Intrauterin növekedési restrikció Hargitai Beáta Marton Tamás SE I Sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet Birmingham Women s Hospital
Növekedési zavar definíciók 1. Növekedési restrikció (retardáció): A magzat/újszülött a 10. centilist nem éri el a terhesség adott időpontjában. IUGR 40% valódi retardált. 40% konstitucionálisan kisebb, nem retardált. Terhességi korhoz képest kis tömeg. Nem magas rizikójú csoport. SGA 20% egyéb okból kisebb, pl. kromoszóma rendellenesség A magzatok egy része eléri a 10 centilist, de mégis retardált.
Növekedési zavar jelentősége 2 A retardatio fokozott kockázati tényezőt jelent: Rövid távon: Intrauterin, vagy újszülöttkori elhalás, respirációs distress, agykamrai vérzés, necrotizáló enterocolitis. Hosszabb távon: obesitas, hypertonia, hypercholesterinaemia, szívérrendszeri megbetegedés, 2-es típusú diabetes, fejlődésneurológiai zavarok, tanulási zavarok.
Az IUGR klinikai követése Korra, paritásra testtömeg indexre, etnicitásra igazított növekedési görbe felállítása. Amennyiben a magzat növekedése a terhesség folyamán lassul, testtömege a 10/3 centilis alá csökken IUGR diagnózisa felállítható.
IUGR kialakulása
Az IUGR klinikai diagnózisa 1. BPD (biparietalis diameter)/ AD (abdominalis diameter) hányados nagyobb, mint 1,2 IUGR-ben. 2. Megnövekedett resistencia az arteria uterinaban (Utero-placentalis insufficiencia). 3. Megnövekedett resistencia a magzati aortában/arteria umbilicalisban, csökkent resistencia és megnövekedett áramlás az arteria cerebri mediaban. 4. Gyakran oligohydramnion is társul IUGR-hez.
Az IUGR epidemiológiája 1 USA-National Center for Health Statistics: 4 058 814 élveszületés 2000-ben, 7.6% alacsony születési súly (<2500 g) Lee PE et al., Pediatrics 2003;112:150-162. Különböző etnikai populációkban eltér a növekedés mértéke és üteme. Pl. UK: ázsiai és afrikai újszülöttek kisebbek. Magyarország: Roma etnikumban kisebb újszülöttek születnek (300g-Papp).
Az IUGR epidemiológiája 2 A magzati növekedést befolyásoló tényezők: Anyai: testmagasság; tápláltság, kis súlynövekvés terhesség során, genetkai faktorok, paritás, fiatal anyai életkor, alkohol, dohányzás, drog fogyasztás. Anyai betegségek: Vitium, anaemia, légzőszervi megbetegedés, hypertonia, vesebetegség, autoimmun betegség, uterus fejlődési rendellenesség.
Az IUGR epidemiológiája 3 A magzati növekedést befolyásoló tényezők: Magzati: Kromoszóma rendellenesség, genetikai ártalmak, fejlődési rendellenesség, intrauterin infekció. Placenta: Placenta elégtelenség, kis placenta, infarktus, Egyéb strukturális eltérések.
Az IUGR epidemiológiája 4 Magzati növekedést befolyásoló élettani tényezők: Bizonyos etnikai csoportok (pl. Dél Ázsia vagy Pigmeusok), Szövődménymentes ikerterhesség, Anyai gracilis testalkat (magasság, testtömeg), Kis uterus, Magashegységi népcsoportok, A magzat neme
Az IUGR definiciójával kapcsolatos ellentmondások Az etiologiai faktorok kombinálódhatnak: Az SGA magzat lehet retardált is egyben. Az IUGR-re vonatkozó adatok általában harmadik trimeszterbeli felmérésekre alapulnak, azonban második, sőt első trimeszterbeli IUGR is lehetséges (korai IUGR).
Az IUGR, mint haláloki tényező? Wigglesworth klasszifikáció. Lancet 1980; A pathophysiologiai alapokon nyugvó klasszifikáció a halvaszületések ⅔-ára nem ad magyarázatot. Érdemes-e boncolni?
ReCoDe Klasszifikáció Relevant Condition at Death. J Gardosi et al., BMJ 2005;331:1113 7. Group A: Fetus 1. Lethal congenital anomaly 2. Infection 3. Nonimmune 4. Immune hydrops 5. Fetomaternal TRF 6. Twin-twin transfusion 7. Fetal growth restriction* Group B: Umbilical cord 1. Prolapse 2. Constricting loop or knot 3. Velamentous insertion 4. Other Group C: Placenta 1. Abruptio 2. Praevia 3. Vasa praevia 4. Other placental insufficiency 5. Other Group D: Amniotic fluid 1. Chorioamnionitis 2. Oligohydramnios 3. Polyhydramnios 4. Other Group E: Uterus 1. Rupture 2. Uterine anomalies 3. Other Group F: Mother 1-8. Maternal medical condition. Group G: Intrapartum 1. Asphyxia 2. Birth trauma
Klasszifikációk összehasonlítása West Midlands (UK): 1997-2003: 2625 halvaszülés és 451 197 élveszülés 7 éves periódus alatt, Átlagos halvaszületési arány: 5.82 / 1000.
2625 halvaszülés Wigglesworth klasszifikációja Kód Leírás No (%) A Congenital defect vagy malformatio 389 (14.8) B Ismeretlen eredetű késői intrauterin elhalás 1738 (66.2%) C Intrapartum asphyxia, anoxia, trauma 307 (11.7) D Immaturitas NA E Egyéb (infectio, egyéb ok, baleset) 170 (6.5) F Nem klasszifikálható, ismeretlen ok 21 (0.8)
ReCoDe classification Primary and secondary relevant conditions.
ReCoDe vs. Wigglesworth A7 Intrauterin retardáció 1129 eset, 43% Kód B Ismeretlen eredetű késői intrauterin elhalás, 1738 eset, 66%
Centilis számítása Mivel számos faktor befolyásolja a magzati növekedést, a centilis számításánál figyelembe kell venni: Etnicitás Testmagasság és tömeg Paritás Pontos gesztációs kor Magzati nem
Centilis számító software Custom base Maternal height (cm) Gestation: Weeks Days Booking weight (kg) Birthweight (g) Ethnic group Sex Parity at booking Customised centile = 57 www.gestation.net
A retardált magzat makroszkópos jellemzői Külvizsgálat: Testarány (nagy fej, szokottnál nagyobb testhossz), Csökkent subcutan zsírszövet, progeriás arc, A bőr meconiumos elszíneződése, A femur relative rövid lehet. Belvizsgálat: Kis thymus, Kis máj, normál agytömeg (megemelkedett agytömeg/májtömeg arány, 3<), A belszervek felszínén petechiák.
Az agytömeg/májtömeg arány 1 Definíció szerint a normál érték= 2.8 Ha ez az arány emelkedett, IUGR feltételezhető. A hányadost befolyásolja microcephalia, hydrocephalus, hepatomegalia.
Az agytömeg/májtömeg arány 2 A/M érték: 3 3.7 4 5 6 Senzitivitás 55 32 23 13 11 Specificitás 63 77 84 93 97 182 halva született magzaton alapuló adatok: TABLE 2. Sensitivity and Specificity of Brain/Liver Weight Ratio for the Detection of SGA Fetus Mitchell ML Mod Pathol 2001;14:14-9.
Histologiai eltérések a magzatban Tüdő: aspirált laphámsejtek, meconium, vérzés (alveolaris, perivascularis, subpleuralis). Thymus: atrophias cortex, prominens Hassal testek. Mellékvesék: habos corticalis sejtek. Irregularis növekedési zónája a bordában.
139/06 JF Anya: 36 éves, Kaukázusi. G:1 P:0 IUD, 41/40.
139/06 JF Nem dysmorph fiú magzat, 2628g, 0 centilis, Agy/máj=3.6 Kis thymus, Meconium festenyzett bőr, petechiak a szív és tüdő felszínén. Microbiologia: negatív.
Starry sky reakció a thymusban
Atrophias thymus cortex
Laphámsejtek és meconium a tüdőben
Apoptotikus neuron a ponsban
Apoptotikus neuron a cortexben
139/06 JF, placenta 270g, (27/40 hétnek megfelelő versus 41/40 hét). Köldökzsinór: 3 ér. A magzati felszín és a membrán meconiumos. Histologia: Membran: meconiummal töltött macrophagok. Placenta: harmadik trimeszterbeli placenta, autolyzált, más eltérés nem figyelhető meg.
139/06 JF Vélemény: A thymus és szív felszínén petechiák, az interstitialis vérzés a vesében és mellékvesében intrauterin hypoxiára utalnak. Az atrophiás thymus és a starry sky reakció acut és chronikus intrauterin stresszre utal. Az agyban súlyos hypoxiás-ischaemiás agykárosodás látható. A magzat retardált volt, a hypoxiát a kisméretű placenta elégtelensége okozta.
Jellemző makroszkópos és mikroszkópos placenta eltérések IUGR-ben Placenta (Hargitai B et al., Examination of the human placenta. J Clin Pathol. 2004;57:785-92.): -Jellegzetesen kis méretű. -Diffúz lézió: masszív perivillous fibrin depositio. -Focalis lézió (fibrin, acute vagy szervült infarctus, tumor). A lézió méretét meg kell becsülni (10%< szignifikáns, DINAMIKA!!)! -Distalis villus isuffitientia (villus prematuritas) -Anyai erek: decidualis arteriopathia: spiralis arteriak adaptatios zavara, acut atherosis, fibrinoid necrosis. -Abruptio. -Magvas vvt-k a magzati capillarisokban
Köldökzsinór A köldökzsinór léziók megnövekedett vascularis rezisztencia mechanizmusával okoznak IUGR-t: -Hosszú köldökzsinór, -Csavarulatok száma megnövekedett (normál: 1 minden 5 cm-en), -Valódi csomó.
4867/05 RI Anya: 32 éves, 39/40, cord prolapsus. Élő, fiú újszülött, 2360g (0 centilis).
4867/05 RI, placenta: 414g, 17x14x2.0cm. Köldökzsinór: 85 cm, centralis eredés, 3 ér. Valódi köldökzsinór csomó, egyik oldalán pangó erek, collabált erek a másik oldalon. Membrán: meconiumos.
Szövettan: normál boholystruktúra, Szervült fali thrombus a köldök vénában. Valószínűleg a megszorult valódi csomó megnövekedett vascularis resistentiát eredményezett. 4867/05 RI Diagnosis
06/06 TC Anya 39 éves, Élő, fiú újszülött : 27 +4 /40, 690g; 0 th centilis. Súlyos PET Reverse EDF Magzati distress.
160g, (~21/40) 06/06 TC Placenta makro Anyai felsz. szakadozott. Metszlapon: sötétvörös, tömött gócok 1-4 cm átm., az elv. a placenta ~70%-t foglalja el.
Acut és szervült infarktusok
Decidualis arteriopathia (habos macrophagok, fibrinoid necrosis, lymphocytás infiltratio)
Villus prematuritas (27/40!)
06/06 TC Diagnosis: Harmadik trimeszternek megfelelő placenta, előrehaladott boholyéréssel, kiterjedt infarktusokkal. A spiralis arteriak fiziologias adaptációjának hiánya, fibrinoid necrosisa, acute atherosisa. A látott szöveti kép a kliniakilag észlelt PETnak megfelel.
705/05 SZ: Intrauterin elhalás 22/40 g.s. Fiú magzat, méret megfelel= 17/40 g.s. Aránytalanul nagy fej. Agy/máj= 27.4!! Agy tömeg = 19/40 QF PCR aneuploidia vagy sex chr. aneuploidia kizárható. Placenta: 83g megfelel ~16/40 terhességi hétnek, metszlapon tömött, szürkésfehér rajzolat.
Massziv perivillozus fibrin lerakódás
126/06 TA Anya: 38 éves, europai, G:6 P:2 Antiphospholipid syndroma. P: 2 1993 és 1998 szövődménymentes, 3 további terhesség, spont vetélés, 2002,2003,2004, 5-15/40 Ultrahang: magzati oedema és ascites. Intrauterin elhalás 31/40
126/06 TA Testtömeg a 3. centilisen (1610g), agy/máj=4.3 Subcutan oedema Meconium festenyzett bőr.
Szabálytalan növekedési zóna
Atrophiás thymus
Eosinophil neuronok a hídban
Meszes thrombus az egyik a. umbilicalisban
Avascularis villiusok
HEV & törzsboholy ér thrombosis + avascularis bolyhok
Szív papilláris izom arteria calcificatio
126/06 TA Diagnózis és megjegyzés 1: Enyhén dysmorph, növekedési restrikciót mutató magzat (testtömeg a 3. centilisen). Meconium festenyzett bőr, laphámsejtek a légutakban. A halál oka hypoxias-ischaemiás agykárosodás. A hypoxia és IUGR hátterében placenta elégtelenség állt, melyet multiplex magzati ér (umbilicalis és törzsboholyér) thrombosis okozott.
126/06 TA Diagnózis és megjegyzés 2: Autoimmune betegségekben (pl. anyai SLE vagy antiphospholipid syndroma) autoimmun antitestek juthatnak át a placentán. Néhány esetismertetésben magzati hydropsot is leírtak, melyet szívelégtelenség okozott. Amennyiben a placenta/magzat vizsgálata során ez felvetődik, öröklődő trombophiliák lehetőségét ki kell zárni a szülőkben!
Ajánlások 1: A magzati növekedés megítéléséhez ne használjunk olyan táblázatokat, melyek adatai intrauterin elhalt populáción alapulnak. Érdemes mindig neuropathologiai vizsgálatot is elvégezni, mivel a makroszkoposan súlyos autolysist mutató specimenből is szövettanilag elfogadható metszet készül.
Ajánlások 2: Amennyiben nem kielégítő a klinikai információ, fel kell venni a kapcsolatot az érintett klinikussal. Az intrauterin retardáció és az agyi hypoxiás károsodások diagnosztizálásának orvosi jogi következményei lehetnek. Amennyiben az IUGR jeleit észleljük, második, sőt első trimeszterben is diagnosztizálhatjuk.
Az IUGR diagnosztikájának buktatói Alacsony testtömeg percentilis nem mindig jelent retardatiot. Normál percentilis és biometriai adatok mellett is fennállhat IUGR. Az agy máj tömeg arányt befolyásoló egyéb tényezők! Változhatnak-e a szervsúlyok és testömeg post mortalisan? Hogyan befolyásolja ez az agy/máj tömeg arányt?