Az epehólyag és az epeutak betegségei
Epehólyag és az epeutak anatómiája Intrahepaticus Epecanaliculusok Hering csatornák Intra- és interlobuláris epecsatornák Ductus hepaticusok Extrahepaticus Ductus hepaticus Ductus cysticus Ductus choledochus Vater papilla
Epehólyag Epe koncentrálása, tárolása 3x7 cm, 30-50 ml térfogat Vérellátás: A. cystica Postprandiális contractio (CKK) Interdigestív fázisban ciklikus contractiók (motilin) Epehólyag Epe koncentrálása (10x) Epehólyag epe - Na +, K +, epesav, bilirubin, koleszterin, lecitin, Ca ++
Oddi sphincter 4-6 mm; 10 Hgmm nyomáskülönbség epeáramlás szabályozása Védelem a duodenalis reflux ellen Postprandiális relaxáció Interdigestív kontrakciók (4-8/min)
Az epe Napi 600-800 ml Alkotórészei: Víz Elektrolitok Epesavak Koleszterin Foszfolipidek Bilirubin Májepe canalicularis epe A-B-C epe Epeelválasztás Epesavfüggő (2/3) Epesav független (1/3)
Epesavak enterohepaticus keringése Véna portae Epesavak Máj Szintézis Epehólyag Vénás vér Epevezeték Duodenum Epesavak Epesavak 95% felszívódik Ileum 5% széklettel ürül Vékonybél
Az epehólyag betegségei Epekőbetegség Cholecystitis Daganatos betegségek Funkcionális rendellenességek
Epekőbetegség - cholelithiasis Mo. előfordulás: ~ 15% Kőtípusok Koleszterinkövek (75%) Tiszta >90% koleszterin kevés Ca Kevert 50-70% koleszterin Ca, epesavak, epepigmentek, foszfolipidek Fekete pigment Ca-bilirubinát, Ca polimerek, glikoproteinek Barna pigment Bilirubin, Ca, koleszterin, fehérjék Epehomok - sludge : mucin gélbe ágyazott Ca-bilirubinát granulumok 14%-ban valódi kő
Epekövek Pigmentkő Koleszterin kő Kevert koleszterin és pigmentkő
Képalkotó vizsgálatok Natív hasi rtg. Orális cholecystographia CT Ultrahang
Koleszterin kő - pathogenetikai tényezők Koleszterin supersaturatio Fokozott nucleációs hajlam Epehólyag hypomotilitás
Az epekőbetegség előfordulása egyes populációkban Populáció Módszer Életkor (év) Nő (%) Férfi (%) Mexikói-amerikai 1982-1984 (n: 1388) Maurer KR et al: Gastroenterology UH 20-39 40-59 60-74 13,8 26,4 44,4 2,6 9,7 15.5 1989;96(2):487. Okinawa, Japán 1984 (n: 2727) UH 20-29 30-39 3,0 3,5 1,0 2,5 Nomura H et al.: Am J Epidemiol 1992;136:787 40-49 50-59 3,0 4,0 2,0 1,5 60-69 9,0 4,5 Bristol, Nagy-Britannia 1987-1989 (n: 1896) UH 20-29 30-39 40-49 3,9 6,4 6,5 - - 4,7 Heaton IW et al.: Gut, 1991; 32:316 50-59 60-69 14,2 22,4 22,4 11,5 Pima indiánok (USA) 1967-1968 (n: 596) Orális cholecystographia 15-25 25-34 35-44 12,7 73,2 70,8 0 4,4 11,1 Sampliner RE et al.: NEJM, 1970; 283:1358 45-54 55-64 75,8 62,0 31,9 66,3 65 89,5 67,8 Egyesült Államok 1988-1991 (n: 14.000) UH 20-29 30-39 40-49 4,4 5,2 8,2 1,3 1,1 5,9 Everhart JE et al: Gastroenterology, 1999; 117:632 50-59 60-74 11,9 16,4 7,3 17,2
Az epekőbetegség kockázati tényezői Kockázati tényező Életkor Nem Genetikai Terhesség Elhízás Gyors súlyvesztés Májcirrhosis Hemolyticus anaemiák Hypertriglyceridaemia Gyógyszerek Terminális ileum resectió Epehólyag stasis Fizikai inaktivitás életkorral nő nőkben gyakrabban indián, spanyol Hidrofób epesavak túltermelése koleszterin oldatban tartása romlik; progeszteron csökkenti az epehólyag ürülést Fokozott koleszterin szintézis és ürülés Alacsony kalóriabevitel, műtéti súlycsökkentés után Csökkent epesav termelés és ürítés, magas ösztrogén szint, csökkent epehólyag ürülés Ösztrogén, orális fogamzásgátlók, clofibrát, ceftriaxon, octreotid pl. M. Crohn; enterohepaticus epesav keringés romlik DM, teljes parenterális táplálás, postvagotomiás állapot, somatostatinoma, gerincvelő sérülés férfiakban Megjegyzés
Epekövesség tünetei - Az esetek többségében tünetmentes - néma kövek - 20-30% tünetekkel járó szimptomatikus 38-50%-ban tünet ismétlődik komplikációk - Epecolica: - gyakran nagy mennyiségű vagy zsíros étel fogyasztása - gyakran éjjel - súlyos, égő fájdalom - epigastriumból, jobb bordaív alól - fokozódó intenzitás, nem görcsös - kisugárzás a jobb vállba, lapockába - hányinger, hányás, verejtékezés - órák múlva szűnik - egyes esetekben (choledocholithiasis) obstructiós icterus követi
d. depaticus d. Máj d. hepaticus sin. d. hepaticus comm. d. choledochus pancreas epehólyag d. cysticus Oddi sphincter d. pancreaticus duodenum
Epekő elzárja a epehólyag vezetéket Epekő elzárja a közös epevezetéket és a hasnyálmirigy vezetéket
Epekövesség Differenciáldiagnózis Fekélybetegség, gastroduodenitis Gastro-oesophageális reflux (GOR), nyelőcső motilitás zavarok Vesebetegségek: jobb oldali vesekövesség, pyelonephritis Vastagbél betegségei: irritabilis bél szindróma, diverticulitis, carcinoma Extraabdominális betegségek: angina pectoris, aorta aneurysma dissectio, spinalis neuralgia, pleuritis, pericarditis, akut intermittáló porphyria
Epehólyag funkcionális rendellenességei Funkcionális epés fájdalom: krónikus vagy visszatérő postprandiális tünetcsoport Organikus vagy biokémiai eltérés nem mutatható ki 15/1000; nő:ffi 4:1 Ok: epehólyag motilitászavar visceralis hiperszenzitivitás Epehólyag hypokinesis Postprandiális kontractió hiányzik vagy csökkent Primer: CCK receptorszám Szekunder: CCK term. stb. Epehólyag dyskinesis Postprandiális kontractió van, de d. cysticus sphincter spasmus
Terápia Konzervatív (belgyógyászati) Tüneti Diétás zsírszegény epés étrend (?) Görcsoldó, fájdalomcsillapító szerek Oki Epekőoldás, epekőzúzás Gyógyszeres (orális epesavak chenodezoxycholsav (CDCA/ és ursodezoxycholsav /UDCA/) Oldószeres Lökéshullám kezelés (ESWL) - lithotrypsia Sebészi (cholecystectomia) Laparoscopos Nyitott
Icterus = Cholestasis
sárgaság icterus Pseudoicterus aurantiasis carotinemia narancshéjbőr sárgarépa, sült tök urokrómok uraemia
Icterus definiciója A bőr és nyálkahártyák bilirubin okozta sárga elszíneződése
A bilirubin nagy affinitással kötődik a kollagénhez és az elasztikus rostokhoz
SOURCES OF BILIRUBIN Hemoglobin from senescent red blood cells 80% Heme Oxygenase 20% BILIVERDIN Heme from hepatic enzymes and other proteins BILIRUBIN
Heme Biliverdi n Bilirubin
BILIRUBI NEM KONJUGÁLT N KONJUGÁLT
HEPATOCYT E BILIRUBIN METABOLIZMUS FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ KIVÁLASZTÁS Sinusoi d Bilirubi n Albumi n Bilirubi n + Ligandi n Bilirubin Monoglucuroni de UDP Transferase UDPGA Canaliculu s Bilirubin Diglucuronide
Az icterus klasszifikáci ciója Prehepatikus Hepatikus Posthepatikus Nem konjugált bilirubin Konjugált bilirubin
Elsősorban nem konjugált bilirubin felszaporodása Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoiesis
Reticulocyte
PREDOMINÁNSAN NEM KONJUGÁLT HYPERBILIRUBINEMIA Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoiesis Csökkent hepatikus felvétel Gilbert syndroma Gyógyszerek (pl.rifampicin)
GILBERT- Meulengracht syndroma FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ KIVÁLASZTÁS Sinusoid Canaliculus Bilirubin Albumin Bilirubin + Ligandin Bilirubin Monoglucuronide Bilirubin Diglucuronide UDP Transferase UDPGA HEPATOCYTE
GILBERT S SYNDROME
Elsősorban a nem konjugált bilirubin felszaporodással járó állapotok Túltermelés Hemolysis Ineffektív erythropoesis Csökkent hepatikus felvétel Gilbert syndrome Gyógyszerek (pl.rifampicin) Csökkent konjugáció Gilbert syndroma Crigler-Najjar sy typ I. and II. Újszülöttkori sárgaság Hepatocelluláris betegség Gyógyszerek okozta enzimgátlás (pl. cholamphenicol)
Elsősorban konjugált HYPERBILIRUBINEMIA Csökkent hepatikus kiválasztás Familiaris megbetegedések (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis, Progresszív Familiáris Intrahepatikus Cholestasis /FIC1-2-3/ (ATP8B1- Byler- ABCD11-MDR3/ABCB4) Hepatocelluláris betegségek Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív
FELVÉTEL TRANSZPORT KONJUGÁCIÓ EXKRÉCIÓ Sinusoid DUBIN-JOHNSON sy. Canaliculus Bilirubin Albumin Bilirubin + Ligandin Bilirubin Monoglucuronide Bilirubin Diglucuronide UDP Transferase UDPGA HEPATOCYTE
DUBIN-JOHNSON SYNDROME
ROTOR syndroma
Predominánsan konjugált HYPERBILIRUBINEMIA Károsodott hepatikus exkréció Familiáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., terhességi cholestasis) Hepatocelluláris betegség Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív
Elsősorban NEM konjugált HYPERBILIRUBINEMIA Károsodott hepatikus exkréció Familiáris betegségek (Dubin-Johnson, Rotor sy., Ben Rec cholestasis, terhességi choletasis) Hepatocelluláris betegség Gyógyszer indukálta cholestasis PBC Szepszis Postoperatív Extrahepatikus ( mechanikai ) biliáris obstrukció Epekő Tumorok Biliaris striktúra Veleszületett betegségek biliaris atresia, cysták
CHOLESTASIS CHOLESTATIKUS MÁJBETEGSÉGEKGEK
CHOLESTASIS SYNDROME Intra-hepatic or extra-hepatic Morphological Functional Chemical abnormalities Clinical Each abnormality depends on duration
CHOLESTASIS SYNDROMA A bélbe nem jut epe Cholestasis Shortage Toxikus anyagok akkumulációja toxic substances
KLASSZIFIKÁCI CIÓ
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS Hepatocyta Hepatocelluláris (Canalicularis) Gyógyszer Hormon Toxin Virus Ductulus Ductus Ductular Ductal Cystic fibrosis VBDS (pl. PBC) PSC Epekő Tumor
Mechanikai/obstruktív extrahepatikus komplett inkomplett intrahepatikus inkomplett
Mechanikai / obstruktív extrahepatikus komplett inkomplett intrahepatikus inkomplett Funkcionális intrahepatikus veleszületett szerzett Hepatocelluláris- vagy biliáris sérülés vagy mindkettő Sárgasággal v. anélkül Akut és krónikus
DIAGNOSZTIKA Klinikai tünetek Biokémiai tesztek Képalkotó eljárások Hisztológia (májbiopszia) Genetikai tesztek Laparotomia
KLINIKAI TÜNETEK Ok: bilirubin retenciója Icterus bőrpigmentáció (melanin) Világos színű széklet Sötét vizelet Viszketés Xanthomák Bradycardia
Képalkotás Célja: A biliaris rendszer vizualizálása Intrahepatikus léziók felfedése UH CT MRI Cholangio CT, Cholangio MRI ERCP
CHOLESTATIKUS BETEGSÉGEK GEK
EXTRAHEPATIKUS EPEÚT OBSTRUKCIÓ Epeutak Kő Kő a közös epevezetékben Tumor CCC, adenoma Pancreas Klatschkin Strictura (postoperatív, gyulladás) Choledochus cysta Primer sclerotizáló cholangitis (PSC) Hemobilia Helminthiasis Mirizzi syndroma Atresia Vater papilla betegségei
HISZTOLÓGIA
Intracanalicular bile plug
Kőextrakció dormiakosárral
Közös epevezeték stenosis prestenotikus tágulattal. 6 hónappal a laparascopos cholecystectomiát követően
Fibrotic stenosis of common bile duct
6 hónappal a műtét után
PSC (ERCP) Stenosis- Dilatáció- Stenosis
Epehólyag daganatok Benignus: Polypoid adenomatosis Mesenchymalis tu. Malignus: Adenocc. 15% differenciálatlan, vagy laphám Jellemzők: 60-90% epekövesség is Sokáig tünetmentes GI tumorok között 5. helyen áll
Epehólyag carcinoma Porcelán epehólyag Kockázati tényezők Epekő ( egy nagy kő), chr. cholecystitis, porcelán epehólyag (25%) Parazitózisok IBD Epehólyagpolyp Terápia műtéti Kórjóslat 5 éves túlélés 5-12%
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus) Virus hepatitis
B.S. Blumberg 1976 Nobel díj hepatitis B virus 1990 in Budapest
Hepatitis C virus transmission with tatoo needle
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegség (akut, krónikus) Virus hepatitis Alkohol (steatohepatitis, cirrhosis)
Only one drink
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris betegtség (akut, krónikus) Virus hepatitis Alkohol (steatohepatitis, cirrhosis) Autoimmun hepatitis Gyógyszer okozta hepatitis
33 éves férfi Se. bilirubin: 314 umol/l dir. bilirubin: 251 mol/l ALP: 391 //l GOT: 96 U/l GPT: 243 U/l GGT 106 U/l Dg.:Akut hepatitis Cholestasis
2 tbl Ecstasy 3 héttel előtte a diszkóban
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin)
Amanita phalloide s Gyilkos galóca
MÉRGEZÉS 1 gomba 4 tagú család Hosszú lappangási idő (12-24 óra) Gasztrointestinális tünetek Heveny sárga májsorvadás
INTRAHEPATIKUS CHOLOSTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alkohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin) Hormonok (17C testost., ösztrogén) Terhességi cholestasis
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 1. Hepatocelluláris (akut, krónikus) Vírus hepatitis Alcohol (zsírmáj, hepatitis, cirrh.) Autoimmun Gyógyszer (több mechanizmus) Toxinok (phalloidin) Hormonok (17C testost., ösztrogén) Terhességi cholestasis Parenterális táplálás Sepsis (endotoxin) Benignus recurráló cholestasis Toxikus epesavak (Litochol., monohydroxyes) Byler betegség (canalicul.memb.microfilament) Zellweger sy. (peroxisoma betegség)
INTRAHEPATIKUS CHOLESTASIS 2. Kis-, közép-, nagyobb epeutak betegségei Később a májsejtek is károsodnak Primer biliaris cirrhosis (PBC)
Az immunológiai támadás célpontja epevezeté k V. portae Art. hepatica
Akut cholecystitis (1) Akut cholecystitis Az epekövesek 5%-ában >90% epekövesség talaján 5-10% acalculosus cholecystitis Ok: mechanikus irritáció ± A májágy, az epeutak és a környező szövetek gyulladása Összenövések a környezettel fertőzés (anaerobok, G-, Salmonella stb.) Klinikum: epekőroham + hányás, láz, Charcot triász (fájdalom, icterus, láz), Murphy jel
Akut cholecystitis (2) John Benjamin Murphy (1857-1916) sebész Murphy jel: Tapintáskor jobb bordaív alatti fájdalom légzésmegszakítás Labor, képalkotó: fvs, balra tolt vérkép, We, se bi, transzamináz, AP; UH, CT, natív has Diff. dg.: akut appendicitis, akut pancreatitis Szövődmény: empyema, gangraena, perforáció, peritonitis, epekő ileus Terápia: Konzervatív: antibiotikum Műtéti: korai cholecystectomia (24-72h)
Köszönöm a figyelmet!