1
TRANSZFÚZIÓ HATÁSAI 2
LIMFOHEMATOPOEZIS Érett vérsejtek funkciói oxigén szállítás gazdaszervezet fertõzésekkel szembeni védelme átültetett szövetek kilökõdése hemosztázis fenntartása Fiziológiás körülmények között a vérpályában az alakos elemek száma állandó. Homeosztázis naponta 10 11 granulocyta és erythrocyta A vérképzés fenntartásához az két funkciót kell kielégíteni: saját populációs méret állandó szinten tartása- önfenntartás folyamatos differenciálódás a perifériás sejtszám fenntartásához 3
Pluripotens õssejtek A vérképzõ sejtmegújulási rendszer elsõ tagja a limfohemopoetikus õssejt, amelybõl a teljes vérképzõ és lymphoid rendszer származik. Elõfordulás: csontvelõ, vér (köldökzsinór) Morfológiája:fénymikroszkópos nem ismert. Meghatározása: sejttenyészetben HEMATOPOEZIS Biológiai jelentõsége: az egyetlen sejt, amelynek a vérképzés fennmaradása szempontjából jelentõsége van. Fiziológiás körülmények között - 2-4 klón poliklonális Vérképzés az egyedfejlõdés során sziktasak embrionális máj csontvelõ (1,7 l 10 12 õssejt) 4
Pluripotens õssejtek ÕSSEJTEK CFU-S myeloid, limfoid õssejtek unipotens progenitor sejtek hemopoetikus sejtek vérsejtek Az õssejt differenciálódása többlépcsõs folyamat, pluripotenciáját fokozatosan veszti el és alakul át elkötelezett (unipotens, egy sejtsor képzésére alkalmas) progenitor sejtté. A csontvelõ transzplantáció õssejttranszplantáció, mert a vérképzés csak a beültetett, megtapadt õssejtekbõl regenerálódik. Alkalmas õssejtforrás csontvelõ perifériás vér embrionális máj köldökzsinór vér A tumor terápia tervezése szempontjából fontos az õssejtek sugár és citosztatikum érzékenysége. 5
Biokémiai jellemzõk: 30-50 kd mõlsúlyú szialoglikoprotein, 60% fehérje és 40% szénhidrát tartalommal elsõsorban a vesében, kisebb mértékben a májban képzõdik szintézisét anaemia ill. a környezet oxigén tenzió csökkenése stimulálja fiziológiásan stimulálja az erythropoezist Normál érték: 1,3-16 mu/ml ERYTHROPOETIN Szintjének változása veseelégtelenség aplasztikus, haemolitikus, vashiányos anaemiák primer polycythaemia vera secundaer polycythaemia A szöveti hypoxiára adott fiziológiás válasz (tüdõ, cardiovascularis betegségek, abnormális hgb formák) vese tumorok 6
POLIMORFIZMUSOK ANTIGÉNEK HISZTOKOMPATIBILITÁSI VÉRCSOPORT DIFFERENCIÁLÓDÁSI SZÖVETSPECIFIKUS FAJSPECIFIKUS POLIMORF A szervezet sejthezkötötten vagy szolubilis formában található olyan fehérje molekulája, melynek szerkezetében genetikailag meghatározott öröklõdõ, különbözõ egyedekben más-más variációkban kimutatható elemek, epitópok (alloantigének) vannak. 7
ANTIGÉNEK HISZTOKOMPATIBILITÁSI VÉRCSOPORT DIFFERENCIÁLÓDÁSI SZÖVETSPECIFIKUS FAJSPECIFIKUS POLIMORFIZMUSOK Immungenetika alaptörvénye értelmében egy fajhoz tartozó egyed csak abban az esetben fogadja be egy másik szöveteit, amennyiben az a sejtek-hez kötött bizonyos polimorfizmusok szempontjából megegyezõ allotípusokkal rendelkezik. A fõ hisztokompatibilitási antigének)hla-a, B, C, D, DR, DQ, DP lokuszok) mellett a sejtfelszínen un. Minor, másodrendû hisztokompatibilitási antigének is ismertek, mint a HY, HA. 8
ANTIGÉNEK HISZTOKOMPATIBILITÁSI VÉRCSOPORT DIFFERENCIÁLÓDÁSI SZÖVETSPECIFIKUS FAJSPECIFIKUS POLIMORFIZMUSOK A sejtmembrán igen fontos struktúr-lipoprotein antigénjei fõ csoportokhoz (ABO, Rh, MN) és a ritka vércsoportokhoz tartozók ismertek (Kell, Duffy, P stb.) Szövetek és sejtek differenciálódásának jellemzõ antigén struktúrái egyes képviselõi szintén rendelkeznek allotípus variációkkal, pl. CD16, CD46 9
ANTIGÉNEK HISZTOKOMPATIBILITÁSI VÉRCSOPORT DIFFERENCIÁLÓDÁSI SZÖVETSPECIFIKUS FAJSPECIFIKUS POLIMORFIZMUSOK Szerepet játszhatnak immunreakciók kiváltásában, mint pl. a monocitákhoz, trombocitákhoz kötött allotípus variánsok lipoprotein molekulák különbözõ bakteriális antigénekkel keresztreagáló struktúrákat tartalmaznak csak a különbözõ fajok immunrendszere által felismertek 10
A VÉRBEN REPREZENTÁLT POIMORFIZMUSOK 11
IMMUNMODULÁCIÓS HATÁSOK Minden vérkomponens képes immunológiai reakció kiváltására a recipiensben Vérkészítmények beadása alloantitestek képzõdéséhez vezethetnek a multiplex polimorf antigénekkel szemben nem minden antitest okoz klinikai mellékhatásokat, azonban immunmoduláns vagy szuppresszív hatását kifejtheti A kard két éle immunitás indukciója - a transzfúziós terápia megkezdése immunitás szuppressziója - egészen az allograft toleranciáig A transzfúzió nemcsak az alloantigén specifikus immunitást, hanem az egyéb immunfunkciókat is befolyásolja 12
Immunmoduláció hatásmechanizmusa Klonális deléció centrális ( thymus) és perifériális tolerancia egyaránt elõfordul. Az idegen MHC antigént felismerõ T sejtek deléciójáról van szó. NK sejt aktivitás változása jelentõs a immunmodulációs hatásban Aktív szuppresszió Rochester és mtsai igazolták, hogy a human allogén transzfúzió a Th2 típusú választ indukál ( IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 felszabadulás és humorális immunválasz indukciója) Anergia megfelelõ stimulációs hatás hiányában a T sejtek anergiássá válnak (Pl. IL-10- amely Th2 sejtekbõl szabadul fel- megakadályozza in vitro CD80 expresszióját a makrofágokon, amely stimulatív hatású) anergia kiváltható a costimulátor molekulán a receptor-ligand kötõdés gátlásával vagy UV-B sugárzással (Dzik/Blajchman/Blumberg/Kirikley 1996. VoxSang) 13
IMMUNSTIMULÁCIÓ Vérkészítmények beadásakor kialakuló reakciókat befolyásolják: a mennyiség inkompatibilitás fokától antigénstimulus jellege a recipiens immunválaszkészsége AZONNALI IMMUNREAKCIÓ SZENZITIZÁCIÓ IMMUNREGULÁCIÓ 14
AZONNALI IMMUNREAKCIÓ Ennek során a befogadó szervezetben a már performált,specifikus ellenanyagok azonnal reagálnak a beadott szövetekkel, sejtekkel, fehérjékkel létrehozva egy azonnali antigén-antitest reakciót, immunkomplex kialakulását annak minden patológiás következményével. SZENZITIZÁCIÓ a donor és a recipiens között fennálló alloantigén különbségek miatt a donor valamely polimorfizmusának allotípusával szemben ellenanyag- vagy sejtközvetített immunrekació keletkezik, mely ugyanazon antigén újból a befogadó szervezetbe történõ juttatása során vagy azonnali reakciót válthat ki, vagy pedig elõbb utóbb a beadott sejteket, fehérjéket eliminálja vagy azok funkcióját blokkolja. 15
IMMUNREGULÁCIÓ Bizonyos polimorfizmushoz kötött különbségek, általában enyhe imunogén tulajdonságokkal rendelkezõ, allo-antigének vagy egyéb technikai sejtkárosodások esetében nem specifikus általános immunológiai folyamatok indulhatnak meg, melyek különbözõ antigének vagy receptorok expressziójának, ill. vedlésének mennyiségi változásában, citokin termelés fokozódásával vagy csökkenésével jellemezhetõk. IMMUNSZUPPRESSZIÓ A vér alakos elemei, mint más szövetek, az alloantigén különbség nagyságától, immunogenitásától, szervezetbe történõ bejuttatásától függõen, olyan immunfolyamatokat indukálhatnak, amelyek az idegen alloantigénekkel szembeni immunreakciót bénítják vagy annak kialakulását visszaszorítják. 16
IMMUNTOLERANCIA (KIMERIZMUS) Speciális esetkben vérkészítmények vagy vérkomponensek elsõsorban mennyiségi viszonytól függõen ( a készítményben kifejezésre jutott alloantigénre értve) bizonyos alloantigénnel szembeni toleranciát képsek kiváltani a befogadó szervezetben. Az idegen antigént sajátjának tekintve a szervezet semmiféle immunreakciót nem indít el azzal szemben, még a késõbbiek folyamán sem, ha ugyanaz az antigén bejut a szervezetbe. A kimerizmus olyan immungenetikai állapot, amikor egy egyedben két különbözõ egyedre jellemzõ polimorf antigének együtt találhatók meg. 17
IMMUNSZUPPRESSZIÓ Szupresszió esetén meg kell különböztetni» alloantigénekkel szembeni választ» megváltozott saját antigénekkel szembeni választ» autoimmunitást Allograft szupresszió: A vér transzfúziója tulajdonképpen allograft tolerancia 40 évvel ezelõtt közölte Billingham és mtsai egérben kiváltott bõr transzpatátummal szembeni toleranciát(allogén szöveti sejtek injicializáása után) Opelz és mtsai 25 évvel ezelõtt közölték, hogy a sejtes vérkomponensek allogén transzfúziója növeli a vese allograft túlélést klinikai megfigyelés volt, hogy a transzpaltáció elõtti haploidentikus, donor specikus transzfúzió szükséges HLA eltérések esetén ( microchimérizmus indukálja a transzpaltációs toleranciát) ( A.Brand, 1995, Velence) 18
IMMUNSZUPPRESSZIÓ II. A perzisztáló donor sejtek inaktiválják a recipiens felismerõ sejtjeit human allogén nem HLA identikus donor vérsejtjei 5-7 napig mutathatók ki a keringésben stabil chimerismus mutatható ki a donor mononucleáris sejtekben szervtranszplantációnál, átmeneti foeto-maternális transzfúzió után Szupresszió esetén meg kell különböztetni Tumor immunosurveillance sebészi beavatkozások, transzfúzió jelentõsen befolyásolják CTL (MHC restricted cytotoxic lymphocytes), non MHC restricted cytotoxic cells ( T sejt, NK sejt, LAK limphokin activated killer cells) csökkenti ezen sejtek mûködését colorectalis carcinoma recidiváját nem befolyásolja a perioperatív transzfúzió ( A.Brand, 1995, Velence) 19
IMMUNSZUPPRESSZIÓ III. vírus okozta,és nagy immunogenitású tumorok esetében jelentõs szerepe van - tumor growth promoting effect Autoimmunitás transzfúzió mediálta immunszuppresszió jótékony hatása retrospektív tanulmányokra alapozott» M. Crohn» habituális abortusz ( allogén fehérvérsejtek transzfúziója az érintett betegek 10%-ban effektív- (Blajchman 1997) Posztoperatív szövõdmények a bekövetkezõ immunmodulációs változások azok, amelyek miatt növekszik a posztoperatív fertõzéses epizódok száma szignifikáns össszefüggés nem igazolható a fvs mentesített vagy buffy coat mentesített készítmény esetében, viszont szignifikáns összefüggés mutatható ki a transzfúziót nem kapottakkal szemben ( A.Brand, 1995, Velence) (S.Dzik 1996.) 20
Transzfúzió okozta celluláris és humorális változások A legkorábbi jel az aktivált T limfociták megjelenése, melyet IL-2 receptor és a HLA-DR expresszió fokozódás jelez. A transzfúziót követõ 2. Napon már megindul az IL-2 termelés, ezt követõen a szérumban a γ-if szint emelkedik, mely a hisztokompatibilitási antigének fokozott expresszióját okozza, így a 4. napon már kimutatható T limfocitákon a DR expresszió fokozódás. A vizeletben megjelenik a neopterin, mely a makrofágok aktivációjának egyik jele. A betegek 30-40%-a néha már a 2., gyakrabban a 4. vagy 5. transzfúziót követõen kezd komplementkötõ, citotoxikus HLA antitestet termelni. 21
KÖLDÖKZSINÓRVÉR a transzfúziós immunmoduláció újabb kutatási területe Billingham ismerte fel elõször neonatal transzfúzió képes toleranciát kiváltani jelentõs klinikai megfigyelés, hogy a köldökzsinórvérrel végzett csontvelõ transzpalntáció utáni GVHD ritkábbn alakul ki A kutatás fõ iránya, hogy megállapítsa a köldökzsinór T sejt és a felnõtt T sejt közötti különbséget, amely magyarázná a jobb túlélést (Blajchman 1996,Vox Sang) 22
VÖRÖSVÉRSEJT ELLENI ANTITESTEK ABO- Rh rendszeren kívüli vvs elleni alloimmunizáció incidenciája a transzfundált betegek 1%-a, bár a transzfúziók számával a transzfundált betegekben növekszik Fluit mtsai 186 onco-haematológiai beteg kezelése kapcsán észlelte vvs elleni antitest kifejlõdését 7%-a a betegeknek < 50E alatti 30% > 50 E fölötti Azon betegeknél, ahol 1 irreguláris at. kifejlõdött, növekedett a rizikója a 2. és többszörös at. gyors kialakulásának Thalassaemiás betegeknél, akik 100 E fölött kaptak transzfúziót, 50% a vvs- elleni antitest kialakulásának incidenciája Az antitestek többsége Rh, Kell, Kidd rendszeren belüli ( A.Brand, 1995, Velence) 23
FEHÉRVÉRSEJT ELLENI ANTITESTEK Többszörös terhesség, vagy politranszfúzió után a betegek több, mint 50%-ban kifejlõdik T sejt aktivációhoz többszörös antigén stimulus szükséges 1. szignál a recipiens T sejt receptor (TCR) és a donor MHC II ag kötõdés, ezekután APC -s aktiválódnak T sejtek felszínén CD 28 ligandhoz kötõdés, amely után IL-2 és más citokinek termelõdése növekszik A másodlagos szignálnak az elmaradása perifériális anergiához vezet.kéthetes 4 o C- os vagy 72 órás 22 o C-os tárolás után APC-s nem képesek másodlagos szignál kiváltására. donor leukociták károsítása UV sugárzással, vagy photo-inaktivációs kezeléssel megakadályozza a primer immunválasz kiváltását ( A.Brand, 1995, Velence) 24
TROMBOCITA ELLENI ANTITESTEK Trombocita specifikus antigének elleni alloantitestek a politranszfundáltak < 5-10%-a, terhességben < 1/2000. Az alacsony számot a HLA II. osztályhoz kötött válaszadóképesség magyarázza HPA antitestek gyakrabban fordulnak elõ HLA DRW 52-ben ( A.Brand, 1995, Velence) 25
SZOLUBILIS ANTIGÉNEK ELLENI ANTITESTEK Allospecifikus trombocita antitestek növekedésének elmaradása nem zárja ki a trombocitához kacsolódó immunglobulinok mennyiségének növekedését, amely ugyanolyan mértékben vezethet refrakter állapot kialakulásához. Heal és mtsai mutattak ki olyan trombocitához kötött Ig termelõdést,amelyért a trombocita Fc receptorához kötõdött immunkomlex váltott ki. Immunkomplexek alakulhatnak ki, pl. a szolubilis (A vagy B ) vércsoport antigénnel szembeni antitestekkel inkompatibilis plazma transzfúziója során. Antigénként szerepelhetnek keringõ proteinek, pl. fibrinogen, albumin, komplement ( amely kötõdhet a trombocitához)» IgA allotípus elleni anitest (Am) politranszfundáltak 15%, IgG allotípus elleni (Gm) 50%-ban Következmény: fokozott trombocita pusztulás mellett a plazma proteinek elleni antitestek allergiás reakciót okozhatnak. ( A.Brand, 1995, Velence) 26
A VÖRÖSVÉRSEJT TRANSZFÚZIÓ ÉLETTANI ALAPJAI A vvs transzfúzió indikációja: a szövetek megfelelõ oxigén ellátása és annak fenntartása. A vér O 2 tartalmát meghatározza: hgb koncentráció O 2 kötõdés aránya a normál hgb-hoz hgb százalékos telítettsége plazmában oldott O 2 mennyisége A megfelelõ O 2 ellátás mérése: Hgb koncentráció (vagy Htk) kevert vénás vér O 2 telítettsége a beteg klinikai állapota A szervezet O 2 ellátottságát befolyásolja: a vér áramlása a vér oxigenizációja a tüdõben hgb oxigén affinitása szövetek oxigén igénye 27
A TROMBOCITA TRANSZFÚZIÓ ÉLETTANI ALAPJAI A trombociták legfontosabb funkciója, a primer hemosztatikus dugó kialakítása és a felület biztosítása a fibrin képzõdéshez. A trombocita funkció függ: sejtszám sejtek mûködése Trombocita élettartam: 9,5 nap Napi szükséglet: 7-10 x 10 9 /liter/nap Poszttranszfúziós inkrement A trombocita mûködését befolyásoló klinikai körülmények: gyógyszer máj és vesebetegségek szepszis fibrin degradációs termékek megnövekedett mennyisége cardiopulmonaris bypass primer csv rendellenesség Trombocita élettartamot rövidíti: splenomegalia, szepszis,dic, alloantitestek, endothelsejtekthrombociták aktivációja 28
FFP ALKALMAZÁSÁNAK ÉLETTANI ALAPJAI Az FFP valamennyi alvadási faktort tartalmazza, a labilis V és VIII faktorokat is. Hemosztatikus tartalék teszi lehetõvé a parenteralis folyadékpótlást FFP nélkül. A májbetegek hemosztatikus tartaléka csökkent, ezért érzékenyebbek a hígulásos koagulopathiával szemben érzékenyebbek. FFP alkalmazására irányelveket dolgoztak ki. örökletes alvadási zavarban, ha megfelelõ alvadási kon-centrátum nem hozzáfér-hetõ TTP, HUS 29