A patológiai, képalkotó és laboratóriumi diagnosztika jelentısége az onkológiában; stádium beosztás
A terápiás terv alapjai Daganattípus, natural history Szövettani típus, egyéb patológiai jellemzık Stádium (TNM?) A beteg állapota, társbetegségei A beteg óhaja (A rendelkezésre álló terápiás lehetıségek)
Daganattípus, natural history Különbözıség: Etiológia szempontjából Diagnosztikailag Biológiailag Terápiásan A daganattípussal kapcsolatos ismeretek tapasztalatok összessége, mely tükrözi a betegség lefolyást és a kezelhetıséget A progresszió módja Lokális terjedés, invázió Áttétképzıdés módja (nyirokrégiókon át vagy szisztémásan) Terápiás érzékenység A legtöbb daganatos betegség lefolyását a kiterjedés határozza meg: rákmegelızı állapot/lokális/lokoregionális/szisztémás (tumor load!?) Kivétel: egyes vérképzıszervi malignus betegségek, glioblastoma multiforme, PNET/Ewing sarcoma, anus carcinoma
Metastasis
Melanoma malignum
Az anamnézis jelentısége A betegség kórlefolyására utal: natural history Stádium: távoli áttét lehetısége? A beteg állapota, társbetegségei A beteg óhaja A rendelkezésre álló terápiás lehetıségek A további vizsgálatok menetét meghatározza
A megtekintés jelentısége A betegség kórlefolyására utal: natural history Stádium, lokoregionális vs. távoli áttét terjedés A beteg állapota, társbetegségei, performance status (PFS) A beteg pszichés állapota, hozzáállása a kezeléshez A további vizsgálatok menetét meghatározza
A fizikális vizsgálat jelentısége Stádium: lokális, regionális és távoli áttét terjedés? Az anamnézist kiegészítı jelek A beteg állapota, társbetegségei A további vizsgálatok menetét meghatározza
Patológiai diagnosztika Az onkológiai ellátás alapja, nélkülözhetetlen része: szövettani/cytológiai mintavétel fontossága Szoros együttmőködés Biopszia vs. mőtéti anyag feldolgozása
Patológiai diagnosztika: biopszia Kiindulási hely/szövettani típus Differenciáltság (pl. grade vagy proliferációs markerek) Molekuláris jellemzés (pl. molekuláris célpontok, tumor markerek) IHC Molekuláris patológiai módszerek
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet cerb-b2 3+
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet cerb-b2 1+
Ösztrogén receptor Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet
Dr. Pálka István anyagából, SZTE Pathológiai Intézet CK5/6
Invazív duktális karcinóma nyirokér terjedés, H-E, 10x nagyítás (Dr. Vörös András anyagából, SZTE Pathológiai Intézet 2010)
Invazív duktális karcinóma nyirokér terjedés, CD34 (endothel) markerrel, 10x nagyítás (Dr. Vörös András anyagából, SZTE Pathológiai Intézet 2010)
59 éves nıbeteg: anaemia, pancytopenia malignus kórkép? 10 hónapja negatív emlıszőrı vizsgálat, fizikális vizsgálattal: gyenge, sápadt Hasi UH, gastroscopia, mellkas röntgen: negatív Csontvelı biopszia: desmoplasticus carcinoma csontvelıi metastasisát igazolta, ER pozitív Serum tumor marker szintek: CA 15-3: 2355, CA-125: 116.09, CEA: 4.4, CA 19-9: 2.73 Komplex emlıvizsgálat: tapintható 1.5 csomó a bal emlı külsı-alsó negyedében, és casting meszesedés
CK7 pozitív daganatsejtek, 200X ER pozitív daganatsejtek, 400X Daganatsejtek a csontvelıben, H-E csontvelı biopszia; Dr. Vörös András SZTE Patológiai Intézet
Komplex emlıvizsgálat: tapintható 1.5 csomó a bal emlı külsı-alsó negyedében, és casting meszesedés
Patológiai diagnosztika: mőtéti anyag Szövettani típus* Grade* pt pn:?/? (ırszem nyirokcsomó) Érinvázió és perineuralis terjedés jelenléte Molekuláris jellemzık*: IHC és Molekuláris genetikai jellemzık és változásuk Rezekciós szél Tumor heterogenitás sz.e. összehasonlítás a biopsziás anyaggal, a változás diagnosztikus lehet
Patológiai diagnosztika: mőtéti anyag Mennyiben felelt meg a mőtét az elvárható radikalitásnak? Primer tumor állapota? Nyirokcsomók állapota?
A tumorjellemzı lehet Prognosztikus tényezı: olyan a daganatos betegséget jellemzı tényezı, mely megadja a betegség kezelés nélkül várható kimenetelét Stádium Érinvázió Molekuláris markerek stb. Prediktív tényezı: olyan a daganatot jellemzı tényezı, mely alapján megjósolható egy adott onkológiai kezelés hatásfoka ER, PR, HER2, TOP2A, K-Ras status stb.
Stádium Különféle rendszerek, közös cél: az ellátás irányítása TNM rendszer: UICC/AJC vs. 7.0 kritikával kezelni FIGO Dukes
Képalkotó diagnosztika A daganat kiterjedésének (stádium) vizsgálata A beteg általános állapotnak vizsgálata A daganat anyagcseréjére, viselkedésére utaló információk Közvetlen alkalmazás a besugárzástervezésben Az onkológia kezelés hatására bekövetkezı tumorválasz vizsgálata
Rutin képalkotó diagnosztika az onkológiában Mellkas vizsgálata: röntgen, CT Has/kismedence vizsgálata: UH/CT, máj illetve kismedence MR Koponya/agy: CT, MR Csontrendszer: csontszcintigráfia, esetleg 18FDG-PET Emlı: mammográfia, UH, MR Üreges szervek: UH
CT Tumor lokalizáció, staging, követés Besugárzás tervezés CT-intervenció
MR Tumor lokalizáció MR angiographia MR spectroscopia Nyitott MR-vezérelt intervenció
18FDG-PET/CT szerepe A daganat legtöbbször fokozott glykolitikus aktivitása révén szenzitív és specifikus módszer a tumor kiterjedés pontos megítélésére (primer tumor, nyirokcsomó- vagy távoli metasztázis) Alkalmas azonnali terápiás válasz lemérésére A tumor metabolikus térképének elkészítésére alkalmas, mely a sugárterápiában felhasználható
XIO/FOCAL GTV CT rizikószervek
OTP GTV PET
A képalkotó diagnosztika adta információk felhasználása a sugárterápiában CT-alapú besugárzás tervezés CT-MR fúzió CT-PET fúzió
A stádium megállapítás jelentısége Az ellátás algoritmusát határozza meg Módszerei Klinikai stádium megállapítás Fizikális vizsgálat Képalkotó vizsgálat Patológiai stádium megállapítás Biopsziával Mőtéti anyag feldolgozásával Prognózist ad, és klasszifikációt tesz lehetıvé
Stádium meghatározásra szolgáló rendszerek UICC/AJCC TNM rendszer ct cn cm (klinikai módszerekel) pt pn pm (patológiai módszerekkel) rt rn ypt ypn FIGO: nıgyógyászati tumorok Duke s: vastagbélrák Stádium megállapítás nincs: agytumorok,
Tumor markerek A daganat jelenlétével kapcsolatos anyagok Vérben, vizeletben Daganatmintában Alkalmazás: Diagnózis alátámasztására (biopsziás mintában, vérben, vizeletben) Onkológiai kezelés eredményének monitorálására sorozatos meghatározással Szőrımódszerként:?? Legfeljebb PSA
Fontosabb tumor markerek Tumor marker alfa-foetoprotein (AFP) CA 15-3 CA 19-9 CA-125 carcinoembrionális antigen (CEA) CD34 Chromogranin HMB-45 human choriogonadotropin (HCG) inhibin neuron specifikus enolase (NSE) prosztata-specifikus antigen (PSA) S100 protein vimentin Tumor típus germinális tumor, hepatocelluláris rák emlırák pancreas, gyomor, gastrointestinalis tumorok ovarium rák, endometrium rák, tüdırák, emlırák, gastrointestinalis rákok vastagbélrák, emlırák, tüdırák, cervix, húgyúti rákok mesenchymalis tumorok, GIST neuroendokrin tumorok, melanoma, mellékvesekéreg carcinoma germinalis tumorok, choriocarcinoma sex cord stromalis tumor, mellékvesekéreg carcinoma neuroendocrine tumor, kissejtes tüdırák prosztata rák melanoma, sarcoma, astrocytoma, GIST, sarcoma, veserák, melanoma, endometrium rák, tüdırák
Tumor válasz Onkológiai kezelés után a daganat méretbeli változásának megítélésére 1. teljes (komplett) regresszió: valamennyi tumoros elváltozás eltőnik az eredetileg használt meghatározási módszer szerint; 2. részleges (parciális) regresszió: a daganat jelentısen megkisebbedik, de nem tőnik el teljesen; 3. lényeges változás nincs ( stabil betegség ): a daganatos elváltozás mérete lényegesen nem változik; 4. progresszió: a daganat mérete nı. Különféle rendszerek: WHO, RECIST A tumorválasz patológiai értékelése: tumor regressziós grade pcr= daganatsejt nem igazolható, az ép szöveti struktúra helyén kötıszövetes átépülés
Paraneopláziás tünetcsoport A tünet nem függvénye a daganatos sejtek fizikai jelenlétének A daganatos sejtek által termelt anyagok (ellenanyag, hormon, citokin stb.) biológiai hatásától függ Legfıbb terápiája a daganatellenes beavatkozás
Paraneopláziás tünetcsoport: Klasszifikáció Endokrin Idegrendszeri Izomrendszert érintı Bır, nyálkahártya Hematológiai Egyéb
Endokrin tünetcsoportok Tünetcsoport Daganat típus Oki tényezı Cushing SIADH Hypercalcaemia Hypoglycaemia Carcinoid SCLC Pancreas KIR tumor Thymoma SCLC KIR tumor NSCLC (laphám) Emlırák Veserák MM T-sejtes lymphoma, leukémia Petefészekrák Fibrosarcoma Hepatocelluláris májrák ACTH/ACTH-like substance ADH PTHrP TGF-alfa TNF IL-1 Inzulin Insulin-like substance IGF-II Serotonin Bradykinin
Idegrendszeri tünetcsoportok Tünetcsoport Daganat típus Oki tényezı Eaton-Lamberth myasthenia sy. SCLC ellenanyagok Cerebelláris degeneráció Polymyositis Tüdırák Emlırák Petefékszerák
Bır- és nyálkahártya tünetcsoportok Tünetcsoport Daganat típus Oki tényezı Acanthosis nigricans Gyomorrák Immunmechanizmus (40 év felett! Tüdırák EGF-produkció Nyálkahártya!) Méhrák Dermatomyositis Tüdırák Immunmechanizmus Emlırák Necrolytikus erythema migrans Glucagonoma Sweet syndroma Pyoderma gangrenosum Pemphigus Myeloma multiplex, leukemiák Neutrophil granulocyta funkciózavar, immundeficiencia Immunmechanizmus Pemphigoid Emlırák, számos más rák Immunmechanizmus
Seborrhoeás hyperkeratosis Dermatomyositis
Bullosus pemphigoid
Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció
Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció
Pneumonitis és lágyrész kalcifikáció
Haematológiai tünetcsoportok Tünetcsoport Daganat típus Oki tényezı Polycythaemia Veserák Erythropoietin Hepatocellularis rák Cerebellaris haemangioma Thrombotikus endocarditis Elırehaladott rákos betegségek Coagulopathia Anaemia Thymus tumorok? Migráló thrombophlebitis Számos tumor Coagulopathia
Lépinfarktussal szövıdött aorta trombózis esete 50 éves nıbeteg 2002 ıszén jobb oldali mastectomia és ABD történt. Szövettani vizsgálat: IDC, Grade III, pt1 (15 mm), pn0, ER 80%, PR 90 % pozitív, HER2: negatív. A beteg a mőtétet követıen 6 ciklus adjuváns CEF kezelésben részesült, majd 5 éven keresztül adjuváns hormonkezelést (tamoxifen) kapott. 2008 novemberében hydrothorax miatt pleurodesis történt. Mellkas CT nyirokcsomó áttéteket igazolt. Hasi CT, csontszcintigráfia negatív volt. 2009 januárjában klinikai vizsgálat keretében paclitaxel-bevacizumab kezelést indítottunk. 15 kezelést követıen (5 ciklus) súlyos dyspnoe jelentkezett. Mellkas CT az aorta ívben 3 cm legnagyobb átmérıjő kontrasztanyag telıdési hiányt mutatott, mely trombusnak felelt meg (1. ábra). Az aorta trombus következtében lépinfarktusok alakultak ki. Emellett ismételten jobb oldali hydrothorax jelent meg (3. ábra). ábra A jobb mellkasfélben látható kiterjedt folyadék gyülem a tüdı parenchymát összenyomva jelentısen csökkenti a légzıfelületet. Antikoaguláns kezelés, valamint mellkasi drainage és pleurodesis történt. Ezt követıen a beteg állapota fokozatosan progrediált, 2009 augusztusában légzési elégtelenség következtében exitált.
Lépinfarktussal szövıdött aorta thrombózis esete Aorta ív aorta descendensbe terjedı thrombosisa.
Lépinfarktussal szövıdött aorta trombózis esete Szövıdményképpen többszörös lépinfarktus
A jobb mellkasfélben látható kiterjedt folyadék gyülem a tüdı parenchymát összenyomva jelentısen csökkenti a légzıfelületet.