I. Alapvető megfontolások Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Portális hypertensio Készítette: A Sebészeti Szakmai Kollégium 1. Definíció A portális hypertensio a véna portae rendszerében kórosan emelkedett nyomást (20 víz cm felett) jelent. 2. Tünetek A tünetetek a májbetegség szerint általánosak, a portális hypertensio három fő szövődménye (varix vérzés, ascites, hypersplenia) szerint specifikusak. a. általános tünetek a májbetegség külső tünetei (a betegség súlyosságától függően) típusos testkonfiguráció: vékony lábak, karok, csökkent izomtömeg, megnövekedett haskörfogat (ascites). (férfiakon) feminin jelleg,gynecomastia tágult vénák a köldök körül (caput medusae), pók naevusok, erythema palmare et plantare, májszag (foetor ex ore), bőr alatti vérzések (petechia, suffusio), icterus. idegrendszeri tünetek koordiánciós zavarok, peripherias neuropathia,flapping tremor, enkephalopathia b. specifikus tünetek Varix vérzés tünetei: Vérzés helye a portális hypertensioban megtalálható portosystémás kollaterálisok bármelyike vérezhet, leggyakoribb (95-99%) a gastrooesophagealis átmenetben lévő nyelőcsővisszerek vérzése.kb.5%-ban subcardialis illetve fornix varixok Tünetek nagy mennyiségű friss, részben alvadékos vér hányása, vagy melaena előfordulhat csak melaena a vérzéssel párhuzamosan illetve azt követően jelentkező illetve fokozódó máj elégtelenség tünetei. Ascites álló helyzetben körte alakú haskonfiguráció, vagy feszülő ascites kopogtatható vagy ballotálható szabad hasi folyadék, köldöksérv, vagy lágyéksérvben hasvíz, hasfal feszülő fénylő, elvékonyodott bőre, tartósan fennálló feszülő ascites esetén köldök és a szemérem domb között ödémás enyhe bőrpírral kísért subcután hasvízgyülem. Hypersplenia tapintható, megnagyobbodott, kemény lép, csökkent sejtszám,(fvs< 2G/liter, thrombocyta< 40G/l, bőr alatti vérzések, nyálkahártya vérzések, gyakori infectiok, intercurrens megbetegedések, 3. A betegség leírása
a. A portális hypertensio formái prehepatikus blokk: - az elzáródás a máj előtti szakaszon a véna portae területén fordul elő. Lehet konnatális portafejlődési rendellenesség, hasi gyulladást követő másodlagos véna portae thrombózis, sérülés, daganatok. intrahepatikus blokk: - a máj szerkezetének átalakulása következtében létre jövő ellenállás fokozódás. Májcirrhozisra jellemző. posthepatikus blokk: - az elzáródás a máj és a véna cava inferior közötti szakaszon jön létre, (véna hepatica elzáródás vagy fejődési rendellenesség: Budd-Chiari syndroma, véna cava vele született vagy szerzett szűkülete, vagy részleges thrombózisa b. Pathofiziológiai háttér A portalis keringés akadályozottsága következtében megemelkedett venás nyomás hatására megnyílnak a fiziológiás portosystémás collaterálisok, illetve új vénás összeköttetések alakulnak ki a portalis és a nagyvérköri vénás rendszer között. Többnyire károsodott a májműködés (májcirrhozis), ritkán megtartott (schistosomiasis, prehepatcus block) a. vénás collaterálisok kialakulása a portalis és a systemás vénás rendszer között (gastroesophageális junctio, retroperitoneum, köldök-, lép-, végbél körül, kivételesen a bélrendszerben létrejött korábbi összenövések területén). b. ascites c. hypersplenia c. Előfordulás Magyarországon évente kb. 6500-7000 beteg hal meg krónikus májbetegségben, a halálok az esetek több, mint 50%-ban gasztrointesztinális vérzés vagy ennek következtében kialakult májelégtelenség. A májzsugor előfordulásának gyakorisága Magyarországon kb. 160/10.000 lakos. Ez a gyakoriság 2,5-szerese az EU-i előfordulásnak.. Magyarországon a férfi:nő arány 3:1. Leggyakoribb előfordulása 35-65 év között. 4. Kiváltó tényezők A portalis hypertensio leggyakoribb oka - ha a Föld egész lakosságát tekintjük - a schistosomiasis. Magyarországon (USA, illetve EU) a leggyakoribb kórok az alkoholos eredetű májzsugor, mely az előforduló esetek 70-80%- ért felelős. A B és C vírus okozta krónikus hepatitis illetve következményes májzsugor pontos előfordulása nem ismert, feltehető az alkoholos eredetű májzsugoros esetek jelentős részében a vírus kóroki szerepe. A primer biliáris cirrhozis, a vele született májfibrózis illetve a véna portae elzáródása ritka oknak tartható. II. Diagnózis 1. Anamnezis A portalis hypertensio okától függően különböző lehet: 1. májcirrhozis a májbetegség előző (belgyógyászati) kezelésének adatai, alkohol fogyasztás, korábbi virushepatitis 2. prehepaticus block többnyire gyermekkorban: köldökvéna katéterezés, perinatalis vércsere felnőttkorban: hasi gyulladásos folyamatok, appendicitis, pylephlebitis
2. Fizikális vizsgálat ballotálható vagy kopogtatható ascites, megnagyobbodott éles szélű, egyenetlen felszínű máj, vagy nem tapintható máj ( előrehaladott májzsugor) tapintható lép, tachycardia, filiformis pulzus, alkoholos cardiomyopathia jelei, bőrtünetek, testkonfiguráció, hormonalis dysfunkció jelei (ld előbb) 3. Diagnosztikai vizsgálatok a. Laboratóriumi jelek emelkedett bilirubin (direkt és indirekt), alacsony összfehérje és különösen albumin, emelkedett tranzamináze, (GOT, GPT) emelkedett transzport enzimek, (AP, ygt) csökkent cholinesterase hepatitis vírus markerek (esetleges) jelenléte, beszűkült vesefunkció, (esetleg) alacsony fehérvérsejt-, thrombocyta és vvs szám csökkent alvadási faktorok illetve prothrombin szint, b. Májbetegség súlyosságának megítélése Paraméterek: általános állapot, ascites, tudati állapot, se. albumin, Prothrombin szint, sebi Child szerint: A,B,C (nem értékeli a paraméterek kombinációs lehetőségeit) Pugh szerint: 6-18 pont A paraméterek súlyossága szerint 1-3 fokozat, a számok összege. Megfeleltethető a Child féle beosztásnak, annál használhatóbb. c. Képalkotó vizsgálatok UH A máj állapotának leírása,fokozott reflektivitás, cirrhozis jelei,regenerációs göbök. Leírhatja a tágult collateralisokat,a vena portae cavernosus transformációját stb. UH-Doppler A portalis keringés irányának meghatározása,esetleges v.hepatica, v.portae thrombosis leírása. d.) Felső endoscopia A portalis hypertensioban fennálló esetleges nyelőcső varicositas bizonyítására, a vérzés kockázatának megítélésére. 4. Kiegészítő vizsgálatok CT Az UH vizsgálatot felülmúlja a máj parenchyma állapotának megítélésében. Elsősorban az esetleges tumor gyanú felvetésére alkalmas Angiografia A transjugularis vena hepatica katéterezés alkalmas a sinusoidalis nyomás mérésére. A vizsgálat nem tartozik a rutin eljárások közé. Alkalmas a transjugularis stent behelyezésére Az indirect mesentericoportografia nem rutin eljárás. Portosystemás shunt műtét előtt hasznos lehet a splanchnicus venas anatomia leírására.
Májbiopsia: csak a terápia megválasztást eldöntő kérdés megválaszolása: - tumor, májtranszplantáció, - differenciáldiagnosztika: regenerációs göb elkülönítése a primere HCC-től, Máj scintigráfia: nem rutinvizsgálat,egyéb gócos májbetegsége elkülönítésére:pl.fnh 5.Elkülönítő kórisme CT Az esetleges intrahepaticus malignus tumor felismerésére. Endoscopia Egyéb felső gastrointestinalis vérzésforrás elkülönítésére. 6. Diagnosztikai algoritmusok: 1. májcirrhosis - képalkotó vizsgálatok (UH, CT) - portális keringés mérése (UH doppler, angio CT) - portális nyomás mérése (transzjuguláris véna hepatica katéterezés) 2. Ascites - fizikális vizsgálat, - hasi UH, - punkció: alacsony fehérje tartalom, baktérium? (SPB: spontán bakteriális peritonitis) 3. Hypersplenia - laboratóriumi jelek és klinikai tünetek (lásd korábban) III. Kezelés 1. Varixvérzés A portális hypertensiohoz társuló varixvérzés 95%-ban a nyelőcső alsó harmadából kb. 5%- ban subcardialis, illetve fundus visszerekből származik. A típusos helyzet tehát a nyelőcső varixvérzés. Ennek ellátási rendszere az 1. ábrán látható. A kezelési algoritmus lényege hogy amennyiben igen nagy valószínűséggel a vérzés varix eredetű - erre a klinikai tünetek és az anamnézis nagy biztonsággal utalnak a vérzés okának tisztázásását (endoszkópia) megelőzi a keringés stabilizálása ballon tamponáddal. a. Ballon tamponád Blakemore szonda: két ballon: egy nyelőcső,egy gyomor. A megfelelő tamponáláshoz csak a gyomorballon felfúvása szükséges 100-120 ml vízzel. Linton szonda: egy körte alakú ballon, felfúvásához 120-150 ml víz szükséges. A ballon tamponád hatékonysága csak akkor érvényesül ha húzásra helyezzük (0,5-1kg). A tamponád időtartama 6-8 óra. b. Vasoaktív gyógyszeres kezelés Elsősorban a somastostatin (vagy származékai) használható, pressoraminok mellékhatásaik miatt kevésbé ajánlhatók. A somatostatin alkalmazása 3 napig javallt. Hatása csak kiegészítő jellegű. (A) c. Endoszkópos kezelés Nyelőcső: sclerotizáció:1%-os polidocanol: 20-25ml maximum, vagy gumigyűrű ligatúra Subcardialis terület: sclerotizáció (cyanoakrylat), vagy endoclip Az endoszkópos kezelés 5-7naponta történik a visszerek végleges elzáródásáig. Újravérzés esetén 5 napon belül ismételt endoszkópos kezelés végzése nem ajánlott a várható gyulladásos szövődmények miatt. Endoszkópos kezelés után ismétlődő vagy a kezelés
ellenére folytatódó vérzés átmenetileg ballon tamponáddal szüntethető. Életmentő céllal, műtét jöhet szóba. (A) Figyelmeztetés: a nyelőcső varixvérzés minden esetben kezelést és folyamatos gondozást igényel. A spontán szűnő esetekben is endoszkópos kezelés indokolt. A sikeres endoszkópos kezelést követően a betegek szakrendelésen történő ellenőrzése szükséges. A varixok kiújulása esetén ismételt endoszkópos kezelés. Az ellenőrzés gyakorisága 3 (6 havonta). /lásd 2. számú ábrát/ d.) Akut műtéti megoldás - TIPS: hatása lényegében a portosystemas shuntműtétekével azonos, kockázata és morbiditása kisebb (5-10%) sikeressége 80-85%. - Devascularisaticus műtétek: a műtét lényegi eleme a hasi nyelőcső valamint a gyomor felső 2/3-nak teljes skeletizálása és devaszkularizációja. Kiegészíthető nyelőcső transsectioval. - Nyelőcső transsectio: csak a devaskularizációs műtét részeként jön szóba, önmagában nem eredményes. Megfelelő devascularizáció esetén javallata vitatható. (B) Körvarrógép alkalmazása gastrotomias nyíláson keresztül. A devascularizáció (és transsectio) műtétjét Nissen fundoplikációval fejezzük be. Szükség szerint felmerülhet pyloromyotomia is. - Portosystemas shunt műtétek: Sürgősségel shunt műtét általában nem végzendő. Vérzéscsökkentő hatása kisebb mint a devascularizációs műtéteké. (B) Amennyiben mégis ilyen beavatkozásra kerül sor, selectív vagy semiselectiv műtét végzendő: - Splenorenális (centralis vagy distalis) shunt. - Mesentericocavalis interpositios shunt. 2. Elektív műtétek a portalis hypertensio (tünetek) kezelésére a. Portalis hypertensio (a kórkép ténye önmagában nem igényel műtétet). -Választott shuntműtét: recidiváló,vérző nyelőcsővaricositas vérzésmentes időszakban történő kezelésére (esetleg ascites kezelésére) - devascularisatios műtétek:javallat mint fent (kivéve ascites) b. Ascites sebészi kezelése Gyógyszeres therapiára resistens ascites. A gyógyszeres kezelés akkor tekinthető eredménytelennek, ha pihenés, só és folyadék megvonás valamint orális diuretikumok szedése, teljes alkohol absztinencia mellet a hasvíz nem üríthető ki. Megkísérhető 1-2 alkalommal közepes mennyiségű ascites lebocsájtás mely hatására a vizelet ürítés elindulhat, és az ascites gyógyszeresen kezelhetővé válik. Az ismételt ascites punkciók nem tekinthetők a gyógyszerre nem reagáló hasvízkór adekvát kezelésének. Műtéti megoldások Peritoneovenosus shunt (A) Műtét feltételei: - baktériummentes hasvíz, kompenzált májműködés (sebi <50 μmol /liter, protrombin > 50%) a beteg együttműködési készsége. - beültethető shunt típusok: Denver vagy LeVeen Shunt műtét vagy TIPS (B)
Eredménye kétséges. Elsősorban portocavalis - vagy mesentericocavalis interpositios shunt jön szóba. Saphenoperitoenalis shunt Kísérleti jellegűnek tekinthető. Elsősorban olyan esetekben javallt, ahol a peritoneovenosus shunt elzáródott. c. Hypersplenia (portális hypertensiohoz társult forma) műtéti kezelése: Ritkán alakul ki olyan súlyos formája mely műtétet javall. A lép eltávolítása csak haematológiai szakorvosi javallat alapján. A lép eltávolítás mellett minden esetben a portális hypertensiot csökkentő shunt műtét: splenorenalis shunt is elvégzendő. A lép eltávolítását a megfelelő haemophyllus influenzae vakcináció előzi meg. IV. Rehabilitáció V. Gondozás A portalis hypertensio valamennyi tárgyalt szövődményének ellátása után a betegek rendszeres gondozásra szorulnak. Főbb szempontok: 1. Nyelőcsővaricositas A beteg élete végéig tartó, 3-6 havonta történő endoszkópos kontrollvizsgálat a recidív varicositas felfedésére. Szükség szerint (min. II. fokú varicositas) endoscopos kezelés szükséges. Ismétlődő vérzések esetén választott időben műtét (devascularisatio,vagy portosystemás shunt) javasolt. A májműködés progrediáló decompensatioja májtranszplantáció javallatát jelenti. A kezelt betegek számára a tartós nemspecifikus β-blokkoló szedése a varixvérzés megelőzése céljából javasolt (A)) 2. Ascites Peritoneovenosus shunt beültetése után tartós anticoagulatio (kumarin származék) beállításának, a shunt átjárhatóságának ellenőrzése, szükség szerint rekanalizációja. Láz, septicus tünetek fellépésekor a shunt sürgős eltávolítása. (A) Sebészileg (is) kezelhetetlenné váló ascites esetén májátültetés. 3. Splenectomia Hepatológiai és haematológiai ellenőrzés javasolt. VI. Irodalomjegyzék 1. Bhasin D.K., Siyad I.: Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizon. Endoscopy. 2004, 2:120-9, 2. Biecker E. Heller J. Appenrodt B. et al.:gastrointestinal bleeding in portal hypertension in liver cirrhosis. Ztschft Gastroenterol. 2005,43:35-46, 3. Bosch J., Garcia-Pagan J.C.: Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003, 9361:952-4, 4. Boyer T.D.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current status. Gastroenterology. 2003, 6:1700-10, 5. Boyer T.D., Natural history of portal hypertension. Clin. in Liver Dis. 1997,1:31-44
6. Comar K.M., Sanyal A.J.:Portal hypertensive bleeding.gastroenterol. Clin. N Amer. 2003,4:1079-105, 7. Cottam D.R., Clark R. et al: Duodenal varices: a novel treatment and literature review. Amer. Surg.. 2002, 5:407-9, 8. Escorsell A., Garcia-Pagan J.C. et al: Assessment of portal hypertension in humans. Clin. Liver Dis. 2001,3:575-89, 9. D'Amico G.:The role of vasoactive drugs in the treatment of oesophageal varices. Expert Opinion Pharmacother. 2004,2:349-60, 10. de Franchis R. Dell'Era A. Iannuzzi F.: Diagnosis and treatment of portal hypertension.dig.liver Dis. 2004:36:787-98, 11. Dhiman R.K., Chawla Y. et al: Non-cirrhotic portal fibrosis (idiopathic portal hypertension): experience with 151 patients and a review of the literature J. Gastroenterol.Hepatol. 2002,1:6-16, 12. Fiorucci S., Antonelli E. et al: Treatment of portal hypertension with NCX-1000, a liverspecific NO donor. Cardiovasc. Drug Rev. 2004,2:135-46, 13. Grace N.D.,Bhattacharya K.:Pharmacologic therapy of portal hypertension and variceal hemorrhage. Clin.Liver Dis. 1997,1:59-75,. 14. Hillert C., Fischer L.: Liver transplantation in patients with liver cirrhosis and esophageal bleeding.langenbecks Arch. Surg. 2003,3:150-4 15. Iannitti D.A., Henderson J.M.:The role of surgery in the treatment of portal hypertension. Clin.Liver Dis. 1997,1:99-114, 16. Janssen H.L.: Changing perspectives in portal vein thrombosis. Scand.J. Gastroenterol. Suppl. 2000,232:69-73 17. Jensen D.M.: Endoscopic screening for varices in cirrhosis: findings, implications, and outcomes. Gastroenterology. 2002, 6:1620-30, 18. Lata J., Hulek P. et al: Management of acute variceal bleeding. Dig. Dis. 2003. 1:6-15, 19. McCormick P.A., Murphy K.M.: Splenomegaly, hypersplenism and coagulation abnormalities in liver disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000,6:1009-31, 20. Orozco H., Mercado M.A.et al: Current role of surgery for the treatment of portal hypertension. Ann. Hepatol. 2002, 4:175-8, 21. Rosado B., Kamath P.S.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts: an update. Liver Transpl. 2003, 3:207-17, 22. Rossle M., Grandt D.: TIPS,an update.best Practice & Res.Clin. Gastroenterol. 2004, 1: 99-123, 23. Ryan B.M., Stockbrugger RW. et al:a pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the management of gastric varices. Gastroenterology. 2004,4:1175-89, 24. Samonakis DN. Triantos CK. Thalheimer U.et al.:management of portal hypertension. Postgrad. Med.J. 2004, 80:634-41, 25. Sarin S.K., Kapoor D.: Non-cirrhotic portal fibrosis: current concepts and management. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002, 5:526-34, 26. Schuster M.J.: Complications of liver cirrhosis: portal hypertension, gastroesophageal varices and ascites. Schweiz. Rsch. Med. Prax. 2003,35:1427-34, 27. Seewald S., Mendoza G. et al: Variceal bleeding and portal hypertension: has there been any progress in the last 12 months? Endoscopy. 2003,2:136-44, 28. Thalheimer U., Mela M. et al: Targeting portal pressure measurements: a critical reappraisal. Hepatology. 2004, 2:286-90, 29. van Buuren H.R., ter Borg PC.:Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): indications and long-term patency. Scand. J.Gastroenterol. Suppl. 2003, 239:100-4,
30. Vlavianos P., Westaby D.: Management of acute variceal haemorrhage. Eur. J. Gastroenterol.Hepatol. 2001,4:335-42, 31. Wolff M., Hirner A.:Current state of portosystemic shunt surgery.langenbecks Arch. Surg. 2003, 3:141-9, 32. Zhou G.W., Tao Z.Y. et al: Reasonable choice of surgical procedures for patients with portal hypertension. Hepatobil. Pancr. Dis. Internat. 2003,3:330-3, VII. Melléklet 1. ábra Gastroesophagealis varixvérzés ellátása vérzés megáll Varixruptura (típusos klinikai tünetek) vérzéses shock kezelése Ballontamponad (6-8 ó), vasoaktív gyógyszer endoszkópos kezelés varix van varix nincs vérzés megáll vérzés 2.ábra Ellenőrzés endoszkópos kezelés után újravérzés 5 napon belül 5 napon túl emissio 3 hónap MŰTÉT devascularisatio GONDOZÁS (decompr.shunt) varixruptura endoszkópos kezelés varix nincs emissio varix nincs varix van 6 hónap 3 hónap A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.