Endocrin anyagcsere-krízis állapotok a gyermeksürgősségi ellátásbanfókuszban a DKA Kaposi Mór Oktató Kórház Sürgősségi Betegellátó Centrum Gyermeksürgősségi részleg Bátori Beáta, Garábi Beáta, Kiss Mariann, Tiszperger Zsuzsanna A XII. Magyar Sürgősségi Orvostani Kongresszus 2013.11.07-11.09. Kaposvár
Amiről az előadásban szó lesz Endokrin anyagcsere-krízis állapotok a gyermeksürgősségi ellátásban KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiai adatok Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban nehézségek csapdák Üzenet.
Endokrin anyagcsere-krízis állapotok a gyermeksürgősségi ellátásban 1. Szénhidrát anyagcsere : Hyperglycaemia DKA HHS Hypoglycaemia ÚjDM Ismert DM 2. Pajzsmirigy betegségek: Thyreotoxicus krízis Hypothyreoticus coma 3. Mellékvesekéreg betegségek Addison krízis
KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiai adatok 1. 2012.01.16-2013.08.31. feldolgozott adatok Összes eset: 12778 Fekvő: 3463 Hypoglicaemia: 6 Hyperglycaemia: 19 DKA: 10 non-dka: 9
KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiai adatok 2. DKA: 0,01%
KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiai adatok 3. Hyperglycaemiásesetből DKA: 10 eset (8 beteg) -új: 4 beteg átlag életkor: 10 év (15 hó -17 év) nő: ff = 5 : 3 átlag VC: 39,65 mmol/l átlag ph: 7,129 ph< 7,1 : 3 ph: 7.1-7,3 : 7 átlag ápolási idő: 990,2 min (~16,5 h) manifeszt agyödéma nem volt
KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiaiadatok 4. * T1DM Standardizált incidencia változása 1989-2009. 7.6! 18.2! T1DM incidencia * (eset/100 000 fő/ év) 30 éves átlag*: 12.5 Incidencia növekedés*: 4.4 %/év 2011-es adat: 20 (eset/100 000 fő/ év) * Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Gyűrűs Éva 2012.
KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiaiadatok 5. * Gyermekkori T1DM incidencia trend Mo.-on (1989-2009): standardizált incidencia érték: 12.5/100 000 fő/év (Európa közepes incidenciájú régiója) incidencia emelkedés üteme 3.6 %-ról 5.6 %-ra növekedett * Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon, Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Gyűrűs Éva 2012.
KMOK Gyermek SBO: saját adatok epidemiológiaiadatok 6. A jövő. előrejelzés 2030-ig*: újonnan dg-ált T1DM 15 év alattiak : 180-200 fő/év kb 2460 fő/ év 0-4 év 3,5 x-es emelkedés!!! (10-14 év 2 x-es emelkedés) * Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon Doktori (PhD) értekezés tézisei Dr. Gyűrűs Éva 2012.
Diabeteses ketoacidózis(dka) ellátása a saját gyakorlatunkban nehézségek csapdák 1. DKA definíció: VC: > 11 mmol/l, ph: 7.3, HCO3 < 15 mmol/l Enyhe: ph <7,3 és HCO3 < 15 mmol/l Közepes: ph <7,2 és HCO3 < 10 mmol/l Súlyos: ph <7,1 és HCO3 < 5 mmol/l Ketonaemia, ketonuria
DKA Pathogenesise Insulin hiány Beta-sejt funkció zavar Relatív Insulin Hiány Acidosis Insulin Rezisztencia Infectio Elektrolitzavar Hyperosmolaritas A növekedési ütemet nem követő insulin dosis DKA Glucose toxicitás Ellenregulációs Hormonok
DKA Pathogenesise Fokozott hepaticus glycogenolysis Fokozott hepaticus gluconeogenesis Csökkent glucose felhasználás Fokozott perifériás lipolysis Fokozott hepaticus ketogenesis Csökkent ketontest felhasználás HYPERGLYCAEMIA + HYPERKETONAEMIA
Sav-BázisEgyensúly Metabolicus acidosis kompenzációja: 1. Puffer rendszerek (nagyon gyors, de limitált) 2. Légzőrendszer általi kompenzáció 3. Végső korrekció vesén keresztül PUFFEREK RESPIRATORIKUS KOMPENZÁCIÓ VESE KORREKCIÓ
Diabeteses ketoacidózis(dka) ellátása a saját gyakorlatunkban nehézségek csapdák 2. Jellegzetes fizikális tünetek: - exsiccatio (Ts, bőrturgor, nyelv ) -acetonos lehellet - Kussmaul- légzés - tudatbeszűkülés- tudatzavar- coma (gyermek GCS!) - CRT megnyúlás, RR, P eltérések - diffúz hasi érzékenység, hányás (akut has?!!) -láz -enuresis
Diabeteses ketoacidózis(dka) ellátása a saját gyakorlatunkban nehézségek csapdák 3. Differenciál diagnózis: akut has (hányás, hasi fájdalom, láz..) sepsis, generalizált infekció -meningitis, encephalitis (láz, exsiccatio, tudatállapot változása) légzési elégtelenség, súlyos légúti infekció, szívbetegség (Kussmaul-légzés) húgyúti fertőzés (polyuria, enuresis) intoxicatiok (tudatállapot, hányás)
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban nehézségek csapdák 4. Jellegzetes laboratóriumi vizsgálatok: vénás VC mérés se. Na, K, Cl, CN, kreatinin, osmolaritas Astrup (ph, HCO3-, BE) vizelet rutin (cukor, aceton, osmolaritas) egyéb kiegészítő vizsgálatok (vérzsírok,májfunkció, amiláz,lipáz,gyulladásos paraméterek szerum inzulin, autoantitestek?, C-peptid? )
Diabeteses ketoacidózis (DKA) ellátása a saját gyakorlatunkban nehézségek csapdák 5. Egyéb vizsgálatok: RR, P, SpO2, légzésszám,crt EKG Gyermek GCS Testhőmérséklet Sz.e. képalkotó vizsgálatok
DKA ellátási algoritmusa az SBO-n 1. Sokktalanítás, folyadék-resuscitatio, dehydratio folyamatos megszűntetése 2. Vércukorszint, hyperosmolaritás fokozatos csökkentésenormalizálása 3. Elektrolyth-eltérések rendezése 4. Keto-acidosis megszűntetése 5. Szövődmények,megelőzésük
nagyon keskeny terápiás úton haladunk, sok szempontot kell összehangolnunk!!!
Sokktalanítás,folyadékresuscitatio,dehydratio folyamatos megszűntetése 1. A dehydratio mértéke általában: 5-10-(15) % 1. SOKKTALANÍTÁS: 1. órában 10-(20) ml/ttkg/h mennyiségű 0,9% NaCl oldat (Salsol infúzió) 20-30 perc alatt (ismétlés )
Sokktalanítás,folyadékresuscitatio,dehydratio folyamatos megszűntetése 2. 2. REHYDRATIO: 24 órára tervezett folyadékmennyiség meghatározása: fenntartó szükséglet +veszteség (hiány) -első 8 órában ennek az 50%-t -következő 16 órában 50%-t Fontos: fokozatosan,lassan!
Sokktalanítás,folyadékresuscitatio,dehydratio folyamatos megszűntetése 3. Infúziós oldatok összetétele vércukor-értéktől függően: vc>15 mmol/l -0,9% NaCl, glucose nélküli inf.oldat vc 7-15 mmol/l -5% glucose,0,45% NaCl tartalmú inf.oldat vc< 7 mmol/l -10(12,5)% glucose,0,45% NaCl tartalmú inf.oldat
Fontos: Vércukorszint, hyperosmolaritás fokozatos csökkentésenormalizálása 1 - vércukor csökkenés ideális üteme : 2,5-5,5 mmol/l/h -Se osmolaritás csökkenés ideális üteme: max. 2,5 mosmol/l/h -Se osmolaritás>320 mosmol/l-36 óra alatt korrigálni -Se osmolatirás >340 mosmol/l -48 óra alatt korrigálni CAVE: agyoedema! (subklinikus ) jelekre fokozattan figyelni!
INZULIN adása: -a 2. órától Vércukorszint,hyperosmolaritás fokozatos csökkentésenormalizálása 2. -infúziós pumpával, folyamatosan gyors hatású inzulin Salsolban -fontos: az inzulin-patron 3 ml= 300 NE inzulin -inzulin dózisa: kezdetben 0,1NE/tskg/h!!!gyermekkorban bólusban NEM adjuk!!! -cél VC: 8-12(15) mmol/l közt tartása ( infúziós oldatok vc.-szinttől függő változtatása )
Elektrolyth-eltérésekrendezése Se Kálium: folyamatos (1-2 h-ként!) monitorizálása Pótlás : -5mmol/l alatt diuresis megindulása után - súlyos hypokalaemiában (3 mmol/l alatt) azonnal EKG! Mennyiség: 3-4(6) mmol/ttkg/24h ideálisan 1:1 arányban KCl:KPO4 (Foszfát:inzulinrezisztenciát csökkenti) Se Nátrium-általában DKA-ban pseudohyponatraemia van! ( korrigált SeNa= mért SeNa+ (Se glucose-5,5)/2 )
Keto-acidosis megszűntetése ASTRUP vizsgálat (óránként, 2 óránként) - metabolikus acidózis Korrekció: ph< 7,0 (6,9) 1 (2) mmol/tskg/d HCO3-oldat inf.-ban, 30-60 min alatt Alkalizálás veszélyei DKA-ban: - paradox cerebralis acidózis - hypokalaemia, Ca-ionizációs zavar - hypernatraemia,hyperosmolaritás - ketosavak termelődésének fokozódása - túlkorrekciós alkalózis -aritmiák
Szövődmények, megelőzésük Agyödéma(1%) Okai: kezelés alatt bármikor!5 év alattiak! - hirtelen VC (Se osm.) változás (disequilibrium) -inadekvát folyadék-terápia (hypotoniás oldat, bicarbonát!) Jelei: - fejfájás (hirtelen, kifejezett), hányás - agitált állapot, mélyülő tudatzavar (GCS!) -P, RR - agyideg-tünetek, pupilla eltérések, papilla ödéma - koponya CT- Diff.DG
Szövődmények, megelőzésük Agyödéma kezelése: folyadékbevitel csökkentése dehydrálás: Mannisol 0,5-1 g/ttkg/d 3%-os NaCl oldat (5 ml/ttkg) pozícionálás - fej megemelése
Szövődmények,megelőzésük Subclinical Cerebral Edema in Children With Diabetic Ketoacidosis Randomized to 2 Different Rehydration Protocols Nicole S. Glaser, Sandra L. Wootton-Gorges, Michael H. Buonocore, Daniel J. Tancredi, James P. Marcin, Ryan Caltagirone, Yvonne Lee, Christopher Murphy and Nathan Kuppermann Pediatrics 2013;131;e73; originally published online December 10, 2012; DOI: 10.1542/peds.2012-1049 -DKA os betegek - MR ADC érték (agyi diffuziós koefficiens) - gyors és lassú folyadékpótlás - mindenkinél igazolható volt subclinikus agyödéma - a két terápia nem befolyásolta ennek mértékét
Szövődmények, megelőzésük Hypokalaemia Oka: Jelei: -hányás, dehydratio, polyuria - fokozott vesztés! - DKA kezelés hatására: Kálium EC IC! - inadekvát pótlás -izom-hypotonia, rossz közérzet, gyengeség -EKG: QTc megnyúlás, ST depresszió, lapos T hullám, U hullám,, ritmuszavarok Fontos: folyamatos monitorizálás, pótlás
Szövődmények, megelőzésük Hypoglycaemia Oka: - VC ellenőrzés hiánya -inadekvát folyadékterápia (mennyiség, glucose tartalom) -inzulin-dózis titrálási hiba
Az üzenet 1. T1DM jellegzetes tünetei: Gondolni kell rá!!! Rutin vizeletvizsgálat nem fáj, alapellátásban egyszerűen elvégezhető *T1DM diagnózisakor 15 év alatti korosztályban DKA 32 %-ban fordul elő!!! (0-4 év: 50 %, 10-14 év 33%) *DKA továbbra is a halálozás és a hospitalizáció legygyakoribb oka a T1DM-es gyermekekben (fiatalabb életkor!!) *Gyermekkori I-es típusú diabetes mellitus epidemiológiája Magyarországon Doktori (PhD) értekezés tézisei, Dr. Gyűrűs Éva 2012.
Az üzenet 2. A DKA akutan életet veszélyeztető állapot! Kb. 1 %-ban agyödémaalakulhat ki és ezekben az esetekben 20-25 %-os mortalitással és hasonló arányú neurológiai károsodással lehet számolni.* Feladat az SBO-n: gyors diagnózis, azonnali állapotstabilizálás, definitív ellátás megkezdése A kezelést egyénre szabottan kell alakítani! * R.H. Aghababian A sürgősségi orvoslás alapjai, XIV.rész, 95. fejezet
Gyermeksűrgősségi Osztály 1.
Gyermeksűrgősségi Osztály 2.
Triage lap
DKA észlelőlap
Köszönöm a figyelmet!