Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás

Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás I. évfolyam 1. szám, 34-52. oldal http://www.kormanyzas.hu Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás LEPP-GAZDAG ANIKÓ*, GULÁCSI LÁSZLÓ** A tanulmány az egészségügyi szektorban bekövetkezett költségrobbanás problémájából kiindulva ismerteti a költségkontroll alapelveit, majd részletesen foglalkozik a gyógyszerpiaccal, mint az egészségügyi kiadások jelentôs hányadát képviselô területtel. A gyógyszerügy általános mûködési kereteinek és szabályozási eszközeinek ismertetésén túl, valamint a nemzetközi tapasztalatok bemutatása mellett alapvetôen a magyar rendszer leírására törekszik, ismertetve annak legfôbb erényeit és hiányosságait, számos konkrét példával és adattal illusztrálva azt. A tanulmány a vázolt problémák megoldásának egy lehetséges útjával, a technológiaelemzés bemutatásával zárul. JEL: H51, I18, K23, L52, L65 Az elmúlt másfél évtizedben a gyógyszerpiac liberalizálása a gyógyszerválaszték rendkívül gyors fejlôdését hozta, miközben a medicínák piacra léptetésének szabályozása és a finanszírozás nem tudta követni a piac gyors változásait. Ennek következtében folyamatos költségvetési hiány alakult ki, amelyre megoldást az ágazat irányítói sokszor szakmailag kétségbe vonható, ad hoc intézkedésektôl vártak. Ilyen volt például a támogatási mértékek csökkentése, az árbefagyasztás vagy az új gyógyszerek piacra lépésének akadályozása. Nem sikerült a gyógyszerellátás szociálpolitikai és általános finanszírozási (biztosítási) kérdéseit szétválasztani egymástól, ami egyre komolyabb politikai kérdéssé tette és teszi a gyógyszerügyet. A korszerûbb gyógyszerkínálat és az infláció által elôidézett áremelések nyomán a gyógyszer a magyar társadalom szélesedô rétege számára vált egyre nehezebben megfizethetôvé. Eközben az orvosok és a betegek egyaránt élvezik a gyógyszerválaszték növekedésének elônyeit. Az elsô megoldandó feladat a gyógyszerfogyasztás és a gyógyszerpiac megfelelô elemzése: fel kell tárni a magyar gyógyszerfogyasztási és -felírási (terápiás) szokásokat. Tervezhetô és átlátható gyógyszerellátási rendszerre van szükség. Tervezhetônek kell lennie azért, hogy lehetôvé tegye a gyártók számára az alkalmazkodást a változó piaci és egészségügyi körülményekhez. Az átláthatósággal pedig elkerülhetôvé válnának a különbözô, (legális és fél-legális) színfalak mögötti megállapodások. Olyan színvonalas gyógyszerellátásra van szükség, amely elvárható egy európai ország egészségügyi kultúrájától, gazdasági fejlettségétôl és a biztosítási rendszer teljesítôképességétôl. A hosszú távú gondolkodás és a tervezés hiánya egyelôre olyan következményekkel jár, mint az a közelmúltban hatályba lépett kormányzati kényszerintézkedés, 1 amely igen komoly szakmai és politikai viharokat kavart. Úgy tûnik, valamennyi érdekelt fél gyógyszergyártók és -forgalmazók, kis- és nagykereskedôk, a társadalombiztosítás és a kormányzat, valamint nem utolsó sorban a betegek számára kívánatos cél lenne egy új rendszer kidolgozása és mûködtetése. Ennek ki- *PhD hallgató Közszolgálati Tanszék, Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, H-1093 Budapest, Fôvám tér 8, Telefon: 36-1 2188 197, Fax: 36-1 2181-466 1A kormány 15 százalékos árcsökkentésrõl és árbefagyasztásról döntött 2004. április 1-jei hatállyal. **egyetemi docens, Közszolgálati Tanszék, Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem A cikk lezárva : 2004. május 34 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás 1. táblázat: A születéskor várható átlagos élettartam (év) 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Férfiak EU25* 71,81 72,2 72,3 72,6 72,8 73,2 73,5 73,5 73,8 74,4 74,7 74,8 EU15* 72,9 73,3 73,4 73,8 73,9 74,2 74,6 74,6 74,9 75,5 75,7 75,8 Magyarország 65 64,6 64,5 64,8 65,3 66,1 66,4 66,1 66,4 67,4 68,1 68,4 Nôk EU25* 78,9 79,1 79,2 79,5 79,7 79,9 80,2 80,2 80,4 80,8 81 81,1 EU15* 79,6 79,9 79,9 80,3 80,4 80,6 80,9 80,9 81,1 81,4 81,6 81,6 Magyarország 73,8 73,7 73,8 74,2 74,5 74,7 75,1 75,2 75,2 75,9 76,4 76,7 *EU15: a 2004-es EU bôvítés elôtti tagországok adataiból EU25: a 2004-es EU bôvítés utáni tagországok adataiból Forrás: Eurostat Yearbook [2003] alakításához standardizált és fejlett eljárások állnak rendelkezésre; nemzetközi példák mutatják, hogy ha nem is zökkenômentesen ezek felhasználásával a kérdés hosszútávon is kezelhetô. Mielôtt azonban ezek ismertetésére rátérnénk, célszerû néhány alapvetô kérdést tisztázni. Milyen tendenciák jelezhetôk elôre a közeljövôben a gyógyszerek és az egészségügyi szolgáltatások várható igénybevételével kapcsolatosan azaz kevesebb vagy több pénzre lesz-e szüksége az egészségügynek? A KÖLTSÉGNÖVEKEDÉS OKAI AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A demográfiai és a megbetegedési trendek egyaránt jelentôs költségnövekedést jeleznek. Magyarországon lényegesen rövidebb a lakosság születéskor várható átlagos élettartama, mint az Európai Unió tagállamaiban. Az élettartam azonban hazánkban is növekedni kezdett, s ez egyfelôl nagyon örvendetes, másfelôl viszont azzal jár, hogy folyamatosan nô az idôs emberek aránya a társadalomban. 2 Ôk azok, akik a legtöbb egészségügyi szolgáltatást veszik igénybe a fejlett országokban is (fôként a szív-és érrendszeri, valamint a daganatos megbetegedések körükben jellemzô gyakorisága miatt). A probléma jelentôségét jól mutatja, hogy a gerontológia és az idôskori megbetegedések kutatása nem csak új orvostudományi diszciplinává vált az elmúlt évtizedekben, hanem az egészség-gazdaságtan egy új szub-specializációja is létrejött kifejezetten erre a területre szakosodva. Mit lehet tenni? A felvetett problémák egy részét megoldhatja a növekvô nemzeti jövedelem, hiszen így az egészségügyi célokra is több juthat. A nemzeti jövedelem bôvülése azonban eddig egyik országban sem jelentett végleges megoldást az egészségügyi ellátás iránti igény mindenütt gyorsabban nôtt, mint a finanszírozási lehetôségek. A hazai lakosság egészségi állapota az Európai Unió (EU15) átlagához képest igen kedvezôtlen. Ez nem csupán az egészségügyi ellátásokra fordított kiadásokat növeli, de közvetve és közvetlenül befolyásolja a társadalom munkaképességét is, s ezáltal gazdasági hatásai is vannak. Egy felmérés szerint egy magyar munkavállaló évente átlagosan 16,5 napot hiányzik betegség miatt a munkahelyérôl, szemben egy egyesült államokbeli vagy holland állampolgárral, akiknél ez a szám 5,2 illetve 5,5 nap (Gulácsi [2001], 24. o.). Számos olyan költségtényezôvel is számolnunk kell tehát, amelyet sokkal nehezebb azonosítani, mint például a patikában kifizetett gyógyszer árát. Ezek közé tartozik például a beteg fizetett és nem fizetett szabadsága, a beteget otthon ápoló családtagok munkából való kiesése, az utazás költségei vagy az egészségügyi ellátóhelyen várakozással eltöltött idô. Ehhez kell számolni az életminôség csökkenése (például fájdalom) miatt jelentkezô költségeket is. 2A világ lakosságának csaknem egytizede 60 évesnél idôsebb, s ez az arány, az ENSZ elôrejelzése szerint 2050-re a kétszeresére nôhet. Az EU statisztikai hivatala a közösség 377 milliós népességének 16,7%-át idôskorúnak tekinti (a korhatárt 65 év). Hazánk népességében az idôsek aránya 130 éve még csak 5% körüli volt, a 2001-es népszámlálás adatai szerint viszont már csaknem 21%. Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 35

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ Az alapprobléma: az információs aszimmetria A megfelelô orvos-szakmai és finanszírozási döntések meghozatalát nehezíti, hogy az információs aszimmetria ezen a területen is egyértelmûen növekszik. A probléma gyökere, hogy az eladó és a vevô eltérô szintû- és mennyiségû információval rendelkezik, aminek következtében az eladó vagy a vevô kénytelen egy harmadik fél segítségére támaszkodva meghozni döntéseit. 1. ábra: Az egészségügy fôbb szereplôi: a harmadik fél fizet [third party payment] Biztosított (beteg) biztosítási díj Finanszírozó (biztosító) szolgáltatás térítés Szolgáltató (orvos) Az egészségügyi szolgáltatások piacán elsôsorban a szolgáltató és a beteg között fennálló információs aszimmetriáról szokás beszélni (Lepp- Gazdag [2004]): a beteg nem vesz igénybe olyan szolgáltatást, amelyet jól informált esetben igénybe venne, vagy épp ellenkezôleg, igénybe vesz olyan szolgáltatást, amelyet egyébként nem igényelne. A beteg nem is ismeri mindig az egészségi állapotát, a rendelkezésre álló terápiákat és ezek hatásosságát. Ennek eredményeképpen az orvosára kell hagyatkoznia a gyógykezelés kidolgozásában. Ez a szolgáltatót monopolhelyzetbe hozhatja, hiszen ô határozza meg vagy igen erôsen befolyásolja a fogyasztó keresletét, az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások mennyiségét, minôségét és árát, anélkül, hogy ennek a fogyasztó tudatában lenne. Az információs aszimmetria egyfajta kiegészítô megközelítése az úgynevezett megbízási probléma. A megbízotti szerepben lévô orvosnak elvileg a beteg (a megbízó) érdekében kell cselekednie, azokat a szolgáltatásokat kell nyújtania, amelyeket a beteg is választana, ha rendelkezne azokkal az információkkal, amelyekkel az orvos. Normális piaci viszonyok között a fogyasztó általában alacsony költséggel képes információhoz jutni a termék minôségérôl, és meg tudja ítélni a termék fogyasztásától várható hasznosságot. Ezek az információk alakítják ki az egyén keresletét, a kínálat pedig az árak visszajelzô hatására alakul ki. Az egészségügyben az egyén képtelen saját szükségletét meghatározni, hiszen sem a minôséget, sem a termék fogyasztásával kapcsolatos várható hasznosságot nem tudja megítélni. Nem csak az akadályozza ebben, hogy a szükséges információk beszerzése nagyon költséges lenne, hanem az is, hogy adott esetben a beteg egyértelmû kívánsága az, hogy az orvos döntsön helyette (McGuire és szerzôtársai [2000]). 3 A fogyasztó tehát aktívan és tudatosan lép megbízó-megbízotti viszonyba orvosával. Ugyanezen gondolatmenetet követve, makroszinten az egészségbiztosítási pénztárnak is egyfajta megbízotti szerepet kellene betöltenie a társadalom érdekeit képviselve. Ebben a rendszerben ugyanis egyrészt azt kell eldöntenie, hogy mit célszerû és mit nem célszerû finanszíroznia, másrészt pedig az egyes beavatkozásokat gazdasági értelemben is össze kell tudni hasonlítania mivel a finanszírozó/biztosító vásárolja az egészségügyi szolgáltatásokat a lakosság számára (harmadik fél fizet 1. ábra). KÖLTSÉG-KONTROLL AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A biztosítás ténye megváltoztathatja az egyének magatartását, úgynevezett piaci kudarcot eredményezve. A biztosítottak kevesebb óvintézkedést tesznek egészségük megôrzése érdekében (a kockázati esemény megelôzésére), vagy a biztosítási esemény bekövetkeztével több szolgáltatást vesznek igénybe, mint az indokolt lenne. Ezt a jelenséget nevezzük morális kockázatnak, amely általában kiadásnövekedéssel jár együtt: a betegek nagyobb mennyiségû szolgáltatásra tartanak igényt, a szolgáltatók pedig tudva, hogy nem a betegek viselik a szolgáltatások teljes költségét növelik az általuk ajánlott kezelések mennyiségét és/vagy árát. A biztosítók adminisztratív vagy sza- 3 McGuire et al. [2000] 36 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás bályozási eszközökkel próbálják kezelni ezt a helyzetet (Hurley Grootendorst [2001]). 4 A keresleti oldalon költségmegosztási [cost-sharing] elôírásokat vezetnek be, ami azt jelenti, hogy a biztosítottak a kapott szolgáltatások költségének egy részét közvetlenül fizetik meg. Az egyik ilyen megoldás az önrész [deductible], amikor a biztosított egy bizonyos határig maga állja az ellátás teljes költségét. Egy másik lehetôség a százalékrész-biztosítás [co-insurance], ahol a biztosított a szolgáltatások költségeibôl egy meghatározott százalékarányt fizet. A harmadik modell az igénybevételi díj [co-payment], amikor igénybe vett szolgáltatásonként elôre meghatározott összeget kell fizetni. Egy negyedik módszer (Gulácsi [1999]) 5 lehet a szolgáltatások egy részébôl való kizárás, azaz ha a szolgáltatásból származó haszon nem haladja meg annak költségét, akkor az egyént kizárják ezeknek a szolgáltatásoknak az igénybevételébôl. 6 A kínálati oldalon a biztosítók a szolgáltatóknak fizetendô árak szabályozására törekednek. Gyakran úgynevezett igénybevételi felülvizsgálatot [utilisation review] vezetnek be, hogy csak a helyénvaló és szükséges szolgáltatásokra kerüljön sor. A kínálati oldal szabályozása terén komoly nehézségeket okoz, hogy a szakemberek az egészségügyben sokkal inkább elkötelezettek az orvosi ellátás, mint a gazdasági kérdések iránt. Emellett lényeges bizalmi szempont, hogy a betegek biztosak lehessenek abban, hogy gyógykezelésük során orvosuk a szakmai és a gazdasági kérdéseket külön kezeli. Az egészségbiztosítás egyik közvetett következménye az, hogy elôsegíti az orvosi és a gazdasági célok elkülönítését. Azonban azt is láttuk, hogy a morális kockázat, azaz az egészségügyi szolgáltatások túlfogyasztása az orvosok viselkedésébôl is következhet. A finanszírozók egyre inkább próbálják érvényesíteni befolyásukat a költség-kontroll érdekében. A különbözô finanszírozási és térítési mechanizmusok (például a diagnózis alapú rendszerek) esetén a finanszírozás egyre inkább különbözô szakmai feltételek teljesítéséhez is kötött, s ily módon biztosítják, hogy az ellátás az általános szinten az elvárható módon történjék. Az általános és az elvárható definíciója az egészségügyben döntôvé vált. 4Hurley, Grootendorst [2001] 5Gulácsi [1999] 6Erre példa az Oregon kísérlet (Tengs, T. [1995])és a holland A definíciók alapjául szolgálhatnak a beavatkozások hatásáról egyre inkább rendelkezésre álló tudományos tények alapján létrehozott klinikai irányelvek. Ezeknek az irányelveknek a célja a legjobb klinikai gyakorlat leírása a rendelkezésre álló legjobb minôségû tudományos bizonyítékok alapján. Az irányelvek használata megerôsíti az orvosi gyakorlat önszabályozó autonómiáját és erôsíti a megbízó-megbízotti viszonyt az orvosok és a betegek között. A klinikai irányelvek nem foglalkoznak a költségekkel, céljuk az egészségnyereség maximalizálása, teljesen függetlenül a költség-konzekvenciáktól. Ha egy terápia klinikailag hatásosnak bizonyult, akkor az irányelv ezt minden további nélkül tartalmazhatja (és tartalmazza is a gyakorlatban), függetlenül attól, hogy a költségvonzata jelentôs-e. A klinikai irányelvek tehát az orvosi gyakorlattal foglalkoznak, kevésbé azzal, hogy az adott orvosi gyakorlatra vonatkozó tudományos bizonyítékokat milyen metodikával nyerték, interpretálták, stb. A klinikai irányelv tehát orvosi-gyakorlat orientált. A klinikai irányelvek szerepe két szempontból is nagyon jelentôs: elterjedtségük egyértelmûen elôsegíti azt, hogy a klinikai gyakorlatba beépüljenek a tudományos eredmények, minimum standardként funkcionálva megkönnyítik az orvosok munkájának elemzését. Ennek eredményeként a klinikai irányelvek segítségével egyre jobban megítélhetô az egészségügyi ellátás minôsége. A legtöbb modern ellátási rendszerben ma már ennek alapján követelnek meg valamilyen elvárható minimális minôséget. Ebben a közegben jelentek meg az egészséggazdaságtani irányelvek. Az alapfeltételezés az, hogy ha a klinikai irányelvek használatát kiegészítjük az egészség-gazdaságtani irányelvekkel, akkor a döntéshozatal a gazdaságilag is hatékony kimenet felé mozdul el. Az OECD-országok 2001-ben átlagosan GDP-jük 8,4 százalékát költötték egészségügyre, az egyes országok egészségügyre fordított kiadásai azonban jelentôsen különböznek egymástól (Mossialos Le Grand [1999]; Huber Orosz [2003]). A nemzeti jövedelemtôl függôen nagyon rangsorolási modell (Scheerder, R.L.J.M. [1993] és Dunning Report [1992]) Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 37

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ különbözô az az összeg, amelyet az egy egység haszon (például egy életminôséggel korrigált életév, azaz 1 QALY [quality adjusted life year]) elérése érdekében az adott ország el tud költeni. Belátható, hogy ezen a téren más a döntési helyzete egy igen magas egy fôre esô jövedelemmel rendelkezô országnak, mint egy szegényebbnek. A fejlett országokban az egy jó minôségû életév-nyereség érdekében még felvállalt maximális költség implicit vagy explicit módon meghatározott. 7 Több országban egy második költség-hatékonysági szûrô is mûködik: Ausztráliában például, ha valamilyen egészségügyi technológia várható költségvonzata több mint 10 millió ausztrál dollár évente, akkor a kormány döntése szükséges. Az Egyesült Államokban 20 ezer amerikai dollár/qaly az elfogadott szint a MEDICARE és MEDICAID 8 esetén, míg a magánbiztosítással rendelkezôk esetében 300 ezer amerikai dollár/qaly sem számít csillagászati árnak. Jó közelítéssel elmondható, hogy a fejlett országokban az egy életminôséggel korrigált életév (QALY) finanszírozási küszöbe az egy fôre esô nemzeti jövedelem 100 300 százaléka közé esik. A finanszírozási küszöb meghatározása azonban nem problémamentes. A költséghatékonysági arányok például jelentôsen eltérhetnek azonos terápia mellett is az egyes speciális betegség-csoportok esetén. Emellett a költséghatékonysági arányok társadalmi megítélése (túlságosan magas-e vagy sem) is nagymértékben különbözhet egyes betegcsoportok (például súlyos gyógyíthatatlan betegek; ritka betegségek) esetén. A társadalmi megítélés ez utóbbi esetekben sokkal magasabb költség/qaly finanszírozási küszöböt is elfogadhatónak tart, mint más esetekben. A nehézségek ellenére azonban a finanszírozási küszöb használata egyre elterjedtebb a fejlett országokban és az alkalmazott módszerek is egyre átláthatóbbá válnak. Az egyes gyógyszereknek (illetve más technológiáknak) az adott finanszírozási küszöbnek kell megfelelniük, amennyiben be akarnak kerülni a javasolt, illetve finanszírozott gyógyszerek közé az adott országban. Hazánkban ilyen (implicit vagy explicit) finanszírozási küszöböt még nem állapítottak meg, aminek több gyakorlati következménye is van. Ennek hiányában például igen nehéz megmondani, hogy mi tekinthetô itthon költséghatékony technológiának. KÖLTSÉGROBBANÁS A GYÓGYSZERPIACON Az egészségügyi kiadások jelentôs részét a gyógyszerekre fordított kiadások teszik ki, s ezek gyorsuló ütemben növekednek. A gyógyszerkutatás és -fejlesztés, valamint a gyógyszerek forgalomba hozatala és felhasználása szigorúan szabályozott. A biztonságos és hatásos gyógyszerek elôállítása rendkívül tôke- és idôigényes folyamat. A magas gyógyszerkutatási és -fejlesztési költségek következtében magasak a gyógyszerárak, ami nagymértékben hozzájárul az egészségügyi kiadások növekedéséhez. 1990 óta a kelet-közép-európai országokban, így hazánkban is, a különbözô egészségügyi technológiai eszközök (gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, eljárási technikák) erôteljes beáramlása tapasztalható. Sajnos a piac teljes liberalizációja mellett nem alakult ki a különbözô technológiák használatára vonatkozó megfelelô értékelési rendszer. Az egészségügyi szolgáltatók egy része vállalkozóvá vált, a betegek pedig egyre inkább tudatos vásárlókként léptek fel az egészségügyi piacon, befizetett adóik és járulékaik ellenszolgáltatásait követelve. A lezajló folyamatok igen kedvezôtlenül hatottak a rendelkezésre álló, amúgy is szûkös erôforrások felhasználására: számos, indokolatlan beruházásra került sor, ugyanakkor alapvetô ellátási igények maradtak kielégítetlenül. A kormányzati és finanszírozói oldal folyamatosan a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök kasz- 7Az egy jó minôségû életév nyereségre esô költségszint, amit az adott országban megfelelônek tartanak és amely költségszint alatt általában javasolják az adott eljárás vagy gyógyszer finanszírozását, 20 ezer euró Hollandiában, 20 30 ezer font az Egyesült Királyságban, Svédországban a 30 50 ezer euró/qaly közötti sávban az adott technológia finanszírozása általában javasolt, 50 70 ezer euró/qaly esetén az adott technológia finanszírozásának indokoltságát több oldalról is nagyon alaposan megvizsgálják, míg 70 ezer euró /QALY felett általában nem finanszírozzák az adott technológiát. Kanadában ez a határ 50 ezer kanadai dollár, míg Ausztráliában, 40 ezer ausztrál dollár a felsô határa az egy jó minôségû életév nyereségre esô költségnek, ezen összeg felett általában nem finanszírozzák az adott gyógyszert. (Gulácsi [2004]) 8egészségbiztosítási programok az USA-ban a 65 év feletti (MediCare) és az alacsony jövedelmû (MediCaid) állampolgárok részére 38 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás szájának túlköltekezése ellen küzd, valljuk be, eddig teljesen sikertelenül és reménytelenül. Külföldre tekintve azt láthatjuk, hogy az OECD-országokban a gyógyszerkiadások mind az összes egészségügyi kiadásokhoz képest, mind az egy fôre jutó gyógyszerfogyasztást tekintve növekedést mutatnak. A legtöbb OECD-országban a gyógyszerkiadások az egészségügyi kiadások 10 20 százalékát teszik ki. 1990 és 2001 között az USA-ban és Svájcban ez a mutató körülbelül 10 százalékvolt, míg az Európai Unió átlaga elérte a 15 százalékot (OECD [2003]). Magyarországon a gyógyszerkiadások a teljes egészségügyi kiadások 25 30 százalékát teszik ki (2001-ben 26,4 százalékát). Hazánkban a fekvôbeteg-ellátás (aktív és krónikus egyaránt) finanszírozása és az egészségügyi szakdolgozók fizetése 6-10-szer alacsonyabb, mint az európai uniós átlag (Orosz [2001]), míg a gyógyszerek árai megegyeznek azzal. Ez a fô oka annak, hogy hazánkban a gyógyszerkiadások aránya kiugróan magas, jóval meghaladja az uniós átlagot A kelet-európai országok mindegyikére jellemzô, hogy a gyógyszerkiadások meredek emelkedést mutattak azt követôen, hogy a gyógyszerpiac megnyílt, és a gyógyszerimport árai a nemzetközi árakat tükrözték. A külföldi gyártók hamar felismerték a teljesen liberalizált magyar piacon alkalmazandó legsikeresebb stratégiát: a korábban külföldön már törzskönyvezett szerek dokumentációjának hazai benyújtását és a kellôképpen hatékony ügynökhálózat mûködtetését. A gyógyszereladásból származó bevételek nagyon egyenlôtlenül oszlanak meg. A gyógyszeripar összesített profitjának 75 százaléka a forgalmazott gyógyszerek 10 százalékából származik. Tíz gyógyszerbôl hét bevétele nem fedezi saját kutatási-fejlesztési (K+F) költségét, mindössze kettô termel valós profitot, s mindössze egy válik sikergyógyszerré (úgynevezett blockbusterré ), és hoz kiemelkedôen magas bevételt. A K+F költségeket egyre kevesebb gyógyszergyár engedheti meg magának, így napjainkban gyakoriak a gyógyszeripari fúziók, amelyek jelentôs iparági koncentrációhoz vezetnek (Dávid Bidló Koncz [2004]). 9 A 2002-es év során a világ gyógyszerpiacának összforgalma meghaladta a 400 milliárd amerikai dollárt, és a korábbi évhez képest 8 százalékkal növekedett. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) közvetlen gyógyszerköltségeit (szubvenciókat, visszatérítéseket) viszonylag könnyû mérni a járóbeteg-szakellátás területén. Sokkal bonyolultabb a fekvôbeteg-ellátást érintô gyógyszerköltségek mérése, mivel a támogatásokat beépítették az úgynevezett HBCS (homogén betegségcsoportok) rendszerbe, amely az aktív fekvôbeteg-ellátás teljesítményelvû finanszírozásának alapja. Becslések szerint 2001-ben a kórházi költségek 8-15 százalékát fordították gyógyszerre. Az OEP munkatársainak számításai alapján ez körülbelül 40 milliárd forintot jelent. Magyarországon a gyógyszerkiadások folyamatos, az 1990-es évek végétôl már az inflációt is jelentôsen meghaladó mértékû emelkedése figyelhetô meg. A költségek növekedését általában három fô tényezôvel lehet magyarázni: a gyógyszerek árának növekedésével, 2. táblázat: Az egészségügyi,valamint a gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre fordított kiadások Magyarországon, 1992-2001 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Egészségügyi kiadások összesen (milliárd forint) 279,7 333,1 397,8 445,1 509,0 555,6 632,2 701,3 798,2 914,9 Egészségügyi kiadások összesen (GDP %) 9,5 9,4 9,1 7,9 7,4 6,5 6,3 6,2 6,2 6,3 Gyógyszerkiadások (GDP %) 1,4 1,2 1,2 1,2 1,3 1,2 1,17 1,2 Gyógyszerkiadások (az összes egészségügyi kiadások százalékában) 15,5 15,7 16,5 18,2 21,4 19,9 18,9 19,6 Egészségügyi szolgáltatások (prevenció és ellátás; milliárd forint) 167,5 191,0 224,8 265,8 299,1 338,9 376,0 410,3 Gyógyszerészeti termékek (milliárd forint) 39,4 49,5 61,6 70,0 84,2 100,9 135,5 139,5 150,8 179,5 Gyógyászati segédeszközök (milliárd forint) 7,3 10,8 12,1 16,8 19,6 20,6 22,3 25,0 Forrás: Gulácsi Dávid Dózsa [2002] 9Dávid, Bidló, Koncz [2004] Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 39

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ 2. ábra: A gyógyszerkassza alakulása (2000. I-VI. hónap és 2001. I-VI. hónap) 20 2000 2001 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 január február március április május június Forrás: OEP az eladott gyógyszerek számának, tehát a dobozforgalom növekedésével, a forgalom átstrukturálódásával a drágább, innovatív termékek irányába. Bár e tényezôk hatásait igen nehéz egymástól szétválasztani, a költségnövekedés legjelentôsebb okozójának mégis a fogyasztás szerkezetének átalakulását, a drágább készítmények egyre gyakoribb használatát tekinthetjük. Ezt jól szemlélteti a 2000. és 2001. év elsô hat havi támogatás-kiáramlásának az összehasonlítása. 1999. június 1-tôl 2001. július 1-ig nem volt gyógyszerár-emelkedés és a vizsgált idôszakokban az eladott gyógyszerek mennyisége is csaknem azonos volt, a gyógyszerkiadásokban azonban mégis mintegy 10 százalékos növekedés volt tapasztalható (2. ábra). A GYÓGYSZERPIAC KÍNÁLATI OLDALA A gyógyszereket három nagy csoportra oszthatjuk, a K+F tevékenység alapján: 1. saját fejlesztésû, originális termékek: meghatározott idôre szabadalommal védett hatóanyagot tartalmazó szerek; 2. licenctermékek, amelyek a szabadalom tulajdonosa hozzájárul, hogy más vállalat gyártsa a védett hatóanyagot tartalmazó gyógyszereket; 3. generikumok: olyan hatóanyagot tartalmazó gyógyszerek, amelyeknek a szabadalma lejárt, de más hatóanyaggal egyenértékûnek tekinthetôk. Gyógyszergyártók A világon mindenütt két csoportra oszthatjuk a gyógyszergyártókat: az originális termékek zömét kifejlesztô, így K+F tevékenység folytatására képes, tôkeerôs, kis számú, globális nagyvállalatra, 3. táblázat: A magyar gyártók részesedése a hazai piacon (százalék) 1990 1994 1998 2002* Alkaloida 5,3 3,1 2,1 1,2 Biogal** 18,0 8,4 5,1 5,5 Chinoin 16,0 8,4 6,5 5,9 Egis 17,7 12,4 9,2 6,7 Human 2,1 1,1 1,7 0,0 Richter 14,5 8,8 10,2 9,1 Egyéb hazai 0,1 4,5 4,2 3,6 Hazai összesen 73,7 46,6 39,0 32,0 Import összesen 26,3 53,4 61,0 68,0 Összesen 100,0 100,0 100,0 100,0 * Forrás: AIPM Hungary ** Human-nal együtt Forrás: Czakó [2000] 40 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás illetve a kisebb, fôként helyi piacra termelô, általában generikus gyógyszereket elôállító vállalatok csoportjára. A magyarországi vállalatok többsége közepes nagyságú, külföldi tulajdonosuk és magyar menedzsmentjük van. 2000-ben a hazai eladások háromnegyedét a generikumok tették ki, az originális és licenc-termékekre így csak a maradék egynegyed rész jutott. Mint említettük, a gyógyszerárak folyamatos és jelentôs emelkedése tapasztalható, ami jelentôsen hozzájárult a gyógyszerkiadások megugrásához. Magyarországon 1990 és 2001 között a fogyasztói árszínvonal 8,8-szeresére emelkedett, a gyógyszerek térítési díja ugyanezen idôszak során 40-szeresére (Varga [2002]). Számos vélemény szerint az importliberalizáció több káros hatással járt. Egyrészt jelentôsen hozzájárult az árak emelkedéséhez, másrészt nagy része feleslegesnek bizonyult: rontotta a külkereskedelmi mérleget és túlságosan sok hasonló hatóanyagot tartalmazó szer került forgalomba. Ez utóbbi állítást cáfolja az a tény, hogy nemzetközi összehasonlításban egyáltalán nem is olyan színes a magyar paletta: míg itthon 1995-ben 2890, 2000-ben pedig 4140 termék volt forgalomban, addig Csehországban 13 ezer, Németországban 53 ezer, az Amerikai Egyesült Államokban pedig 200 ezer (GVH [2003]). 10 Nagykereskedelem A gyógyszer-kereskedelem, számos OECD-országhoz hasonlóan, Magyarországon is kétszintû: egy igen koncentrált nagykereskedelmi 11 és egy atomizált szerkezetû kiskereskedelmi piac jellemzi. A betegek csak a nagy- majd a kiskereskedelmen, illetve kórházi ellátás esetén a fekvôbeteg-ellátó intézményeken keresztül juthatnak gyógyszerhez. A rendszerben mind a forgalmazás feltételei, mind pedig az árrések szigorúan szabályozottak. Nagykereskedelmi tevékenységet csak az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) által kibocsátott engedéllyel lehet folytatni. A nagykereskedelmi árrés maximált, az elmúlt évek folyamán csökkenô tendenciát mutat: 1993-ban 11,15 százalék volt, ami 2001-re 6,72 százalékra csökkent (IMS Hungary). Saját termékükre vonatkozóan a gyártók és az importôrök is végezhetnek még nagykereskedelmi tevékenységet. A gyógyszertári gyakorlat azt mutatja, hogy a patikák egyidejûleg nagyjából három-négy fô beszállítóval tartják a kapcsolatot, mert az adott idôpontban igen eltérôek lehetnek a nagykereskedôk teljesítési lehetôségei, a termékválasztékuk, az esetleges kedvezmények mértéke, feltétele stb. Annak ellenére, hogy alapvetôen duopol struktúra uralja a nagykereskedelmet, a kisebb piaci részesedéssel rendelkezô, de aktív szereplôk egy-egy speciális területen, földrajzi régióban vagy kiemelt termékkörben versenyképesek lehetnek. Kiskereskedelem A kiskereskedelmi tevékenységben a közforgalmú gyógyszertárak és az általuk mûködtetett fiókgyógyszertárak számítanak domináns szereplôknek, de az ellátatlan körzetekben elôfordulnak a háziorvosok által mûködtetett kézigyógyszertárak is. Speciális kategóriát képviselnek a kórházak által mûködtetett intézeti (csak a kórház közvetlen szükségletét kielégítô) gyógyszertárak, illetve a zártforgalmú intézeti gyógyszertárak, amelyek vényforgalmat is bonyolítanak. 1998-ra a patikák 98 százaléka magánkézbe került 12 (4. táblázat). A gyógyszertárak száma 1995-re nagyjából elérte a törvény 13 következtében elérhetô felsô határt (2024 patika), ezért azóta a közforgalmú gyógyszertárak helyett fiókgyógyszertárak és patikaláncok 14 kialakítása folyik, bár ez a folyamat is megállni látszik 2000 óta. Magyarországon nagy láncok (50-100 gyógyszertárral) 15 nem, vagy alig léteznek, de hiteles adatok nincsenek errôl. 10GVH [2003] 112002-re a magyar nagykereskedelem 85-90 %-a két érdekcsoport kezébe került (Hungaropharma és Phoenix Pharma) 12Többnyire az elôvásárlási joggal rendelkezô korábbi alkalmazottak vásárolták meg a gyógyszertárakat a verseny kizárásával, minimál áron, részletfizetéssel és/vagy kárpótlási jegy felhasználásával. 131994. évi LIV. Tv. 14Kialakításuknak három módja van: 1. tulajdoni alapon, a vállalkozás tényleges irányításának joga a kültagokon keresztül, külsô befektetôknél van, s az anyacég közvetlenül vagy közvetetten több gyógyszertári betéti társaságot irányít; 2. egy fôvállalkozás néhány fiókgyógyszertárat mûködtet; 3. több gyógyszertár beszerzési társulásba tömörül. 15A német érdekeltségû UTA Pharma több mint 100 beteéti társasaágban szerezett meg irányítási jogokat. Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 41

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ 4. táblázat: A magyar gyógyszer-kiskereskedelem szerkezete 1990 1994 1998 2001 Közforgalmú gyógyszertárak száma 1469 1963 2010 2049 Ebbôl magántulajdonú 30 473 1972 1999 állami tulajdonú 1439 1463 zártforgalmú, intézeti 27 38 50 Fiókgyógyszertár 555 607 Kézi gyógyszertár 342 310 Egy közforgalmú gyógyszertárra jutó lakosok száma 7014 5235 5032 4978 Forrás: KSH Megjegyzés: 2002-ben 2047 közforgalmú gyógyszertár mûködött A patikák még két, úgynevezett egyéb termékkör forgalmazására is jogosultak. Egyrészt korlátozottan ugyan, de joguk van állatgyógyászati készítmények, gyógyászati segédeszközök, gyógyhatású fitotékatermékek, higiéniai és kozmetikai termékek, stb. forgalmazására, ami 1999-ben a fôvárosi patikák forgalmának húsz százalékát, a vidékiek tíz százalékát tette ki (GKI [2000]). Másrészt saját gyógyszert (magisztrális készítményeket) is elôállíthatnak, de erre vonatkozóan igen szigorú feltételeknek kell megfelelniük: például ilyen készítményt csak diplomás gyógyszerész készíthet, és a felszámítható anyagok költsége, valamint a készítés díja is meghatározott. Ez a tevékenység a teljes forgalom mintegy nyolc százalékát eredményezte 1999-ben. A gyógyszerpiac további, olykor igen hangos szereplôi a különbözô érdekvédelmi és önszabályozó szakmai szövetségek és kamarák 16, valamint a törvény által létrehozott, köztestületi státuszú Magyar Gyógyszerész Kamara 17. ÁRAK ÉS FINANSZÍROZÁS (A KISKERESKEDELEMBEN) A törvényi szabályozás gyakorlatilag rögzíti a gyógyszerek kiskereskedelmi árát (lásd késôbb), a kiskereskedelmi árrés maximált 18, új gyógyszertár alapítása gyakorlatilag lehetetlen. Az ilyen erôs 16Magyarországi Gyógyszergyártók Egyesülete, Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete, Generikus Gyógyszergyártók Egyesülete, Gyógyszer Nagykereskedôk Szövetsége, Magángyógyszerészek Országos Szövetsége, Gyógyszertár-tulajdonosok Egyesülete, Magyar Gyógyszerészeti Társaság, Gyógyszertári Asszisztensek Szakmai Egyesülete, Gyógyszertári Szakdolgozók Szakszervezete. belépési korlátok miatt versenyre csak a nyújtott szolgáltatások színvonalában kerülhetne sor. A gyógyszer-kiskereskedelem 1999. szeptemberéig az eladással egyidejû finanszírozásban részesült. Ezt követôen a támogatások utólagos folyósítása vált gyakorlattá 19, amely nagy forgóeszköz-állományt igényel(t), hiszen a gyógyszerforgalmazásból származó bevétel közel 80 százalékát a támogatások teszik ki. Ezt a többletigényt három forrásból fedezik a gyógyszertárak: egyrészt saját forrásból, másrészt az OEP-tôl igényelhetô támogatási elôlegbôl 20, harmadrészt a nagykereskedôk által nyújtott halasztott fizetési lehetôségbôl. A kiskereskedelmi árrések 1997. januárja és 2001. júliusa között nem változtak: a 3500 forintnál drágább nagykereskedelmi árú készítmények esetén 16 százalékos árréssel dolgoztak a patikák. 21 2001-tôl ehelyett fix összegû, 630 forintos árrés maximummal kell meghatározni e gyógyszerek rögzített kiskereskedelmi árát 22. A változás a 4130 forintnál drágább fogyasztói árú termékeknél egyszeri árcsökkenést okozott. Bár konkrét számadatok nincsenek, mégis vélelmezhetô, hogy az árrés befagyasztásával a drágább készítmények esetén nincs elég fedezet a kiskereskedelmi gyógyszerkészletezés és az azonnali beszerzés többletköltségeinek megtérítésére, s emiatt megnôhetnek a közvetett fogyasztói költségek (például a beszerzésre fordítandó idô vagy utazás többletköltségei). Az árrés befagyasztása azonban az ágazati szereplôk közötti osztozkodási arányokat is megváltoztatta, a kiskereskedelemtôl pedig jövedelem-kivonást okozott, melyet 2002-ben 6 milliárd forintra becsültek. Mindez csökkenti a kiskereskedelmi érdekeltséget a drágább készítmények forgalmazásában, és a fix kiszolgálási díjak felé való elmozdulást okoz. Szabályozási szempontból ez a tendencia jobban szolgálhatja a hagyományos kormányzati célokat, azaz a közpénzek hatékonyabb elköltését. A gyógyszereladásokból származó bevételeket különféle jogcímeken, különféle kiegészítô forrá- 171994. évi LI törvény 1819/2001. (V.23.) EüM rendelet 19134/1999. (VIII.31.) Kormány rendelet 202003-ban 7 milliárd forint keretösszegû, kamatmentes, visszatérítendô finanszírozási elôleget nyújtott az OEP a gyógyszertáraknak. 2122/1992 (VIII.19.) EüM rendelet 2219/2001 (V.23.) EüM rendelet 42 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás sok rendelkezésre bocsátásával egészíti ki az állam a gyógyszertárak részére. Ilyen például az OEP által folyósított úgynevezett vénykezelési díj 23, amely egy bizonyos árbevétel alatti vényforgalom esetén a kiesô árbevétel ellentételezésére árrést pótló finanszírozást biztosít. 24 SZABÁLYOZÁS A gyógyszeripar és -piac szabályozásának három fô célja van: 1. Csak biztonságos és hatásos gyógyszerek kerüljenek forgalomba. 2. Fennmaradjanak az innovatív gyógyszerek kifejlesztését ösztönzô tényezôk. 3. A gyógyszerkiadások fenntartható keretek között maradjanak. Szabályozás és költségvisszafogás a kínálati oldalon A Magyarországon alkalmazott, költségcsökkentésre vonatkozó intézkedések elsôsorban a gyártói oldalt befolyásolják, s ez a gyakorlat a gyógyszergyártók promóciós tevékenységének erôsödésével párhuzamosan az elmúlt években tovább fokozódott. A magyar rendszert a szakzsargon úgynevezett kvázi szabadáras szabályozásnak nevezi. A gyógyszerárak nem kötelezô érvényû hatósági árak, hanem közfinanszírozás (korábban társadalombiztosítási támogatás) alapjául szolgáló árak. A biztosító ehhez a fogyasztói árhoz állapítja meg a támogatást, de ettôl az ártól a tényleges patikai fogyasztói ár jogilag elválhat. Ez esetben a társadalombiztosítási támogatás alapjául szolgáló és a patikai fogyasztói ár közötti eltérés a betegek által fizetendô térítési díj változását vonná maga után, miközben a biztosító által fizetett támogatási összeg nem változna. A magyar nagy- és kiskereskedelem sajátosságai és a piac korlátai miatt azonban erre a gyakorlatban még nem volt példa. A gyógyszerek forgalomba hozatalának Magyarországon is alapfeltétele a szerek törzskönyvezése és forgalmazásának engedélyezése, melyet az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) végez. 25 Ennek alapfeltétele a gyógyszer hatásosságának és biztonságosságának az igazolása, egyelôre nem kell viszont farmakoökonómiai vizsgálatokat végezni. 26 A törzskönyvezési eljárás idôtartama 2004 májusáig igen eltéró volt, három hónaptól két évig terjedt. Az Európai Unióhoz való csatlakozás után a törzskönyvezés lerövidült (maximálisan 210 napot vehet igénybe) és egyszerûsödött, így vélhetôleg ez a belépési korlát kevésbé gátolja majd a piacra lépést. A gyógyszerek piaci bevezetését az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (OEP) folytatott ártárgyalás elôzi meg, a terjesztésre vonatkozó engedélyt pedig a szaktárca hagyja jóvá. Az ártárgyalások kétfélék lehetnek: eseti tárgyalások, amelyek során egy-egy újonnan bevezetendô termék árát határozzák meg, vagy az egész iparágra vonatkozó, éves ártárgyalások. Az eseti ártárgyalás két szakaszban folyik. Az elsô szakaszban a gyártók árait és így az OEP-t érintô kiskereskedelmi árat rögzítik. A gyártók ajánlatot tesznek az OEP-nek, de költségadatokat nem szolgáltatnak, mivel a megtérülési rátájuk nincs szabályozva. Az ajánlatot az OEP úgynevezett referenciaárakkal veti össze, amelyek (a hazai és/vagy a nemzetközi piacon) már létezô és hozzáférhetô ugyanolyan, vagy hasonló komponenseket tartalmazó készítmények árain alapulnak. A nemzetközi referenciaárak meghatározásához a legalacsonyabb árakkal rendelkezô európai országok árait veszik alapul (például Franciaország és Spanyolország). Ha az OEP nem találja megfelelônek a kínált árat, új ajánlat tételére kérheti a gyártókat. Hangsúlyoznunk kell azonban, hogy nincs az ártárgyalásokra vonatkozó intézményesített eljárási rend és a döntési rendszer sem felel meg a transzparencia elvének. Az ártárgyalás második szakaszában a készítményeket besorolják valamelyik támogatási kategóriába (ezekrôl késôbb részletesen szólunk). A két szakasz, azaz az ár és a támogatás megállapítá- 232356/2002 (XI.28.) Korm. Határozat és 33/2003. (III.27.) Korm. rendelet 241 milliárd forintos keretösszeggel. 25A rendszerváltást megelôzô idôszakban rohamosan nôtt a törzskönyvezett szerek száma, azonban a magas áraktól való félelem miatt ezeknek csupán töredéke kapott forgalmazási engedélyt. Ez volt a közvetlen árkontroll. 1990 után a törzskönyvezett gyógyszerek automatikusan forgalmazhatóvá váltak. 261998. évi XXV. Törvény ill. 12/2001. (IV.12.) EüM rendelet Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 43

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ sa gyakran összekapcsolódik. Elôfordul, hogy az OEP alacsonyabb árat indítványoz, és ha a gyártó ezt elfogadja, akkor az OEP cserébe magasabb térítési kategóriába sorolja az adott készítményt. Ez a kevert és szabályozatlan alkufolyamat azt eredményezi, hogy az egyes gyógyszereket nem terápiás értéküknek megfelelôen sorolják be valamely támogatási szintre, hanem finanszírozási szempontok szerint, költségalapon. Az éves ártárgyalásokra általában szeptemberoktóber folyamán került sor, hogy idôben meghatározzák a következô esztendôre vonatkozó új, az aktuálisnál többnyire magasabb árakat. A tárgyalások eredményeit a kormánynak is jóvá kell hagynia, és évente egyszer, januárban, közzé kell tennie az Egészségügyi Közlönyben, illetve a Magyar Közlönyben, ez ugyanis az életbe lépés feltétele. 1999. óta ez a rend is felborulni látszik, mivel az éves ártárgyalások idejét már nem rögzítik, ad hoc alapon kerül rájuk sor: 1999-ben júniusban és júliusban voltak, csakúgy mint 2000-ben, de ekkor az eredményeket hivatalosan ki sem hirdették. 2001-ben és 2002-ben március és május között zajlottak a tárgyalások, de a 2002-es árakat szintén nem hirdették ki. Az ártárgyalások során a közvetlen árszabályozás eszközével él a kormányzat, de létezik közvetett árszabályozás is. A közvetlen árszabályozás, akárcsak külföldön, Magyarországon is elsôsorban a támogatott termékeket érinti. A támogatotti körbe történô befogadáskor az árak elbírálása történhet: a gyógyszer terápiás értéke, a már piacon lévô termékek árához való viszonyítás, nemzetközi árösszehasonlítás, és a gyógyszer nemzetgazdasághoz való hozzájárulása alapján. Általánosságban elmondható, hogy azonos hatóanyagú készítmények (generikumok) esetén a már forgalomban lévô gyógyszer egységnyi hatóanyag ára a meghatározó (például Ft/milligramm). A termék összes hatóanyagmennyisége és az egységnyi hatóanyag ára egymással fordított arányban változhat (a nagyobb hatóanyag-mennyiséget tartalmazó kiszerelés esetében elvárható, hogy fajlagosan alacsonyabb legyen az ár, azonban ennek mértéke nem meghatározott). Új beviteli módú készítmény megjelenésekor (például tabletta után az injekció bevezetésekor) a már támogatott készítmények hasonló beviteli formáinak egységnyi hatóanyag ár-aránya lehet irányadó. Új hatóanyagot tartalmazó készítmény megjelenésekor az ATC [Anatomial Therapeutical Classification] besorolás 27 alapján rokon vegyületek napi terápiás dózisának a költsége lehet 3. ábra: A támogatott és nem támogatott készítmények számának alakulása darab 12 000 10 000 Nem támogatott gyógyszerek száma Támogatott gyógyszerek száma 8 000 6 000 5127 6710 6710 4 000 2402 2 000 0 Forrás: OEP 1300 3036 3441 3782 3867 1990 1999 2000 2001 2002 27WHO (World Health Organisation) által meghatározott terápiás osztályok hét jelbôl álló, ötszintû kódrendszere. 44 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás az ár és a támogatás meghatározása szempontjából informatív. A generikumok forgalmazása a piaci verseny szempontjából elvben elônyös, hiszen versenynyomást gyakorolnak mind az originális termékre, mind az egyéb generikus versenytársakra. Ennek azonban feltétele a fogyasztók, azaz a betegek viszonylag csekély márkahûsége, jelentôs árérzékenysége és megfelelô informáltsága. A tapasztalatok azt mutatják, hogy többnyire igen erôs a márkahûség, és az originális termékek helyzeti elônyben vannak [first mover advantage]. Ez a vényköteles gyógyszerekre még inkább igaz, s mindez erôteljes marketinggel és promócióval, valamint az orvosok árérzéketlenségével párosul. Meg kell említenünk, hogy 2001-ben a kormány, valamint a gyógyszergyártók, és -forgalmazók között egy hosszú távú megállapodás jött létre, amelyben három évre elôre megállapított szabályozás rendelkezett az ártárgyalások, a támogatott gyógyszerkörbe történô befogadások, valamint a lehetséges áremelések idôpontjáról és mértékérôl. Az intézkedés átláthatóbbá és kiszámíthatóbbá tette a hazai gyógyszerár-támogatási rendszert, ugyanakkor a piaci viszonyoktól függetlenül biztosított garantált áremelést a gyártóknak, továbbá a befogadásra vonatkozó szabályai miatt egy felfelé haladó árspirált indított be, amely fokozta a gyógyszerkassza növekedését. Magyarországon a közvetett gyógyszerár-szabályozás alábbi típusait alkalmazzák: a, A referencia alapú ártámogatási rendszer két alapvetô típusa a betegség alapú és a hatóanyag alapú közül jelen pillanatig csak az utóbbit vezették be. A bevezetés óta a szabályok kisebb-nagyobb mértékben módosultak, az alapelvek azonban nagyjából változatlanok: csak azonos hatóanyagú, valamint azonos hatáserôsségû termékek kerülhetnek egy csoportba. A csoportképzésben az OGYI által kiadott egyenértékûségi nyilatkozatnak csak részben van szerepe. A leendô referenciaterméknek a döntést megelôzô idôszakban meghatározott nagyságú piaci részesedéssel kell rendelkeznie. Ennek az intézkedésnek a célja a fiktív vagy országos ellátást biztosítani nem tudó termékek kiszûrése. Bizonyos mintacsoportokban kipróbálták a betegség alapú támogatást is (proton-pumpa gátlók; statin-készítmények). b, A generikus helyettesítést Magyarországon jogszabály teszi lehetôvé, azaz a gyógyszerész hacsak az orvos a vényen ezt külön nem tiltja a felírt gyógyszert az azzal azonos hatóanyagú és vele egyenértékû szerek közül olcsóbb készítménnyel, vagy hiány esetén bármely más azonos hatóanyagú készítménnyel helyettesítheti. Lényeges kiemelni, hogy míg a fix támogatásnak nem feltétele az igazolt bioekvivalencia, addig a patikában a gyógyszerek csak ennek meglétekor cserélhetôk egymással. c, Ár-volumen megállapodás keretei között befogadott termékek Magyarországon elôször a 2003. február 1-én hatályba lépett miniszteri rendeletben szerepeltek. Az úgynevezett betegség- vagy termékspecifikus megállapodás keretében az egyes gyógyszerekre kifizetett támogatások alapján három sávot definiáltak: 1. sáv. A financiális kockázat teljes egészében a finanszírozót terheli. Amennyiben a kiadások nem lépik át az alsó sáv felsô határát (egy, az adott gyógyszer TB támogatására fordítható reális összeget), úgy az OEP egyedül finanszíroz, a gyógyszer forgalmazóját pedig semmiféle anyagi felelôsség nem terheli. 2. sáv. Közös kockázatvállalású rész. Amenynyiben a megállapodásban meghatározott finanszírozási korlátot meghaladja az adott gyógyszer forgalma, úgy a finanszírozó és a forgalmazó a túllépés arányában osztozik a financiális kockázaton, azaz a forgalmazó a túlköltés meghatározott hányadát visszafizeti a finanszírozónak. 3. sáv. A financiális kockázat teljes egészében a gyártót, illetve forgalmazót terheli. Amenynyiben a kiadások meghaladják az elôzô sáv felsô határát, úgy e fölött az egyedileg meghatározott szint fölött a befogadott termékre kiadott összes támogatást visszatéríti a forgalmazó a finanszírozó számára. A rendszer lényege, hogy nem érinti a gyógyszer végsô felhasználóját, a beteget, hiszen a hozzájutás nem korlátos, a keret túllépése a beteg számára irreleváns, mivel a készítmények finanszírozása a keretösszeg elérését követôen is folyamatosan történik. A támogatási keretösszeget már tá- Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 45

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ mogatott termék esetében az elôzô idôszak forgalmi adatai alapján állapítják meg, új termékek esetében pedig epidemiológiai, a szakmai kollégiumokkal egyeztetett adatok alapján határozzák meg. Jelenleg tizenhat készítményre kötött támogatás-volumen, vagyis tulajdonképpen ár-volumen szerzôdést a biztosító, összesen közel ötmilliárd Ft értékben. A külön szerzôdés alapján finanszírozott termékek egy-egy jól körülírható betegségcsoport (például AIDS, emlôtumor) kezelésére szolgálnak, s kiemelkedôen magas árfekvésûek. A kezelések csak meghatározott kezelôcentrumokban végezhetôk, elôre meghatározott, szigorú protokollok alapján. A biztosító komoly szakmai és pénzügyi kontroll alatt tartja ezt a mikrokasszát. A készítményeket a nagykereskedôk közvetlenül a kezelôcentrumokba szállítják ki, kikerülve a kiskereskedelmi forgalmazást és árrést. A szakmai felügyeletet minden esetben egy koordináló központ látja el, amely vagy egy országos intézet, vagy egy egyetemi klinika. Ezeken a területeken a betegek kezelése nem kezdôdhet meg a koordináló központ engedélye nélkül. Az egyes betegségcsoportok országos koordináló központjai rendszeres jelentéseket küldenek a pontos felhasználásról. A készítmények beszerzése évi egy, esetleg több alkalommal történik. A tárgyalások során az OEP az egész éves mennyiség beszerzésére törekszik, biztos piacot nyújtva ezzel a gyártónak, s így nagyobb árkedvezményt tud elérni. Ezt elôsegíti az is, hogy a jól körülhatárolt betegkör és kiszámítható gyógyszerfogyasztás miatt a gyógyszerpromóció feleslegessé válik, így a gyártó esetenként további kedvezményt tud biztosítani az OEP-nek. Jelenleg 17 betegségcsoport 61 termékét támogatja külön szerzôdés alapján a Biztosító. A termékkör 2003. évi büdzséje meghaladta a 16 milliárd Ft-ot. Az elmúlt években többször is tanúi lehettünk drasztikus árbefolyásoló intézkedéseknek: támogatás-befagyasztásnak (2000, 2004), eredménytelen ártárgyalásnak (2000, 2002), valamint általánossá váltak az ártárgyalások közötti nagy idôintervallumok és az új, innovatív termékek számára a hosszú várakozási idô. Ez a várakozási idô a tárgyalások eredménytelensége miatt sokszor még a generikus termékeket is sújtja. 28 Amint azt már korábban említettük, a rendszerváltás elôtt korlátozták a beszerezhetô készítmények hozzáférését, 1990 óta viszont számuk a korábbi érték több mint tízszeresére nôtt, többnyire az importtermékek törzskönyvezésének köszönhetôen. Számszerûen ez azt jelenti, hogy míg 1990-ben 1300 gyógyszer volt elérhetô (ezek mindegyike támogatott volt ), addig 2002 januárjában már 10577 szer volt forgalomban. Ezek közül 3867 (37 %) kapott valamilyen mértékû támogatást. Jelenleg nagyjából 500 terméket törzskönyveznek évente. Csupán néhány termék forgalmazását vonták eddig vissza, s ezeket is többnyire a gyártók kérésére. Magyarországon nincs importkorlátozás, így a külföldi cégek mennyiségi korlát nélkül forgalmazhatják termékeiket, ha azok rendelkeznek OGYI-törzskönyvvel és engedéllyel. Az iparpolitikát illetôen jelenleg nem létezik olyan jogszabály, amely elônyösebb elbírálást biztosítana a hazánkban termelô és beruházó gyógyszergyártóknak, noha a rendszerváltást követôen több alkalommal is felmerült a hazai cégek elônyben részesítése. Szabályozás és költségvisszafogás a keresleti oldalon A keresleti oldalt a támogatás intézményének jelenléte és piactorzító hatása befolyásolja leginkább, de nem elhanyagolható a fogyasztó (a beteg), a döntéshozó (az orvos), a döntést befolyásoló megbízott (az orvos és/vagy a gyógyszerész) és a finanszírozó (a társadalombiztosító) különválása sem. A keresleti oldal befolyásolása hazánkban elsôsorban a gyógyszerfogyasztók költségérzékeny- 28Nemzetközi szinten is példa nélküli azonban a 2003. szeptemberében bevezetett intézkedés. Az eredeti elképzelések szerint a gyógyszerek támogatása, a havi szinten meghatározott keretösszegeknek megfelelôen lebegett volna. A lebegtetett támogatás lényege, hogy a közlönyben megjelölt támogatási összeg hónapról-hónapra csökken a rendelkezésre álló pénzeszközök és a tényleges igények függvényében. Mivel azonban a gyógyszertámogatások esetén a támogatási összeget a finanszírozó nem a gyógyszergyártónak, hanem a patikának utalja, ezért a a logisztikai megvalósítás kissé nehézkes. Mindezeket figyelembe véve a gyógyszergyártók 99,7 százaléka szerzôdést kötött a finanszírozóval, melyben vállalták, hogy egységesen, azonos elvek alapján, a piaci részesedések arányában havonta visszafizetik a biztosítónak az eredeti elôirányzathoz képest történô túlköltést. Ezzel mintegy globális támogatás-volumen szerzôdés jött létre. 46 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás ségének fokozására irányult. Az alkalmazható mechanizmusok gyenge hatásfokát jelzi, hogy a tervezett gyógyszertámogatási keretet a finanszírozó évrôl-évre, különbözô mértékben túllépi. A támogatási rendszer kialakításának célja mindig is a súlyos és krónikus betegségben szenvedôk helyzetének javítása volt gyógyszereik kiemelt támogatásával, míg a könnyen gyógyítható megbetegedések (például nátha) készítményei egyre inkább a nem támogatott, mindenki számára szabadon hozzáférhetô OTC [over the counter] termékek palettáját gazdagítják. Az elmúlt évtizedben Magyarországon is kialakult egy úgynevezett negatív és egy pozitív lista. Ez megjelenik egyrészt a támogatott és nem támogatott gyógyszerkör elkülönítésében, de a támogatott termékkörön belül az egyes kiemelt jogcímmel bíró termékek és termékcsoportok megkülönböztetésében is. Jelenleg a törzskönyvezett gyógyszerkészítmények körülbelül feléhez ad támogatást a biztosító, átlagosan 64 százalékos mértékben. Figyelembe véve, hogy az elmúlt 12-14 év során a törzskönyvezett gyógyszerek száma közel tízszeresére emelkedett, ez igen jelentôs hányad. Ugyanakkor a költségmegosztás fokozódásával a betegek által fizetett térítési díjak növekedésének üteme messze meghaladta a kifizetett támogatási összegek növekedését. A keresleti oldal vizsgálata szempontjából alapvetôen három piaci szegmens különböztethetô meg 29 (lásd 4. ábra): támogatott járóbeteg-ellátás 70% nem támogatott járóbeteg-ellátás 14%. kórházi gyógyszerkereskedelem 16% Támogatott termékkör Általános jogcímen minden támogatásban részesülô termék rendelhetô. Ez annyit jelent, hogy a készítményt valamennyi törzskönyvezett indikációban 30 valamennyi orvos rendelheti általános támogatással. A gyógyszer támogatásának mértéke a gyógyszerár 0, 50, 70, vagy 90 százaléka lehet. Azon készítmények esetében, amelyek a referencia alapú ártámogatási rendszerbe kerültek, a referenciaár támogatása 50, 70 és 90 százalék lehet, a referencia-árnál drágább készítmények esetében pedig a referenciaárhoz adott támogatásnak megfelelô fix összeg. A 0 százalékos támogatás nem azonos a nem támogatott jogcímmel. A 0 százalékban támogatott termékért általános jogcímen a vásárló a teljes árat kifizeti, ugyanakkor a készítmény részesülhet kiemelt jogcímû támogatásban, és az áráról ártárgyaláson döntenek míg a nem támogatott termék semmilyen társadalombiztosítási támogatásban 4. sz. ábra: A hazai gyógyszerár-támogatási rendszer kategóriái és a támogatások mértéke Támogatott Nem támogatott Általános jogcím Kiemelt jogcím Ár-volumen megállapodás EÜ* HM* ÜB* KGY* KK* 0% 50% 70% 90% 100% 90% 100% 100% 100% 100% 50% 90% 100% Nem támogatott *A rövidítések kifejtését lásd a szövegben. Forrás: Dávid, Bidló, Koncz [2004] 292002-es adatok, nagykereskedelmi áron, AIPM Hungary 30orvos-szakmai javaslat Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 47

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ nem részesülhet, és árát a forgalmazó szabadon határozza meg. Kiemelt jogcímbe a következôk sorolhatók: Eü. (Egészségügyi rendelkezésre), 90, 100 százalék: Bizonyos termékeket meghatározott egészségügyi indikációban a meghatározott szakorvos 90, illetve 100 százalékos támogatással írhat fel. 100 százalékos támogatással 25 indikációs csoport 524 készítménye (inzulin, antipszichotikumok, onkológiában alkalmazott gyógyszerek stb.), 90 százalékos támogatással pedig 41 indikációs csoport 753 készítménye rendelhetô (asthmagyógyszerek, antidepresszánsok, Parkinson kór kezelésére szolgáló készítmények). HM (Honvédelmi Minisztérium), 100 százalék: A Honvédelmi Minisztérium állományában lévôk térítésmentesen juthatnak gyógyszerekhez. ÜB (Üzemi Baleset), 100 százalék: Az üzemi balesetet szenvedett betegek térítésmentesen juthatnak gyógyszerekhez. Kgy (Közgyógyellátás), 100 százalék: A közgyógyellátás 1995. óta szociális alapon mûködô gyógyszertámogatási forma, amelynek keretében az arra rászorulók egy jogszabályban kihirdetett gyógyszerkör ( közgyógylista ) készítményeihez térítésmentesen juthatnak hozzá. A jogosultság lehet alanyi jogú (rokkantak esetén), vagy méltányossági alapon (jövedelem szerint) megállapított. Magyarországon jelenleg 650 ezer közgyógy-igazolvánnyal rendelkezô ember él. Az igazolvány további kedvezményeket nyújt a gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdôk igénybevételekor is. 2001-ben több mint 12 milliárd forintba került a közgyógyellátás. (Dávid, Bidló, Dózsa [2004]) Egy átlagos közgyógyellátott négyszer több gyógyszert fogyaszt, mint egy átlagos magyar állampolgár. KK (Különkeret), 100 százalék: Külön szerzôdés alapján finanszírozott termékek. A készítmények térítésmentesek a betegek számára. c., Ár-volumen megállapodás a támogatás mértéke 50, 90 vagy 100 százalék lehet. (Részletesebben lásd fenn.) Nem támogatott termékkör A nem támogatott készítmények árát a gyártó szabadon határozhatja meg, évente akár több alkalommal is. Ezeknek a termékeknek az ár-karbantartását jelenleg a Magyar Gyógyszerészkamara végzi, s a gyártók negyedévenként módosíthatják az áraikat. Kórházi beszerzések A kórházi beszerzések a közbeszerzési törvény hatálya alá tartoznak, így az árak a beszerzési eljárás során versenyben alakulnak ki. A döntést az intézmények (elsôdlegesen az orvosok) hozzák meg. A járóbeteg-ellátásban a támogatott gyógyszerek mindegyike vényköteles, tehát az irántuk való keresletrôl a receptet felíró orvosok döntenek. A nem támogatott szerek piacán a gyártók és az importôrök a termelôi árat szabadon határozzák meg, s ebbôl a rögzített fogyasztói ár a mi- 5. táblázat: Kiskereskedelmi gyógyszerforgalmi adatok Magyarországon (milliárd Ft) Év Összes Lakossági Eü-alapot Közgyógyellátás Támogatási szint gyógyszerforgalom kifizetés terhelô támogatás (Központi Költségvetés) % 1994 83,9 20,5 60,9 2,5 75,6 1995 108,7 30,4 72,8 5,5 72,0 1996 130,5 37,5 86,2 6,8 71,3 1997 156,4 46,1 101,7 8,6 70,6 1998 191,2 54,4 126,8 10,0 71,5 1999 228,7 77,0 141,4 10,3 66,3 2000 242,1 88,4 140,9 12,8 63,5 2001 283,4 103,9 167,5 12,0 63,3 Forrás: Alapadatok a Kormány részére a gyógyszerek társadalombiztosítási támogatásának elveirôl címû, 2000. novemberében készült munkaanyagból, kiegészítve a költségvetési beszámolókból nyert információkkal. 48 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás niszteri rendelet szerinti árrésekkel számítva alakul ki. Itt inkább maguk a fogyasztók döntése alakítja a keresletet. Vényfelírás befolyásolása Az orvosok racionálisabb gyógyszerfelírását ösztönzô intézkedések közül a gyógyszerfelhasználás monitorozását, valamint a terápiás és diagnosztikus irányelveket alkalmazzák hazánkban is, azonban a vényfelírást eddig nem sikerült igazán hathatós intézkedéssel szabályozni. Magyarországon az irányelvek készítése elsôsorban az orvos szakmai kollégiumokhoz, illetve az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumhoz kötôdik. Irányelvek rendszeresen jelennek meg a szaklapokban: az Egészségügyi Közlönyben például 2003. végéig 18 irányelv jelent meg, az Útmutató címû kiadványban pedig 382, de ezek csak ajánlások és nem kötelezô érvényûek. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a patikai jelentéseken keresztül rendelkezik az összes gyógyszertári vénykiváltás részletes adataival. Ezek alapján évekre visszamenôen megállapítható, hogy melyik orvos, milyen jogcímen, milyen gyógyszert írt fel, és kinek a részére. Az OEP a vényfelíró orvosok által rendelt készítményekre kifizetett támogatási összegek nagyságának tudatosítása végett már többször postázta az orvosok részére az adott idôszakra vonatkozó gyógyszerfelírásaik értékét a regionális és az országos átlagok viszonylatában. Az átlagot nagymértékben túllépô felhasználás nem jár büntetéssel, ugyanakkor ezeket az orvosokat a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárak ellenôrzô fôorvosai jóval nagyobb valószínûséggel ellenôrzik. ÖSSZEFOGLALÁS: AZ EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIA- ELEMZÉS LEHETSÉGES SZEREPE A gyógyszerpiac szabályozása folyamatos kihívást jelent valamennyi piaci szereplô számára: a szereplôk érdekellentétei és a piac objektív jellemvonásai lehetetlenné teszik az ideális, minden szereplôt jobb helyzetbe hozó megoldások elérését. Keresleti és kínálati szempontból korlátozott a termékek helyettesíthetôsége. A szellemi tulajdonvédelem miatt az átlagosnál nagyobb a monopóliumok aránya, a verseny inkább oligopolisztikus jellegû. Az információs aszimmetria miatt alacsony az árrugalmasság, aminek a negatív következményeit tovább rontja a nagyarányú állami beavatkozás. A gyógyszerek igénybevételekor általában nem a fogyasztó, azaz a beteg hozza meg a döntéseket, hanem az árakra kevéssé érzékeny megbízott, az orvos. Mindezek mellett és ellenére a rendszernek biztosítania kellene bizonyos célok elérését: szavatolni a piacra kerülô szerek biztonságát és megfelelô minôségét, minimálisra csökkenteni az információs aszimmetriából fakadó veszélyeket, megteremteni az esélyegyenlôséget a gyógyszerekhez való hozzáférést illetôen (választék, ár, földrajz, idô), folyamatos ellenôrzés alatt tartani a gyógyszerkiadások volumenét és szerkezetét, biztosítani a K+F beruházások támogatását (innovatív szerek elôállítását). Mindezekhez a következô eszközök állnak rendelkezésre: a szellemi tulajdon védelme (szabadalmi jogok), a gyártás és forgalmazás feltételeire vonatkozó szabályozás (gyógyszerek törzskönyvezése), orvosi ellenôrzés (vénykötelezettség), forgalmazás- és eladásösztönzés korlátozása, megfelelô terméktájékoztatás, árkontroll és/vagy árkontroll jellegû beavatkozások (támogatásszabályozás, közgyógyellátás, területi elvû kiskereskedelmi jogosítvány, ügyeleti rendszer) ár- és volumenkontroll (árrés-szabályozás, gyógyszertámogatási rendszer, generikus helyettesíthetôség). A fenti megoldások alkalmazására számos jó és kevésbé jó példát láthattunk a magyar rendszerben. Ezek a hibák kisebb korrekciókkal helyrehozhatók lennének, de semmiképp sem az elmúlt másfél évtizedre jellemzô ad hoc jellegû, közgazdaságilag megalapozatlan beavatkozásokkal, amelyek lehetetlenné teszik a hosszabb távú tervezést a piac szereplôi számára. A rendszer alapvetô és legnagyobb problémája azonban a szabályozás transzparenciájának hiánya. Ez önmagában is nagy hiányosság, de ezt csak to- Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 49

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ vább fokozza, hogy a rendszer nem felel meg az Európai Unió átláthatóságról kiadott direktívájának 31 sem. Némi reményre adhat okot a közelmúltban létrehozott és az Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet részeként mûködô fôosztály, amelynek feladata az egészségügyi technológiaelemzések szakmai irányelveinek meghatározása, az új és létezô technológiák értékelésének koordinálása. Az egészségügyben a megfelelô minôség és a hatásosság elérésének érdekében különbözô klinikai kutatásokat végeznek. Ezek eredményeit a vonatkozó költségek elemzésével és a költség-hatékonysággal összekapcsolva szintetizálni kell, majd a tudományos közegnél sokkal szélesebb körrel megismertetni (gyakorló orvosokkal, a szakmapolitika irányítóival, a társadalommal). Ennek a problémának egy viszonylag újkeletû megoldási módja az egészségügyi technológia-elemzés, amely tulajdonképpen egy olyan multidiszciplináris terület, ahol az új technológiák (például gyógyszerek) etikai, gazdasági, társadalmi hatásait és az elérhetô egészségnyereséget elemzik. Az egészségügyi technológia-elemzés részletesebben a következô kérdésekre keres választ: Kellôen hatásos-e az adott gyógyszer, terápia vagy egyéb technológia? Mi az általa nyert haszon (például egészségben töltött életévek, jobb életminôség)? Hány beteget érint? Mekkora az új technológia alkalmazásából származó haszon? Költséghatékony-e az új technológia? Fontos-e az adott technológia, szükség vane rá (például népegészségügyi célok miatt)? A rendelkezésre álló nemzetközi tudományos tények azt mutatják, hogy az egészség-gazdaságtani és technológiai elemzéseket elôszeretettel használja ugyan a kormányzati és a finanszírozói oldal, azonban a gyógyszereket felíró átlagorvos szintjén sok esetben nincs hatásuk. A technológia-elemzési irányelvek között találunk olyat (például Ausztráliában), amely a finanszírozási és visszatérítési döntéseket segíti elô, de olyat is (például US Panel on Cost-effectiveness Washington Panel), amely pusztán a megfelelô kutatási metodikát (az úgynevezett arany standardot) írja le (Project Summary [1996]; Gold és szerzôtársai [1996]). A különbözô egészség-gazdaságtani irányelvek hazai végrehajtása során több kihívással is szembe kell nézni. Az elsô kihívás az, hogy az egészség-gazdaságtani elemzéseknek tudományosan, minden cégilletve politikai befolyástól mentesen kell történniük. Az egészség-gazdaságtani elemzések eredményét gyakran torzítják a kutatás finanszírozói. Ez a kritika leggyakrabban a gyógyszer-gyártókat éri, de az egészségügy finanszírozói is használhatják az egészség-gazdaságtani eredményeket saját korábban meghozott döntéseik utólagos igazolására. A második kihívás, hogy a finanszírozók az egész társadalom számára terveznek és vásárolnak egészségügyi szolgáltatásokat, azok pedig, akik a gyógyszereket felírják és az egészségügyi technológiát használják, az egyes betegek szintjén gondolkodnak. Ez egyértelmûen érdekütközéshez vezet, hiszen míg a szolgáltatók tradicionálisan az egyes beteg gyógyulását, vagyis a módszer eredményességet tekintik a legfontosabbnak, addig a szolgáltatások vásárlói, finanszírozói számára az új technológiának a teljes költségekre gyakorolt hatása a legfontosabb. A harmadik kihívás az, hogy mind a költségeket, mind a hasznokat a társadalom szemszögébôl kell elemezni a legtöbb egészség-gazdaságtani irányelv ezt preferálja. Amikor azonban az egészségügyi rendszerbe történô befektetésrôl van szó, a társadalom és a finanszírozó részesedése nagyon különbözô lehet az egészségügyi programtól függôen. Általában csak azokat a költségeket veszik figyelembe, amelyek az egészségügyön belül jelentkeznek. Egy bizonyos egészségügyi beavatkozásba történô befektetés emelheti a munka termelékenységét, csökkentheti a táppénzes idôt és a kifizetések nagyságát, de emelheti az államnak befizetett adókat, és növelheti a társadalmi jólétet, még akkor is, ha a beruházás másik oldalán megtakarítás nem mutatható ki. Ebben az esetben az egészségügybe történô befektetésbôl az egész társadalom részesedik, a költségek az egészségügyben, az amúgy is nagyon korlátozott források rovására jelentkeznek. (Hasonló helyzet nem csak az egészségügy és más 31Az embergyógyászatban alkalmazott gyógyszerkészítmények árképzésérôl és a nemzeti társadalombiztosítási rendszerbe való befogadásról szóló 89/105/EGK Tanácsi irányelv, illetve a 86/C 310/08 bizottsági közlemény. 50 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az egészségügyi költségrobbanás és a gyógyszer-finanszírozás gazdasági szektorok között áll fenn. Például, az alapellátásba történt befektetésbôl származó haszon sem transzferálható a szakellátás szintjére. Az egészség-gazdaságtani és tágabban a jóléti közgazdaságtani megközelítés azt feltételezi, hogy a társadalom célja a jólét maximálása. A valóságban azonban a döntéshozók ettôl a haszonelvû perspektívától eltérnek, mégpedig nagyon racionális és érthetô okokból. Az egyik legfontosabb ok a méltányosság. Az egészségügybôl származó haszon egyenlôbb elosztása érdekében a társadalom gyakran lemond a gazdasági hatékonyság egy részérôl. Az egyenlôtlenségek csökkentése (például több erôforrás juttatása a kevésbé fejlett térségekbe) egyértelmûen csökkenti a gazdasági hatékonyságot, miközben növeli a méltányosságot. A jóléti egészség-gazdaságtani megközelítés során ezt a hasznot, ezt az értéket is mérhetôvé kell tenni. Itt persze ismét felmerül az, hogy a méltányosság növelése az egészségügy szûkös forrásaiból történik, a haszon oldalán pedig azt látjuk, hogy a (nem csak az egészségi állapotban bekövetkezô) haszonból az egész társadalom részesedik. A negyedik és egyben a legfontosabb kihívás, hogy az egészség-gazdaságtani elemzés során megfelelô és elfogadható metodikát kell alkalmazni. Sheldon és Vanoli [1997] felmérése szerint sok elemzést nagyon nehéz megérteni, mert rosszul írták meg ôket, és az általuk használt egészség-gazdaságtani metodika minôsége kérdéses. Ezért lenne szükség sokkal átláthatóbb valamint könnyebben számon kérhetô elemzési és költségszámítási irányelvekre. Míg tíz évvel ezelôtt csak két ilyen világszerte elfogadott irányelv létezett, addig ma már gyakorlatilag minden fejlett országban (és sok közepes jövedelmû országban is) használatosak, és az egyelôre eltérô irányelvek konvergenciája is jó ütemben halad. IRODALOMJEGYZÉK BRANDTMÜLLER Á. LEPP-GAZDAG A. [2004], Az egészségügyi ellátás, mint közgazdasági jószág és az egészségügyi ellátás piaca, in: Gulácsi L. (szerk.) Egészség-gazdaságtan, Medicina megjelenés alatt CZAKÓ E. [2000] Versenyképesség iparágak szintjén a globalizáció tükrében. PhD disszertáció, Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, Budapest DÁVID T. BIDLÓ J. KONCZ T. [2004] Költségkontroll technikák az egészségügyben és a gyógyszerfinanszírozás, in: Gulácsi L. (szerk.) Egészséggazdaságtan, Medicina megjelenés alatt DUNING REPORT [1992] Government Committee on Choice in Health Care: Dunning Report. Riswijk: Ministry of Welfare, Health and Cultural Affairs, 1992. EUROSTAT YEARBOOK [2003] GÁTI JÚLIA [2004], Civil áldozatok, HVG, 04. 03. GAZDASÁGI VERSENYHIVATAL [2003] A gyógyszerpiac szabályozásának versenypolitikai kérdései, Versenypolitikai Füzetek, 6. szám, július GKI GAZDASÁGKUTATÓ RT. [2000] A gyógyszerforgalmazás helyzete, a piaci szereplôk törekvése és perspektívái. (A Magyar Gyógyszerész Kamara megbízásából készített tanulmány) GOLD M.R. SIEGEL J.E. RUSSELL L.B. [1996], Cost-effectiveness in health and medicine. Oxford University Press, Oxford GULÁCSI L. (szerk.) [2004] Egészség-gazdaságtan. Medicina megjelenés alatt GULÁCSI L. [1999] Klinikai kiválóság; technológiaelemzés az egészségügyben, Springer Orvosi Kiadó, Budapest GULÁCSI L. [2001] Hungarian health care in transition; Studies on the improvement of the effectiveness of health care in Hungary by implementing quality assurance, University of Amsterdam GULÁCSI L. DÁVID T. DÓZSA CS. [2002] Pricing and Reimbursement of Drugs and Medical Devices in Hungary, European Journal of Health Economics 3: 271-278. o. Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám 51

LEPP-GAZDAG ANIKÓ, GULÁCSI LÁSZLÓ HUBER M. OROSZ É. [2003] Health expenditure trends in OECD countries, 1990-2001, Health Care Financing Review, 25 (1): 1-22. o. HURLEY J. GROOTENDORST P. [2001] Közgazdasági szemlélet az egészségügyben: kérdések és elemzési módszerek, Jegyzet, McMaster University SOTE EMK LEPP-GAZDAG A. [2004] Mit, mikor, mennyiért? - Információs problémák az egészségügyben, in: Gulácsi L. (szerk.) Egészség-gazdaságtan, Medicina megjelenés alatt MCGUIRE A. MORRIS S. RAIKOU M. [2000] Where are the economic guidelines coming from? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 16 (4): 976-986. o. MOLNÁR P. [2004] Nem tisztul a gyógyszerhelyzet, Napi Gazdaság, 2004.03. 29. MOSSIALOS E. LE GRAND J. [1999] Health Care and Cost Containment in the European Union, Ashgate, Aldershot OECD [2003] Health Care Systems: Lessons from reform experience. SG/ADHOC/HEA(2003)2. Paris OROSZ É. [2001] Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika kihívásai, Egészséges Magyarországért Egyesület PROJECT SUMMARY [1996], Cost-Effectiveness in Health and Medicine, US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Washington D.C. SCHEERDER, R.L.J.M. [1993] Dutch choices in health care, in: BMJ: Rationing in action. BMJ Publishing Group, London SHELDON T. VANOLI A. [1997] Providing research intelligence to NHS: The role of the NHS Centre for Reviews and Dissemination, in: Towse A. (szerk.) Guidelines for the economic evaluation of pharmaceuticals: Can the UK learn from Australian and Canada? White Crescent Press, London Tengs, T. [1995] An evaluation of Oregon s Medical rationing algorihms. Health Economics, 1995: 171-181. o. Varga Zs. [2002] Magyarország számokban, 1990-2001. A KSH bemutatja az elmúlt 12 év társadalmát és gazdaságát. Világgazdaság 11.07. 52 Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2005, I. évf. 1. szám

Az 1987-ben alapított Széchenyi István Szakkollégium a hazai és angolszász kollégiumi hagyományokra építve az önálló alkotómunkát elôtérbe helyezô és a társadalomtudományok legújabb nemzetközi eredményeire építô, innovatív képzést nyújt Budapesten tanuló egyetemi hallgatóknak többek között az alábbi területeken: gazdaságpolitika és politikai gazdaságtan (public economics), pénzügyi közgazdaságtan és makroökonómia, a jog közgazdasági elemzése (law and economics), szociológia. Az intenzív kurzusrendszeren alapuló képzés célja a tudományos kutatómunkára, valamint a társadalmi problémákra érzékeny, felelôs közéleti szerepvállalásra és a gazdasági, kormányzati vezetôi feladatokra történô felkészítés. E célokkal összhangban a szakkollégium demokratikus, önszervezôdô közösségként mûködik. Elérhetôség: 1092 Budapest, Ráday u. 43-45. Telefon és fax: (1)-217-2015. Honlap: szisz.bkae.hu. Adószám: 19011802-2-43