából a szemcséket kontrasztanyagban suspendaljuk, a beadást végig fluoroscopia alatt kell végezni, és folyamatosan ellenőrizni kell, hogy a katéter végétől proximalis irányban reflux ne alakuljon ki. Az embolizáció előrehaladtával ez a veszély egyre nagyobb, hiszen az érocclusio miatt a terület vascularis resistenciája fokozatosan nő. A non-target embolisationak változatos következményei lehetnek, a szinte észrevétlen enyhe fájdalomtól a bőrnecrosison át a paraplegiáig, ezért az embolisatio tervezése és kivitelezése maximális gondosságot igényel. A lipiodol mákolajból készített jódtartalmú kontrasztanyag. Eredetileg lymphangiographiánál is alkalmazták.többnyire chemoembolizációnál használják, de folyadék embolizáló anyagok, ragasztók láthatóvá tételére, a megszilárdulás kötési sebességének beállítására is használatos.13] Megfontolások és vizsgálatok beavatkozás előtt A vena portae embolisatio (VPE) indikációja alapvetően az FLR méretén, a residualis májállomány várható funkcióján és a tervezett sebészi beavatkozás kiterjedésén és komplexitásán alapul. Mindezek figyelembevételével kiterjedt májreszekció egészen a máj állományának 75%-át magába foglalóan kivitelezhető, feltéve, ha a visszamaradt májparenchyma funkcionálisan ép. VPE tervezése esetén négy fontos tényezőt kell vizsgálni. Egyrészt meg kell határozni az FLR és a becsült teljes májtérfogat (total estimated liver volume, TELV) arányát továbbá, hogy fennáll-e egyéb, a májparenchymát érintő megbetegedés (például cirrhosis), ami meghatározza, hogy mekkora FLR szükséges. Azoknál a betegeknél, akiknél krónikus májbetegség nem áll fenn tehát a májfunkciójuk szabályos, legalább 25%-os FLR/ TELV arány javasolt, míg kóros májfunkció esetén amely lehet krónikus májbetegség vagy nagy dózisú kemoterápiás kezelés következménye 16

17 legalább 40% a szükséges arány. Harmadszor, szisztémás betegség jelenléte (például diabetes mellitus) korlátozhatja a hypertrophia mértékét. Negyedszer, fontos a tervezett sebészi beavatkozás típusának és kiterjedésének ismerete, mert ezeknek a tényezőknek is szerepük van a szükséges funkcionális rezervkapacitás becslésében. [7,8] A vena portae embolisatio elvégzéséhez szükséges a beteg kórtörténetének ismerete, fizikális vizsgálata, valamint laboratóriumi vizsgálatok elvégzése. A szükséges laboratóriumi vizsgálatokhoz tartozik a teljes vérkép, a protrombin idő, az összbilirubin, a transzaminázértékek (GOT, GPT), a szérumalbumin és a szérumkreatinin meghatározása. Amennyiben a betegnél emelkedett összbilirubinérték (>3,0 mg/dl) mérhető, percutan vagy endoszkópos biliaris drenázs válhat szükségessé. Az elváltozás kiterjedtségének (extrahepaticus érintettség, vagy a tervezett FLR involvációja), az FLR méretének és a v. portae anatómiájának dokumentációja érdekében képalkotó vizsgálat (CT, MRI) elvégzése szükséges. A beavatkozás napján a biliaris szepszis prevenciója érdekében széles spektrumú antibiotikum profilaktikus, intravénás adása szükséges. Az anaesthesia típusának meghatározása a beteg életkorának, klinikai státusának és kísérő betegségeinek figyelembevételével történik. A beavatkozás általános és lokális anaesthesia mellett is történhet. A CT-volumetriás vizsgálat a vena portae embolisatio előtt és kettő-négy héttel a beavatkozás után is elvégzendő. Az így kapott eredmények felhasználásával megállapítható a nem embolizált májállomány hypertrophiájának mértéke, és felállítható a sebészi reszekció indikációja. A CT-volumetria sarkalatos pontja a sebészi tervezésnek, amely pontosan és reproduktív módon képes a máj volumenének mérésére. [14] (5.ábra) 17

18 5.ábra : Kontrasztanyagos CT embolizálás előtt (felső kép), Ugyanaz egy hónappal az embolizálás után (alsó kép) Bal lebeny-hypertrophia (Beteganyag [5]) A beavatkozás után A VPE után a beteget ágynyugalom és gondos megfigyelés illeti meg. A VPE komplikációi nem gyakoriak. Amennyiben előfordulnak, egy részük megegyezik az egyéb percutan transhepaticus beavatkozások során fellépőkkel, mint a tranziens haemobilia, a subcapsularis haematoma, a haemoperitoneum és az infekció. [8] Vena portae embolisatiót követően a májfunkcióban bekövetkező változások általában enyhék és átmenetiek (a páciensek 50%-ában nincs észlelhető változás). A transzaminázszintek (GOT, GPT) egy-három nappal az embolisatio után akár a fiziológiás érték háromszorosára emelkedhetnek, majd hét-tíz nap múlva visszaállnak 18

19 a kiindulási szintre, függetlenül az alkalmazott embolizáló ágenstől. Az összbilirubin és a leukocytaszám értékeiben tapasztalható még enyhe változás. A máj szintetizáló funkciója (például protrombin idő) szinte sohasem érintett. Ellenoldali behatolás esetén a katéterrel végrehajtott manőverek révén az embolizáló anyag bejuthat a nem embolizálandó májállomány portalis rendszerébe, ami végső soron komplett vena portae thrombosis kialakulásához vezethet. Az embolizáló anyagnak a nem embolizálandó portalis vénákba történő refluxát meg kell akadályozni. Erre megoldás lehet a percutan transhepaticus ipsilateralis behatolási útvonal, vagy ballon okklúziósos embolizáló katéter alkalmazása.[8,15] A vena portae percutan embolizálása növeli a nagy májrezekciók eredményességét és biztonságát. Vezető sebészeti intézményekben a májműtétek 10%-át megelőzően alkalmazzák. 19

20 3.Anyag és módszer Kutatásom, illetve az anyagok kigyűjtését a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Oktató Kórház, Intervenciós Radiológiai Osztályán végeztem. A MedWorks rendszerből kikeresett beteganyagok szöveges dokumentációját retrospektív módon elemeztem. Vena portae embolizációval kezelt betegeket kerestem. A kutatás intervalluma áprilisától decemberéig tartott. Mivel választott témám még egy kevésbé ismert módszer, így ebben az időszakban a keresési feltételeknek összesen 9 beteg felelt meg. Az adatokat Microsoft Excel táblázatkezelő program segítségével rendeztem. A különböző megoszlások ábrázolásához szükséges táblázatok elkészítésénél igyekeztem minden esetben a betöltött életéveket is ábrázolni. Az eredményeket végül különböző diagramokon ábrázoltam és tettem szemléletesebbé. 20

21 Esetszám (db) 4.Eredmények áprilisától decemberéig 9 beteg adatait tekintettem meg. Ezen betegek közül mind megfelelt a kutatás szempontjából legfontosabb követelménynek : vena portae embolizációt végeztek rajtuk. Így a továbbiakban ennek a 9 betegnek a dokumentációit elemeztem. 4.1.Nem és életkor szerinti megoszlás A férfiaknál, közel négyszer többször fordul elő, mint a nőkben. A legfiatalabb beteg férfiaknál 51 éves, nőknél 58 éves, míg a legidősebb a nőknél 67 éves, a férfiaknál 79 éves volt. (8.ábra) 4 3 Nem és életkor szerinti megoszlás Életkor (év) Nő Férfi 8.ábra: Nem és életkor szerinti megoszlás 4.2. Beutaló diagnózis szerinti megoszlás A betegek esetében vizsgáltam a kezelt diagnózisukat is, melyek alapján embolizációra küldték őket. 6 esetben a máj elsődleges rosszindulatú daganata (HCC), 1 esetben vastagbél daganat és 2 esetben végbél daganattal (metasztázis) diagnosztizálták a betegeket. (9.ábra) 21

22 Beutaló diagnózis szerint Hepatocelluláris carcinoma (HCC) Vastagbél daganat Végbél daganat 9.ábra: Beutaló diagnózisok szerinti megoszlás 4.3.Szövettantól a beavatkozásig eltelt idő A leleteket áttekintve megkerestem azt az időpontot, amikor szövettani mintát vettek a betegből, majd az embolizációs műtét időpontját. A beavatkozásig eltelt idő tekintetében a legrövidebb idő 1 hónapon belül, míg a leghosszabb maximum 1 év volt. Ennek magyarázata, hogy a malignitás megállapítása után gyors ellátásban részesültek a betegek. A nem ismert esetek száma 1 volt. (10.ábra) Szövettantól a beavatkozásig eltelt idő hónapon belül 1-6 hónap között 6hónap - 1 év között 1 év < 10.ábra: A szövettan megállapításától az embolizációig eltelt idő 22

23 4. Megbeszélés, következtetések A hét férfi és kettő nőbeteg átlagéletkora 65 (51 79) év volt. A kezelt betegségüket tekintve hat esetben hepatocellularis carcinoma, három esetben pedig valamilyen metasztázis (vastagbél, végbéldaganat) volt. Minden esetben a jobb lebeny portalis rendszerének elzárására került sor. A bal lebeny mind a 9 esetben növekedést mutatott az eltávolításra szánt jobb lebeny portalis embolizálását követően. A beavatkozás utáni CT kontroll általában 2-4 hét után megtörtént. (Előrehaladott állapot esetén csak 2 hetet vártak a májvolumen megítélésére) Az embolizálást követően 9-ből 6 beteg pár hónapon belül, illetve egy esetben 2 év elteltével hunyt el (nem embolizációs szövődmény miatt). A tumoros májszegmentumok vena portae rendszerének embolizálása szelektált beteganyagban megfelelő, biztonságos és hatékony módszer a megtartásra szánt májlebeny hipertrophiájának indukálására. Ezzel a beavatkozással olyan kiterjedt daganattal rendelkező betegek is esélyt kapnak, akiknek daganata egyébként inoperábilisnak számítana. A sebészi ligatúrához képest az embolizáció nagyobb mértékű hipertrophiát indukál, mert particulumokat injektálva parenchymás szinten is elzárás történik a kóros oldali lebenyben. A hipertrophia a gondos embolizáció után gyors, de minimum 4 hetet érdemes várni a funkcionálisan is elégséges májszöveti regenerációra. 23

24 5. Összefoglalás A daganatos megbetegedések korunk vezető egészségügyi problémái. Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés következett be a májtumorok kezelésében, amit nem csupán műtéttel, vagy chemoterápiával lehet elvégezni, hiszen egyre inkább előtérbe kerülnek az intervenciós technikák. Ezen technikák közül a vena portae embolizálásával foglalkoztam, vizsgáltam. Általánosan elmondható, hogy szoliter, nagy kiterjedésű tumorok esetében az embolizáció az elsődlegesen alkalmazandó módszer (kisebb megterhelés, illetve lehetőséget nyújt a IV. segmentum portalis ágainak elzárására is), míg multiplex, kétoldali tumorok esetén a ligatúra tűnik előnyösebb eljárásnak. Az embolizáció nem versenytársa a sebészetnek vagy belgyógyászatnak, hanem azokkal társulva, esetenként helyettük alkalmazva szolgálja a gyógyítást. Általánosan elmondható - a betegadatok tanulmányozását is figyelembevéve-, hogy a tervezett műtét előtt a daganatos májlebenyt ellátó v. portae ágának elzárásával, így a máj bizonyos segmentumaiban a portalis beáramlást megszüntetve az érintett májszövet atrophisal, míg a nem tumoros, ép lebeny volumene néhány hét alatt (~ 6 hét) megnő. Ezzel a beavatkozással olyan kiterjedt daganattal rendelkező betegek is gyógyulási esélyt kapnak, akiknek daganata egyébként inoperábilisnak számítana. 24

25 Irodalomjegyzék [1] Magyar Imre Fischer Antal : A máj és az epeutak, Akadémiai Kiadó, Budapest, 1956 [2] Magyar Imre : A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy betegségei, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1985 [3] Fehér János Lengyel Gabriella : Hepatológia, Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2001 [4] Harkányi Zoltán Morvay Zita : Ultraszonográfia, Második,bővített kiadás, Minerva Kiadó, Budapest, 2006 [5] Péter Mózes : A vena portae embolizálása májreszekció előtt, Magyar Radiológia, 2009 ; 83(3) : [6] Dr. Fülöp András : A vena portae okklúzió indukálta májregenerációt jellemző morfológiai és funkcionális változások vizsgálata, Doktori Értekezés, Budapest 2016 [7] Starzl TE, Francavilla A, Porter KA, Benichou J, Jones AF. The effect of splanchnic viscera removal upon canine liver regeneration. Surg Gynecol Obstet 1978;147: [8] Di Stefano DR, de Baere T, Denys A, Hakime A, Gorin G, Gillet M, et al. Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of adverse events in 188 patients. Radiology 2005;234: [9] Csaba, Gaál : Sebészet, Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2012 [10] B.Papp László : Májáttét: sebészi, onkológiai, radiológiai kezelés, Rákgyógyítás magazin,2010. [11] Wilms C, Mueller L, Lenk C, Wittkugel O, Helmke K, Krupski-Berdien G, Rogiers X, Broering DC (2008) Comparative study of portal vein embolization versus portal vein ligation for induction of hypertrophy of the future liver remnant using a mini-pig model. Ann Surg 247: [12] Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y (2006) Two hundred forty consecutive portal vein embolizations before extended hepatectomy for 96 biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 243:

26 [13]Dr.Dank Magdolna : Onkológia, Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika, 2011 [14] Kubota K, Makuuchi M, Kusaka K, Kobayashi T, Miki K, Hasegawa K, et al. Measurement of liver volume and hepatic functional reserve as a guide to decisionmaking in resectional surgery for hepatic tumors. Hepatology 1997;26: [15] Nagino M, Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Uesaka K, Kin Y, et al. Changes in hepatic lobe volume in biliary tract cancer patients after right portal vein embolization. Hepatology 1995; 21:

27 Köszönetnyilvánítás Szeretném megköszönni legfőképp konzulensemnek Dr. Lázár István Ph.D. főorvos Úrnak, hogy dolgozatom megírásában segített tanácsaival. Valamint szeretném megköszönni a segítséget Zelei Szabolcsnak is, a MedWorkS használati útmutatásban. 27