Invazív radiológiai lehetőségek májbetegségek esetén Deák Pál Ákos Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Radiológia Hepatológiai Iskola 2010 Tata, (2010. nov. 18-20.)
Intervenciós radiológia Minimálisan invazív beavatkozások, képalkotó kontrollja alatt. Diagnosztika Terápia
Intervenciós radiológia Diagnosztika Ha a hagyományos eljárások sikertelenek, vagy kisebb információtartalmúak Ha a diagnosztika mellett terápia is felmerül
Intervenciós radiológia Terápia Kuratív Palliatív
Benignus epeúti kórképek: Epeúti szűkületek, anastomosisok szűkülete Epekő, sludge eltávolítás Iatrogen obstrukciók kezelése
Vascularis intervenciók: Artériás (Haemangioma embolizáció, AVF, pseudoaneurysma, traumás vérzés) Portális (traumás, iatrogen, thrombosis, sejttranszplantáció, v.portae embolizáció, anastomosis szűkület LTX) Vénás (v.hepatica, v.cava inf.-post LTX)
Daganatok: Tumorablatív technikák: RFA, Embolizáció(TAE), TACE, PEI, Mikrohullámú-, Fókuszált ultrahang-, Lézer-, Cryo- Ablációk Nano-Knife Irreverzibilis elektropoláció Kombinációk
Epeutak primer daganatainak és szekunder érintettségének palliációja: ERCP PTC/PTD Stent beültetés (endoszkópos, perkután)
Portális hypertensio TIPS Sebészi shunt PTA BRTO (Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration)
Májcysta sclerotisatio Egyéb folyadékgyülemek punctioja, drainagea Szövettani mintavételek: Core biopszia, FNAB
Panaszokat okozó giant haemangioma
Poststenoticus intrahepaticus artériás flow: alacsony RI, elongált systolés acc. idő, ESP
Májtranszplantáció után Doppler UH-gal alacsony, turbulens portaflow
Májtranszplantáció után alsó testfél vénás pangás Doppler UH-gal alsó cava anastomosis szűkület CT-vel igazolt stenosis
Okai Kő Szűkület vagy külső összenyomatás Benignus / malignus Kezelési lehetőségek Sebészi Endoscopia Percutan ( PTC: percutan transhepaticus cholangiográfia, PTD: ~ drainage)
Anastomosis stenosis sikeres: 67%-73% Egyéb stenosis sikeres : 76%-88% Recidíva: 15%-45% Mueller PR et al, 1986 / Moore et al, 1987
Fájdalmatlan icterus ismert colon cc. multiplex májmetastasis UH, CT tág epeutak, centralis májmetastasis? Diagnózis Biopsia Terápia Palliativ/kuratív Sebészi ERCP PTC-PTD
UH, vagy fluoro vezérlés Tágabb perifériás epeút transhepaticus vékonytű punctioja 0,018 mini-vezetődrót A járat 2 lépéses coaxialis tágítása (4-6F) Katéter/vezetődrót manipuláció (0,035 ) 6-10F drain, külső/belső Stentek
MRCP, ha jó minőségű, helyettesíti az invazívabb módszereket Endoscopos stentelés az első vonalbeli kezelési mód Fémstentek a hilaris stenosisoknál (endoscopos v. percutan), vagy, ha az endoscopia sikertelen Kutatás az eltávolítható, vagy feloldódó stentek irányában
Májtályog drainage
UH vezérléssel nem megközelíthető helyen Sebészileg nehezen feltárható Operációra nem alkalmas állapot Minél kisebb invazivitás Az operációra alkalmas státuszra való előkészítés hosszadalmas Társuló kockázati tényezők
HCV, cirrhosis hepatis, szoliter HCC Diagnózis UH, CT, MRI, biopszia, AFP Terápia (méret, szám és elhelyezkedés függő): Sebészi (resectio, tx) Percutan ablatív TACE (palliatív) Iv. chemo (Nexavar)
Kémiai Ethanol /PEI/ (ecetsav, forró só )/~3cm/ Hőabláció Cryo, laser, fókuszált UH, RFA, mikrohullám Kb.5-6cm max. koaguláció/pozíciónként Máj, vese, tüdő, emlő, csont Nano-Knife Irreverzibilis elektropoláció Percutan, laparoscopos, nyitott műtét Kombinált
Electromágneses hullámok, magas frekvencián Unipolaris/bipolaris A hőhatás kiterjedése szabályozható. (40-50~70 mm, 20-50-200 W, 5-15 min)
Súlyos (2.1%) Vérzés Tumorsejt szétszórás Tályog Hemothorax Rekesz paresis Biloma Pneumothorax Portalis hypertensio Epeút szűkület Vena thrombosis Multisegmentalis máj infarctus Acut cholecistytits Septicemia Enyhe (4.7%) Bőrégés Epehólyag fal vastagodás Kis vérzés Arterio-portalis shunt Rekesz megvastagodás Subcapsularis haematoma Biloma Intratumoralis hematoma Fájdalom
Bronchus adenocarcinoma Májmetastasisok: 2-3 segm. határán 4,5 cm (felszínre törő) 7-es segm. ban 3,5 cm
Gyomor Duodenum Védelmében Pericardium
7 es segm. 5 tű 2 3 segm. 6 tű
Rezekálható májdaganatok arányát növeli Cirrhosisban Cirrhosis nélkül Tervezetten megmaradó ép májszövet térfogatát növelni, posztoperatív májelégtelenség kivédése Részletes klinikai állapot analízis pre-, és posztoperatívan 3D térfogatmérési lehetőségek elemzése
Tu./ met. hepatis Várható radikális műtét ICG R15 Volumen FLVR: <30%-45% (20%!) A megmaradó májtérfogat / a beteg súlya > 1%
UH, CT(mellkas, has /kismedence/, Izotop, MR, MRCP (ERCP), CTAP, Máj morfológia, metastasis keresés, met.hep. esetén primer tumor keresése CT-volumen mérés Icterus Epeút obstukció, 1. PTD, Se Bi kerül, POPE mol/ml alá
POPE Perkután transzhepatikus Gelaspon, PVA, 96%-os alkohol, coilok stb. (HCC, 2-3 héttel POPE előtt TACE) 3-4 hét múlva ismételt CT volumetria Opus
-1.nap Iv.antibiotikum, laborvizsgálatok 0.nap (POPE) Iv.antibiotikum, premedikáció, aneszteziologus készenlét 1-7.nap Iv.antibiotikum, labor kontroll, UH kontroll 20-28.nap CT-volumetria 29.nap- opus
Portális hypertonia Varix-vérzés Kezelhetetlen ascites/hydrothorax Sebész shuntök (portocavalis, splenorenalis ) TIPS Nyomásgrádiens csökkentése Collateralis embolizáció
Állatkísérletek (Rösch 60 ), transjugularis portográfia 70 évek vége- ballonos járattágítás (rendszeresen végezve tartós nyitvamaradás) 1982 Colapinto, 12 óra hosszat felfújt 9mm-es pta katéter, gyors occlusio 80 évek közepe- fémstentek (Rösch) 1988- Richter-Palmaz-Rössle: 1.klinikai TIPS fémstenttel
Jugularis vena punctio V.hepatica kanülálás, venográfia Transparenchymalis punctio Nyomásmérés Parenchyma tágítás Stent (graft) behelyezés Nyomásmérés, tágítás, venográfia Kollateralis embolizáció
Varix ruptura (2x oesophagus,vagy 1x gyomor TIPS) Bármilyen PH okozta vérzés PSG csökkentés Embolizáció Ascites (konzervatívan nem kezelhető) Denver? (Hydrothorax) Budd-Chiari szindroma Akut?-eredmények? Elektív Bridge
Nem igazolható PH Varix vérzés SeBi>60 mol/l Child C, INR >1,8 Ascites SeBi>50 mol/l,se Crea >180 mol/l Nehezen kontrollálható encephalopathia Chronicus PVT, tumor, polycystás máj Haemodynamikai instabilitás APACHE II >20 +Child C Aktív infekció, epeúti obstructio Polycystás máj, CHF Relatív Centralis tumor Acut/subacut PVT HRS
~ 1,7% major Gyakorlatfüggő Nyaki haematoma, májtok sérülés, artériás punctio PTX, arrhytmia, epút punctio, allergia Periproceduralis shunt occluiso Stent migratio, collateralis embolisatios anyag migrálása V.portae fal sérülés, extrahepaticus v.portae punctio Jobb szívfél elégtelenség Súlyosbodó encephalopathia
Tág, telődő kollateralisok a jól működő TIPS ellenére Fokozott vérzésveszély Flow-csökkentő hatás Emolizáció a shuntön keresztül, szelektíven Coilok, drótok, speciális hálók Gelfoam, Glue, Thrombin, PVA, RFA, ethanol, ehoxysclerol
Wedged retrográd portográfia 400-szor kisebb viszkozitás a jódos kontrasztanyagokhoz képest Jobb átáramlás a máj parenchymán Gravitációs hatás: a jobb dorsalis portaágakból a gáz ventral felé halad és kitölti a porta-oszlást, és a bal ágat V. hepatica venográfia Direkt portográfia
Hagyományos stentek Az első 2 évben akár 50-75%-ban is beszűkülhetnek, elzáródhatnak Időben végzett revízió, re-pta, re-stent - a shunt átjárhatósága így 80-90 %-ban fenntarható PTFE-borított stent-graftok Primer nyitvamaradás > 95 %!!!
Stenosis/occlusio Non-invazív képalkotók, tünetek Invazív képalkotás Katéteres venográfia Jugularis/femoralis felől Recanalisatio, PTA, stent, stent-graft, embolizáció Re-TIPS