TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM Csontmetasztázisok képalkotó diagnosztikája Onco Update, 2007 Gôdény Mária, Bodoky György A képalkotók fontos szerepet játszanak a csontmetasztázis kimutatásában, ezáltal a terápia megválasztásában. A pontos adatgyûjtés, a kezelés elôtti státus meghatározása, a terápia hatékonyságának értékelése és a kezelés utáni értékelés a betegellátásban tevékenykedô orvos felelôssége. Ezeknek az adatoknak a pontossága nagyban függ a radiológus szakértelmétôl és tapasztalatától, ezért a naprakész irodalmi tájékozottság elengedhetetlenül fontos. A csontszken alapján a csont státusáról jól tájékozódhatunk, a hagyományos röntgenvizsgálattal elemezhetjük az elváltozást és a digitális rétegképalkotók segítségével pontosan értékelhetjük azokat. A teljes testrôl információval szolgáló PET-CT funkcionális képalkotás, amelynek népszerûsége a metasztázisok felfedezésében és a kezelés hatékonyságának megítélésében egyre növekszik. Az összehasonlító felmérések többsége szerint az MRI a legpontosabb módszer csontmetasztázis esetén. Jelen közlemény azokat az utóbbi években megjelent cikkeket demonstrálja, amelyek a csontmetasztázis korszerû radiológiai diagnosztikájának klinikai jelentôségére utalnak. Radiological diagnostics in bone metastases Imaging plays a crucial role in defining bone metastases, and thus, therapy planning. We are responsible for accurate data collection, pre-treatment evaluation, evaluation of therapy response and post-treatment evaluation. Precision highly depends on the expertise and experience of the evaluating radiologist, and therefore, being familiar with the latest literature is essential. The bone status can be detected well by bone scan, analysed by conventional X-ray examination and by the cross sectional digital imaging modalities. The whole body PET/CT functional imaging is becoming increasingly popular in the metastatic workup of patients and for monitoring response to therapy. MRI has been found to be the most accurate method for bone metastasis in most comparative evaluations in the literature. This article is a review of the latest papers focusing on the clinical significance of the imaging results in bone metastasis diagnostics. csontmetasztázis, csontszken, röntgenvizsgálat, CT, MRI, PET, PET-CT bone metastasis, bone scan, X-ray examination, CT, MRI, PET, PET/CT DR. GÔDÉNY MÁRIA (levelezô szerzô/correspondent): Országos Onkológiai Intézet, Radiológia Osztály/Department of Radiology, National Institute of Oncology; H-1122 Budapest, Ráth György u. 7 9. E-mail: godeny.maria@oncol.hu DR. BODOKY GYÖRGY: Fôvárosi Szent László Kórház, Onkológia Osztály/Department of Oncology, Szent László Hospital; Budapest 166 Érkezett: 2008. augusztus 7. Elfogadva: 2008. szeptember 9.
A csontmetasztázisok huszonötször gyakoribbak, mint a primer csonttumorok. Az Egyesült Államokban évente 350 000 olyan ember hal meg, akinek csontmetasztázisa volt 1, erre vonatkozó pontos magyar adat nem ismert. A csontmetasztázisok 70%-át emlô- és prosztatarák okozza, a többit egyéb tumorok, tüdô-, vastagbél-, pajzsmirigy-, vese-, gyomor-, uterus-, hólyag- stb. daganatok 1. A szolid tumorok kezdeti csontmetasztázisai a visceralis áttétekhez viszonyítva relatíve jobb prognózisúak. A metasztázisok leggyakrabban az aktív, jól erezett haemopoeticus vörös csontvelôben tapadnak meg, amely felnôtteknél döntôen az axiális csontvázban (gerinc, medence), a koponyacsontokban, a humerus és a femur proximalis részeiben található 1. Több primer malignus folyamat is a vörös csontvelôbôl ered, a leukaemiák mindegyik formája, a myeloma multiplex, a histiocytás lymphoma és a Ewing-szarkóma is 2. Csontmetasztázis négy különbözô módon alakul ki: A pulmonalis típusnál (34%) a csont a primer kapillárisfilter. A cava típusú áttétnél (25%) a csont másodlagos, a porta típusú (7%) metasztázisnál a csont a negyedik kapillárisszûrô. A spinális típusú áttétképzésnél a csigolyát övezô vénás plexusok jelentik a primer kapillárisfiltert 1. A csontmetasztázisban aktiválódott osteoclast, osteoblast, rákos és gyulladásos sejtek vannak jelen. Számos egyéb faktor is közrejátszik az áttét keletkezésében, így a megnövekedett vascularisatio a vörös csontvelô bizonyos területeiben, valamint a tumorsejtek által produkált, adhéziót fokozó molekulák jelenléte, amelyek a daganatos sejteket a csontmátrixhoz és a velôstromához kötik 3. A CSONTMETASZTÁZISOK FORMÁI A radiológiai morfológia szerint az osteolyticus csontmetasztázisok többnyire emlô- és tüdôdaganat-eredetûek. Osteoblasticus áttétet elsôsorban prosztata-, lymphoma és kezelt emlôrák okoz. Kevert típusú áttétet ad az emlôcarcinomák körülbelül 15%-a, a cervix-, a colon- és a pajzsmirigyrák 1. Osteoblasticus metasztázis Osteoblasticus metasztázist bármelyik carcinoma okozhat, leggyakrabban a prosztatarák. A tüdôrák, fôleg kissejtes formája, valamint a tüdô adenocarcinomája, a pancreas malignus carcinoidja, a colonés a húgyhólyagrák, a lymphomák és a leukaemiák csontáttétei is lehetnek scleroticusak. Gyermekeknél a cerebellaris medulloblastoma okoz osteoblasticus metasztázist. Emlôrákban fôleg a kezelés után mutat a csontáttét scleroticus morfológiát. A korábban scleroticus területen megjelenô osteolysis a malignus elváltozás recidívájára utal. Osteoblasticus metasztázisnál lágyrész-invázió ritkán fordul elô. A koponyaboltozat osteoblasticus áttéte extrém ritka, még prosztatacarcinoma kiterjedt, scleroticus áttétjénél sem látjuk. Scleroticus áttétnél a patológiás fractura ritkább, mint lyticusnál. A scleroticus laesio többnyire körülírt, diffúz formája ritka. Amennyiben periostealis csontképzôdéssel jár, a csont kiszélesedik. A scleroticus csonteltérés azonban nemcsak metasztatikus eredetû lehet, hanem gyulladásos, posztoperatív, idiopathicus is. Osteopoikilosis, myelofibrosis, leukaemia, lymphoma, sclerosis tuberosa, Paget-kór, krónikus osteomyelitis, tárolási betegségek szintén járhatnak osteoblastos reakcióval. Osteolyticus metasztázis Osteolyticus csontmetasztázist bármely extracranialis malignus tumor okozhat. Tüdôcarcinoma, emlôrák, vese- és pajzsmirigy-carcinoma, valamint melanoma gyakrabban okoz lyticus, mint scleroticus metasztázist. Gyermekkorban leggyakoribb oka a neuroblastoma. A tisztán osteolyticus metasztázis nem okoz reaktív csontsclerosist. Ha sclerosis is van, akkor a folyamatot kevert metasztázisnak hívjuk. A laesio akár szoliter, akár multiplex, egyaránt tumorembolia következménye, amely a spongiosában tapad meg, a csontcortex érintettsége ritkábban fordul elô, mint scleroticus áttétnél. Progresszió kapcsán a kompakt csontállomány is destruált lesz, ami patológiás fracturához vezethet. A porc ellenáll a tumor terjedésének, emiatt az intervertebralis porckorongok és az ízületek rendszerint kimaradnak a folyamatból. A metasztázis gyakran beterjed a csigolyatalpakba és -ívekbe, ez segít abban, hogy a multiplex myelomától elkülöníthessük, mivel myelomában a talpak ritkábban vesznek részt a folyamatban. (Jacobson által leírt pedicle sign.) Vese- és pajzsmirigy-carcinoma speciális formája a blow out metasztázis, amely expanzív, körülhatárolt és trabeculált. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):166 174. 167
A metasztatikus neuroblastoma, a leukaemiához hasonlóan, kiterjedt, infiltratív jellegû, molyrágott, ezekben az esetekben csontdestrukció és periostealis csontújraképzôdés egyaránt megfigyelhetô. Ha metasztatikus betegségben a radiomorfológiát és a klinikai képet összevetjük, megállapítható, hogy az osteolyticus jelek klinikai progresszióval, a scleroticus jelek klinikai remisszióval függnek öszsze. A csontállomány vesztése vagy osteoclasttevékenység vagy metasztatikus tumorsejtek direkt destrukciója révén alakul ki. Az osteoclastok feloldják a csont ásványianyag- és organikusmátrix-részét egyaránt. A csontdestrukció képe a folyamat agresszivitásától is függ. A benignusan viselkedô elváltozásnál cisztaszerû felritkulás figyelhetô meg. Agresszív tumornövekedéskor viszont diffúz, infiltratív jelek és a csontelváltozást kísérô kóros lágy rész látható. Az éles kontúr lassan növekvô laesióra, a széles, elmosódott széli zóna agresszív laesióra utal, de pusztán e jelek alapján nem lehet elkülöníteni a malignus és a benignus tumort. Számos egyéb elváltozás is járhat osteolyticus destrukcióval: akut osteomyelitis, cisztás lymphangiomatosis, haemangiomatosis, primer szisztémás amyloidosis, reticulosis, diabetes stb. A Hodgkin-lymphoma csontmanifesztációja mindig másodlagos, generalizált kórkép következménye. Non-Hodgkin-lymphoma csontérintettsége lehet primer vagy szekunder. A felnôttkori leukaemia kevesebb csontelváltozással jár, mint a gyermekkori. A felnôttkori leukaemiás csonteltérések leginkább krónikus lymphaticus leukaemia következményei, akut leukaemiánál csontelváltozás ritkán fordul elô. K ÉPALKOTÓ VIZSGÁLÓMÓDSZEREK Izotópvizsgálatok Csontszcintigráfia A csont vizsgálatára a hagyományos csontszcintigráfia értékes és gazdaságos módszer, amely kiegészíthetô csontvelô-szcintigráfiával és izotóppal jelzett monoklonális antitest alkalmazásával 4 6. A csontszken nem magát a tumort ábrázolja, hanem a laesio osteogeneticus, helyreállító affinitását. Azt az osteoblasticus tevékenységet mutatja, amelyet a szervezet a tumor hatására fejt ki. A magas anaplaszticitású tumorok és a myeloma multiplex esetében a vizsgálat álnegatív is lehet, mivel nem stimulálják eléggé az osteoblast-tevékenységet. A röntgenvizsgálathoz viszonyítva a csontszcintigráfia sokkal érzékenyebb, de specifitása alacsonyabb 1. A csontszcintigráfia klasszikus jelzôanyaga a 99m Tc-jelzett difoszfonát, amely osteoblast-tevékenységnél halmozódik. Azokban a metasztázisokban, ahol dominálóan lyticus az elváltozás, az osteoblast hiánya miatt gyenge lehet a halmozás vagy akár hiányzik is 3. A metasztázisok körülbelül 5%- ánál a röntgenfelvételen egyértelmû destruktív laesio ellenére a csontszken negatív, mivel a laesión belüli osteogenesis nem nagyobb, mint a környezô normális csontban. Generalizált csontmetasztázisnál a csont-háttér aktivitás aránya igen magas (superscan fenomen), mivel az intenzív csonthalmozás miatt a háttér rádióaktivitástól mentes. Ezt a jelet hyperparathyreoidismusban is láthatjuk. Egy másik jellegzetesség prosztatacarcinoma kiterjedt csontmetasztázisánál látható: az úgynevezett fej nélküli szken (headless fenomen), amelynek oka, hogy az osteoblasticus metasztázis a koponyacsontokat igen ritkán érinti. A csontszken értékelésekor problémát jelent, hogy a radiofarmakon halmozódása nem specifikus, a foszfonát nemcsak a malignus daganatokban halmozódik, hanem benignus elváltozásokban és nem tumoros laesiókban is 7. A benignus és malignus elváltozást tapasztalt szakember sem tudja mindig elkülöníteni. Álpozitivitást leggyakrabban degeneratív elváltozás, gyulladásos folyamat, trauma, Paget-kór okoz. Myeloma multiplexben és neuoroblastoma metasztázisában a csontszcintigráfia szenzitivitása alacsony 2. A myelomás betegek felénél az osteolyticus csontdestrukció ellenére a csontszken negatív 3. Problémát jelent az is, hogy a korai csontmetasztázis, a lassan növekvô, reaktív elváltozással nem járó áttét csontszcintigráfiával elnézhetô 3. Agresszív metasztázis esetén, amely a csontvelôt teljesen elfoglalja vagy olyan metasztázisban, amely elzárja a vérellátást, vagy amelyik reaktív csontképzés nélküli, továbbá amikor a diffúz elváltozás szimmetrikusan helyezkedik el, a csontszken álnegatív lehet 2. A csontmetasztázis kezelésének monitorozásakor a korai vizsgálat félrevezetô lehet, mert az intenzív osteoblastválaszt a sikeres terápia váltja ki, nem a tumor relapsusa (ez az úgynevezett flair fenomén) 3. A konvencionális gamma-kamera folyamatosan 168 Gôdény Mária: Csontmetasztázisok képalkotó diagnosztikája
visszaszorul és a jobb felbontást biztosító SPECT (single photon emmission computer tomography) válik rutinná. A SPECT-CT növeli a módszer pontosságát, a csontmetasztázis kimutatásának biztonságát, a benignus-malignus elkülönítését és javítja az elváltozás lokalizációjának meghatározását 3, összehasonlítva a külön végzett csontszcintigráfiával és CT-vel 8, 9. Csontvelô-szcintigráfia A csontvelô-szcintigráfia a reticuloendothelialis sejtek phagocytatulajdonságát jeleníti meg. A csontvelô megítélésére izotóppal jelzett granulocytaantigén-ellenes monoklonális antitest is alkalmas 1, 10. A csontvelô-szcintigráfia a velôrôl és a környezô csontról egyaránt információt nyújt, de az anatómiai elhelyezkedésrôl kevésbé tájékoztat. A dominánsan osteolyticus metasztázisoknál a csontvelô-szcintigráfia a csontszkennél jobb lehet, például kissejtes tüdôdaganatban, emlôrák egyes eseteiben. A csontvelô-szcintigráfiának korlátja, hogy nem mutatja ki azt a metasztázist, ami olyan csontban helyezkedik el, amelynek nincs aktív haematopoeticus velôállománya 1. Hagyományos röntgenvizsgálat Csontmetasztázis kimutatására a konvencionális röntgen kevésbé érzékeny, mint a csontszken, de specifitása magasabb 11. Röntgenfelvételen az osteolyticus elváltozás csak akkor látható, ha a csontállomány 30-50%-a már eltûnt. Az osteoplasticus metasztázis jobban elkülönül, fôleg, ha környezete mészszegény. Amennyiben periostealis csontképzôdéssel jár, a csont kiszélesedése is kimutatható. A szcintigráfia és a vele korreláló röntgenvizsgálat 90% körülire növeli a csontmetasztázis diagnosztikus pontosságát 1. Komputertomográfia A komputertomográfia (CT) szenzitivitása és specificitása a hagyományos röntgenénél magasabb. A nagy felbontású, teljestest-szeletinformációval szolgáló CT a csont- és lágyrész-struktúra komplex ábrázolását teszi lehetôvé. CT-vel a csontvelô tumoros infiltrációja kvantitatíve is elemezhetô. A tumoros csontvelô denzitása 15 HU-nél magasabb, de ez az érték nem specifikus metasztázisra, mivel a nem tumoros kóros eltérés is magasabb denzitással járhat. Mindezek mellett a CT a vezérelt mintavétel kiváló eszköze 1. A multidetektoros CT (MDCT) jobb felbontása, multiplanáris képalkotása tovább javítja a diagnosztikus biztonságot. A CT a csont corticalisának, gerendázatának értékelésére és apró meszesedés kimutatására alkalmasabb, mint a mágneses rezonanciás vizsgálat, de kevésbé alkalmas a csontvelôben megjelenô, csontstruktúra-elváltozással még nem járó metasztázis korai megjelenítésére 3. Mágneses rezonanciás vizsgálat A mágneses rezonanciás vizsgálat (MRI) csontértékelése számos tényezôn alapszik. Függ a csontlaesio anatómiai elhelyezkedésétôl, a csontvelô összetételétôl ez utóbbi életkorfüggô, de további fontos tényezô az MR-vizsgálati technika, a primer tumor típusa és a tumor proliferációjának jellemzôi. A csontvelôben megjelenô metasztázis megnöveli a T1 relaxációs idôt, amely a képeken jelintenzitás-csökkenéssel jár, valamint megnyújtja a T2 relaxációs idôt, ezáltal növeli a T2-jelintenzitást. A malignus tumorok többsége a csontvelôben a T1- súlyozott jelintenzitás csökkenésével járnak, mivel nagyobb a víztartalmuk és kiszorítják a zsíros csontvelôt. Azokban az esetekben, ha a tumor vízgazdag, T2-súlyozottan magas jelintenzitású, amennyiben sejtgazdag, közepes jelintenzitású. A dominálóan osteoplasticus folyamatnál vagy a csont regenerációjakor csökken a T2 relaxációs idô, ami a T2-súlyozott képeken az elváltozás jelintenzitás-csökkenésével jár. A csontmetasztázis vizsgálatában a T1-súlyozott spinecho-szekvencia jelenti az alapot, amelyet ki kell egészíteni T2-súlyozott méréssel és zsírszuppressziós technikával, például STIR-szekvenciával. A STIR-jelmenet hasonló, mint a T2-súlyozott mérésé, de a kóros elváltozás és a normális szövet közötti kontraszt nagyobb 1. A fáziseltolt gradiensechoképalkotás kontrasztanyaggal vagy a nélkül nagyon érzékeny csontáttét kimutatására. MR-kontrasztanyag nem szükséges rutinszerûen, amennyiben használjuk, zsírelnyomásos mérést célszerû alkalmazni. Bizonyos esetben azonban segít a kontrasztanyag a viszonyok megítélésében, így a tumor és a mûtét utáni hegesedés elkülönítésében vagy az intraspinalis terjedés pontosításában 1. A zsírelnyomásos szekvenciák elnyomják a sárga M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):166 174. 169
csontvelô magas jelét és kiemelik a patológiás csontvelôt, az elváltozás T1 és T2 relaxációjának megnyúlása szerint. A csontvelô összetétele, jellegzetességei befolyásolják az MR-jelmenetet. A vörös csontvelô mintegy 40% vizet, 40% zsírt és 20% proteint, a sárga csontvelô körülbelül 15% vizet, 80% zsírt és 5% proteint tartalmaz. Ezek az összetevôk, valamint az ásványianyag-tartalom alakítja ki a normális csontvelô MR-képét. A zsír, mint a legnagyobb összetevô, felelôs a csontvelô jelintenzitásáért, a rövid T1 relaxációs idôért, a T1-súlyozott képek magas jelintenzitásáért. A T2-súlyozott spinechoméréssel a zsír T2 relaxációja hosszabb, ezért a normális zsíros csontvelô közepes jelintenzitású. A napjainkban alkalmazott gyors T2-súlyozott (fast spin echo és turbo spin echo) méréseken a zsíros csontvelô zsírszuppresszió alkalmazása nélkül magas jelintenzitású, így nem különül el a tumoros szerkezettôl. A csontvelô értékelésekor figyelembe kell vennünk, hogy újszülöttnél az összes velôtér vörös csontvelôt tartalmaz, amely a születés után folyamatosan alakul át sárga csontvelôvé. Ez a folyamat a periféria felôl indul a centrális régiók felé. Az epiphysis már az élet korai szakaszában átalakul sárga velôvé. A felnôttkori csontvelômegoszlás 24 év után alakul ki, teljes kifejlôdésekor (40 év után) a perifériás vázrendszer sárga csontvelôt tartalmaz, amely T1- súlyozottan homogén, magas jelintenzitású, ezen belül az epiphysis vonala heges, sötét vonalként ábrázolódik. A csontvázrendszer centrális részében (gerinc, medence, bordák, koponyacsontok) a vörös és a sárga velô keveredik, emiatt a T1-súlyozott jelintenzitás alacsonyabb, mint tiszta zsírnál, de magasabb, mint a vörös velônél. A vörös csontvelôben a protein és a víz több, mint a zsír, így jelintenzitása a hosszabb T1 relaxációs idô eredményeként alacsonyabb. A csontvelô T2 relaxációs ideje a víztartalomtól függôen változó. Az ásványi anyag mivel nem tartalmaz mobilis protont, ami jelet produkálna nem vesz részt a csontvelô jeladásában. Tehát az életkor elôrehaladtával mind a T1, mind a T2 relaxációs idô progresszív csökkenése látható, amit a csontvelô megnövekedett zsírtartalma határoz meg. Nôknél inkább látható ez a jelenség, mivel az ásványianyag-vesztés gyorsabb és a zsíros csontvelô domináló lesz. A csontvelô kóros elváltozása kiszorítja a zsíros csontvelôt és megváltoztatja az MR-jeleket. Tumor, gyulladás, trauma, tárolási, vérellátási, beidegzési rendellenesség a csontvelô hasonló jelintenzitás-változásával jár. Tehát a jelmenet nem specifikus daganatra. A különbözô eredetû elváltozásokban az a közös, hogy a csontvelô víztartalma megnôtt, és az oedema a velôben fokális vagy diffúz terjedésnél homogén módon T1-súlyozottan alacsony, T2-súlyozottan magas jelintenzitású. Csontvelô-konverzió esetén haemopoeticus aktív csontvelô jelenik meg a zsíros csontvelô helyén, akár malignus tumor miatt, akár a kezelés következményeként. A haemopoeticus szigetek T1-súlyozottan alacsony jelintenzitásúak, T2-súlyozottan és STIR-szekvenciával magas jelintenzitást mutatnak, tehát a szigetek a metasztázishoz hasonló jelmenettel, fokális elrendezôdésükkel, egyenetlen szélükkel metasztázist utánoznak. Az MR-morfológia alapján az ökörszemtünet (bulls eyes sign) és a halo jel segíthet az állásfoglalásban. Az elôbbinél a T1-súlyozottan alacsony jelintenzitású területen belül T1-súlyozottan magas jelû góc helyezkedik el, ez nagy biztonsággal benignitás mellett szól, azaz haemopoeticus sziget mellett, amelynek centrumában zsíros velô van. Amennyiben a T2-súlyozott képeken gyûrû alakú, magas jelintenzitást látunk egy alacsony jelintenzitású elváltozás mentén, malignus csontelváltozásra kell gondolnunk. Az alacsony jelintenzitású terület osteoblasticus, scleroticus csont, míg a körkörös magas jelintenzitású halo jel oedemás szövetre utal. Ha a körkörös oedema hiányzik, az osteoblasticus metasztázist a scleroticus csontszigettôl nem könnyû elkülöníteni 1. Az értékelésben problémát jelenthet, ha a tumor osteoporosisban jelentkezik, és ilyen körülmények között kell a csigolyafractura eredetérôl nyilatkozni. Az MR-vizsgálatok körülbelül 10-30%-ánál találunk csonthaemangiomát, leggyakrabban a csigolyákban. A haemangiomák 60%-a a gerincben helyezkedik el. Jellegzetességük, hogy mind T1-, mind T2-súlyozottan magas jelintenzitásúak a bennük lévô zsírszövet miatt. Differenciáldiagnosztikus nehézséget jelent, ha a haemangioma nem tartalmaz zsírt. Csontmetasztázis kimutatására az MR szenzitivitása és specificitása a csontszcintigráfiáénál magasabb 2. Az irodalomban az MR-vizsgálatot tartják általánosságban a legérzékenyebb és legpontosabb, csontmetasztázist vizsgáló módszernek (accuracy: 97-100%) és a metasztázis komplikációinak vizsgálatára is a legalkalmasabbnak 1. A gerinc és a medence vizsgálatában az MR szenzitívebb, mint a csontszken, de a bordák és a koponyabázis értéke- 170 Gôdény Mária: Csontmetasztázisok képalkotó diagnosztikája
lésében kevésbé érzékeny, mivel ezek a csontok görbülete miatt síkban történô leképzéssel nehezen elemezhetôk 3. Kezdetben a teljes test MR-csontvelôvizsgálatát szekvenciális technikával végezték, öt különbözô régióban. A mozgó vizsgálati asztal bevezetésével könnyebbé és gyorsabbá vált a vizsgálat, gyors gradiensecho T1-súlyozott és turbo STIR-szekvenciát alkalmazva lehetôvé vált a teljes test megítélése egy órán belül 12. További fejlôdés eredményeként, a paralell képalkotói technika (PAT) kombinációjával teljesebb és flexibilis vizsgálati protokoll alakítható ki 13 15. Az irodalomban több közlemény hasonlítja össze a teljestest-mr, a csontszcintigráfia és az FDG-PET- CT képességét a tumorstádium meghatározására. Az MR nemcsak a csont-, hanem a májmetasztázis kimutatásában is fölötte áll a PET-CT-nek 1, 13. Pozitronemmissziós tomográfia A kombinált PET-CT additív és szinergista módon növeli a PET és a CT pontosságát, az anatómiai és a funkcionális információt együtt nyújtja 1. Az irodalomban különbözô PET-jelölôanyagokat (tracerek) analizálnak, és a PET-et összehasonlítják a konvencionális képalkotó módszerekkel, fôleg csontszkennel és CT-vel. A CT, mint a PET-CT része, javítja az elváltozás pontos lokalizálását és csökkenti a PET álpozitivitását. A PET-tel pozitív csontvizsgálatok közül CT-eltérés csak 50%-ban mutatható ki, tehát a CT kevésbé érzékeny, de specifitása magasabb, mint a PET-é 16. A klinikai gyakorlatban az aktivitás mértékének szemikvantitatív paraméterét (standard uptake value, SUV) széles körben alkalmazzák, de pontos szerepe az irodalomban még nincs meghatározva. A SUV meghatározása hasznos lehet a kezelés megtervezésében, a prognózis elôrevetítésében, mivel 30-40%-os csökkenése a kemoterápia hatékonyságára utal 3, 17. Fluorodeoxi-glükóz-PET-CT Az onkológiában leggyakrabban a cukoranyagcsere jelzésére szolgáló 18 FDG (fluorodeoxi-glükóz) -PET-et használják, amely nem tumorspecifikus, gyulladásban is halmozódik. Az FDG-PET halmozása azon alapszik, hogy a malignus tumorok cukoranyagcseréje magasabb, mint a normális szöveteké. Az FDG-PET elônye, hogy az izotópot közvetlenül a tumorsejtek veszik fel, teljestest-információval szolgál és a tumor agresszivitására is utalhat. A tumor hypoxiája a glikolítikus folyamatok aktivációja révén növeli meg az FDG-halmozás mértékét. Az FDG szerepe a benignus és a malignus csontelváltozások elkülönítésében korlátozott. Osteolyticus metasztázisban az FDG-halmozás általában magasabb, mivel magasabb a glikolítikus aktivitás is. A scleroticus metasztázis relatíve sejtszegény, ezért kevesebb aktív (viable) tumorszövetet tartalmaz, FDG-halmozása alacsonyabb. Az FDG-PET- CT a csontszcintigráfiához viszonyítva magasabb szenzitivitású és jobb felbontást nyújt, ezenkívül a környezô lágyrész-szövetekrôl is informál 3, 7, 18. Emlôcarcinomában különbözô FDG-felvételek láthatók, attól függôen, hogy a metasztázis scleroticus, litikus vagy kevert típusú. Prosztatacarcinomában az FDG-PET alacsonyabb szenzitivitású, mint a csontszken 19. Malignus lymphoma, myeloma multiplex esetében, úgy tûnik, az FDG-PET jobb, mint a csontszken, a csontvelôben zajló elváltozást már a korai stádiumban kimutatja. A nem kezelt, PET-pozitív metasztázisok többsége CT-vel osteolyticus. Ugyanakkor kezelés után a tünetek szétválhatnak, és a CT pozitivitása mellett PET-negativitás alakulhat ki. Ezekben az esetekben a kezelés közvetlen hatására a metasztatikus elváltozások többnyire blasticussá válnak. 18 F-fluorid-PET-CT A 18 F-fluorid nem csontspecifikus tracer, elôször 1962-ben írták le, mint csontképalkotó anyagot. Ismert, hogy a 18 F-fluorid regionális clearance-e metasztatikus laesióban háromszor magasabb (plazmából a csontba), mint benignus csontelváltozásban. Emlôcarcinománál a regionális fluoridclearance öt-tízszeresére növekedhet, akár lyticus, akár scleroticus a metasztázis. A gamma-kamera megjelenésével a 18 F-fluoridot a 99m Tc-mal jelzett difoszfonát váltotta fel. A PET- CT alkalmazásakor újra bevezették a 18 F-fluoridot klinikai és kutatási céllal. Bár még kevés vizsgálat bizonyítja, de úgy tûnik, hogy a 18 F-fluorid-PET szenzitívebb, mint a csontszcintigráfia. Vesesejtes és pajzsmirigyrákban a 18 F-fluorid-PET-CT az FDG- PET-CT negatív esetekben is kimutatja a csontáttétet. Problémát jelent, hogy a 18 F-fluorid-PET túl érzékeny, és már kisfokú degeneratív elváltozás esetén is álpozitív eredmény ad. A 18 F-fluorid olcsóbb, mint az FDG-PET, és a szerzôk azt jósolják, hogy néhány év múlva kiszorítja a csontszcintigráfiát 3, 20. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):166 174. 171
18 F-kolin-PET-CT Prosztatarákban az FDG-PET-CT csak válogatott betegcsoportban, többnyire agresszív daganatok és recidív folyamatok esetében lehet hatékony. Az egyéb radiofarmakonok közül elsôdlegesen a 18 F-kolin és egyéb kolinvegyületek alkalmazhatók. A malignus sejtek kolinszintje emelkedett és a kolin a sejtbe transzportálódva a foszfolipidszintézisbe lép be. Multi tracer imaging Számos szerzô azt ajánlja, hogy az FDG-PET és a 18 F- fluorid-pet kombinálva kerüljön alkalmazásra. Ez a szimultán alkalmazás (two-in-one PET method) a klinikai gyakorlatban eddig még nem terjedt el 3. A KÉPALKOTÓK KOMPLEX ALKALMAZÁSA A képalkotók feladata, hogy a metasztázist minél korábban felfedezzék, annak érdekében, hogy a terápia gyors elkezdésével növeljék a beteg túlélési esélyét. A csontáttét vizsgálata multimodális algoritmusban történik, amely magában foglalja a szcintigráfiát, a hagyományos röntgenvizsgálatot, a CT-t, a PET-CT-t és az MR-vizsgálatot. Rutinszerûen csontizotóp-vizsgálat készül, amely teljestest-információval szolgáló, érzékeny, de alacsony fajlagosságú módszer. A hagyományos röntgenvizsgálat korlátja, hogy kis szenzitivitású, de nagy a fajlagossága, így jól kiegészíti a csontszkent. A szcintigráfia és a vele korreláló röntgenvizsgálat 90% körüli diagnosztikus pontosságot nyújt. Bizonyos tumorok esetében a csontvelôszcintigráfia eredményesebb lehet a csontszkennél, dominálóan osteolyticus metasztázisoknál, fôleg kissejtes tüdôdaganatban és emlôrákban 1. Azokban az esetekben, amikor az izotópvizsgálat pozitív és/vagy metasztázisra gyanús klinikai kép mellett a röntgenfelvétel negatív, tovább kell lépni a digitális rétegképalkotók felé. A CT tájékoztat az elváltozás osteolyticus vagy -blasticus jellegérôl, mérhetô a csontvelô denzitása, kimutatja a csontot destruáló kóros lágy részt, és a környezettel való összefüggésben mutatja a folyamatot. A módszer szenzitivitása alacsonyabb, mint a csontszken, a PET vagy az MR érzékenysége, de fajlagossága magas és jó kiegészítô morfológiai információval szolgál. A csontvelô megítélésére az MR a legalkalmasabb módszer, jobb, mint a csontszcintigráfia, a CT és a PET-CT. MR-vizsgálat alkalmával a csontvelô közvetlenül látható. Az MR-képen a csontvelô kóros elváltozására T1-súlyozottan alacsony, T2- súlyozottan és STIR-szekvenciával magas jelintenzitás a jellemzô. Az MR-vizsgálat az axiális csontvázrendszer értékelésére a leghatékonyabb, problémás lehet azonban a lapos csontokban, a koponyaboltozatban és a bordákban lévô metasztázisok kimutatása. A vörös csontvelô fiziológiás variációi, a vörös és kevert csontvelô értékelése a gyakorlott radiológust is próbára teheti, hiszen el kell különíteni a metasztázist a vörös csontvelôtôl. Ilyen esetben az ökörszem és a halo jel lehet segítségünkre. A teljestest-mr-vizsgálat számos elônnyel rendelkezik a csontszcintigráfiával szemben. Mozgó asztalos MR-rel a vizsgálati idô háromnegyed-egy óra, szemben a szcintigráfiával, amikor az izotópinjekció után kettô-négy óráig tart a vizsgálat. MR-rel olyan laesiók is megtalálhatók, amelyek szcintigráfiával nem láthatók. Korai metasztázis is kimutatható, ellentétben a szcintigráfiával, ahol csak az a laesio ábrázolódik, amely már a csont metabolikus elváltozásával jár. Az MR-nek az is nagy elônye, hogy nem okoz ionizálósugár-terhelést, továbbá fölülmúlja a szcintigráfiát a benignus és malignus laesiók elkülönítésében, és a csont értékelése mellett kimutatja a környezetbe terjedô metasztázisokat. A teljestest-mr myeloma multiplexben is magas szenzitivitású azáltal, hogy az öszszes, infiltrációra szóba jövô helyet értékeli, akkor is eredményes, ha a csontinfiltráció diffúz (ez egyéb módszerekkel nehézséget jelent az értékelésben) 13. Összességében megállapítható, hogy a teljestest- MR nagyon ígéretes módszer onkológiai betegek esetében a szolid tumorok és a metasztázisok kimutatásában egyaránt 2. Megbízható és relatíve gyors, pontos technika csontmetasztázis kimutatására. Az MR alkalmas a terápia hatékonyságának megállapítására, a beteg követésére is 21, 22. A technika fejlôdésével, az új jelfogó antennák, tekercsek, multiplex csatornák, mérési módszerek fejlesztésével rövidül a vizsgálati idô, és a vizsgálat menete is egyszerûsödik. Az irodalomban erôsödik az a vélemény, hogy a teljestest-mr lesz az a képalkotó módszer, amelyet majd metasztáziskereséskor elsô lépésként alkalmazunk 2, 15. PET-vizsgálat során különbözô jelölôanyagokat lehet alkalmazni, a keresendô tumor és a klinikai kérdés szerint. A CT, bár önmagában nem eléggé 172 Gôdény Mária: Csontmetasztázisok képalkotó diagnosztikája
érzékeny, csökkenti a PET-CT álpozitivitását, mivel specificitása magasabb, mint a PET-é. Ezenkívül fontos kiegészítô információkkal szolgál, és javítja az elváltozás helyének meghatározását 16. A PET-CT többnyire hatékonyabb a csontmetasztázis kimutatására, mint a csontszcintigráfia, mivel a degeneratív vázrendszeri elváltozásoknál nem halmoz. Magas szintû evidencián alapul, hogy prosztatarák metasztázisának kimutatásában az FDG-PET- CT alacsonyabb szenzitivitású, mint a csontszken. Prosztatarák preoperatív stádiummeghatározásában, a távoli metasztázisok kimutatásában a 18 F- kolin-pet-ct a hatékony 3. A 18 F-fluorid-PET-CT a konvencionális csontszcintigráfiánál érzékenyebb módszer, és kevésbé aktív anyagcseréjû daganat esetében hatékonyabb, mint az FDG-PET-CT, például vesesejtes és pajzsmirigyrákban. Figyelembe véve az új technikai lehetôségeket, úgy tûnik, hogy a 18 F-fluorid-PET- CT idôvel kiszorítja a csontszkent. A PET-CT kiváló módszer a terápia hatékonyságának megítélésére: hatékony kezelés eredményeként az izotópfelvétel csökken, aminek mértékét a standard uptake value (SUV) változása fejezi ki. A különbözô PETjelölôanyagok továbbra is a kutatás tárgyát képezik. Ugyanakkor a módszer gazdaságossága rövid és hosszú távú hatékonysága a klinikai döntés függvényében további vizsgálatokat igényel 3. A szerzôk megjegyzése Ez a referáló cikk az Onco Update, 2007-ben megjelent, Csontmetasztázisok képalkotása címû fejezetének átdolgozott formája, amely az aktuális klinikai kérdésekbe illeszti be a legújabb képalkotói közléseket. Az Onco Update kiadványok célkitûzése, hogy az elôzô év szakirodalmának részletes feldolgozásával frissítse és folyamatosan naprakészen tartsa az onkológiai betegségek diagnosztikájával és terápiájával foglalkozó szakemberek ismereteit. Az Onco Update jegyzet 2004 óta évente jelenik meg, és radiológiai vonatkozású fejezetei idôrôl idôre olvashatók a Magyar Radiológia hasábjain is. Köszönetnyilvánítás Az Onco Update kiadványok létrehozásához a Janssen-Cilag és a Novartis gyógyszergyáraknak tartozunk köszönettel. Irodalom 1. Ghanem N, Uhl M, Brink I, Schafer O, Kelly T, Moser E, et al. Diagnostic value of MRI in comparison to scintigraphy, PET, MS-CT and PET/CT for the detection of metastases of bone. European Journal of Radiology 2005;55:41-55. 2. Frat A, Agildere M, Gencoglu A, Cakir B, Akin O, Akcali Z, et al. Value of whole-body turbo short tau inversion recovery magnetic resonance imaging with panoramic table for detecting bone metastases: comparison with 99MTc-methylene diphosphonate scintigraphy. Comput Assist Tomogr 2006;30: 151-6. 3. Fogelman I, Cook G, Israel O, Van der Wall HJ. Positron emission tomography and bone metastases. Sem Nucl Med 2004;11:135-42. 4. Lee JE, Park SS, Han W, Kim SW, Shin HJ, Choe KJ, et al. The clinical use of staging bone scan in patients with breast carcinoma: reevaluation by the 2003 American Joint Committee on Cancer staging system. Cancer 2005;104:499-503. 5. Ayyathurai R, Mahapatra R, Rajasundaram R, Srinivasan V, Archard NP, Toussi H. A study on staging bone scans in newly diagnosed prostate cancer. Urol Int 2006;76:209-12. 6. Erturan S, Yaman M, Aydin G, Uzel I, Musellim B, Kaynak K. The role of whole-body bone scanning and clinical factors in detecting bone metastases in patients with non-small cell lung cancer. Chest 2005;127:449-54. 7. Liu FY, Chang JT, Wang HM, Liao CT, Kang CJ, Ng SH, et al. [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography is more sensitive than skeletal scintigraphy for detecting bone metastasis in endemic nasopharyngeal carcinoma at initial staging. J Clin Oncol 2006;24:599-604. 8. Bybel B, Brunken RC, DiFilippo FP, Neumann DR, Wu G, Cerqueira MD; SPECT/CT Imaging. Clinical utility of an emerging technology. RadioGraphics 2008;28:1097-113. 9. Utsunomiya D, Shiraishi S, Imuta M, Tomiguchi S, Kawanaka K, Morishita S, et al. Added value of SPECT/CT fusion in assessing suspected bone metastasis: comparison with scintigraphy alone and nonfused scintigraphy and CT. Radiology 2006;238:264-71. 10. Shen L, Bui C, Mansberg R, Nguyen D, Lipinski A. Occult bony metastatic disease demonstrated on labeled leukocyte scintigraphy. Clinical Nuclear Medicine 2005;30:447-607. 11. Miller TT. Bone tumors and tumorlike conditions: analysis with conventional radiography. Radiology 2008;246:662-74. 12. Brauck K, Zenge MO, Vogt FM, Quick HH, Stock F, Trarbach T, et al. Feasibility of whole-body MR with T2- and T1- weighted real-time steady-state free precession sequences during continuous table movement to depict metastases. Radiology 2008;246:910-6. 13. Schmidt GP, Schoenberg SO, Reiser MF, Baur-Melnyk A. Whole-body MR imaging of bone marrow. European Journal of Radiology 2005;55:33-40. 14. Eustace S, Tello R, DeCarvalho V, Carey J, Melhem E, Yucel EK. A comparison of whole-body turbo-stir MR imaging and M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):166 174. 173
planar 99m TC-methylene diphosphonate scintigraphy in the examination of patients with suspected skeletal metastases. AM J Roentgenol 1997;169:1661-5. 15. Ladd SC, Ladd ME. Perspectives for preventive screening with total body MRI. Eur Radiol 2007;17(11). 16. Nakamoto Y, Cohade C, Tatsumi M, Hammoud D, Wahl RL. CT appearance of bone metastases detected with FDG PET as part of the same PET/CT examination. Radiology 2005; 237:627-34. 17. Tateishi U, Gamez C, Dawood S, Yeung HWD, Cristofanilli M, Macapinlac HA. Bone metastases in patients with metastatic breast cancer: Morphologic and metabolic monitoring of response to systemic therapy with integrated PET/CT. Radiology 2008;247:189-96. 18. Aydin A, Yu JQ, Zhuang H, Alavi A. Detection of bone marrow metastases by FDG-PET and missed by bone scintigraphy in widespread melanoma. Clin Nucl Med 2005;30:606-7. 19. Langsteger W, Heinisch M, Fogelman I. The role of fluorodeoxyglucose, 18F-dihydroxyphenylalanine, 18F-choline, and 18F-fluoride in bone imaging with emphasis on prostate and breast. J Semin Nucl Med 2006;36:73-92. 20. Even-Sapir E, Metser U, Mishani E, Lievshitz G, Lerman H, Leibovitch IJ. The detection of bone metastases in patients with high-risk prostate cancer: 99mTc-MDP planar bone scintigraphy, single- and multi-field-of-view SPECT, 18F-fluoride PET, and 18F-fluoride PET/CT. Nucl Med 2006;47:287-97. 21. Tombal B, Rezazadeh A, Therasse P, Van Cangh PJ, Vande Berg B, Lecouvet FE. Magnetic resonance imaging of the axial skeleton enables objective measurement of tumor response on prostate cancer bone metastases. Prostate 2005; 65:178-87. 22. Schmidt GP, Schoenberg SO, Schmid R, Stahl R, Tiling R, Becker CR, et al. Screening for bone metastases: whole-body MRI using a 32-channel system versus dual-modality PET-CT. Eur Radiol 2007;17(4):939-49. ÁLLÁS A Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza pályázatot hirdet szakvizsgázott vagy szakvizsga elôtt álló orvosok részére a radiológiai osztályra. Munkaköri feladatok: Jogszabályban, végzettségben meghatározott szakmai kompetenciának megfelelô munkavégzés a munkaköri leírás, szakmai protokollok, irányelvek, módszertani útmutatók alapján. Pályázati feltétel: Orvosi diploma. A pályázathoz csatolandók: személyes adatok, részletes szakmai önéletrajz, a végzettséget igazoló okiratok fénymásolata, három hónapnál nem régebbi erkölcsi bizonyítvány, az OONY-ba történt felvétel igazolásának másolata, a mûködési nyilvántartásról másolat, hozzájárulási nyilatkozat a pályázat tartalmának harmadik személlyel történô közléséhez. Pályázati határidô: A megjelenéstôl számított 15 nap. Az állások a benyújtott pályázatok elbírálását követôen azonnal betölthetôk. Elsô és ráépített szakvizsga megszerzése támogatott. Bérezés Kjt. alapján. Szükség esetén orvos-nôvér szállón elhelyezés biztosított. A pályázatok benyújtása: Dr. Muth Lajos fôigazgató-fôorvos, Tolna Megyei Önkormányzat Balassa János Kórháza, 7100 Szekszárd, Béri Balog Ádám u. 5 7. 174 Gôdény Mária: Csontmetasztázisok képalkotó diagnosztikája