Terhesség alatti és szülészeti infekciók

Átírás

1 Terhesség alatti és szülészeti infekciók Székely Éva Egyesített Szent István és s Szent LászlL szló Kórház Korszerű infektológia Budapest, február r

2 Agenda Antibiotikum-haszn használat terhességben Terhességi húgyh gyúti infekciók Chorioamnionitis Postpartum endometritis Mastitis puerperalis

3 Speciális szempontok a gyógyszerelésben A terhesség g során n megváltozott farmakokinetika A gyógyszer gyszer hatása a magzatra teratogenitás,, toxicitás

4 Speciális szempontok a gyógyszerelésben Nincsenek tervezett, jól j l kontrollált lt vizsgálatok Az állatkísérletes adatok csak nagy óvatossággal, vagy egyáltal ltalán n nem vonatkoztathatóak ak emberre Az adatok retrospektív v megfigyelésekb sekből származnak sok hiányoss nyosság újabb jabb ( éves) gyógyszerekr gyszerekről l még m g kevés s adat van A különbk nböző gyógyszerk gyszerkönyvek, a különbk nböző országok gyógyszerel gyszerelőiratai (érthető) óvatosságból túlzottan szigorúak egymásnak ellentmondóak

5 A farmakokinetikaiváltozások következménye A gyógyszerek gyszerek szérumszintje csökken, de a dinamikus változv ltozások miatt nem kiszámíthat thatóanan A gyógyszerek gyszerek dózisd zisát különösen előrehaladott terhességben növelni kell, pl.: metoprolol metabolizáci ciója megduplázódik dik béta-laktámok kiürülése 20-65% 65%-kal nőn A szűk k hatásspektrum sspektrumú gyógyszerek gyszerek szintjét rendszeresen monitorozni kell A változv ltozások szülés s után n még m g kb. 2 hónapig h fennállnak

6 Teratogenitás, toxicitás A veleszületett letett rendellenességek kb. 1-2% 12%-ában lehet kóroki k szerepe gyógyszernek gyszernek A fogamzást követk vető2 hétben h a minden vagy semmi elv alapján n korai vetélés s vagy teljes regeneráci ció Az organogenezis legérz rzékenyebb periódusa a nap A hatás s dózisfd zisfüggő Több gyógyszer gyszer egyidejű alkalmazásával teratogén gyógyszerkombin gyszerkombinációjöhet létrel

7 Ami ebből következik Lehetőség g szerint a gyógyszeres gyszeres kezelés s teljes mellőzése Ha gyógyszeres gyszeres kezelés s indokolt, válasszuk v a több t megbízhat zhatóinformáci cióalapján legbiztonságosabbnak gosabbnak ítélt készk szítményeket (a kockázat megítélésében a gyógyszerleirat gyszerleirat általában nem nyújt kellő segíts tséget) Polipragmázia kerülése

8 FDA klasszifikáció(1979) Use-in-PregnancyRatings kategória leírás A A vizsgálatok nem igazoltak kockázatot. B C D X Humán adatok nem igazoltak kockázatot. A magzati ártalom lehetősége nem igazolt, de teljes bizonyossággal nem is zárható ki. A kockázat lehetősége nem zárhatóki. A terhesség alatti alkalmazásból származóelőny indokolt használatnál nagyobb, mint a lehetséges kockázat. Egyértelműen bizonyított kockázat. Bizonyos esetekben az alkalmazásból származó előny indokolhatja a gyógyszer használatát. Terhesség alatt ellenjavallt készítmények. A készítmény fejlődési rendellenességet okozóhatása egyértelműterhesség alatti alkalmazása kontraindikált.

9 Az antibiotikumok terhességi rizikó szerinti besorolása Béta-laktámok B de imipenem-cilastatin C Makrolidok B de spiramycin, clarithromycin, dirithromycin C Clindamycin B Aminoglikozidok C Fluorokinolonok C Cotrimoxazol C-D Nitrofurantoin B Foszfomycin B Tetracyclin D

10

11 Terhességi húgyúti infekciók Aszimptomatikus bakteriuria 1,9-9,5% 9,5% nem terhes fiatal nőkbenn 1-5% Szimptomás infekció átlagban 1,5-2,8% nem bakteriuriás terhesben <0,4% kezelt bakteriuriás terhesben 0,5-0,6% 0,6% kezeletlen bakteriuriás terhesben 20-35%

12 Anyai A tünetes UTI következményei akár r súlyos s szepszis kórházi kezelés szerepe van a terhességi toxikózis kialakulásában Magzati gyakoribb koraszülés több alacsony súlys lyú/éretlen újszülött jelentős s szerepe van az újszülöttkori haláloz lozásban

13 Kórokozók nem-komplikált lt húgyh gyúti infekciók kórokozói E. coli 80-95% egyéb b Gram-negat negatív v bélbaktb lbaktérium Streptococcus agalactiae Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum??? S. agalactiae a vizeletben = hüvelyi h kolonizáci ció Hüvelyi kolonizáci ció antibiotikum-kezel kezelés

14 Aszimptomatikus bakteriuria A terheseket szűrni kell, legalább egyszer, a korai terhesség g idején, és s pozitivitás s esetén kezelni kell A-I Diagnózis: két t egymást követk vetőmintában ugyanaz a baktérium 10 5 CFU/ml B-II pyuria nem diagnosztikus kritérium rium szűrésre sre csak a tenyészt sztés s ajánlott IDSA Guidline CID 2005;40:

15 Aszimptomatikusbakteriuriaszűrése A bakteriuria kezdete a hét h t között k a legvalósz színűbb Negativitás esetén alacsony rizikó további szűrés s nem szüks kséges magas rizikó trimeszterenként nt Pozitivitás s esetén kezelés kezelés s után n rendszeres kontroll A-III Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643 54

16 Cystitis Szimptomatikus UTI dianózisa ddg: : nyomási tünett tenyészt sztést st végezni v kell! Pyelonephritis lázas terhesnél l (különösen nagyobb tünetek t nélkül) l) mindig gondolni kell rár UH! szülész sz-nőgyógyász konzílium

17 Kezelés Aszimptomatikus bakteriuria célzottan Cystitis foszfomycin 1 dózisd nitrofurantoin (ellenjavallt a terhesség g utolsó hónapjában) 5-77 nap béta-laktámok nap kontroll sz.e.. ismételt kezelés szupresszív kezelés? empirikusan (tenyészt sztés s elküld ldése után) foszfomycin, nitrofurantoin,, 2., 3. gen. kefalosporin kontroll

18 Pyelonephritis Kezelés kórházban az empirikus kezelést a mintavételek telek után parenterálisan kell megkezdeni a megváltozott farmakokinetikai viszonyok miatt megfelelően en magas dózisban! d választható antibiotikumok (2.) 3. gen. kefalosporin,, súlyos s szepszisben karbapenem allergia esetén: aminoglikozidok (csak, ha a kezelés által nyújtott előny meghaladja a magzati kockázatot) fluorokinolonok (csak, ha a súlyos, s az anya életét t veszélyeztet lyeztető infekciómással nem kezelhető) javulás s esetén: célzottan c per os béta-laktám

19

20 Chorioamnionitis intraamniotic infection(iai) Előfordul fordulás korai burokrepedés 27 héth 41% hét h 15% 37 héth 2% koraszülés álló burok 33% PROM 40% A korai újszülöttkori szepszisek 20-40% 40%-ában szerepet játszikj Rizikótényez nyezők korai burokrepedés elhúzódó szülés monitorozással, vizsgálattal koraszülés meconiumos magzatvíz szülészeti szeti beavatkozások fiatal kor, első szülés rossz szociális helyzet korábbi BV

21 Vegyes hüvelyi h flóra Kiemelt jelentőségű GBS E. coli Kórokozók A genitális mycoplasmákkóroki szerepe nem tisztázott zott

22 Klinikum diagnózis Láz + Legalább 2 az alábbiakb bbiakból anyai leukocytosis anyai tachycardia (korai figyelmeztető jel!) magzati tachycardia méh érzékenysége bűzös amnionfolyadék Szubklinikus chorioamnionitis koraszülés, s, burokrepedés, méhnyakelégtelenség amnionfolyadék vizsgálata gyulladásos paraméterek

23 Anyai következmk vetkezmények Következmények szepszis (GBS, E. coli) szülés s utáni komplikáci ciók vérzés endometritis műtéti ti sebgennyedés Magzati, újszülöttkori következmények perinatális halál szepszis éretlen újszülött neurológiai szövődm dmények légzési distressz

24 Kezelés Diagnózis = azonnal antibiotikum ampicillin + gentamicin (standard terápia 1980.) penicillinszármaz rmazék k + béta-laktamázgátló v. cefoxitin standard terápia + clindamycin v. metronidazol s. c. 2., 3. gen. kefalosporin ± clindamycin súlyos esetben karbapenem Terhesség g befejezése A kezelést 24 órás s tünetmentesst netmentességig kell folytatni (anya, újszülött) PCT!

25

26 Postpartumendometritis Szülés s utáni lázas l megbetegedés leggyakoribb oka szülés s utáni lázas l állapot: 38ºC C láz l z a szülést st követő 10 napon belül, l, bármelyik b két k t napon (kivéve ve 1. nap) Előfordul fordulás sürgősségi csász szármetszés 30% elektív csász szármetszés 7% hüvelyi szülés <3% US Joint Commission on Maternal Welfare 1935.

27 Rizikófaktor Postpartumendometritis csász szármetszés csász szármetszés csász szármetszés korai burokrepedés ismételt hüvelyi h vizsgálat belső magzati monitorozás eszközös s szülésbefejez sbefejezés chorioamnionitis hüvelyi kolonizáci ciószüléskor: skor: GBS, G C. trachomatis, M. hominis, G. vaginalis, U. urealyticum

30 Postpartumendometritis Rizikófaktor (egyéb) rossz szociális helyzet (milyen kórhk rház?) elhúzódó szülés korai burokrepedés ismételt hüvelyi h vizsgálat belső magzati monitorozás eszközös s szülésbefejez sbefejezés chorioamnionitis hüvelyi kolonizáci ciószüléskor: skor: GBS, G C. trachomatis, M. hominis, G. vaginalis, U. urealyticum anyai DM, HIV, anémia S. aureus orrhordozás

31 Kórokozók, klinikum 1. Vegyes hüvelyi flóra genitális mycoplasmák? 2. Chlamydia trachomatis 3. S. pyogenes (Clostridium spp.) nappal szülés után láz, tachycardia alhasi fájdalom méh érzékenysége PCT! 2. 2 nap-6 héttel szülés után kevés tünet órán belül toxikus sokk szindróma

32 Diagnózis Szülést követőláz esetén mindig kell rá gondolni (6 hétig) Hemokultúra 20%-ban pozitív (GBS, E. coli) Endometriumróltenyésztésre mintát speciális eszközzel (védetten) Hüvelyi minta S. pyogenesesetén értékelhető

33 Antibiotikum-kezelés clindamycin+ gentamicin(standard terápia 1980.) aminopenicillin + béta-laktamázgátló(?) 2., 3. gen. kefalosporin + clindamycin súlyos esetben karbapenem makrolid legalább 14 napig penicillin + clindamycin(műtét!, intenzív terápia!)

34

35 Mastitispuerperalis Szoptató nők k 2-10% 210%-ában csaknem mindig szoptatási si problémák k vannak hospitalizáci ciót igen ritkán n igényel diffúz cellulitis szepszis Diagnózis: klinikai hospitalizáci ciótigényl nylőesetben labor (gyulladásos paraméterek) tej tenyészt sztésese (HK)

36 Kórokozók Mastitispuerperalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes (127 hospitalizált beteg 81 mintájából 42 MRSA) Kezelés az esetek jelentős részében antibiotikum-kezelés nem szükséges NSAID, egyéb fájdalomcsillapítás tejpangás megszüntetése 1., 2. gen. kefalosporin makrolid, (clindamycin) Schoenfeld E. M., McKay M. P. J Emerg Med 2010;38:e31.

37