Pszichoszociális tényezok allergiás betegségekben

Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Mentális Egészségtudományok: Magatartástudomány program (2003-ig Klinikai Orvostudomány és Pszichológia interdiszciplináris tudományterületen program) Pszichoszociális tényezok allergiás betegségekben Dr. Stauder Adrienne Doktori értekezés Budapest, 2003. Témavezeto: Programvezeto: 2003-ig: Doktori Iskola vezetoje: Kutatóhely: Dr. Kopp Mária egyetemi tanár Dr. Kopp Mária egyetemi tanár Dr. Tringer László egyetemi tanár Dr. Rajna Péter egyetemi tanár Magatartástudományi Intézet

1. Bevezetés Korunk egyik legelterjedtebb, legtöbb embert érinto betegsége az allergia. Az új megbetegedések száma világszerte folyamatosan emelkedik, hazánkban jelenleg minden második ember számíthat arra, hogy élete során allergiás tünetei jelentkeznek. Az allergia multifaktoriális megbetegedés: kialakulását, lefolyását, kezelésének sikerét számos tényezo befolyásolja. A veleszületett hajlam mellett az allergiás tünetek manifesztációjában és lefolyásában jelentos szerepet játszanak egyes allergének, környezeti hatások, valamint pszichés és szociális tényezok. Kutatásom középpontjába ez utóbbiakat helyeztem. Az allergiás megbetegedések problémakörét az Engel féle [1980] biopszichoszociális gyógyítás modell szerinti megközelítésben, a betegség és a pszichoszociális tényezok kölcsönhatásait kiemelve vizsgáltam Mind a szakirodalom áttekintése, mind a kutatásom elso szakaszában végzett epidemiológiai elemzések rámutatnak, hogy az allergiás betegek egy csoportjának olyan pszichés problémái vannak, melyek súlyosbíthatják allergiás tüneteiket, illetve megnehezíthetik azok terápiáját. A korszeru gyógyszerek ellenére az allergiás és asztmás betegek egy részénél nem érheto el tünetmentesség, és maga a betegség, illetve a terápia megvalósítása (életmódbeli és környezeti változtatások) komoly terhet ró a betegre és környezetére. Számos olyan pszichoszociális problémával kell szembenézni betegnek és orvosának, melyekre az egészségügytol várnának segítséget, de azok túlmutatnak a rutin szakellátás feladatkörén. Allergológus, pulmonológus kollegáink érdeklodése a téma iránt gyümölcsözo együttmuködésre nyújtott lehetoséget. Eloadások és továbbképzések tematikájába bekerült ez a terület, azonban a pszichoallergológia interdiszciplináris területén átfogó kutatás eddig még nem történt Magyarországon. Külön problémát jelent a minden napi betegellátásban a pszichiátriai zavarok felismerése, illetve a megfelelo (pszichiátria i) terápia biztosítása, ez utóbbit szakember és idohiány is nehezíti. A munkám célja e hiányosságok pótlása, a pszichés problémával is küzdo allergiás betegek ellátásának elosegítése volt. Fenti célkituzéseim megvalósítása érdekében epidemiológiai elemzést végeztem (értekezésem elso része), az allergiás tünetek élettartam prevalenciá ját, az allergiás tünetekkel összefüggo egyes környezeti és szociális háttértényezoket, illetve egyes pszichés zavarok, neurotikus tünetek, depressziós tünetek elofordulását vizsgáltam. Fentiek alapjául két hazai reprezentatív epidemiológiai vizsgálat szolgált, a Kopp Mária munkacsoportja által végzett 1995-ös országos reprezentatív felmérés [Kopp M, Szedmák S, Loke J, Skrabski Á 1997] és a Jobb Egészséget a Noknek program keretén belül fiatal nok körében 1998-ban végzett országos reprezentatív kérdoíves egészségfelmérés [Kopp M, Csoboth Cs, Purebl Gy 1999]. 2

Értekezésem második részében allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében végzett multicentrikus szurovizsgálat eredményeit mutatom be. Az ALLEPSY vizsgálat keretében dr. Kovács Mónika kutatótársammal klinikai betegpopulációban végeztünk célzott vizsgálatot annak felmérésére, hogy milyen arányban fordulnak elo pszichiátriai kezelést igénylo szorongásos és depressziós zavarok az allergológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében. A kérdoíves szurés eredményeit egybevetve strukturált klinikai interjú során felállított pszichiátriai diagnózisokkal, meghatároztam a Spielberger Szorongásosság Kérdoív normál, illetve kóros ponthatárértékeit és elemeztem megbízhatósági mutatóit. Kiemeltem a pszichiátriai megbetegedés szempontjából fokozott kockázatot jelento tényezoket, illetve a pszichiátriai zavarok felismerése szempontjából fontos kulcstüneteket. Munkám átfogó célja az volt, hogy az allergiás kórképeket a biopszichoszociális orvoslás szemszögébol megközelítve vizsgáljam, kiemelve azokat a pszichoszociális tényezoket, melyek az egyes betegek állapotát befolyásolhatják. Fenti tényezok megismerése lehetové teszi az alapbetegség által nem indokolt életminoség romlás megelozését, az esetleges problémák megoldását, illetve elosegítheti egyes pszichés problémák megelozését, illetve kezelését. Munkám összegzéseképpen javaslatot teszek eredményeim klinikai hasznosítására. A vizsgálatban elemzett Spielberger Szorongásosság és Beck Depresszió kérdoívek nagy biztonsággal jelzik a szorongásos- és hangulatzavarokat, kitöltésük és értékelésük egyszeru és kevés idot vesz igénybe. A kérdoívek ugyan nem helyettesítik az orvosi interjút, viszont hozzájárulhatnak a társuló zavarok hatékonyabb felismeréséhez, a pszichiátria konzultáció indikációjához, és a szükséges (gyógyszeres vagy pszichoterápiás) kezelés elkezdéséhez. 3

2. Célkituzések I. Az allergiás tünetek kialakulásában és lefolyásában szerepet játszó egyes pszichoszociális tényezok epidemiológiai vizsgálata. Két nagy létszámú, reprezentatív egészségfelmérés adatait elemeztem, azokat a feltételezett összefüggéseket vizsgálva, melyek hipotézisem szerint az allergiás (és egyéb túlérzékenységi) tünetek valamint egyes környezeti és magatartási tényezok között fennállnak. Az elemzés az allergiás tünetek pont-prevalenciájára vonatkozóan alapadatokat is szolgáltatott. A legfontosabb vizsgált összefüggések: 1. Allergiás tünetek gyakorisága a magyar lakosság körében, illetve 14-24 éves fiatal nok körében országos reprezentatív mintán 2. Környezeti tényezok hatása, regionális különbségek elemzése 3. Szociális és gazdasági háttértényezok hatása az allergia prevalenciájára 4. Az allergiás tünetekkel összefüggésbe hozható egyes pszichés tényezok: családi konfliktusok, konfliktuskezelés, diszfunkcionális attitüdök, ellenségesség, alvászavarok, neurotikus tünetek, szorongás, depresszió, öngyilkossági kísérlet vizsgálata II. Pszichiátriai zavarok szurovizsgálata allergiás betegekben Célom a szorongásos és/vagy depressziós zavarok felismerésének elosegítése allergológiaipulmonológiai szakrendelésen megjeleno betegek körében. Szurovizsgálatra alkalmas kérdoívcsomagot állítottunk össze, melynek validitását a kitöltött kérdoívek elemzése és személyes interjúk alapján határoztuk meg. 1. A szorongásos és hangulat zavarok prevalenciájának meghatározása allergiás szakrendelésen megjeleno betegekben a szurokérdoívek és személyes interjúk alapján. 2. A magyar allergiás populációra jellemzo átlagértékeinek meghatározása az alkalmazott Beck Depresszió (BDI), Spielberger Szorongás (STAI-T) és Marks és Matthews Félelem (MMFQ) kérdoíveken. 3. Az alkalmazott önkitölto kérdoívek klinikai validitásának meghatározása strukturált pszichiátriai interjú alapján. 4. Normál és kóros szorongáspontszám tartományok meghatározása a Spielberger Szorongásosság Skálán (STAI-T). 5. A pszichiátriai zavarok szempontjából fokozottan veszélyeztetett allergiás csoportok jellemzoi és fobb diagnosztikus támpontok meghatározása. 4

3. SZAKIRODALMI HÁTTÉR ÁTTEKINTÉSE Tekintve kutatásom interdiszciplináris jellegét, szükségét érzem, hogy tisztázzak néhány alapfogalmat mindkét diszciplina területén. Elsosorban azokat a részterületeket, elméleteket kívánom bemutatni, melyek szervesen kapcsolódnak az értekezésemben felmerülo kérdésekhez. 3.1. AZ ALLERGIÁS KÓRKÉPEK RÖVID ÁTTEKINTÉSE 3.1.1. Az allergia mechanizmusa, fontosabb fogalmak, definíciók Az allergia igen heterogén tünetcsoport, melynek közös jellemzoje, hogy a szervezet fokozott immunválasszal (specifikus ellenanyag termeléssel) reagál normális esetben ártalmatlan környezeti ingerekre. A tünetek kialakulását az immunrendszer hiperszenzitivitása és hiperreaktivitása mellett az egyes szervek érzékenysége határozza meg. Az esetek nagy részében a tünetek egy-egy szervre lokalizáltak (légutak, emésztorendszer, bor), elofordulhat azonban hogy több szerv is érintett, ritkán súlyos általános tünetek jelentkezhetnek (anaphylaxia). 3.1. ábra. Az azonnali (I. típusú) allergiás reakció sematikus folyamata. 5

Az allergiás immunreakció másik fontos tényezoje az allergén, az az antigén, melyet az immunsejtek idegenként ismernek fel, és azzal reakcióba lépve a fokozott immunválaszt kiváltják. Az allergén felismerésének jelentoségét az adja, hogy a tünetek megelozhetoek, ha az ismert allergént sikerül elkerülni. A fentiekkel megegyezo tünetek jelentkezhetnek kimutatható immunreakció nélkül is, leggyakrabban kémiai ingerek hatására ( pszeudoallergia, kémiai túlérzékenység, kontakt allergia), de fizikai ingerekre is (hideg, megterhelés asztmás rohamot válthat ki). Az esetek egy kis részében nem sikerül semmilyen kiváltó tényezot kimutatni, ilyenkor jobb híján pszichogén, neurogén allergia a diagnózis. A fogalmak összemosódása, az allergia fogalmának minden fajta túlé rzékenységi reakció szinonimájaként való használata félreértésekre adhat okot, ezért az EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology) 2001-ben állásfoglalást jelentetett meg az allergológiában használatos nomenklatúrát és tüneti osztályozást illetoen, melyet a 3.2. ábrán foglaltam össze. 3.2. ábra. Az allergiás és nem allergiás túlérzékenységi reakciók (hiperszenzitivitás) osztályozása. Hiperszenzitivitás Allergiás hiperszenzitivitás (valószínu vagy igazolt immun folyamat ) Nem allergiás hiperszenzitivitás (immun folyamat kizárva) IgE mediált Nem IgE mediált Nem atópiás Atópiás T sejt: pl. kontakt dermatitis, cöliákia Rovarcsípés Eozinofil sejt: pl. gasztroenteritisz Bélférgek IgG mediált: pl. allergiás alveolitis Gyógyszerek Egyéb Egyéb Forrás: Johansson et al.: A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement. Allergy 2001;56:813-824 6

Túlérzékenység, hiperszenzitivitás: olyan objektív, reprodukálható tünetek vagy jelek, melyeket jól meghatározott kiváltó tényezok olyan mennyisége vált ki, mely egészséges egyénben tünetet nem okoz. Atópia : családi vagy egyéni hajlam fokozott IgE képzésre kis mennyiségu, általában fehérje típusú allergén hatására, illetve olyan jellegzetes tünetek kialakulására, mint asztma, rhinoconjunctivitis, és ekcéma vagy atópiás dermatitis. Szenzitizáció: Az a folyamat, amely során egy allergénre vagy antigénre korábban reakciót nem mutató személyben reakció alakul ki. Allergia: Az allergia immun mediált hiperszenzitivitási reakció. Az allergiás reakciót antitestek (IgE, IgG, IgA és IgM) vagy sejtek (T limfocita, eozinofil sejt, hízósejt (hisztocita) közvetítik. A reakció során különbözo vazoaktív mediátorok (pl. hisztamin) és ún. citokinek (interleukinok) szabadulnak fel, melyek a reakció önszabályozását biztosítják. 3.1.2. Az egyes allergiás kórképek jellemzoi Az allergiás megbetegedések igen változatos klinikai tünetekkel jelentkezhetnek, úgy mint szénanátha (rhinoconjunctivitis allergica), asztma (asthma bronchiale), ételallergiák (gastrointestinalis allergia), csalánkiütés (urticaria), ekcéma (dermatitis atopica). Emelkedik a fizikai és kémiai ingerek által kiváltott ún. kontakt allergiák száma is. Igen nagy jelentoséggel bírnak a gyógyszer által kiváltott túlérzékenységi reakciók. Csecsemo és kisgyermekkorban a táplálékfehérje allergia és az ekcéma a leggyakoribb, az életkor elorehaladtával a légúti allergiák, az asztma és a szénanátha kerülnek elotérbe. Az allergiás megbetegedések lefolyására jellemzoek a spontán ingadozások: a hirtelen rosszabbodások éppúgy, mint a hosszabb tünetmentes idoszakok. Változhat az allergia megjelenési formája is: a kisgyermekkori ételallergiát idosebb korban szénanátha követheti, az asztma is megjelenhet bármely életkorban, korábbi tünetekhez társulva vagy önmagában (allergiás menetelés: the allergic march ) [Polgár 1996]. Egyes esetekben a tünetek olyan váratlanul és hirtelen, ahogy megjelentek, meg is szunnek, máskor fokozatosan enyhülnek, a gyerekek gyakran kinövik allergiájukat. Gyermekkori bronchiális asztma esetén különbözo vizsgálatok 22-80%-os gyógyulási arányról számolnak be, hazai vizsgálatban ez az arány 43% volt [Halász 2001]. A tünetek leggyakrabban pubertáskor szunnek meg, tünetmentesség mellett gyakran megmarad a pozitív borreakció. A kisgyermekkori táplálékallergia 80%-ban megszunik 4 éves korra, a gyermekek egy részénél késobbi életkorban légúti allergia alakul ki. Igen gyakori a többszörös allergia, amikor egy atópiás személynek többféle allergiás tünete is jelen van (allergiás asztmában szenvedok 50-70%-ában allergiás rhinitis is diagnosztizálható), ami megnehezíti az allergiás kórképek osztályozását, nyilvántartását. Több szakember az 7

asztmát és a szénanáthát egyazon légúti betegség súlyosságban különbözo megjelenési formáinak tekinti [Linneberg 2002], míg mások a hörgi asztmán, illetve allergiás náthán belüli alcsoportok elkülönítésének jelentoségét vetik fel [Stirling 2001]. Az alábbiakban a leggyakoribb tünetcsoportok fo jellemzoit foglalom össze az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság támogatásával kiadott összefoglaló alapján [European Allergy White Paper 1997], az ettol eltéro forrásokra (pl. hazai adatokra) a szokásos módon hivatkozom. 3.1.2.1. Asthma bronchiale (WHO Global Iniciative in Asthma (GINA) alapján) A hörgi asztma a légutak krónikus, gyulladásos megbetegedése. A gyulladást jellemzi a mastociták (hízósejtek), eozinofil sejtek és limfociták okozta infiltráció a hörgokben. A betegség a teljes tüdore kiterjedo, változó és reverzibilis légúti obstrukciót jelent. A betegséget jellemzi a légúti hiperreaktivitás (hiperreszponzivitás). Az asztma akut exacerbációját, az asztmás rohamot a légzés gyorsan fokozódó romlása, rövidülése, köhögés, zihálás, a légzési segédizmok használata, mellkasi szorító érzés és a kilégzési légáramlás (PEF vagy FEV1) csökkenése jellemzi. A tünetek hátterében a hörgok simaizmainak görcse, megnövekedett mennyiségu és megváltozott minoségu nyákszekréció és a nyálkahártya ödémája áll. A bronchiális asztma súlyossági lépcsoi a tünetek gyakorisága és a légzésfunkciós értékek alapján: intermittáló / enyhe perzisztáló / mérsékelt perzisztáló / súlyos perzisztáló. Gyakorisága gyermekkorban 2-10% közötti, a fiú-lány arány 2:1, míg felnottkorban az asztma gyakorisága 2-4%, a nemek közötti arány 1:1. Hazai vizsgálatokban a gyermekkori asztma prevalenciája 2,2% volt [Gyurkovits 1992, Cserháti 1999]. 3.1.2.2. Allergiás rhinitis és conjunctivitis Az allergiás rhinitis az orr nyálkahártyájának és submucosájának gyulladásos elváltozása, melyben a tünetek legalább egyike (orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, orrviszketés) hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fennáll. Az allergiás rhinitis formái: intermittáló és perzisztáló (ezt a korábban használatos szezonális illetve perenniális rhinitis helyett ajánlják); kizárandó egyéb eredetu rhinitis (infekciózus, irritatív, atrófiás, hormonális). A tünetek súlyossága alapján enyhe, közepes és súlyos fokozatok különíthetok el. Gyakorisága 10-20% közötti, 10 éves kor feletti gyerekek és fiatal felnottek körében a leggyakoribb. Allergiás conjunctivitis többnyire allergiás rhinitishez társul, de önállóan is jelentkezhet a kötohártya IgE mediált gyulladása. Itt is intermittáló és perzisztáló alcsoportok különíthetok el (korábban a vernális és perenniális elnevezést használták). 8

3.1.2.3. Allergiás bortünetek Az allergiás borreakciók kevésbé egységes képet mutatnak, mint a légúti allergiák. Három tünetcsoport különítheto el: atópiás ekcéma/dermatitis szindróma, urticaria, és kontakt ekcéma/dermatitis. Mindegyik kórképben jellemzo alaptünet a viszketés és következményes exkoriációk (elvakart, pörkösödo borterület). atópiás ekcéma/dermatitis szindróma: jellemzoi száraz bor, jellegzetes lokalizációjú krónikus borgyulladás, mely hólyagosodással, hámlással, következményes pörkösödéssel járhat. 7 éves kor elott a kumulatív incidenciája 10-12%. kontakt ekcéma/dermatitis: többnyire alacsony molekulasúlyú anyagokkal való közvetlen érintkezés váltja ki a tüneteket, leggyakoribb kiváltó anyagok: nikkel, krómvegyületek, ipari és háztartási vegyszerek. Gyakorisága 2-12% között van, a magasabb értékeket egyes foglalkozási csoportokban figyelték meg, pl. egészségügyi dolgozókban a latex allergia gyakorisága a 10%-ot is meghaladhatja. urticaria (csalánkiütés): viszketo, általában múló, ödémás, vörös foltok, melyek az egész testen jelentkezhetnek, lefolyása lehet akut vagy krónikus. Többnyire a bélrendszeren keresztül bejutó különbözo anyagok (élelmiszerek, gyógyszerek) váltják ki, de napfény, hideg vagy meleg, autoimmun betegségek, fertozések is kiválthatják. 3.1.2.4. Ételallergia A táplálékkal szemben kialakult túlérzékenységi reakciók lehetnek toxikus eredetuek (bakteriális vagy egyéb toxinok), nem immunmediált intoleranciák (enzimhiány, farmakológiai hatás, hisztamin és egyéb vazoaktív anyagok felszabadulása), illetve immunmediált, allergiás eredetuek, a tüneteket adott táplálék bevitele váltja ki, annak elhagyása tünetmentességhez vezet. Gyakorisága csecsemokorban 2%-10% közötti, hazai vizsgálatban 2,5% volt [Polgár 2001]. Felnottkorban populációs felmérésekben az emberek közel 7%-a tartja magát allergiásnak valamilyen ételre, illetve élelmiszer adalékanyagra, ugyanakkor a kettos vak vizsgálattal igazolható táplálék allergiák gyakorisága csak 0,8%-1,2% [Young 1994]. 3.1.2.5. Gyógyszerallergia A gyógyszer által kiváltott túlérzékenységi reakcióknak körülbelül a fele a valódi allergia, gyakoriak a toxikus és pszeudoallergiás eredetu reakciók. Gyakoriságuk 5% körüli, leggyakoribb allergének az antibiotikumok és a nem-szteroid gyulladásgátlók [Baló-Banga 1991, Husz 1994]. 9

3.1.2.6. Méh- és darázscsípés allergia, anaphylaxia Gyakorisága 1% alatt van, súlyos, potenciálisan életveszélyes anaphylaxiás reakció miatt azonban kiemelt figyelmet érdemel. A probléma jelentoségét jelzi, hogy az USA-ban évente 40 ember hal meg darázscsípés következtében. 3.1.3. Az allergia diagnózisának és terápiájának alapelvei Az allergia diagnózisát elosegíti a borpróba (Prick teszt), melynek során kismennyiségu allergént a borbe juttatva helyi reakció lakul ki, melynek kiterjedése a reakció intenzitásáról is információt nyújt. Önmagában azonban a borteszt pozitivitás csak az adott antigénre adott reakciókészséget (szenzitizáció) jelzi, a diagnózis mindig a tüneti kép alapján történik: a tipikus tünetek megjelenését az allergén jelenléte kiváltja (terhelés, expozíció), míg azok elkerülése (elimináció) tünetmentességet eredményez. Asztma diagnózisát légzésfunkciós vizsgálatok támasztják alá, kétséges esetekben provokációs tesztek (pl. növekvo koncentrációban inhalá lt metakolin) is alkalmazhatóak. Az allergia krónikus állapotnak tekintheto, kezelése döntoen tüneti: egyrészt a megelozésen (allergének elkerülése), másrészt az immunrendszer túlmuködését gátló gyógyszereken alapul (legelterjedtebbek az antihisztamin és a kortikoszteroid készítmények). Ha kis számú, jól meghatározott antigén felelos a tünetekért, az allergia szezon elott végzett ún. hiposzenzibilizálás nagymértékben csökkenti az allergia tüneteit. 3.2. AZ ALLERGIA KIALAKULÁSÁBAN, ILLETVE LEFOLYÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZOK ÁTTEKINTÉSE Arra a kérdésre, hogy mi okozza az allergiát, miért egy adott idopontban és miért pont az adott allergénre alakul ki túlérzékenység, egyszeru és egyértelmu választ eddig nem sikerült adni. A betegség kialakulása minden kétséget kizáróan multifaktoriális, azaz több tényezo is szerepet játszik benne: veleszületett hajlam, környezeti hatások, pszichés és szociális tényezok, potenciális allergénekkel való kontaktus (expozíció). Az egyes tényezok jelentoségében, patogenetikus szerepében jelentos egyéni különbségek vannak. 3.2.1. Genetikai tényezok Az allergiás kórképek családi halmozódását már régen megfigyelték, újabban sikerült olyan HLA géneket is beazonosítani, melyekhez gyakrabban társul allergiás szenzitizáció, illetve reakció. Ugyanakkor nem beszélhetünk egy adott allergia öröklodésérol, inkább az allergiás 10

hajlam (atópia) meglétérol: gyakran családon belül is különbözo tünetek jelentkeznek, egyes kutatások szerint még egypetéju ikrekben is csak 50% a konkordancia, és mindössze 24%-ban fordult elo, hogy az ikerpárok ugyanarra az allergénre reagáltak [Bonini 1994]. Az 1980-as évek végén, 90-es évek elején a köldökvér IgE koncentrációja alapján próbálták meghatározni újszülöttekben az atópiás hajlamot, a kezdeti bíztató eredmények ellenére ez a módszer nem bizonyult kelloen megbízhatónak sem pozitív, sem negatív prediktív értéke tekintetében, ugyanakkor igen jelentos költség vonzattal bírt. Így az allergia rizikót továbbra is a családi anamnézis alapján lehet legpontosabban megbecsülni, fontos azonban tudni, hogy a kisgyermekkorban manifesztálódó összes allergiás betegség többségét alacsony rizikójú gyerekekben diagnosztizálják [European Allergy White Paper 1997]. 3.1. táblázat. Az allergiás megbetegedés kialakulásának várható kockázata a családi anamnézis alapján Allergia mindkét szülonél azonos szervmanifesztációval 60-80 % Allergia mindkét szülonél 40-60 % Allergia egy szülonél 20-40 % Egy testvér allergiás megbetegedése 25-35 % Nincs allergia az anamnézisben 5-15 % (Forrás: Bousquet J. Kjellmann NIM. J.Allergy Clin. Immunol. 1986, 78, 1019-22.) 3.2.2. Allergének Az allergiás szenzitizáció elofeltétele valamilyen allergiát kiváltó anyag, az allergén jelenléte. Az allergének többsége a mindennapi környezetben is jelenlevo összetett fehérje molekula pl. kutyaszor, macskaszor, háziporatka, pollenek, penészgombák, ételfehérjék stb. Új allergén megjelenése, elterjedése az allergiás megbetegedések ugrásszeru emelkedéséhez vezet, erre tipikus példa a parlagfu európai elszaporodása, de említhetném a mogyoró és a szója fehérje allergia gyakoribbá válását is az élelmiszeriparban történo szélesebb köru felhasználásuk következtében. Az allergén expozíció és az allergiás megbetegedések közötti összefüggések feltérképezése különösen nagy jelentosséggel bír preventív stratégiák kidolgozásában. Az allergiás szenzitizáció egyértelmuen összefügg az allergén expozíció mértékével, pl. foglalkozási allergiák esetekben szokásosnál jóval nagyobb koncentráció magasabb arányú szenzitizációt eredményez. Ugyanakkor a szenzitizáció és az allergén expozíció szerepe az allergiás tünetek kialakulásában ellentmondásos. A lakásban mért macskaszor koncentráció és az allergiás tünetek gyakorisága 11

közötti összefüggést U alakú görbe írja le: alacsony és magas allergén koncentráció esetén alacsony, míg közepes allergén koncentráció mellett magas macskaszor allergia prevalenciát találtak, míg a specifikus IgE szint az expozíció mértékével arányosan nott; a tolerancia jelensége adhat erre magyarázatot [Custovic 2000]. Ugyancsak nem tisztázott még, hogy immuntolerancia kialakulásával vagy más mechanizmusokkal magyarázható, hogy falusi környezetben élo gyermekekben szignifikánsan ritkábban alakul ki szénanátha, ekcéma, vagy asztma (ez utóbbinál kisebb az esélyhányados különbség), míg a borpróba pozitivitásban nem, vagy alig szignifikáns a különbség [Leynaert 2001, Svanes 2002]. Manifeszt allergiás megbetegedés esetén az allergén koncentráció növekedése egyértelmuen a tünetek súlyosbodását váltja ki, ebbol kifolyólag az allergia tüneti kezelésének egyik sarokköve az allergének elkerülése, illetve az allergén koncentráció lehetoség szerinti csökkentése. Számos tájékoztató kiadvány, illetve segédeszköz is rendelkezésére áll az allergiásoknak az allergének elleni védekezés hatékonyabbá tételére. Néhány példát említenék a Farkas és Szánthó [1995] által összeállított Allergia. Ismeretek és tanácsok nem csak allergiásoknak. könyve alapján. A pollenek lakótérbe való bejutását az ablak zárva tartásával lehet csökkenteni, az aerobiológiai szolgálat pedig a pollen naptár, illetve a rendszeres pollenjelentés révén hívja fel az allergiások figyelmét az aeroallergénekre (pl. parlagfu szezon idején már a napi pollenszám változásának érzékelheto hatása van a tünetekre). A háziporatka koncentrációjának csökkentése érdekében speciális atkaölo porszívók, folyadékok állnak rendelkezésre. Az atkák szaporodásának kevésbé kedvezo környezet alakítható ki szonyegpadló helyett parketta vagy muanyag borítással; toll töltésu helyett szintetikus ágynemu használatával, plüssállatok és szonyegek számuzésével a hálószobából, nedvesedés, párologtatók használatának kerülése penészgombák elszaporodásának megakadályozására. Fenti intézkedések azonban nem minden esetben váltják be a hozzájuk fuzött reményeket. Egy a közelmúltban végzett vizsgálat eredményei megkérdojelezik a szintetikus ágynemuk hasznosságát: 4-8-szor magasabb háziporatka, macskaszor és kutyaszor allergén koncentrációkat találtak a szintetikus töltetu párnákban, mint tollpárnákban, amit azzal magyaráztak, hogy a tollpárnáknál használt suruszövésu anginhuzat védelmet jelenthet az allergének felhalmozódásával szemben [Custovic 1999, 2000]. 3.2.3. Higiénia hipotézis : a higiénés körülmények, a környezet jelentosége A higiénia hipotézis néven ismert elmélet alapfeltevése, hogy az immunrendszer fejlodéséhez, az egyes sejtvonalak fejlodésének modulációjához meghatározott mennyiségu immunstimulációra van szükség korai gyermekkorban. Ez nem valósulhat meg a túlzottan steril 12

környezet, az antibiotikumok túlzott használata, a védooltások elterjedése illetve a lakókörnyezet természettol való eltávolodása miatt [Strachan 1989, Martinez 2001, Tantisira és Weiss 2001]. A T helper limfociták két különbözo sejtvonalának, a Th1 és a Th2 limfociták arányának eltolódása Th2 irányába bizonyítottan fokozott allergia kockázatot jelent; míg a korai bakteriális infekciók a Th1 irányába billentik az egyensúlyt [Holt 2000]. A higiénia elméletet indirekt bizonyítékokon alapul. 53 különbözo, többségében prospektív vizsgálat többségében igazolta azt az alap megfigyelést, hogy többgyerekes családokban alacsonyabb mind az asztma, mind a szénanátha és az ekcéma kialakulásának rizikója, illetve hogy az allergiás tünetek elsoszülöttekben szignifikánsan gyakoribbak, mint a fiatalabb testvérekben [Karmaus 2002, McKeever 2001]. Hasonló rizikó csökkento tényezonek bizonyult a korai gyerek közösségbe való kerülés is [Ball 2002, Svanes et al. 2002]. Kimutatták, hogy ezek a gyerekek több infekción estek át, mint elsoszülött, vagy közösségbe nem járó társaik, és ennek alapján feltételezték a kora gyermekkori bakteriális fertozések protektív hatását. Az elméletet látszik alátámasztani az is, hogy a gazdagabb, fejlettebb nyugati országokban figyelheto meg az allergiás megbetegedések legnagyobb mértéku növekedése, míg a szegényebb országokban az allergia ritkább probléma, illetve adott országon belül is a jobb szociális-gazdasági körülmények között élo családokban gyakoribb az atópia és allergiás tünet [Bolte 1999]. Hasonlóképpen rizikócsökkento hatású a falusi környezet, ezen belül is a háziállatok, szárnyasok jelenléte, illetve a frissen fejt tej fogyasztása [Leynaert 2001, Svanes 2002]. Kutya vagy macska tartás tekintetében sincs egyetértés, egyesek szerint fokozza, mások szerint csökkenti, vagy nem befolyásolja az allergia kialakulásának rizikóját. Az állatokkal való közvetlen kapcsolat szempontjából jelenleg az endotoxinok szerepét tartják legvalószínubbnek, de a kérdés eldöntésére a kutatások folynak, a kérdés aktualitását jelzi a témában az elmúlt 3 évben megjelent nagyszámú közlemény. Az antibiotikumok korai használatának is rizikónövelo szerepet tulajdonítanak. Az anya antibiotikus kezelése a terhesség alatt másfélszeresére növelte az asztma, a szénanátha és az ekcéma kialakulásának rizikóját, míg maga az infekció csak alacsony rizikónövekedést okozott [McKeever 2002]. Az elso életévben antibiotikus kezelésben részesülo gyerekekben 7 éves korban magasabb volt az asztma, szénanátha és ekcéma gyakorisága, de az összefüggés csak az atópiára hajlamos gyerekekben volt szignifikáns; a borpróba pozitivitásban nem volt különbség [Droste 2000]. A higiénia elmélet elleni érvként szokták felhozni, hogy különbözo bélféregfertozések Th2 irányba tolják el a Th1/Th2 arányt, mégsem okoznak rizikónövekedést [Yazdanbaksh 2002]. Szintén ellentmondhat a higiéniai elméletnek, hogy egyes kisgyermekkori vírusfertozések 13

kifejezetten növelik az allergia kialakulásának kockázatát, az ismétlodo obstruktív bronchitisek és asztma exacerbációk 85%-át vírusfertozés váltja ki, leggyakrabban rhinovirus és RSV (respiratory syncycial vírus) [Message 2002] emiatt fontos lehet a bakteriális, a virus és a parazita eredetu fertozések különbségeinek elemzése. Szintén vitatott, hogy az anyatejes táplálás protektív hatású-e az asztma és atópia kialakulásának szempontjából? A vizsgálatok egy része szerint protektív, ez a hatás kifejezettebb magas rizikójú gyermekekben, illetve ha a csecsemok négy hónapos korukig kizárólagos anyatejes táplálásban részesülnek [Oddy 2000]. Más vizsgálatok szerint a szoptatás csak a korai allergiák (2-6 éves kor elott), az obstruktív tünetek, ekcéma, táplálék allergia kialakulásának kockázatát csökkenti, késobbi életkorban azonban már nincs különbség, sot, Sears és mtsai. vizsgálatában [2002] az anyatejjel táplált csecsemokben késobbi életkorban nagyobb valószínuséggel alakult ki allergia és asztma. Wright és mtsai. [2001] vizsgálata szerint az asztma illetve az obstruktív bronchitis rizikója abban az esetben magasabb anyatejjel táplált kisgyermekekben, ha az anya asztmás, és az anyai IgE szint magas volt. A szerzok minden esetben hangsúlyozzák, hogy a kizárólagos anyatejes táplálás 4 hónapos korig számos egyéb elonye miatt feltétlenül fontos és támogatandó, azonban az allergia hosszabb távú megelozésében játszott szerepét az adatok nem támasztják alá. 3.2.4. Légszennyezodés, lakókörnyezet Magyarországon akárcsak Japántól Ausztráliáig világszerte számos helyen megfigyelték, hogy a szennyezo vegyületek (kéndioxid, nitrogéndioxid, szénmonoxid, ózon) levegokoncentrációjának bármely okból történo jelentos fokozódását követoen az asztmás betegek kórházi felvétele ugrásszeruen megno, és többen keresik fel a szakrendeloket légúti és allergiás panaszokkal. Forgalmas közúti csomópontok, jelentosebb ipari központok környékén szignifikánsan magasabb az allergiás megbetegedések incidenciája, és sajnálatos módon különösen megnövekedett a már kisgyermekkorban, illetve iskoláskorban jelentkezo tünetek aránya [Rusznak 1994]. Japánban az egyik leggyakoribb allergén a cédrusfa pollenje; szignifikánsan magasabb a cédrusallergia azokban, akik forgalmas utak környékén laknak és cédrusfa is van a környéken, mint azokban, akiknek otthona cédrus erdo közelében van. A jelenséget azzal magyarázzák, hogy a levegoben felszaporodó egyes molekulák (kéndioxid, nitrogéndioxid, szénmonoxid, ózon), illetve összetettebb vegyületek (dízel particulumok, dohányfüst) lokálisan irritáló, gyulladáskelto hatásúak, ezáltal közvetve gátolják a szervezet normális barrierjeinek muködését. Kísérleti körülmények között magasabb koncentrációban belélegzett kéndioxid, nitrogéndioxid vagy ózon hatására egyaránt fokozódik a légutak reakciókészsége, a hörgokben immunsejtek és gyulladáskelto anyagok szaporodnak fel. Fenti 14

körülmények között asztmás személyekben a belélegzett allergén már kisebb koncentrációban is hörgoszukülethez vezet [Rusznak 1994]. A kémiai anyagok gyulladáskelto hatása mellett a légúti nyálkahártya sejtjeinek közvetlen károsodása is szerepet játszik az allergizálódásban, mivel a csökkent felületi védelem lehetové teszi a bejutó pollenek és egyéb allergének megtapadását, melyek így hosszabb ideig kontaktusban maradhatnak az immunsejtekkel. A leggyakoribb légúti allergének, a pollenek allergenitása fokozódik, ha dízel égésbol származó szennyezo anyagokkal kapcsolódik össze, melyek így fokozott és idoben is elhúzódó ingert jelentenek az immunsejtek számára, ezáltal növelve az elsosorban légúti allergiás betegségek kialakulásának kockázatát, illetve már fennálló allergia esetén a tünetek súlyosbodásához vezetnek. Az eddig felsorolt kültéri ( outdoor ) levego mellett egyre nagyobb hangsúly kerül a beltéri levego minoségére ( indoor air quality ). A lakóépületeken belüli allergének jelentoségét számos vizsgálat igazolta. A nyílászárók egyre tökéletesebb szigetelése, a légkondicionáló berendezések szélesköru alkalmazása révén számos allergén felszaporodik az irodaépületek légterében. Számos helyen az ablakok nem is nyithatók, a légcsere teljes egészében a szellozoberendezések muködésének függvénye, a mesterségesen növelt páratartalom, illetve a természetes szellozés hiányának következtében kialakuló nyirkosság kedvez a penészgombák felszaporodásának, melyek egyre gyakrabban igazolódnak az allergia hátterében. Az ún. beteg épület (sick building) szindróma tipikus tünetei között szerepel az allergiás reakció [Molina 1992, Hodgson 1994, Gustafsson 1996]. 3.3. PSZICHÉS TÉNYEZOK ÉS ALLERGIÁS TÜNETEK ÖSSZEFÜGGÉSEI A túlérzékenységi reakciók pszichológiai vonatkozásai régóta foglalkoztatják a laikusokat és a szakembereket, betegeket és gyógyítókat. Már az ókori orvosok is felismerték az érzelmek, indulatok szerepét az asztmás állapotváltozásokban és eloírták betegeiknek azok elkerülését [Rónai 1998]. Seneca Betegségem c. írásában a pozitív gondolkodás jó hatását is megemlíti: Én bizony a fojtogató rohamok kellos közepén sem szuntem meg vidám és bátorító gondolatokban pihenést keresni. [idézi Berta 2002]. A XX. század közepétol a hörgi asztma a pszichoszomatikus orvoslás egyik klasszikus modelljeként került az érdeklodés középpontjába. Bár a legtöbb vizsgálat és elmélet az asztmával kapcsolatos, egyéb allergiás tünetek (allergiás bortünetek, allergiás nátha, táplálékallergiák, többszörös kémiai túlérzékenység) esetében is gyakran nyilvánvaló összefüggés ismerheto fel egyes pszichés tényezokkel. A 80-as évek elején úgy tunt, az új típusú antiasztmatikumok (inhalációs szteroidok, inhalációs bronchodilatátorok) és 15

antiallergikumok (nonszedatív antihisztaminok, nátrium kromoglikát) megjelenése megoldást jelent a korábban nehezen kezelheto esetekben is, azonban hamar kiderült, hogy a leghatékonyabb gyógyszer sem hat, ha a beteg együttmuködése nem megfelelo. Emellett el lehet különíteni egy súlyos tünetekkel járó, szteroid rezisztens (intrinsic?) asztmás populációt is, ahol a pszichiátriai morbiditás kiemelkedoen magas [Stirling 2001]. A kutatások eddigi eredményei alapján a pszichés tényezok és az allergiás tünetek összefüggései igen sokrétuek, egyetlen elmélettel nem magyarázhatóak. Az alábbiakban a jelentosebb összefüggéseket és a kapcsolódó elméleteket tekintem át. 3.3.1. Pszichés tényezok hatása az allergiás betegségek lefolyására A mindennapi betegellátás során a figyelem általában akkor fordul a lelki tényezok irányába, ha a beteg a szokásos kezelésre nem jól reagál, állapota nem javul az elvárt mértékben, az eloírásokat nem tartja be, esetleg kifejezett problémák jelentkeznek az orvos-beteg kapcsolatban. Számos vizsgálat igazolta, hogy a pszichés problémák negatív hatással vannak az allergia megélésére és kezelésére [Yellowlees 1990, Rietveld 1999, ten Thoren 2000, Tilles 2002]. A betegek súlyosabb tünetekrol számolnak be [Janson-Bjerklie 1992, Priel 1994, Affleck 2000, Kovács, Stauder 2003], gyakrabban alakul ki elkerülo magatartás [Yellowlees 1990, Porzelius 1992, Carr 1998], gyakoribb az inadekvát (túlzott vagy elégtelen) gyógyszerhasználat [Kinsman 1980, Carr 1998]. Szembetuno, illetve mérheto a nagyfokú, az alapbetegség által nem indokolt életminoség romlás [Sherbourne 1996, Linnet 1999, ten Brinke 2001]. Asztmás betegekben megfigyelték, hogy a légzésfunkciós értékek ingadozásait hangulatváltozások követhetik [Affleck 2000], illetve aktivitással nem kontrollálható stressz helyzetekben romolhat a légzésfunkció [Lehrer 1996]. Pszichiátriai zavar esetén asztmásokban gyakoribbak a rohamok, a sürgosségi ellátás és a hospitalizáció is [Nouwen 1999, ten Brinke 2001]. Az életveszélyes illetve fatális asztmás rohamok kialakulásban kiemelt szerepet játszanak olyan pszichoszociális tényezok, mint a rossz szociális-gazdasági helyzet, a betegség tagadása, az inadekvát (többnyire rendszertelen) gyógyszerhasználat [Mille r 1987, Campbell 1995, Haida 1995, Tough 1998]; az asztma és a depresszió együttes fennállását Miller halálos keverék -nek nevezi. Esettanulmányok alapján a halálos kimenetelu asztmás roham összefüggésbe hozható eros érzelmek átélésével, illetve az úgynevezett giving-up szindrómával, amikor az asztmás beteg olyan, számára megoldhatatlannak tuno konfliktusos élethelyzetbe kerül, melybol nem lát kiutat, és eluralkodik rajta a reménytelenség érzés, mintegy feladja a küzdelmet; egyes esetekben a 16

gyógyszerszedés szándékos abbahagyásáról számoltak be, ami közvetett öngyilkossági kísérletnek tekintheto [Knapp 1966, Kulcsár 1993]. 3.3.2. Szorongásos és depressziós zavarok gyakorisága allergiás betegségekben A társuló pszichológiai problémák negatív hatásait az alapbetegség lefolyására számos vizsgálat alátámasztja. Ugyanakkor aránylag kevés pontos epidemiológiai adat található arra vonatkozóan, hogy milyen gyakoriak egyes körülírt pszichiátriai zavarok az allergiás betegek körében. Elsosorban a neurotikus kórképek (szorongásos, affektív és szomatoform zavarok) gyakoribb elofordulását írták le. A felsorolt pszichiátriai zavarokkal saját kutatásomban is kiemelten foglalkoztam, ezért ezek diagnosztikus ismérveit a DSM-IV ( Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders ) [APA 1994] alapján készült összefoglaló táblázatokban mutatom be: 3.2 táblázat (depressziós epizód), 3.3.táblázat (generalizált szorongásos zavar (GAD)), 3.4. táblázat (pánikroham és agorafóbia), 3.5. táblázat (szociális fóbia) és 3.6.táblázat (szomatoform zavarok). Számos vizsgálatot áttekintve a szorongásos és/vagy depressziós zavarok 15-40% közötti gyakoriságáról számolnak be a kutatók az allergia típusától, súlyosságától, illetve a vizsgált mintától függoen. Általános módszertani nehézséget okoz specifikus pszichiátriai diagnózisok megadása, melynek fo oka, hogy a szorongásos és depressziós zavarok komorbiditása magas, metaanalízisek alapján 50% körüli [Kessler 1996, Szádóczky 2000]. A vizsgálatok többsége asztmás betegekben vizsgálta a pszichiátria zavarok elofordulását, illetve azok hatását az asztmás tünetekre, míg egyéb allergiás kórképek tekintetében igen kisszámú epidemiológiai adat található a nemzetközi irodalomban. 17

3.2. táblázat. Major depressziós epizód diagnosztikus kritériumai (DSM -IV) A) Az alábbi tünetekbol legalább öt észlelheto egy kéthetes periódus folyamán. Ezek a tünetek a korábbi tevékenység megváltozásaként jelennek meg. Az elso két tünetbol legalább az egyik szükséges a diagnózishoz. 1.) tartós levert hangulat, amelyet az egyéni beszámoló (pl. szomorúság vagy ürességérzés) vagy mások megfigyelései (pl. könnyezni látják) jeleznek. Gyermekeknél ingerültség is lehet. 2.) az érdeklodés és öröm jelentos csökkenése minden vagy majdnem minden tevékenységben (szubjektív vagy mások megfigyelése) 3.) jelentos súlycsökkenés vagy súlygyarapodás diétázás nélkül, étvágy jelentos csökkenése vagy növekedése, gyermekeknél a súlygyarapodás elmaradása. 4.) inszomnia vagy hiperszomnia 5.) motoros agitáció vagy gátoltság 6.) fáradtság vagy anergia 7.) értéktelenség érzése, kifejezett, illetve inadekvát önvádlás, buntudat, akár téveszméig 8.) csökkent gondolkodási, összpontosítási vagy döntési képesség 9.) a halál gondolatával való gyakori foglalkozás, visszatéro öngyilkossági gondolatok, öngyilkossági kísérlet B.) A tünetek nem elégítik ki a kevert epizód ismérveit. C.) A tünetek jelentos szenvedést vagy szociális, foglalkozási vagy egyéb fontos funkcióromlást okoznak. D.) A tünetek nem kémiai anyag vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának tulajdoníthatók. E.) A tünetek nem magyarázhatók jobban gyászreakcióval. A pontos diagnózis felállításhoz a hosszmetszeti képet is figyelembe kell venni. (Mániás epizód, ismétlodo epizód. Kiváltó tényezok.) 3.3. táblázat. Generalizált szorongásos zavar (GAD) diagn. kritériumai (DSM -IV) A.) Túlzott szorongás vagy aggodalom (félelemmel teli várakozás) számos eseménnyel/körülménnyel vagy aktivitással kapcsolatban (mint pl. munka vagy iskolai teljesítés) legalább 6 hónapon keresztül (ez ido alatt több szorongásos, mint szorongásmentes nap) B.) C.) D.) E.) F.) Az érintett személy nehezen tudja a szorongást kontrollálni A szorongás vagy aggodalom mellett az alábbi 6 tünetbol legalább 3 jelen van. Gyermekeknél egy tünet is elég. 1.) nyugtalanság, idegesség, felhúzottság érzése 2.) fáradékonyság 3.) koncentrálási zavar 4.) ingerlékenység 5.) izomfeszülés 6.) alvászavar A szorongás vagy aggodalom nem korlátozódik más l. tengely zavar tünetre, pl. nem pánikroham, tömegfóbia, tisztaságfóbia, szeparációs félelem következménye, nem elhízástól vagy súlyos betegségtol való félelem és nem kizárólag poszttraumás stressz zavar következménye. A szorongás, aggodalom vagy a fizikális tünetek jelentos szenvedést vagy a szociális, munkahelyi vagy más fontos funkciók romlását okozzák. A zavar nem tulajdonítható pszichoaktív szer vagy általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának és nem kizárólag hangulatzavar, pszichotikus zavar vagy átfogó fejlodési zavar folyamán fordul elo. 18

3.4. táblázat. Pánikroham és agorafóbia diagnosztikus kritériumai (DSM-IV). Pánikroham: jól körülírható idoszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelyben az alábbi tünetek közül legalább 4 hirtelen fejlodik ki és maximális intenzitását 10 perc alatt eléri: 1.) palpitáció (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachikardia) 2.) izzadás 3.) remegés, vagy reszketés 4.) fulladás- vagy légszomjérzés 5.) fuldoklás ( gombóc -érzés) 6.) mellkasi fájdalom vagy diszkomfort 7.) hányinger vagy hasi diszkomfort 8.) szédülés, bizonytalanság vagy ájulásérzés 9.) derealizáció (a realitás elvesztésének érzése) vagy deperszonalizáció (olyan érzés, mintha elvált, elszakadt volna saját testétol) 10.) megorüléstol vagy önkontroll elvesztésétol való félelem 11.) halálfélelem 12.) paresztéziák (zsibbadás, érzéketlenség, bizsergés) 13.) hidegrázás vagy kipirulás, hevülés Agorafóbia: A.) B.) C.) Félelem olyan helyeken, helyzetekben, ahonnan az elmenekülés nehéz, vagy nincs kéznél az azonnali segítség váratlan vagy az adott helyzetben várható pánikroham vagy pánikszeru tünetek esetén. Az agorafóbiás félelmek tipikusan a következo jellegzetes helyzetekben jelentkeznek: egyedül elmenni otthonról, tömegben lenni vagy sorban állni, hídon átmenni, busszal, vonattal vagy autóval utazni. A személy a szorongást kelto helyzeteket kerüli, vagy észreveheto szenvedéssel, pánikroham/pánikszeru tünetek kialakulása miatti félelemmel viseli el, vagy az ilyen helyzetekben társra van szüksége. A szorongás vagy fóbiás elkerülo magatartás nem magyarázható jobban más pszichiátriai zavarral, pl. szociális fóbiával, specifikus fóbiával, kényszeres zavarral, poszttraumás stressz zavarral vagy szeparációs szorongással. Diagnózisok: Agorafóbia pánik zavar nélkül pánikzavar kritériumai soha nem teljesültek Pánik zavar agorafóbiával pánikzavar kritériumai is teljesülnek Pánik zavar agorafóbia nélkül: Mind az (1), mind a (2) teljesülése szükséges: 1.) visszatéro, váratlan pánikrohamok 2.) legalább egy rohamot egy hónapos (vagy hosszabb) periódus követett, amelyre az alábbiak közül legalább egy jellemzo: a.) tartós aggódás újabb rohamoktól b.) aggodalom a roham, vagy következményei miatt (pl. önkontroll elvesztése, szívroham, megorülés ) 19

3.5. táblázat. Szociális fóbia diagnosztikus kritériumai (DSM -IV) A.) Észreveheto és tartós félelem egy vagy több olyan szociális vagy eloadói teljesítményt igénylo helyzettol, amelyben a személy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet, vagy megalázó helyzetbe kerülhet. B.) A fent említett helyzet majdnem minden esetben szorongást provokál, az adott helyzethez kötött (vagy az által elokészített) pánikroham formájában. C.) A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerutlen. D.) A személy a szorongást okozó szociális vagy eloadói teljesítményt igénylo helyzete(ke)t elkerüli, vagy intenzív szorongással viseli. E.) Az anticipátoros szorongás, elkerülo viselkedés vagy szenvedés hatással van a szokványos napi tevékenységre, tanulmányi/munkateljesítményre, szociális aktivitásra, kapcsolatokra, illetve észreveheto szenvedést okoz. F.) A félelem vagy elkerülo magatartás nem tulajdonítható pszichoaktív szer közvetlen élettani hatásának vagy általános egészségi állapotnak és nem magyarázható jobban más mentális zavarral. G.) Más általános egészségi probléma vagy mentális zavar jelenlétekor a félelem nem annak tüneteivel kapcsolatos. 3.6. táblázat. Szomatofrom zavarok diagnosztikus kritériumai (DSM-IV) Általános jellemzok: A.) Egy vagy több fizikális panasz megléte (fáradékonyság, étvágytalanság, krónikus fájdalom, gasztrointesztinális vagy vizelési problémák, szexuális zavar, pseudo-neurológiai tünetek) B.) Megfelelo kivizsgálás után sem lehet a tüneteket maradéktalanul megmagyarázni valamely ismert egészségi állapottal vagy pszichoaktív szer közvetlen hatásával, illetve ha valamely egészségi állapot társul is, a fizikális panasz vagy a következményes szociális vagy munkaképesség károsodás az anamnézis, fizikális vizsgálat vagy labor leletek alapján várhatónál nagyobb mértéku. C.) A tünetek tartósan fennállnak (min. 6 hónap) és jelentos szenvedést vagy szociális, foglalkozási vagy egyéb fontos funkcióromlást okoznak. D.) A tüneteket a személy nem szándékosan produkálja (mint facticius zavarnál vagy szimulációnál). Diagnosztikus kategóriák: Szomatizációs zavar Differenciálatlan szomatoform zavar Konverziós zavar Fájdalomzavar Hypochondriasis Test-dysmorphiás zavar Asztmás betegcsoportokban a szorongásos és/vagy depressziós zavarok gyakoriságára vonatkozó adatok 20 és 53% között mozognak. Ten Brinke és mtsai [2001] vizsgálatában súlyos asztmás betegek 20%-ánál volt szükség pszichiátriai kezelésre, Yellowlees és mtsai. [1990] betegeik 35%-ában találtak valamilyen szorongásos zavart, míg Nascimento [2002] vizsgálatában a M.I.N.I. alapján az asztmások 53%-a merítette ki valamely szorongásos zavar kritériumát. A pánik zavar gyakoriságára vonatkozó adatok 6,5%-17% között mozognak, pánik rohamok ennél jóval nagyobb arányban fordulnak elo. Carr és mtsai [1994] hirdetés útján 20

jelentkezo asztmás betegek 23%-a számolt be pánik rohamokról, de pánik zavart csak 9,7%-ban találtak. Shawitt [1992] 107 asztmás vizsgálata alapján 6,5%-ban talált pánikzavart és 13,1%- ban agoraphobiát. Kimutatható, hogy az asztma és egyéb krónikus légúti betegségek a tünetek jellegénél fogva fokozzák a pánikbetegség kialakulására való hajlamot [Pollack 1996, van Peski-Oosterbaan1996]. Számos közleményben megállapítják, hogy a depresszió asztmások körében gyakoribb, mint más krónikus betegcsoportokban, azonban csak néhány konkrét adatot említenek. Nejtek és mtsai [2001] 44 asztmás beteg esetében 41% élettartam prevalenciát találtak, Nascimento és mtsai. [2001] 86 fos vizsgálatában 34%-ban diagnosztizáltak major depressziós epizódot, azonban 3 eset kivételével egyidejuleg valamely szorongásos zavar kritériumai teljesültek. Szénanáthás betegek körében alig történt pszichés tényezokre vonatkozó vizsgá lat. Egy vizsgálat sorozat fiatal felnottekben az allergiás nátha és a nagyfokú félénkség (szorongásra való hajlam, szociális fóbia enyhe formája) között találtak szignifikáns összefüggést [Bell 1990]. Ez az összefüggés a félénkség és atópiás hajlam az elso fokú rokonság körében is megfigyelheto volt. Egy átfogó egészségügyi hatékonyság vizsgálatban 630 ezer fos mintában az egyéves gyógyszerfelírásokat vizsgálták. Ennek alapján az allergiás rhinoconjunctivitis diagnózissal kezelt betegek 15%-a részesült antidepresszív és/vagy szorongásoldó kezelésben is [Cuffel 1999]. Schmidt-Traub [1997] 100 fo I. típusú allergiást vizsgálva 35%-ban diagnosztizált enyhe vagy súlyos szorongásos zavart. Allergiás borbetegségekben a szorongásos zavarok, illetve pszichiátriai tünetek egészséges kontrollokhoz viszonyított gyakoribb elofordulására utal néhány kisebb betegcsoport adata [Badoux 1994; Hashiro 1994], míg Sheehan-Dare [1990] hasonló STAI pontszámokat talált krónikus urticariás és generalizált pruritusban szenvedo betegek csoportjában, mint más borbetegség miatt kezelt betegekben. Többszörös kémiai érzékenységben, mely az allergiás tünet együttes olyan speciális formája, melyben a pszichés tényezok jelentos szerepet játszanak [Black 1990; Binkley 2001], egy kontrollá lt vizsgálatban a betegek 44%-ban lehetett aktuális pszichiátriai zavart diagnosztizálni [Simon 1993]. Számos ételallergiás esetben objektív vizsgálatok nem támasztják alá, 7% a betegek által ételnek tulajdonított allergia, míg objektív, kettos vak provokációval mindössze 0,5%-ban volt igazolható. (Young 1994] 21

3.3.3. A családi környezet és szerepe az allergia és asztma kialakulásában, lefolyásában A mélylélektani megközelítésben az allergiás elfojtott érzelmek, megoldhatatlannak tuno konfliktusok és egyéb tudattalan tartalmak testi tünetekben való megjelenítéseként értelmezhetoek. Különös jelentoséggel bírnak a pszicho-szomatikus tünetképzés szempontjából a kora gyermekkori élmények. Asztmás gyermekekkel foglalkozó szakemberek már az 50-es években felfigyeltek arra, hogy a nehezen kezelheto esetekben gyakran explorálhatók kora gyermekkori traumák vagy az anya-gyermek kapcsolat zavarai, melyre csak általában csak a részletes, célzott kérdéseket tartalmazó anamnézis felvétel során derül fény [Levendel 1982]. Asztmásokra specifikusan jellemzo személyiségjegyeket ugyan egyetlen kutatás sem talált, a fokozott (rejtett) dependencia igényt azonban igazolták mind asztmás gyerekekben, mind felnottekben. Ezt megerosítheti az anya gyakran ambivalens reakciója: egyrészt túlvédo, korlátozó attitud, másrészt elutasítás, düh a túlzott kötodés miatt. Az anya-gyermek kapcsolatra vonatkozó prospektív kutatások közül Askildsen és mtsai [1993] vizsgálata megerosíteni látszik, hogy bizonyos anyai reakciómódok kockázati tényezot jelenthetnek az asztma kialakulása szempontjából. Azon anyák, akiknek gyermeke a késobbiekben asztmássá vált, a gyerek néhány hónapos korában sokkal pozitívabban nyilatkoztak a szülés élményérol, jobban hangsúlyozták, hogy mennyire örülnek hogy saját gyerekük van, gyakrabban játszottak a gyerekkel, hogy fejlodését elosegítsék, és gyakrabban válaszolták, hogy egy gyereket nem szabad elkényeztetni. Ezek alapján arra következtettek, hogy inkább a szabályozó, reguláló anya kategóriába sorolhatók, mint a támogató facilitáló anyákhoz, és ez a túlszabályozó anyai attitud hozzájárulhat az alexithymia kialakulásához. Ezzel szemben Gustafsson és mtsai. [1994] szintén prospektív vizsgálat alapján azt találták, hogy a gyerek születése után a teljes vizsgált populációban igen gyakori volt a diszfunkcionális családi muködés, azonban ahol a gyerek egészséges volt, ez funkcionálissá vált, míg ha beteg (asztmás) lett, a diszfunkcionális viselkedés gyakrabban megmaradt, vagy fokozódott, ami arra utal, hogy az anyai ambivalencia inkább a betegség következményének tekintheto. Az asztmás tünetnek az egész családi rendszeren belül szabályozó funkciója lehet, ezért a pszichoterápia vagy családterápia célja sosem a tünet megszüntetése, mely súlyos krízishelyzetet okozhat, hanem az asztma tudatosítása, a tünetkezelo stratégiák, a kommunikáció és a konfliktuskezelo készségek javítása [Kulcsár 1993]. Számos vizsgálat támasztja alá az érzelmek kifejezésének nehézségét, különös tekintettel a negatív érzelmekre, mind gyermek, mind felnott asztmás betegek körében. Ez a Sifneos [1973] által alexithymia -ként leírt személyiségvonás más pszichoszomatikus kórképekben is gyakori. 22