Adatokra alapozott minőségfejlesztés lehetőségei az egészségügyben Dénes Rita, Dr. Topár József (Budapesti Műszaki Egyetem, Menedzsment és Vállalatgazdaságtan Tanszék) Minőségmenedzsment az egészségügyben Egyetlen egészségügyi rendszer sem engedheti meg magának azt, hogy figyelmen kívül hagyja a minőséget. Az egészségügy minősége a lakosság, az egészségügyi szakemberek, menedzserek, egészségpolitikai döntéshozók és a finanszírozók figyelmének középpontjába került az utóbbi évtizedben. Sajnálatos, hogy időnként divatos szlogenné is vált, érdemi intézkedések és eredmények nélkül. A korlátozottan rendelkezésre álló források, a változó orvosi és ápolási praxis és a menedzsment funkciójának a fejlődése olyan helyzet kialakulását eredményezte, amelyben a minőségmenedzsment rendszerek és a minőségügyi szemlélet széleskörű elterjesztése szükségesek ahhoz, hogy a rendelkezésre álló források és körülmények között, optimális eredményeket érhessünk el a lakosság egészségi állapotának a fejlesztése terén. Sajnálatos, hogy az ellátórendszer egyes elemeinek együttműködési nehézségei (amelyet sok esetben a torz gazdasági, finanszírozási érdekek is támogatnak), valamint a komplex egészségi állapot javítása oldaláról történő megközelítés hiánya egyes intézményi működésben tapasztalható sikerek ellenére nem hozza, az adott terület egészségi állapotának pozitív változását. Az elmúlt évtizedekben újabb és újabb minőségmenedzsment fogalmakkal ismerkedhettünk meg, például: TQM, BPR, Klinikai Audit, Evidence Based Medicine, KES, JES, VES, Hat Szigma, DMAIC, Lean menedzsment, BSC, stb. Ezek közül több a már elterjedt, meglévő módszerek, elvek új elnevezését jelentik. A különböző intézményekben és szervezetekben döntési helyzetben 1
lévő vezetők és minőségmenedzsment szakemberek akkor járnak el helyesen, ha nem az új, esetenként divatos elnevezésekre, hanem a tartalmi fejlesztésekre koncentrálnak egyben erősítve e rendszerek elemeinek és módszereinek integrálását a vezetési rendszerbe. Meggyőződésünk, hogy az egészségügyi intézmények minőségfejlesztésében a TQM alapokon nyugvó rendszerek illeszthetők legjobban a működés és a szervezeti kultúra sajátosságaihoz. (Topár, 2011) Az egészségügyi törvény kötelezően előírja, hogy az egészségügyi intézményeknek sokféle minőségfejlesztéssel kapcsolatos tevékenységet kell folytatnia. Azt azonban a törvény nem írja elő (nagyon helyesen), hogy a gyakorlatban pontosan milyen minőségügyi rendszert kell működtetni, konkrétan milyen folyamatokat kell kialakítani, milyen indikátorokat kell képezni, használni, illetve, hogy segítségükkel a betegellátás minőségét hogyan kell mérni és interpretálni. Ezen indikátorok meghatározása és dinamikus változtatása az ellátórendszer különböző szintjein és szektoraiban az illetékes vezetők feladata és felelőssége. Indikátorok az egészségügyi ellátó rendszerekben Egyre szélesebb körben dolgozzák ki és alkalmazzák az egészségügy különböző területén használatos indikátorokat. Legelterjedtebb a társadalmi-gazdasági tényezők mutatószámai, az állampolgárok egészségi állapotát és az egészségügyi szolgáltatásokat jelző mérőszámok. Ugyanakkor minőségfejlesztés céljából, minőség mérésére és értékelésére az egészségügyben használatos indikátoroknak csak kis szelete alkalmas. Az ellátás minőségének mérése Donabedian-koncepciója alapján, a legszélesebb körben a következő három indikátor csoport terjedt el: Strukturális indikátorok Folyamat-indikátorok Kimeneti (outcome) indikátorok 2
A strukturális indikátorok az egészségügyi rendszerek jellemzőire, inputjaira vonatkoznak, például az egészségügyi alkalmazottak készsége és képessége, az intézmény felszereltsége. Ezen a mérőszámoknak az alapok meglétét figyelik, azt már nem, hogy a folyamatok megfelelő módon zajlanak-e le, és azt sem, hogy az eredménynek megfelelnek-e az elvárásoknak. A folyamat-indikátorok a nevükből adódóan minden olyan eseményt mérnek, ami a páciensért, a pácienssel történik (egészségügyi ellátás megfelelően zajlike, a paciensek megkapták-e a szükséges gyógyszereket). A kimeneti más néven outcome indikátorok az egész folyamat, az egészségügyi ellátás (vég) eredményét mutatják (a végtag műtött és rehabilitált páciens a teljes kezelési idő leteltével újra tud járni, vagy tudja használni a kezét). Ezen mérőszámok alkalmazásának az egyik legnagyobb gondja, hogy az gyógyítási folyamat eredmény sikerességére az ellátás minőségén kívüli számos más tényező is hatással van. Befolyásoló tényező lehet a páciens neme, kora és egyéb sajátossága, a betegség típusa, súlyossága és stádiuma, vagy a társadalmigazdasági helyzet. Ezeket bizonyos esetben torzító hatásként számításba kell venni. Fontos megjegyezni, hogy az indikátorok önmagukban nem adják meg, hogy mi a folyamatokban, a működésében előforduló konkrét eltéréseket is azt, hogy a működés mely pontjaiban, milyen módon kell változtatni, fejlesztést elvégezni. Az indikátor dolga, hogy jelezze az eltérő értékeket, azokat a területeket, amelyek mélyebb vizsgálata, elemzése szükséges. Az indikátorok használata esetén szükség van ún. küszöbértékek megállapítására is. Például ha egy érték magasabb vagy alacsonyabb a küszöbértéknél, akkor ez jelzésértékű. Az egészségügyi gyakorlatból egyre inkább körvonalazódik, hogy a három indikátor-csoport közül a folyamat-indikátorok a leginkább a klinikai jellegűek, ezek adják a legjobb közelítést az aktuális egészségügyi ellátásra. E tapasztalatokkal összecseng a TQM ás a hozzá kapcsolódó 3
minőségmenedzsment rendszer megközelítések egyik fontos alapelvével: a folyamatok központúsággal és a folyamatos fejlesztéssel. Ez igényli a megfelelő folyamatmenedzsment rendszer kialakítását és elemeinek működtetését egyaránt. A folyamatfejlesztés abban az esetben lesz sikeres, ha megfelelően kiválasztott fejlesztési módszertant alkalmazva, adatokra, tényekre tudjuk döntéseinket alapozni. Általában jóval egyszerűbb (bár ez sem könnyű) feladat outcome indikátorokat képezni és figyelembe venni, de ezek az átfogóbb folyamatok fejlesztését alapozhatják meg és sok esetben olyan jelentős erőforrások befektetését is igénylik, amelyek sajnálatos módon nem állnak rendelkezésre. Jóval nagyobb az esélye az egyes szakterületek folyamatai fejlesztéséhez a folyamat indikátorok használatának. Ezen lehetőségek kihasználása esetben elsősorban a folyamatok gazdái és résztvevői minőségi szemléletén és hozzáállásán múlik. Indikátorok a mozgásszervi betegségek rehabilitációjában A következőkben egy speciális terület, a mozgásszervi betegsége és rehabilitációjuk során alkalmazott indikátorokról egyes lehetőségeit foglaljuk össze: Napjainkban a mozgásszervi betegségek és a gyakorta hozzájuk kapcsolódóan a hosszú távú fájdalom (esetekben a fogyatékosság), mind vezető probléma az Európai Unióban és a fejlett egészségkultúrájú országokban világszerte. Nemcsak nehézséget jelent a mindennapokban a minőségi életet megélésében, de a munkába való részvételre is komoly hatással van. Továbbá jelentős szociális és pénzügyi terhet ró az egészségügyre, a társadalomra, a személyre és annak családjára egyaránt. A mozgásszervi betegség és különböző szindrómák száma a legfrissebb felmérések szerint 150-re tehető. Ezen betegség csoportba tartoznak például a különböző ízületi- és gerincbetegségek, testi fogyatékosság, trauma 4
következtében bekövetkező állapotváltozás. Társadalmi szinten pedig a következő betegségek fordulnak elő leggyakrabban: reuma, ízületi gyulladás, csontritkulás, ízületi kopás, derékfájás, nyak-, hát- és gerincelváltozások, végtag trauma. Jelentős probléma, hogy mozgásszervi betegségben szenvedők száma nagyütemben növekszik. Ennek oka egyrészről a modern életvitel, a mozgásszegény és leginkább ülő életmód, a káros szenvedélyek, az elhízás. Másrészről pedig a lakosság életkorának kitolódó hatása is jelentkezik. Az életévek növekedésével, egyre több betegséggel találjuk szembe magunkat, idős korban pedig kifejezetten gyakoriak a különböző mozgásszervi betegségek. Talán statisztikailag nem ebben a betegségben szenvedők produkálják a legmagasabb adatokat a mortalitási statisztikákban, de ne felejtsük el, hogy a mozgásszervi betegségek hatással vannak más betegségekre és ezeken keresztül az élettartamra is. A több szervrendszert érintő poliszisztémás autoimmun kórképek és az RA-s (ízületi gyulladásos) betegek esetén nagyobb a halálozás kockázata. Az RA-s betegek átlagos életkora körülbelül tíz évvel rövidebb, mint az átlagnépességé. A csontritkulás hatására bekövetkező combnyaktáji törések után mintegy 15-20%-os plusz mortalitás következik be (a törést nem szenvedett, hasonló korú populációhoz képest). Nemzetközi viszonylatban egyre több mozgásszervi betegségek indikátort dolgoznak ki és használnak. Főként az osteoarthritis és a reumás arthritis betegségekhez alkalmaznak már minőség indikátorokat. Az Európai Mozgásszervi Betegségek Felülvizsgálati és Információs Hálózata (EUMUSC.net) 12 darab minőség indikátort dolgozott ki az osteoarthritisre (HCQI OA 1-12) és 14 darabot a reumás arthritis betegségre (HCQI RA 1-14). Ezen indikátorok közül egy-egy példa: 5
HCQI OA 3 indikátor: Amennyiben az OA-s páciens túlsúlyos (BMI> 27), akkor a pácienst tájékoztatni kell a testsúlykezelésről, és ajánlani kell számára egy testsúlykezelő programot. HCQI RA 2: Ha egy páciensnél újonnan diagnosztizálják az RA-t, akkor a páciensnek 3 hónapon belül személyre szabott tájékoztatásban kell részesülnie a betegség kialakulásáról, kezeléséről és önmenedzsmentjéről. A mozgásszervi betegségekre kialakított indikátorok nemcsak hasznosak, de alapul szolgálhatnak a rehabilitációs tevékenységeknél is használható mérőszámok kifejlesztésére is. A nemzetközi és a hazai szakirodalmi adatok alapján a Rehabilitációs Szakmai Kollégium is elkészítette javaslatát a rehabilitációs osztályok működésének minőségét jellemző indikátorokra (KULLMAN 2004), az indikátorszámítás módszerére és a hozzájuk tartozó küszöbértékre. A javaslatban a következő indikátorok szerepelnek: funkcionális állapot felmérése felvételkor és távozáskor, részvétel team megbeszélésen, nem tervezett áthelyezés, halálozás, a halálozás auditálása. Az egészségügyben főként a mozgásszervi betegségek rehabilitációjában használatos indikátorokkal kapcsolatban, az előbbiekben említett csoportosítás mellett a gyakorlatban a következő két csoportosítást szokás alkalmazni: az eseményt (sentinel - őrszem) az arányt (rate based) jelző számokra Az eseményindikátorok képzése egyszerűbb, ugyanakkor kevesebb információt tartalmaznak, talán ezért ritkábban használatosak. Ugyanakkor nem elhanyagolhatóak, mivel olyan jelentős esetre hívják fel a figyelmet, amelynek vizsgálata mindenképpen szükséges, pl.: halálozás a rehabilitációs osztályon, esések száma, térdprotézisek száma. Az arányt jelző indikátorok általában százalékban megadva mutatják az esemény előfordulását, pl.: a műtét utáni sebfertőzés arányát, reoperációk aránya. 6
Indikátorok használata országos szinten A magyar Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program adatai alapján bemutatásra kerül néhány minőség indikátor, amelyet a mozgásszervi rehabilitációs szakmacsoportban használatos. A számadatok országos összesítést tükröznek és a 2013-as évre vonatkoznak: Átlagos ápolási nap: 22,6 nap A kb. 20-21 napos átlagos ápolási idő megfelel a mozgásszervi rehabilitációs program elvégzéséhez szükséges időtartamnak. Ettől nagymértékben eltérő időtartamok jeleznék az esetleges problémákat. Átlagos ágykihasználás: 90,4 % Egy egészségügyi osztály annál hatékonyabb, minél közelebbi értéket mutat a 100%-hoz. 2013-ban egy-egy kórházakban előfordult a 120,0 és 116,7 %-os ágykihasználtság is. Miután az újabb szabályozások alapján, a finanszírozási szabály korlátozza az ilyen esetekben a kifizetéseket (vagyis a napi ágyszám feletti teljesítés nem kerül finanszírozásra), ezért nem célszerű 100% fölé merészkedni. Halálozás (exit): 0,3 % Országosan 2 % az elfogadott küszöbérték, ha az adott egészségügyi osztály halálozási indikátor értéke e fölé emelkedik, akkor az problémát jelentene (többek között felvetheti a nem rehabilitációs célzatú betegfelvétel és ápolás lehetőségét is). Indikátorok használata intézményi szinten Az 1. sz. táblázat egy olyan magyar egészségügyi intézmény 2014-es adatait mutatja be, amely mozgásszervi betegségek rehabilitációja specializálódott. 7
1. sz. táblázat: Minőség indikátorok értékei egy magyar egészségügyi intézmény különböző osztályain, 2014 Osztályok Átlagos ápolási nap (nap) Ágykihasználtság (%) Halálozás (%) A osztály 9,7 66,0 0,0 B osztály 27,1 61,3 1,2 C osztály 31,8 91,1 0,2 D osztály 42,0 92,5 0,5 E osztály 58,7 95,3 0,0 F osztály 58,7 91,3 0,0 G osztály 28,0 93,5 0,3 H osztály 39,8 93,0 0,0 I osztály 62,7 92,4 0,5 J osztály 27,9 92,0 0,0 K osztály 44,6 95,3 0,0 L osztály 30,0 95,0 0,0 M osztály 79,3 95,0 0,0 Az intézmény osztályainak többségén (C, D, E, F, I, K, L, M) átlagos az átlagos ápolási idő meghaladja az általános mozgásszervi rehabilitációs program elvégzéséhez javasolt kb. 3 hetes időtartamot. Ez egy általános, nem specifikus irányérték, de az eltéréseket ezért nem szabad figyelmen kívül hagyni. Az ágykihasználtság minden osztályon az A és a B osztályt leszámítva 90 % feletti, vagyis megfelelő értéket mutat. Az összes osztályra elmondható, hogy a halálozási adatai messze a küszöbérték alatt teljesítenek. Látható, hogy a minőség indikátorok használata célszerű. Felhívja a figyelmet azokra a területekre (osztályokra), ahol a beavatkozásra, a folyamatok újragondolására, átalakítására szükség van. Ezen indikátorok további tesztelése, 8
finomítása elengedhetetlen, valamint egyéb mérőszámok kialakítása is fontos lenne. Nemcsak külföldi, hanem hazai szakemberek is ( NEVES ) vizsgálták és tesztelik napjainkban is a minőségi indikátorokat az egészségügy szolgálatában. A bemutatott mérőszámokon kívül, számos más indikátor bizonyította, hogy nemcsak a minőségmenedzsment számára, hanem általa az egészségügyi intézmények és az egészségügyi ellátás előnyére is válik. Ugyanakkor jellemző, hogy az indikátorok kialakítása és használata az adott intézmény szintjén zajlik, általában nem kezelik sem országosan sem nemzetközileg egységesen. Véleményünk szerint indokolt az erőfeszítések megtétele, főként az egészségügy e területén. Törekedni kell országosan és nemzetközileg is egységes indikátorrendszerek kidolgozására és azok használatának bevezetésére. Felhasznált irodalom Belicza É., Takács E., Boncz I. (2004): Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére, Orvosi Hetilap, 145 (2004): 1545-1592. Boncz I. (2011): Egészségügyi finanszírozási, menedzsment és minőségbiztosítási alapismeretek, 251.o Dénes Z. (2005): Minőségi indikátorok alkalmazásával szerzett tapasztalatok a rehabilitációban, Rehabilitáció - 2004. 14. évf. 4. sz. Executive Agency for Health and Consumers: Musculoskeletal Health in Europe Report v5.0, http://www.eumusc.net/ Kullmann L. (2004): Baleseti sérültek rehabilitációja, Rehabilitáció 2004. 14. évf. 18-22. OECD: Health Care Quality Indicators Project6 (6 Edward Kelley and Jeremy Hurst: HEALTH CARE QUALITY INDICATORS PROJECT CONCEPTUAL FRAMEWORK PAPER OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 23. 09-Mar-2006 Országos Statisztikai Adatgyűjtési Program keretén belül a Nemzeti Erőforrás Minisztérium által elrendelt 1620/09. nyilvántartási számú adatgyűjtés 2013. évi adatainak összesítése: 2013. évi JELENTÉS a rehabilitációs intézményrendszerről The New Programming period 2000-2006: methodological working papers. Working paper 3. Indicators for Monitoring and Evaluation: An indicative methodology. European Commission, Directorate-General XVI. http://europa.eu.int/comm/ regional_policy /sources / docoffic/working/doc/indic_en.pdf Topár J. (2011): Hat Szigma: szemlélet, vezetési stílus, szervezeti kultúra, módszer? Lehetőség az egészségügyi szolgáltatók fejlesztésére!? Magyar Minőség XX, 08-09.pp43-52. 9