Húgyúti fertőzések Dr. Nemes Zsuzsanna PTEKK.I. Belgy. Infektológia 2014
UTI jelentősége 1. A nők 60%-ában életük során legalább 1 uroinfekció zajlik, 3-5%-ukban többször ismétlődik. a tünetek átlag 6,1 napig tartanak. a munkából való kiesés átlaga 1,2 nap. 2. A nosocomiális fertőzések 40 %-ért felelős. 3. A Gram negatív septikémia leggyakoribb oka
A négy leggyakoribb infekció a járóbeteg ellátásban Húgyuti inf.-cystitis, Bőr-lágyrész inf.-cellulitis, Felsőlégúti inf.-pharyngitis, Alsó légúti inf.-pneumonia
Szindrómák és pathogenek Leggyakoribb szindrómák: cystitis, pyelonephritis, prostatitis. Leggyakoribb pathogenek E.coli >90%, esetleg más Gram negatív pathogen, St. saprophyticus, B csoportú Streptococcusok. Anamnesztikus adatok: korábbi infekció, korábbi antibiotikum kezelés, STD lehetősége.
Gyors diagnózis 1. Gyors teszttel a leukocyta esterase specifikus. 2. A pyuria érzékeny, de kevésbé specifikus. 3. A nitrit jelenléte 90%-os specificitású, de csak 25%-os szenzitivitású. 4. Gram festéssel a baktérium kimutatása 80-90%- os specificitású. 5. A szignifikans bakteriuria mellett panaszok esetén a relevans 10 2-10 4 /ml bakteriuria is UTI ra utal.
Vizelet vizsgálat Pyuria leukocyturia nélkül az infekció kérdéses Centrifugálatlan vizeletben>10 fvs/mm³ Leukocyta esterase teszt-85%-os szenzitivitású. Bakteriuria Tenyésztés szükséges Nitrit teszt 105/ml esetén pozitív Klinikai kép+10²/ ml már infekció
A húgyúti infekciók felosztása Felső húgyúti fertőzések: vese és az ureterekpyelonephritis, Alsó húgyúti fertőzések: hólyag és az urethra:urethritis, cystitis, prostatitis. Nem komplikált:alsó húgyúti, pyelonephritis. Komplikált.
Nem komplikált-komplikált UTI Nem komplikált Komplikált Patomechanizmus Sexuális szokások Komplikáló tényező Kórokozók Speciális virulencia faktorok AB érzékenység Kevésbé rezisztens Magas rezisztencia Th időtartama rövid hosszú Prognózis AB-ra gyógyul Komplikáló faktor kiiktatása nélkül nem Urológiai beavatkozás Nem szükséges Szükséges lehet -
További felosztás Nem komplikált húgyúti fertőzés: AB kezelés időtartama 3-5-7 nap. Komplikált, felső-az AB kezelés hosszabb ideig tart. Tünetes, aszimptomás Otthon szerzett, nosokomiális
Komplikáló tényezők 1 Férfi nem (kivéve fiatal férfiak). 2. Csecsemő-és gyermekkor, időskor. 3. Nosocomiális UTI (katéterezés). 4. Húgyutakban funkcionális, vagy anatómiai eltérés. 5. Rövid idővel korábban AB kezelés. 7. A tünetek 7 napnál régebbiek. 8. Súlyos diabetes mellitus. 9. Immunsuppresszió. 10.Terhesség 11. Neurológiai betegség
UTI terhesség alatt A terhesség 2-7-%-ban bakteriuria alakul ki. Pyelonephritisre, koraszülésre, perinatális mortalitásra hajlamosít. Empirikusan 7 napos cephalosporin, vagy nitrofurantoin kezelés szükséges. Amoxicillin mikrobiológiai vizsgálat után adható ( ha érzékeny), nyomonkövetés kötelező.
Hajlamosító tényezők I 1. Baktérium virulenciája: adherencia faktorok 2. Gazda védekező mechanizmus- colonizáció, genetikus ok. non-secretor status. 3. Szerzett faktorok- antimikróbás kezelés sexuális élet életkor
Hajlamosító tényezők II 1. Anatómiai, funkcionális ok-obstrukció vesekő idegentest terhesség 2. Metabolikus-immunszuppresszió diabetes
Steril pyuria infekciós okai 1. Infekció- Mycobaktérim Schistosoma haematobium Adenovírus Polyomavírus Candida Chlamydia Mycoplasma Ureaplasma Gardnerella Legionella
Steril pyuria nem infekciós okai 2. Gyógyszerek- cyclophophamid, non steroidok 3. Hólyagkő 4. Kismedencei irradiáció, 5. Tumor, 6. Idiopathiás, intersticiális cystitis
Pathogenesis Ascendáló, hematogen, lymphogen. Leggyakoribb a Gram negativ flóra ascendáló fertőzése. Hajlamositó tényezők: nem és szekszuális aktivitás. 1, a női húgycső rövidsége és az analis tájék közelsége miatt gyakori a bélflóra Gram negativ bakteriumai által okozott uroinfekció. A colonizáló flóra véd! 2, Intrauterin pesszáriumok, spermicidek, diaphragma 3, férfiaknál prostatitis, prostata hyperplasia 4, terhesség a terhes nők 2-5 %-ban fordul elő uroinfekció. A tünetmentes bakteriuriában szenvedő terhesek akár 20 %-ában is kialakulhat pyelonephritis. Hyperostrogenizmus, az ureterek csökkent tónusa, a vesicouretherális billentyűk gyengült ellenállása.
5, Kövek, elzáródások. A Proteus ureáz termelő, (struvit kő) a Klebsiella nyákképző, az infekció kőképződésre hajlamosit és forditva. Nanobacteriumok! 6, vesicouretheralis reflux -felszállóvá válik az alsó hugyuti infekció. (gyermekek, anatómiai rendellenesség) 7, diabetes ( glukoz, magas osmolaritás ) 8, neurogen hólyagműködési zavarok 9, bakteriumok virulenciája. A virulens E. coli fimbriákkal,vagy pilusokkal rendelkeznek. 1. típusú fimbria,- az uroepithelium specifikus receptoraihoz kapcsolódnak. 2. típusú - cytokine/chemokine cascade elindításában vesz részt, protectív neutrophilek. b, Antimikrobialis peptidek-defensin, cathelicidin. c, Adhezinek, flagellák, hemolizinek. 10, Életkor ( fiatal nőkben a vaginális flóra megváltozik- genetikus predispozició, idősebb nőkben csökken az ösztrogen koncentráció a hüvelyflóra lactobacillusról E. colira változik.)
Diagnozis Tünetek és vizelet vizsgálat. Mikrobiológia-1 év alatt 3, vagy fél év alatt 2 UTI esetén nem komplikált uroinfekcióban is mikrobiológiai vizsgálat szükséges. A fájdalom jellege-vesetáji, suprapubicus, defekációs. Vizelet vizsgálat: nitrit pozitivitás, leukocyta esterase pozitivitás. A pyuria önmagában nem specifikus! Komplikált UTI esetén vizelet tenyésztés, urológiai-, nőgyógyászati vizsgálat, képalkotó.
Asymptomatikus bakteriuria Gyakran csak átmenetileg jelentkezik és kezelés nélkül megszűnik. Az asymptomatikus bakteriuria jelentősége: a, terhes nőkben-kezelés 7 napos amoxicillin/cephalosporin, vagy nitrofurantoin b, súlyos diabetes mellitusban c, csökkent immunitással járó betegségekben, vesetransplantáció után!! Gyakran Candida sp. okozza d, ha az infekciót fenntartó elváltozás közeli sebészi megoldását tervezzük. e, a bakteriuriás beteg implantatum beültetésével járó műtét előtt áll. A vizelet tenyésztés eredménye alapján adunk antibiotikumot 10-14 napig.
Az aszimptomatlikus bakteriuria szűrése és kezelése Akkor indokolt, ha a bakteriuriának antibiotikum terápiával kivédhető káros következménye van. 1. Okoz-e egészségkárosodást? 2. A kezelés javítja-e ezeket a következményeket?
Az aszimptomatikus bakteriuria szűrése, kezelése nem javasolt Premenopausában lévő, nem terhes nőkben A-1, Diabeteses nőknél A-I Otthon élő idős embereknél A-II Intézetben élő idős embereknél A-I Gerincvelő sérülteknél A-II, Kateteres betegeknél, míg a kateter bennmarad A-I.
UTI kezelése nemzetközi ajánlások alapján I 1. Nem terhes, menopausa előtti nőkben nem szükséges az aszimptomatikus bakteriuria kezelése és ellenőrzése (az evidencia foka A). 2. Az alkalmazott antibiotikumot 15-20%-os rezisztencia kialakulásakor változtatni kell (az evidencia foka A). 3. Az akut pyelonephritises beteget 14 napig kell kezelni (evidencia foka A).
UTI kezelése nemzetközi ajánlás alapján II 4. Nem komplikált akut bakteriális cystitisben, 65 év feletti nőkben is 3 napos AB kezelés elegendő (az evidencia foka A). 5. A bakteriuriával, pyuriával, vagy mindkettővel járó szimptomatikus alsó húgyuti fertőzés kezelésének kezdetekor nem szükséges mikrobiológiai vizsgálat (az evidencia foka B). 6. Az akut nem komplikált cystitisek kezelésekor a béta laktámok kevésbé hatékonyak, mint az egyéb ajánlott ágensek ( az evidencia foka C). 7. A tünetekkel bíró betegben a bakteriuria diagnózisakor a csíraszám csökkentése 1000/ml- ről 10000/ml re növeli a szenzitivitást anélkül, hogy szignifikansan csökkentené a specificitást. (az evidencia foka C).
Az ajánlások hierarchiája A erős ajánlás legalább 1 RCT, I. szintű evidencia. B- közepesen erős ajánlás, II. szintű evidencia,bizonyítékokon alapszik, jól tervezett, de nem randomizált vizsg. C- mérsékelten erős ajánlás. D- gyenge ajánlás-kevés a relevans vizsgálat.
Nem komplikált húgyúti infekció empirikus kezelése a rezisztencia viszonyok alapján E coli reziztenciája miatt ampicillin, cotrimoxazol, doxycyclin empirikus adása nem javasolt. Újabb rezisztencia adatok szerint amoxicillin/clavulansav, fluoroquinolonok empirikus adása meggondolandó.
Nem komplikált húgyúti infekció empirikus antibiotikum kezelése Elsősorban E.coli-val, másodsorban egyéb bélbaktériumokkal (Klebsiella, Proteus) szemben legyen hatékony. 1. Cystitis : 2.3. gen cephalosporin-5 nap Nitrofurantoin -7 nap Foszfomycin-1 dózis 2. Pyelonephritis 2.3. gen parenterális cephalosporin, aminoglikozid piperacillin/tazobactam, carbapenem
Akut, urocystitis fiatal férfiakban Rizikó tényező a homosexualitás, circumcisió hiánya, fertőzött partnerrel sexuális aktus. Kórokozó: E.coli, St. saprophyticus, más. Terápia: legalább 7 napos fluoroquinolon.
Kateterezéshez társuló UTI A leggyakoribb nosocomiális infekció- 40%. A rövidebb idejű kateterezés 10 %-ában, a 17 napnál hosszabb idejű kateterezés esetén 90%-ban bakteriuria. Biofilm képződés, multirezisztens kórokozók.
Gyermekek Gyermekekben a tünetek nem jellegzetesek. Újszülöttekben shock és sepsis hátterében szerepelhet. Minden gyermeket ki kell vizsgálni! Reflux, vagy vesefejlődési rendellenesség esetén felnőtt korig profilaktikus antibiotikumot kell alkalmazni.
Vesetranszplantált beteg Szimptomás UTI a transplantáció utáni első három hónapban gyakori. Ha a hólyag funkció ép, ritkán vezet kilökődéshez. Az első hat hónapban az aszimptomatikus bakteriuriát is kezelni kell. Gyakori a gomba infekció.
A komplikált UTI kezelésének alapelvei Célzott terápia tenyésztés alapján A kezelés célja az akut tünetek megszűntetése Végleges cél a komplikáló tényezők kiiktatása Ha nem iktatható ki, tartós profilaxis, szupresszív kezelés szükséges ( vesicourethralis reflux, terhesség, struvit kő, krónikus prostatitis.
A komplikált UTI kórokozói E. coli Proteus Enterococcus Kevert Gomba Klebsiella Pseudomonas Egyéb
A komplikált ÚTI- az empirikus kezelés elvei Hatékony legyen: 1. Elsősorban bélbaktériumokkal szemben, 2. Enterococcusokkal szemben, természetes rezisztencia számos AB-al ( cephalosporin) Hatékony AB: aminopenicillin, piperacillin, carbapenem, glikopeptid. Szisztémás hatáshoz aminoglicosid kombináció szükséges ( de> 30% gentamycin rezisztencia) Rezisztens bélbaktériumokkal is számolni kell! (Pseudomonas, Acinetobacter baumanni)
Komplikált UTI empirikus kezelése Függ a komplikáló tényezőtől, a beteg állapotától. Súlyos nozokomiális urosepsisben: a colistin kombináció nélkülözhetetlen Az Enterococcusok jelenlétét is figyelembe kell venni.
Pyelonephritis chronika Leggyakrabban a veseinterstitium subklinikusan zajló, perzisztáló bakterialis infekciója, mely több éves fennállás esetén veseelégtelenséghez vezethet. Más oka is lehet, analgeticumok, hypokalaemia, stb. Az acut shubokat célzottan kell kezelni, a recidiváló uroinfekciókat hosszan tartó kezeléssel meg kell előzni, az anatómiai elváltozásokat korrigálni kell.
Rekurráló cystitis 2 cystitis 6 hónap alatt, vagy 3 1 év alatt olyan nőben, akinél komplikáló tényező nem ismert. A második epizód után keresni kell, vizelet tenyésztést is kell végezni.
Profilaxis 6 hónapon belül 3, vagy több uroinfekció esetén a, folyamatos 3-12 hónapig. b, időszakos kezelés- az első tünet után azonnal c, postcoitalis profilaxis d, vizelet savanyitás- áfonyaszörp, vagy kapszula (magas fruktóz tartalma miatt akadályozza a P1 fimbriákkal rendelkező E. coli megtelepedését.) e, probiotikumok???-hüvelyi ph savanyítása f, Lactobacillusok hüvelyi alkalmazása g, oestrogen pótlás menopausa után h, Uro- Vaxom- uropathogen E.coli törzsből liophylizált kapszula
Prostatitisek Felosztásuk: 1. Akut bakteriális prostatitis-gram negatív kórokozó a prosztata masszatumból izolálható. Empirikusan fluoroquinolon 2. Krónikus bakteriális prostatitis-fluoroquinolon 3. Non bakteriális prostatitis kismedencei fájdalommal. a. A prosztata masszatumban fvs. AB+non steroid. b. Nem gyulladásos kismedencei fájdalom- a prosztata masszatum normális- alha blokkolók, tüneti szerek. 4. Tünetmentes gyulladásos prostatitis, csak emelkedett PSA, vagy nemzőképtelenség esetén szükséges AB
Epidydimitis Kórokozó: Gram neg bélbacteriumok Chl. trachomatis N. gonorrhoeae M. tuberculosa Orchitis Kórokozó: virusok Gram negativ bélbacteriumok
Összefoglalás 1. A gyors tesztekkel a nitrit és leucocyta esterase vizsgálat specifikus, a pyuria nem specifikus. 2. A profilaktikus antibiotikum alkalmazása csökkenti a rekurráló infekciókat. A post coitális antibiotikum hatékony a kockázati csoportban. 3. Az antibiotikum rezisztencia kialakulása folyamatos probléma, ezért az evidencián alapuló kezelés alkalmazása indokolt.