Postintubatiós szövődmények gyermekkorban

Postintubatiós szövődmények gyermekkorban Bánfi Andrea dr., Péterffy Erzsébet dr. és Baktai György dr. Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézet, Bronchológiai Osztály (főigazgató főorvos: Kósa Lajos dr.) Összefoglalás A szerzők bronchológiai vizsgálat során diagnosztizált postintubatiós szövődményekkel szerzett tapasztalataikat elemzik tízéves beteganyagban. A betegeket az intubatio időpontja szerint két csoportban vizsgálják. Öt beteg perinatalis időszakban (I. csoport), 7 beteg későbbi életszakaszban (II. csoport) igényelt intubatiót, légzéstámogatást. A talált elváltozások többnyire a gégét érintették: oedema és hyperaemia 3, fibrines felrakódás a hangszalagokon, heghíd 3, granulatiós szövet fibrosus köteggel, súlyos, körkörös, heges stenosis esetben. A tracheában körkörös szűkületet 2, granulatiós szövetet 3, fali hegesedést esetben észleltek. A legkevesebb szövődmény a hörgőrendszert érintette. A jobb főhörgő bemenetében a bifurcatiós carina kifekélyesedését, a bronchus intermediusban a felső lebenyhörgő eredésénél elhelyezkedő heghidat gyermeknél találtak. Elemzik a betegek kórtörténetét, a postintubatiós szövődmények megoldásának lehetőségeit és a bronchológiai vizsgálatok szerepét a diagnózis felállításában és a betegek követésében. Eredményeik illusztrálására öt esetet mutatnak be. Kulcsszavak: intubatio, postintubatiós szövődmény, bronchoscopia Az első sikeres endotrachealis intubatióról McEwen számolt be 880-ban.(¹) Az intubatio és a gépi lélegeztetés különböző formái a 60-as évektől terjedtek el széles körben a légzési elégtelenség kezelésére. Az összegyűlt tapasztalatok alapján lehetővé vált, hogy ezek a beavatkozások rutin eljárásoknak tekinthetők az aneszteziológiai és intenzív terápiás gyakorlatban. A tartós intubatio következtében kialakuló postintubatiós szövődmények eredetével, típusaival számos korábbi tanulmány foglalkozik.(¹,²,³,⁶) Az intubatio okozta mikroszkópos szövetkárosodások kimutatásától az intubatio időtartama és a postintubatiós szövődmények létrejötte közötti összefüggés vizsgálatán át, a tubus anyagának, méretének optimalizálásig terjedő kutatások azt eredményezték, hogy a postintubatiós szövődmények egyre ritkábbakká váltak.(²,⁵) A mindennapi gyakorlatban a gége fokozott érintettsége miatt a fül-orr-gégész szakorvos, a krónikus légúti betegek vizsgálata alkalmával pedig a gyermekbronchológus találkozik a postintubatiós szövődmények okozta tünetegyüttessel. A postintubatiós szövődmények többnyire a gégét és a légcsövet, esetenként a főhörgőket érintik, szűkületet okoznak, következményes légúti tüneteket, panaszokat válthatnak ki. Az irodalom egységes abban, hogy a szövődmények kialakulásáért az intubatio nehézsége és időtartama, a beteg állapota és oxigenizáltsága, a tubus anyaga és mérete, a reintubatio szükségessége, az infekció jelenléte vagy hiánya, valamint egyéni hajlamosító Bevezetés Gyermekgyógyászat 2003. 6. Dr. Bánfi Andrea Budapest Eötvös u. 2. 2

846 Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám. ábra Intubatiós idők az egyes betegeknél (I. csoport: 5. beteg; II. csoport: 6 2. beteg) tényezők együttesen felelősek.(²,³,⁵,⁶,¹²) Mindennapi bronchológiai tevékenységünk során főként veleszületett légúti szűkületekkel találkozunk, a szerzett légúti obstructiók ritkábban fordulnak elő. Munkánkban arra vállalkozunk, hogy a szerzett nagylégúti stenosisok egy jelentős csoportját képező postintubatiós szövődményeket összegyűjtsük, levonjuk a keletkezésükkel, diagnosztikájukkal, kezelésükkel kapcsolatos következtetéseinket. Betegek és módszer Intézetünk bronchológiai osztályán 992. január és 200. december között 8776 krónikus légúti beteg gyermek bronchoscopos vizsgálatát végeztük. Retrospektív elemzés során postintubatiós szövődményt. TÁBLÁZAT Az intubatio okai a két betegcsoportban (2 beteg) I. csoport II. csoport Infekció 2 3 IRDS 0 Ptx 0 Stridor 0 Trauma 0 3 Intoxicatio 0 2 esetben találtunk (,36 ). A három leány és kilenc fiú átlagéletkora 4,4 év (30 nap 6 év) volt. A betegeket az intubatio időpontja alapján két csoportra osztottuk. Az I. csoportba azokat a gyermekeket soroltuk, akiknél az intubatio újszülöttkorban történt (5 eset), a II. csoportba azon betegek 2. TÁBLÁZAT A gége, a légcső és a hörgők elváltozásai az I. betegcsoportban (7 beteg) Lokalizáció Elváltozás Esetszám Gége Trachea Hörgő Oedema, hyperaemia Fibrines felrakódás a hangszalagokon Subglotticus granulatio Subglotticus heghíd Granulatio 3 A fal hegesedése Fekély a bifurcatiós carina jobb oldalán Heghíd a bronchus intermediusban 2

Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám 847 tartoztak, akiknél későbbi életkorban volt szükség endotrachealis intubatióra (7 eset). Vizsgáltuk és összehasonlítottuk a két csoportban az intubatio okait, időtartamát, az intubatio és a bronchoscopia között eltelt időt, illetve elemeztük a bronchoscopos vizsgálat során feltárt elváltozásokat, valamint azok megoldásának terápiás lehetőségeit. Eredmények Az intubatio okait vizsgálva azt találtuk, hogy az I. csoportban többségében infekció miatt volt szükség intubatióra (. táblázat). A II. csoportban az intubatio okai között szintén vezető helyen áll az infekció, de ezzel megegyező esetszámmal szerepelnek a balesetek, egy gyermek CO-mérgezés miatt igényelt endotrachealis intubatiót és légzéstámogatást. Az intubatio átlagos időtartama az I. csoportban 7 (4 3 nap) nap, a II. csoportban 6 (2 0 nap nap) volt (. ábra). A bronchoscopos vizsgálatok eredményeit a 2. és a 3. táblázatban foglaltuk össze. Az I. csoport betegeinél a gégében oedemát és hyperaemiát 2 esetben, a hangszalagok fibrines felrakódását, subglotticus granulatiót és heghidat esetben találtunk. A légcsőben granulatio fordult elő 3 gyermeknél, esetben a trachea belső felszínének diffúz hegesedését észleltük. Hörgőrendszeri postintubatiós 3. TÁBLÁZAT A gége és a légcső elváltozásai a II. betegcsoportban (5 beteg) Lokalizáció Elváltozás Esetszám Gége Oedema Subglotticus heghíd Súlyos, körkörös, heges szűkület 3 szövődményt 2 esetben diagnosztizáltunk: a bifurcatiós carina jobb oldalának kifekélyesedését, és a bronchus intermediusban a felső lebenyhörgő eredésével szemben a lument kettéosztó heghidat esetben. A II. csoportban 5 esetben találtunk gégeelváltozást, ebből esetben a gége oedemáját és súlyos, körkörös, heges stenosisát írtuk le, 3 gyermeknél subglotticus heghíd szűkítette a lument (3. táblázat). A légcsőben, annak középső harmadában 2 betegünknél találtunk heges stenosist, az egyik gyermeknél az elváltozás egy, a másiknál három porcgyűrűre terjedt ki, a lumen mindkét esetben 50%-osan beszűkült. Az egyes csoportokban alkalmazott terápiát a 4. táblázatban mutatjuk be. Az I. csoportban betegünknél, akinél a lument subglotticus heghíd szűkítette lézerkezelés történt, 2 gyermeknél a súlyos oedema és az együttesen fennálló veleszületett és szerzett gégeszűkület miatt tehermentesítő tracheotomiára került sor. Két beteg esetében, akiknél a postintubatiós elváltozás jelentős szűkületet nem okozott, konzervatív kezelést alkalmaztunk. Az egyik esetben a trachea mellső falán észlelt granulatio, míg a másik esetben a bronchus intermediusban a felső lebenyhörgő eredésénél elhelyezkedő heghíd a lument számottevően nem szűkítette. A II. csoportban 2 gyermeknél döntöttünk lézerkezelés mellett. Az egyiknél a gyűrűporc magasságában elhelyezkedő heghídat, a másiknál a légcső középső harmadában lévő, mintegy 50%-os, körkörös szűkületet okozó hegszövetet távolítottuk el ezzel a 4. TÁBLÁZAT A választott terápia a két betegcsoportban (2 beteg) I. csoport II. csoport Lézer 2 Tracheotomia (palliáció) 2 Resectiós műtét 0 Trachea Stenosis 2 Konzervatív (gyógyszeres) 2 3

848 Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám a b c 2. ábra 30 napos újszülött leány bronchoscopos képe: a) congenitalis gyűrűporc-szűkület, a nyálkahártyán fi brines lepedék, b) a bifurcatiós carina jobb oldalán fekély, c) subglotticusan jobbról bedomborodó haemangioma módszerrel. Tracheotomia esetben történt, nagyfokú, körkörös, heges, subglotticus stenosis miatt. Trachea-resectióra esetben került sor. Ennél a gyermeknél a heges, jelentős fokú szűkület csak rövid tracheaszakaszra terjedt ki, így a sebésznek a resectiót követően endto-end anastomosis készítésére volt lehetősége. Konzervatív terápiában 2 gyermek részesült. Mindkét esetben jelentős stenosist nem okozó gégeelváltozásról volt szó (oedema, subglotticus heghíd). Esetbemutatások. eset (I. csoport) A 30 napos leányt közvetlenül születését követően intubálták, egyre fokozódó stridor, az oxigénszaturáció csökkenése miatt. Állapotának rendeződését követően a több alkalommal megkísérelt extubatio lehetetlen volt. A bronchoscopos vizsgálat során a gégét az 5 mm külső átmérőjű Friedel-féle bronchoscop tubussal nem sikerült intubálni. A gége felett fi xálva a bronchoscopos csövet a gége képletei szinte felismerhetetlenek, oedema és fibrines lepedék uralja a képet (2/a. ábra). A légcsövet és a főhörgők kezdeti szakaszát optikával vizsgálva a légcső mellső falán a porcgyűrűk kifekélyesedése, továbbá a bifurcatiós carina jobb oldalán, feltehetően a tubus vége helyének megfelelően, fekélyes terület látszik (2/b. ábra). Extubáláskor a gyűrűporc alatt a jobb oldalon pulzáló bedomborodás észlelhető, amely feltehetően haemangioma (2/c. ábra). Tehermentesítő tracheotomiát végeztünk. 2. eset (I. csoport) Kétéves fiú esete, akinek perinatalis anamnézisében koraszülöttség, 500 gramm születési súly szerepel. Születését követően perinatalis infekció, légzési elégtelenség alakult ki, emiatt hét napon át intubatióra és gépi lélegeztetésre szorult. Kétéves korig számos alkalommal kezelték visszatérő laryngitis subglottica miatt. Három ízben kórházi ellátás is szükségessé vált. Recidiváló légúti infekciók miatt kérték bronchoscopos vizsgálatát. A bronchoscopia a subglotticus régióban a hátsó fali heghíd fennállá- 3. ábra A kétéves fi ú bronchoscopos képe: subglotticusan heghíd 4. ábra A hétéves fi ú bronchoscopos képe: subglotticusan súlyos, körkörös, heges gégeszűkület

Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám 849 a b a b 5. ábra A kilencéves fi ú bronchoscopos képe: a) a gége lumenét kettéosztó subglotticus heghíd, b) a gége a subglotticus heghíd lézeres eltávolítása után 6. ábra A 6 éves leány bronchoscopos képe: a) körkörös, heges, több porcgyűrűre kiterjedő trachea-stenosis, b) a trachea-stenosist okozó hegek lézeres kezelése után sát bizonyította. A heghíd eltávolítása lézerkezeléssel történt (3. ábra). 3. eset (II. csoport) A hétéves fiút autó ütötte el két hónappal osztályunkra történő felvétele előtt. Epiduralis vérzés miatt urgens koponyaműtétet végeztek. Hat napon át eszméletlen volt, lélegeztették. Az extubatiót követően napokig aphonás volt, majd nyugalmi stridor alakult ki. A bronchoscopia során a gyűrűporc hegesen körkörösen szűkebb, lumene megközelítően kb. 2 mm-es, a szűkület merev (4. ábra). A spontán légzés visszatérte után a hátsó comissura nem záródott, tracheotomia vált szükségessé. 4. eset (II. csoport) A 9 éves fiút csecsemőkorban bronchitisszel, majd négyéves korig visszatérő laryngitis subglottica miatt kezelték. Egyéves korban laryngo-trachea-bronchitis acuta, pneumonia zajlott, amely miatt három napon át intubálták, lélegeztették. Ezt követően is többször volt bronchitise, pneumoniája. Bronchoscopos vizsgálatát lassan regrediáló pneumonia, illetve aspiratio gyanúja miatt kérték. A bronchoscopia során a subglottisban a lument két részre osztó heges hártyát találtunk (5/a. ábra). A heghíd eltávolítása lézerkezeléssel történt. A kontroll bronchoscopos vizsgálat alapján ép subglotticus terület látszik (5/b. ábra). 5. eset (II. csoport) A 6 éves leány baleset következtében os temporale törést szenvedett, epiduralis vérzése volt. Négy napon át intubálták, lélegeztették. Az extubatiót követően egyre fokozódó stridor alakult ki, fáradékonnyá vált. A bronchoscopia a trachea középső harmadában, mintegy 3 4 porcgyűrűre kiterjedő körkörös szűkületet mutatott (6/a. ábra). Lézerkezelés után a kontroll bronchoscopiák alapján a trachea lumene megfelelő. A beteg stridora megszűnt. (6/b. ábra). Megbeszélés A szerzett laryngo-trachealis stenosisok hátterében gyakran postintubatiós szövődmény mutatható ki. A kórkép létrejöttében jól ismert rizikótényezők játszanak szerepet, úgymint az alapbetegség súlyossága, az intubatio időtartama, a reintubatiók száma, a helytelenül megválasztott tubus (méret, anyag), a nem megfelelő sedatio, infekció, hypotensio, illetve hypoxia. A neonatológiai gyakorlatban megfigyelhető, hogy az újszülöttek hosszabb intubálást tűrnek el szövődmény nélkül, azonban a koraszülöttség, a kis születési súly, illetve a légúti fejlődési rendellenességek jelentősen hozzájárulnak a szövődmények kialakulásához.(²,³,⁵,⁶,⁷,¹²) Nagyobb gyermekeknél cuff-os tubussal végzett intubatio során a nyomásnak kitett helyeken kialakult szöveti ischaemia vezethet hegesedéshez. Orvosi oldalról lényeges tényező, hogy mennyire sikerül az intubatiót atraumatikus módon végezni.(¹,³) Saját betegeink eseteiben egyezően az irodalmi adatokkal a gégét érintő elváltozások domináltak.(⁶,⁹) A tracheában a tubus okozta granulatio volt a leggyakoribb, egy esetben a légcső teljes hosszában a trachea falának egye-

850 Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám netlenségét, hegesedését láttuk, amely jelentős szűkületet nem okozott, de a légcső falának merevségét okozta. Egy-egy gyermeknél a jobb főhörgőben, illetve a bronchus intermedius szintjében találtunk postintubatiós szövődményt. Mivel az I. csoport betegeinek átlagéletkora kisdedkor alatti (8,7 hó), érthető, hogy a betegek többségénél postintubatiós elváltozások mellett fejlődési rendellenességeket (veleszületett gége, porchypoplasiás trachea és bal főhörgő szűkület, eset) is találtunk. Összehasonlítva az I. és II. csoportot, az I. csoportban többféle és súlyosabb elváltozást észleltünk. Ezt két okra vezethetjük vissza. Egyrészt az I. csoportban hosszabb volt az átlagos intubatiós idő, másrészt a veleszületett fejlődési rendellenességek is súlyosbították a betegek állapotát. Vizsgálva az intubatio és a bronchoscopia között eltelt időtartamot, a két csoport egységes volt abban a tekintetben, hogy azoknál a betegeknél, akiknél ez az időtartam rövid volt (0 nap), az elváltozások között az oedema, ulceratio, granulatio, míg azoknál, akiknél ez az időtartam relatíve hosszú volt (60 800 nap), főként a heges elváltozások domináltak. A postintubatiós szövődmények korai és késői csoportra oszthatók. A korai szövődményekhez a fekélyesedés, a granulatio és a felrakódások tartoznak, míg a késői csoportba a heghidak és a heges szűkületek sorolhatók.(¹,²) A postintubatiós nagylégúti stenosisok patogenezisében első lépésben oedema, hyperaemia keletkezik, majd amennyiben a trauma továbbra is fennáll, fekélyesedés, granulatio alakul ki. További progresszió esetén a gyűrű- és/vagy tracheaporcok is károsodnak. A trauma megszűnését követően kollagén termelődik, végül hegszövet alakul ki, amely többnyire részleges, néha csaknem teljes légúti szűkületet okoz.(³) A postintubatiós szövődmények tüneteit értékelve azt tapasztaltuk, hogy vezető helyen áll a stridor, de az egyéb krónikus légúti betegekre jellemző tünetek is megtalálhatók, úgymint a recidiváló laryngitisek, obstructiv bronchitisek, pneumoniák.(¹,⁷) A bronchológiai leletek feldolgozása alapján azt tapasztaltuk, hogy az anamnézisben szereplő intubatio és légúti tünetek együttes fennállása ébresztheti fel leggyakrabban a betegség gyanúját, de az intubatiós szövődmény véletlen lelet is lehet. Az is előfordulhat, főként a gége elváltozásainál, hogy a postintubatiós szűkület önmagában, az egyébként tünetmentes betegnél nem okoz panaszokat, hanem infekció kapcsán manifesztálódik annak következtében, hogy a gyulladás miatt a légúti szűkület progrediál. A diagnózis felállításában elengedhetetlenek az endoszkópos vizsgálatok: merev csöves bronchoscopia, bronchofiberscopia.(³,¹⁰,¹¹) Minthogy a postintubatiós szövődmények leggyakrabban a gégét érintik, a betegség gyanújának felmerülésekor, a hörgőrendszer áttekintése mellett, a gége anatómiai és funkcionális vizsgálata is elengedhetetlen. A bronchológus kezében lévő egyre tökéletesedő képrögzítési technika kiemelt jelentőséggel bír ezen kórképekkel kapcsolatosan, mert a beteg további sorsáról rendszerint a bronchológus, a gégész és a sebész konzílium keretében együtt döntenek.(¹⁰) Kimerítő információkat tartalmazó felvételek esetén elkerülhetők az ismételt diagnosztikus beavatkozások, illetve a pontos morfológiai leírás (elváltozások helyének, a szűkület fokának, kiterjedésének meghatározása) birtokában a gégész vagy a mellkassebész végzi a terápiás beavatkozásokat. Betegeink esetében a terápia megválasztása tekintetében nem volt lényeges különbség a két csoport között. A tracheotomia mint palliatív megoldás szerepelt mindkét csoportban. Lézerkezelést három, resectiós műtétet egy esetben alkalmaztunk végleges megoldásként. Több gyermeknél, akiknél a szűkület nem volt jelentős és nem okozott súlyos állapotot, emellett esélyt láttunk a növekedéssel történő spontán javulásra, konzervatív kezelés mellett döntöttünk (4. táblázat). A lézerkezelés a heghidak, fibrosus kötegek eltávolításában jó eredménnyel kecsegtet, azonban a szűkületek kezelésében betöltött szerepe nem mindig egyértelmű. Előfordulhat ugyanis, hogy a lézerkezelést követően az érintett terület visszahegesedik, és a stenosis foka megközelíti, vagy eléri az eredeti szűkület mértékét. Más a helyzet a gégét érintő

Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám 85 nagyfokú szűkületeknél, amikor a lumen csak néhány mm-es. Ilyenkor először lézerkezelést végeznek, majd néhány héttel később, a viszszahegesedés megindulásakor, kerül sor a resectiós műtétre. A resectiós műtét a nagyfokú, légúti akadályt képező szűkületeknél jön szóba. A trachea-stenosisoknál a végleges megoldás eldöntésekor két szempontot kell figyelembe venni. Az egyik, hogy milyen nagyfokú a szűkület, a másik, hogy milyen hosszú tracheaszakaszra terjed ki az elváltozás. A kérdést úgy is megfogalmazhatjuk, hogy resectiós műtét során lehetséges-e feszülésmentes end-to-end anastomosist létrehozni. A kisebb szűkületet okozó, de a légcső hosszabb szakaszára kiterjedő hegesedéseknél a lézerkezelés végleges megoldást jelenthet, míg a nagyfokú, de rövidebb tracheaszakaszra lokalizálódó stenosisoknál inkább a resectiós műtétet kell előnyben részesíteni. A gégét érintő nagyfokú szűkületeknél, amikor a beteg kora vagy a szűkület kiterjedt volta miatt végleges műtéti megoldás nem lehetséges, első lépésben tehermentesítő tracheotomia (palliáció) szükséges.(³) A tracheotomiával időt nyerhetünk, így az optimális időpontban végzett műtettel (megfelelő életkor, gyulladás lezajlása, fekélyek gyógyulása) jobb eredmény érhető el. Vizsgálataink során olyan esetekkel is találkoztunk, amelyeknél nem volt szükség műtéti kezelésre. Amennyiben a gyermek állapota kifogástalan volt, a szűkület mértéke nem volt nagyfokú és a növekedéssel a szűkület spontán javulása volt várható, gondos megfigyelés mellett a konzervatív kezelést (inhaláció, váladékoldó, inhalációs szteroid) részesítettük előnyben. A konzervatív terápiában részesülő betegeknél, illetve a műtéti beavatkozások után elengedhetetlen a betegek ellenőrzése, endoszkópos utánkövetése, amelyben a bronchológiai vizsgálatoknak ismét fontos szerep jut. Összefoglalva eredményeinket a következő megállapításokat tehetjük: körültekintő neonatológiai és intenzív terápiás gyakorlat alapján, előtérbe helyezve a megelőzést, a postintubatiós szövődmények ritkán fordulnak elő a gyermekgyógyászati gyakorlatban, azonban akiknél kialakulnak, súlyos légúti panaszokat okozhatnak. A bronchológus, aki a krónikus légúti betegek vizsgálata során sokszor elsőként találkozik postintubatiós szövődményekkel, szorosan együttműködve a gégész és sebész kollégákkal, megvalósíthatja azt a törekvést, hogy minden esetben olyan terápiás megoldás szülessék, amely a lehető legjobb életminőséget biztosítja ezeknek a betegeknek. Köszönetnyilvánítás Ezúton köszönjük dr. Lellei István főorvos úrnak, dr. Tóth Tihamér tanár úrnak, dr. Udud Katalin főorvos asszonynak és dr. Votisky Péter főorvos úrnak szíves konzíliárius tevékenységét és tanulmányunk pre-lektorálásban nyújtott segítségét. Postintubation complications in children Bánfi A., Péterff y E., Baktai Gy. (Pediatric Institute Svábhegy, Budapest, Hungary) SUMMARY Complications of prolonged endotracheal intubation in twelve children are reviewed. Patients are separated in two groups: 5 patients in the group I were intubated in the neonatal period, 7 patients in the group II were intubated in childhood. In order to determine airway alterations rigid bronchoscopies were performed in general anaesthesia. Most of the changes were detected at glottic area: 3 edema and hyperemia, fibrous granulation tissue on the vocal cords, 3 scarring web, granulation tissue with fibrosus band, severe stenosis. In the trachea we found six different deformity: 2 circumferential stenosis, 3 granulation tissue in the middle part of the trachea, scarring along the trachea. The less complications occurred in the bronchi: ulceration on the right side of bifurcational carina, scarring web in the bronchus intermedius. They analyse the histories, fi ndings, and therapy, emphasise the role of bronchoscopy in the diagnosis and follow up of the patients with postintubation complication. Their results are illustrate with five case reports.

852 Gyermekgyógyászat 2003. 54. évf. 6. szám Key words: intubation, postintubation complication, bronchoscopy IRODALOM. Abbot, T.R.: Complications of prolonged nasotracheal intubation in children Brit. J. Anaesth. 40, 347, 968. 2. Hengerer, A.S., Strome, M., Jaff e, B.F.: Injuries to the neonatal larynx from long-term endotracheal tube intubation and suggested tube modification for prevention. Ann. Otol. 84, 976. 3. Holinger P.H., Kutnick, S.L., Schild, J.A., Holinger, L.D.: Subglottic stenosis in infant and children. Ann. Otol. 85, 976. 4. Johnsen, S., Steensen, H., Gervat, J.: Surgical treatment of aquired subglottic stenosis. Laryng. Otol. 95, 95-98. 5. Joshi, V.V., Sharad, G M., BS, Stern, L., Wiglesworth, F.W.: Acute laesions induced by endotracheal intubation Amer. J. Dis. Child 24, **. 972. 6. Sherman, J.N., Lowitt, S., Stephenson,C., Ironson, G.: Factors influencing aquired subglottic stenosis in infant J. Pediatrics 09, 322-327, 986. 7. Stiker, T.W., Stool, S., Downes, J.J.: Arch. Otolaryng 85, 967. 8. Strome, M., Ferguson, C.: Multiple postintubation complications: Ann. Otol. 83, 974. 9. Suzumura, H., Nitta, A., Tanaka, G., Kuwashima, S., Hirabayashi, H.: Role of infection in the development of aquired subglottic stenosis is neonates with prolonged intubation. Pediatr. Int. 42, 508-2000. 0. Székely E.: Gyermekbronchológia az évezred küszöbén. AMEGA, Május, melléklet 3-2, 2002.. Yu, H.R., Niu, C.K., Su, Y.T., Huang C.B.: Flexibile bronchoscopic diagnosis of airway injuries after intubation in children J. Formos Med. Assoc. 99, 68-2000. 2. Wiel, E., Vilette, B., Darras, J.A., Scherpereel, P., Leclere, F.: Laryngotracheal stenosis in children after intubation. Report of five cases. Pediatr. Int. 42, 508-2000.