21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3375 4. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A könyök betegségeirõl Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe ortopédia, traumatológia, sebészet (mozgásszervi betegségekkel foglalkozók) 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegségek diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. Az egyes betegségek a könyökízület környékén testtáj és szövet szerint csoportosíthatók. Ezek csoportosításával egységes szemlélet alakítható ki. 3. Definíció: A könyök egészének vagy egy részének különbözõ kiváltó tényezõk miatti megbetegedése. 3.1.) Kiváltó tényezõk: Fejlõdési rendellenességek Növekedési zavarok Gyulladásos betegségek Bénulások okozta eltérések Degeneratív betegségek Perifériás idegek kompressziója okozta eltérések Daganatos betegségek Általános betegségek könyökön megjelenõ tünetei (anyagcsere betegségek, bénulásos eltérések) Posttraumás állapotok 3.2.) Kockázati tényezõk: Általános kockázati tényezõt jelent minden olyan betegség, vagy krónikus kóros állapot, mely a 3.1 pontban megjelölt kiváltó tényezõk megvalósulását elõsegíti.
3376 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 4. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzõk: A könyök panaszai a betegségtõl, vagy deformáltságtól függõen terhelési zavart/vagy képtelenséget, mozgáskorlátozottságot, a felsõ végtag használhatóságának csökkenését okozzák. A tünetek a deformitásnak ill. a panaszoknak megfelelõen alaki eltérésben, ízületi mozgáscsökkenésben vagy merevségben, érzészavarban, helyi fájdalomban nyilvánulnak meg. 5. A betegség leírása A könyökízület környékén elõforduló betegségek az érintett anatómiai struktúrák és kóreredet szerint csoportosíthatók (A típusú evidencia) A konzervatív és mûtéti kezelés is eszerint alakítható ki 5.1.) Az érintett szervrendszer: könyökízület (a felkar alsó ízületi vég, az orsócsont és a singcsont felsõ ízületi vég közös ízületi üregbe esõ része, valamint ezek közvetlen környéke) 5.2.) Genetikai háttér: a könyökön elõforduló elváltozások részben családi hajlam, részben valódi genetikai összefüggés, részben csíraártalom alapján alakulnak ki. (az embrio 4-8 hetes kora között történik meg a végtagok kifejlõdése, a felsõ és az alsó végtag párhuzamosan fejlõdik.) 5.3.) Incidencia/Prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon Erre vonatkozóan a könyök betegségei szempontjából csak bizonytalan, hozzávetõleges értékek állnak rendelkezésre. A könyökízületen észlelhetõ betegségek elõfordulási gyakorisága bizonyos foglalkozások esetében különösen gyakori (pl a felsõ végtagot terhelõ fizikai munkák: felszolgáló, asztalos, egyes sportok, pl: tenisz, golf stb.) 5.4.) Jellemzõ életkor: Az egyes elváltozások más-más életkorban jelentkezhetnek: fejlõdési rendellenességek: a születés után azonnal csontosodási zavarok: csak növekedõ szervezetben 1-16 éves kor között túlterheléses elváltozások: valamennyi életkorban primer mozgásszevi daganatok (fiatalkori dominanciáva) bármely életkorban gyulladásos,bénulásos,posttraumás (ill. szisztémás betegségek helyi tünetei) bármely életkorban degenerativ betegségek a 30 életév felett anyagcsere betegsségek (pl. köszvény) általában az élet második felében. 5.5.) Jellemzõ nem: az egyes eltérések között van nemi dominancia (pl. teniszkönyök férfi dominanciával fordul elõ) II. Diagnózis 1. Diagnosztikai algoritmusok 1.1. A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerül a betegség gyanúja. 1.2. A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. 1.3. Fizikális vizsgálat megerõsíti vagy elveti a korábbi gyanút. Felvetheti további speciális vizsgálatok szükségességét 1.4.. Speciális vizsgálatok képalkotók: (rtg, CT, MR, izotóp. UH, stb ) 2. Anamnézis A könyökbetegségek kórelõzményében a lokális panaszokra utaló adatok mellett az általános kórelõzmény is döntõ. Számos betegség kérõi stádiumában a könyökön is elõforduló tüneteket okoz (pl.a nyaki borda, a köszvény nyaki discus hernia stb.) 3. Fizikális vizsgálat Minden felsõ végtagi betegség esetén a végtagot és a végtag övet egyrészt nyugalmi helyzetben, másrészt mozgás közben egyaránt megtekintjük. A fizikális vizsgálat döntõ része a tapintás és az aktív és passzív mozgástartomány vizsgálata, a keringési és érzési állapot felmérése. Különös figyelemmel vagyunk a localis nyomásérzékenységre és a
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3377 kóros irányú mozgásokra, melyek a tapintásos vizsgálat részei. A könyök körüli izmok erejét a vizsgálati skála (0-5) alapján írjuk le. 4. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok: 4.1.) Laboratóriumi vizsgálatok: az aktuális általános paraméterek rögzítése a tüneteknek megfelelõen célzott vizsgálatok (pl.húgysavszint köszvény gyanújánál) 4.2.) Képalkotó vizsgálatok: Két irányú rtg felvétel minden esetben kötelezõ. (részben közvetlen diagnosztikai jelleggel, részben differenciál diagnosztikai célból) Az egyes deformitásoknak megfelelõen a típusostól eltérõ vetület is szükséges lehet, ill. a könyök szalagrendszerének megítélésére tartott felvételek készíthetõk. Ugyancsak szükségessé válhat differenciál diagnosztikai célból a szomszédos testtájak (felkar, alkar, nyaki gerinc) képalkotó vizsgálata. A csontok finomabb stukturáinak elváltozása esetén CT ill. 3D CT alapvetõ a therápia eldöntésében. Lágyrész sérülések, deformitás, defektus esetén és a daganatok diagnosztikájában az MR vizsgálat elengedhetetlen Gyulladások, tumorok diagnosztikájában az izotóp vizsgálat (scintigraphia) szükséges. 4.3,.) Más disciplinák konziliumait a tervezett konzervatív vagy mûtéti kezelés elõtt egyes esetekben célszerû kikérni. 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok:.ritkán szükségesek.(pl daganatnál aspirációs cytologia) 6. Differenciál diagnosztika: A feltételezett kóreredet elkülönítésére végzett vizsgálatok rendszerint megegyeznek az kötelezõ diagnosztikai eljárásokkal, melyeket a konzíliumok ajánlásai alapján célszerû kiegészíteni. Diagnosztikai algoritmusok: A különbözõ elváltozások esetén végzendõ vizsgálatok sora az egyes betegségek esetén más és más. III. Terápia III/1 Nem gyógyszeres kezelés: 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai, traumatológiai és reumatológiai szakrendelõ, gyermekkorban: gyermekorvosi, iskolaorvosi szakrendelés. 2. Általános intézkedések: Születéskor gyermekorvosi, majd késõbb: iskolaorvosi és munkahelyi orvosi szûrés, tünet esetén szakorvoshoz irányítás. 3. Speciális ápolási teendõk: nincsenek. 4. Fizikai aktivitás a prevenció része (óvatos, irányított tornák, erõsítések) 5. Diéta: egyes betegségek kezelésének része (köszvény, diabetes) 6. Betegoktatás: Elsõsorban a sokakhoz eljutó médiumokon keresztül-televízió Sokak által látogatott helyeken szórólap formában-háziorvosi rendelõ Iskolaorvosi rendelõ. Iskolai egészségnevelés keretében (külön a könyök ízület betegségei nem igényelnek beteg oktatást, inkább az általános mozgásszervi betegségek prevenciójának keretében szükséges errõl a testtájról is említést tenni.)
3378 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám III/2 Gyógyszeres kezelés A könyök betegségeinek kezelésében viszonylag kevés tere van a gyógyszeres kezelésnek, ez lényegében megegyezik a mozgásszervek betegségek kezelésében használt elvekkel. 1. Megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Szakorvosi rendelõ, ill. egyszerûbb, visszatérõ esetben szakorvosi utmutatás alapján háziorvos. 2. Speciális ápolási teendõk: Egyes hosszasan gyógyuló lokális elváltozások rendszeres gondozása ( pl epicondylitis): Szakorvosi rendelõ. 3. Ajánlott gyógyszeres kezelés: Nem-szteroid gyulladás gátlók (NSAID) pl. diclofenac, Harántcsíkolt izomrelaxánsok pl. tolperison, Vitaminok 3.1. Kontraindikációk: Általános alkalmazás: gyógyszer- vagy hatóanyag túlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns Lokális alkalmazás: a könyökön a lokális szteroidok alkalmazása a strukturális károsodás veszélye miatt ínak, ínhüvelyek, izületek esetében kontraindikált. Más esetekben maximum 1-2 alkalommal adható (pl. entesopahiák: teniszkönyök, golfkönyök). 3.2. Lehetséges jelentõs interakciók: Az alkalmazott gyógyszerelés egyes gyógyszereinek leírása szerint. 4. Kiegészítõ kezelés: Nem gyógyszeres kezelésnek tekinthetõk a könyökbetegek gyógyászati segédeszközzel való ellátása, azok elkészítésének és viselésének rendszeres ellenõrzése szükség esetén megújítása.(a típusú evidencia) III/3 Mûtét: 1. Megfelelõ ellátás szintje: Elkülönített, steril mûtõvel rendelkezõ, az egynapos sebészet, vagy befekvésre alkalmas gyógyintézet (szakmai kollégium akkreditáltsága és ÁNTSZ engedélye alapján) Gyakoribb, egyszerûbb ellátást igénylõ esetekben valamennyi ortopédiai osztály elláthatja a betegeket. Tumor, fejlõdési rendellenességek, izûleti protetika a legmagasabb ellátási szintre tartozik. 2. Általános intézkedések: A mûtét végzésére jogosult a megfelelõ szakorvosi vizsgával és megfelelõ jártassággal bíró, intézeti vagy ÁNTSZ engedéllyel rendelkezõ orvos. (ortopéd-traumatologus-sebész) A beteggel tudatni kell a mûtéti kezelés indikációját, szövõdményeinek veszélyét, a mûtéttel együtt járó valamennyi, a beteget érintõ tényt (várható gyógyulási idõ, rögzítés vagy tehermentesítés szükségessége, mikéntje, a várható teljes munkaképesség visszanyerésének idõtartama, szükséges további kezelések stb. A mûtét elmaradásával járó veszély vagy kockázat) és a betegnek aláírásával igazolni kell, hogy a mûtétbe beleegyezik. 3. Speciális ápolási teendõk: A sebkezelésre és a végtag rögzítésére vonatkozó kezelési teendõk 4. Sebészeti kezelés: 4.1. Mûtéti indikáció: Mûtét indokolt, a./ ha a sebészeti eljárás eredményeként várható a beteg gyógyulása, vagy állapotának jelentõs javulása. b./ ha annak elmaradása a beteg állapotának lényeges romlását, vagy más deformitások vagy panaszok megjelenését eredményezi. Kontraindikáció: A beteg kooperációs képességének hiánya. Általános okok, amik bármilyen választott mûtét kontraindikációját jelentik.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3379 4.2. Mûtéti elõkészítés: a szükséges mûtétre a könyököt elõ kell készíteni. Ez a folyamat magába foglalhat megelõzõ tornakezelést, segédeszköz viselést és általános (belgyógyászati, bõrgyógyászati) kezelést. Közvetlenül a mûtétet megelõzõen a bõr letisztítása és a mûtõhelyiségbe való érkezésig védelme szükséges. (A típusú evidencia) 4.3. Mûtéti érzéstelenítés: helyi érzéstelenítés: csak a legkisebb, felületesen elhelyezkedõ képleteken végzett mûtét esetén ajánlható (bõr, kisebb, a bõr szintje alatti lágyrész tumorok). Regionális érzéstelenítés: az operálandó végtag teljes hosszára kiterjedõ érzéstelenítés (axilláris vagy supraclavicularis plexus blockad) körülményei között a könyök vérteleníthetõ, így a legbiztonságosabb sebészi anatomiai körülmények biztosíthatók. (A típusú evidencia) Narcosis: a regionális érzéstelenítéssel egyenértékû érzéstelenítési módszer. 4.4. A mûtét: Arra elõkészített, vértelenített végtagon, steril körülmények között, steril mûszerekkel végzett tevékenység. A körülményekre a sebészet szabályai irányadók. Steril ízületi mûtétek végzésére csak olyan mûtõhelyiség alkalmas, melyet más betegségek mûtéteihez nem használnak (pl bél, urogenitalis, nõgyógyászati stb.) A mûtõhelyiségnek kellõ tágasságúnak kell lennie, hogy a felhasználásra kerülõ mûszerek, gépek elférjenek, a mûtõ személyzetet mozgásukban ne korlátozzák. Kellõ világítás szükséges (mennyezeti fény+mûtõlámpa) A könyökön végzett mûtétekhez 1. szakorvos, 2. egy asszisztens (orvos vagy növendék), 3. mûtõsnõ 4. mûtõsegéd szükséges. 4.5. Mûtét utáni teendõk: A mûtétet követõen közvetlenül (a legkisebb mûtét után is legalább 2-3 órát) a beteg feküdjön, operált végtagját polcolja fel. Nagyobb kiterjedésû mûtétek után a kívánatos ágynyugalmat a traumatizált szövetek milyensége, kiterjedése, az érzéstelenítés fajtája határozza meg. Rögzítés: Egyes mûtéteket követõen az operált végtagot, vagy ízületet rögzíteni szükséges. Ez történhet a mûtét során behelyezett fémanyagokkal -belsõ rögzítés, vagy a sebzárás után felhelyezett külsõ rögzítéssel-gipsszel. A gipszrögzítés a mûtét után csak sín, lehet, melyet az elsõ napon óránként ellenõrizni kell. Az operált felsõ végtagot fel kell polcolni (párnán), álló betegen háromszög kendõvel. 5. Fizikai aktivitás: a mûtéteket követõen az aktivitást minél elõbb vissza kell állítani. A könyök mûtétek után 2-3 órával a betegek felkelthetõk. Az operált végtagot háromszög kendõvel rugalmasan rögzíteni, megtámasztani szükséges. 6. Diéta. Könyök mûtétet követõen egy nappal már semmiféle diétára nincs szükség. 7. Betegoktatás: A könyök mûtétjei elõtt szükséges mindazon tények ismertetése, melyek a teljes kezelési folyamatban szóba jönnek. (rögzítés, megfigyelés, várható szövõdmények tünetei, az azonnali kontroll vizsgálat szükségessége, a sebellenõrzés ideje, varratszedés ideje, további rehabilitáció, gyógyászati segédeszközök szükségessége stb.). III/4. Egyéb terápia: nem szükséges. III/5. Az ellátás megfelelõségének indikátorai: Szakmai munka eredményességeinek mutatói A könyök betegségeinek eredményességét az egyes kezelési eljárások függvényében lehet értékelni. Az egyes könyökízületi betegségek kezelésének szempontjai 1. Gyakori társbetegségek: Rheumatoid arthritis, Köszvény 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Rheumatológia, traumatológia, radiológia 3. Egyéb megjegyzések: Mivel a könyökön végzett mûtétek rendkívül sokfélék lehetnek, a leggyakrabban elõforduló betegségeket az alábbiakban a specialitásaik vonatkozásában részletezzük. Minden egyéb vonatkozásban az általános protokoll vonatkozik rájuk.
3380 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 3/A z ízület üregén kívüli mûtétei: Leggyakoribb, mûtéti kezelést igénylõ, ízület üregén kívüli betegségek a könyökön 1. Entesopathiák ( epicondylitis humeri- tenisz,- és golf könyök) 2, Bursitisek (bursitis olecrani) 3. Perifériás idegek compressiója (alagút sy-k) 4. Posttraumás állapotok (hegek, szalagcontracturák) 5. Izület közeli (extraarticularis) csonttumorok 6. Izület közeli (extraarticuláris) lágyrész tumorok Mûtéti kezelés: 1. Epicondylitis humeri (A típusú evidencia: 1,3,7,9,11,14,16,19,24, B típusú evidencia: 21,22,23) Definíció: A radiális és ulnaris epicondylus területének periostitise (entesopathiája) 1. Mûtéti indikáció: a./ epicondylitis humeri esetén mûtét indokolt, ha a betegnek a kézujjak szorítása közben könyöktáji fájdalmai vannak, a kéz használhatósága emiatt csökkent. b./ a konzervativ kezelési lehetõségek egyik sem hozott tartós gyógyulást 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha perifériás érkárosodás (makro vagy mikroangiopathia) ézlelhetõ b./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma) észlelhetõ. 3. Alternatív therápia: a.²/ Pihentetés, rögzítés, NSAID localisan és per os. b./ Ismételt localis steroid (Diprofos) 2. Bursitis olecrani (A típusú evidencia:5,10,11,17,19) Definíció: Az olecranon felett, a bõr alatt elhelyezkedõ bursa gyulladásos, vagy posttraumás megnagyobbodása. 1. Mûtéti indikáció: a./. ismételten feltelõdõ tömlõ b./ spontán, vagy érintésre jelentkezõ fájdalom 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha a mûtéti területen seb van. b./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma) észlelhetõ. c.²/ ha a beteg olyan általános állapotban van, melyet a mûtét rontana 3. Alternativ therapia: a./ punctio, nyomókötés b./ punctio, localis szteroid adás
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3381 3. Perifériás ideg compressio (A típusú evidencia:2,8,16,19) A könyökízület területén szûk anatómiai csatornákban fut a n. radialis (supinator csatorna), a n.medianus (retinaculum flexorum), n. ulnaris (sulcus n. ulnaris). Ezek a csatornák szerteágazó okok eredményeként beszûkülhetnek. A szûkület közös tünete a kompresszió alá került ideg részleges, vagy teljes funkció kiesése. 1. Mûtéti indikáció: Konzervatív kezelésre nem javuló izomgyengülés, izomatrofia, érzészavar, érzéskiesés. 2. Ellenjavallt a mûtét: Minden esetben, mely általánosságban a könyökízületi mûtétek ellenjavallata. Speciális ellenjavallat nincs. 3. Alternatív therápia: Localis non steroid kenõcsök, NSAID per os. Átmeneti rögzítés. 4. Az idegkompressiok mûtétjeinek közös lényege: az ideget az ép felõl megközelítve a leszorítás alól felszabadítják. Nagyfokú kompresszió esetén az ideg kábeleinek szétválasztása is szükségessé válhat. A mûtét végzése kézsebészeti, ill. perifériás idegsebészeti jártasságot igényel. 4. Posttraumás állapotok. Hegek (A típusú evidencia: 6,8,12,15b,18a,19) A sérüléseket követõen a könyökízület környékén gyakoriaik a mozgászavart okozó hegek, és az ízület mozgásait akadályozó szalagkontraktúra. 1. Mûtéti indikáció: Indokolt a mûtéti kezelés, ha a hegek kimetszése, megfelelõ plasztikai eljárással kiegészítve az ízület mozgáspályájának javulását eredményezheti. Hasonlóan szükséges mûtét végzése, ha a szalag kontractura mûtétileg oldható. 2. Ellenjavallt a mûtét: a./ ha perifériás érkárosodás (makro- vagy mikroangiopathia) észlelhetõ b./ ha a mûtéti területet érintõ bõrbetegség (gombásodás, fertõzés, ekcéma) észlelhetõ. 3. Alternatív therapia: Tornakezelés, paracordináció betanítása, A bõr hegeinek fokozatos nyújtása. 4. A posttraumás állapotok kezelésében traumatológiai, ortopédiai, plasztikai sebészeti jártasság szükséges. 5. Extraarticularis lágyrésztumorok A könyökízület környékén lévõ lágyrésztumorok mûtéti ellátásában a tumor dignitásának ismerete szükséges. A diagnosztikus lehetõségeket kívánatos aspirációs cytopathologiai vizsgálattal kiegészíteni. 1. Mûtéti indikáció: Kisebb kiterjedésû lágyrésztumorok esetén a teljes tumor primer eltávolítása javasolt. Nagyobb kiterjedésû tumor esetén a teljes eltávolítást biopsia és szövettani vizsgálat kell, hogy megelõzze. 2. Ellenjavallt a mûtét: Minden olyan esetben, melyeket már említett a protokoll. 3. Alternetiv terápia: tumorok esetén, benignus tumor esetébe szoros observatio mellett a mûtét halasztható, malignitás gyanuja esetén ez nem megengedett. 6. Extraarticuláris csonttumorok A könyökízület körüli csont tumorok kezelésére a lágyrész tumorokkal azonos szempontok érvényesek A csont tumorok esetén a tûbiopszia nem minden esetben végezhetõ. 3/b Izületen belüli betegségek 1. Könyökízületi arthrosis 2. Synoviális chondromatosis 3. Osteochondritis dissecans 4. Rheumatoid arthritis 5. Izületi felszínt érintõ posttraumás állapotok
3382 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Az ízületi üregen belüli betegségek esetén a következõ mûtétek végezhetõk: arthrotomia, synovectomia, arthroplastica Mûtéti indikáció: 1. a mûtét segítségével a kóros állapot megállítható, progresszív betegség esetén annak romlása megelõzhetõ 2. a mûtét segítségével a már kialakult deformitás megszüntethetõ vagy javítható 3..tönkrement ízületi felszínek funkciójának pótlása arthroplastica segítségével (auto v. alloplasztika) Mûtéti ellenjavallat: 1. Minden olyan localis és általános körülmény, amit a protokoll említ 2. Olyan körülmény, mely a kívánt eredményt veszélyezteti IV. Rehabilitáció A könyök mûtétek utáni rehabilitáció gyógytornászok segítségével rendszeres kontroll vizsgálat alapján történik (B típusú evidencia) V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés Minden könyökmûtét után lehetõleg a 10-14. nap között a varratokat el kell távolítani. Az egyes csontmûtétek után a végtagot, a végtagrészt megfelelõ ideig tehermentesíteni és/ vagy rögzíteni szükséges. Az könyökízületen végzett mûtétek után a csontgyógyulás várható gyógytartama hat - nyolc hét. Külsõ rögzítéssel (gipsz) és²/vagy a végtag rugalmas rögzítésével tölti el a beteg. A könyökön végzett ín-izom mûtétek gyógyulási ideje 3-5 hét. Ennyi ideig szükséges rögzíteni azokat, ezután megkezdhetõ a teljes rehabilitáció. A mûtétet igénylõ elváltozástól, a mûtét során észlelt leletektõl függõen a mûtõorvos egyéni megítélése irányadó az egyes esetek rögzítésének idõtartamáról függõen. Az operáló orvosnak ill. osztálynak a teljes gyógyulás eléréséig ellenõriznie kell a beteget, vagy szakmai kapcsolatban lévõ szakrendelésre kell utalnia. 2. Megelõzés A kezelés során felléphetõ nem kívánt kísérõjelenségek (szövõdmények, nem megfelelõ gyógyulás) megelõzését szolgálják a rendszeres kontroll vizsgálatok és konzíliumok. 3. Lehetséges szövõdmények A gyógykezelési eljárások és a mûtétek mindegyikének lehet szövõdménye. 3.1. Lehetséges szövõdmények: Mûtéti kezelés esetén a leggyakoribb a thromboemboliás és a szeptikus szövõdmény. A trombózis elkerülésére trombosis profilaxis alkalmazandó az Eü Minisztérium Tromboembóliák megelõzése és kezelése címû szakmai protokoll 3.5.4. pontja alapján (A szintû evidencia). A szeptikus szövõdmény megelõzésére az aszepszis-antiszepszis mûtéti szabályinak betartása és a szövetkímélõ mûtéti technika alkalmazása mellett egyes esetekben szóba jöhet antibiotikus profilaxis ( de nem rutinszerûen). Oszteotómia esetén álízület, lemeztörés, kilazulás miatt reoperációra lehet szükség Szövõdmény veszély esetén a kezelõ intézetnek haladéktalanul a beteg rendelkezésére kell állnia. A szövõdmény kezelése annak természetétõl függ, de haladéktalanul el kell végezni.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3383 VI. Irodalomjegyzék 1. Cassas KJ, Cassettari-Wayhs A. Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. Am Fam Physician. 2006 Mar 15;73(6):1014-22. Review. 2. Carson S, Woolridge DP, Colletti J, Kilgore K. Pediatric upper extremity injuries. Pediatr Clin North Am. 2006 Feb;53(1):41-67, v. Review. 3. Bilic R, Kolundzic R. [Emergencies in orthopaedic surgery of hand, forearm and elbow] Lijec Vjesn. 2005 Jul-Aug;127(7-8):181-5. Review. Croatian. 4. Colombini D, Menoni O, Occhipinti E, Battevi N, Ricci MG, Cairoli S, Sferra C, Cimaglia G, Missere M, Draicchio F, Papale A, Di Loreto G, Ubiali E, Bertolini C, Piazzini DB. [Criteria for classification of upper limb work-related musculo-skeletal disorders due to biomechanical overload in occupational health. Consensus document by an Italian Working Group] Med Lav. 2005;96 Suppl 2:5-26. Review. Italian. 5. Gramstad GD, Galatz LM. Management of elbow osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am. 2006 Feb;88(2):421-30. Review. 6. Winter M, Balaguer T, Tabutin J. Bilateral patella cubiti. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2006 Feb;88(2):415-7. Review. No abstract available. 7. Oussedik S, Haddad F. Aspiration of the elbow joint. Br J Hosp Med (Lond). 2006 Jan;67(1):M12-3. Review. No abstract available. 8. Handoll HH, Koscielniak-Nielsen ZJ. Single, double or multiple injection techniques for axillary brachial plexus block for hand, wrist or forearm surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD003842. Review. 9. Hoppenrath T, Ciccone CD. Is there evidence that phonophoresis is more effective than ultrasound in treating pain associated with lateral epicondylitis? Phys Ther. 2006 Jan;86(1):136-40. Review. No abstract available. 10. Aslan G, Tuncali D, Cigsar B, Barutcu AY, Terzioglu A. The propeller flap for postburn elbow contractures. Burns. 2006 Feb;32(1):112-5. Epub 2005 Dec 27. Review. 11. Saw A. Extracorporeal shock wave therapy for musculoskeletal pathology a literature review. Med J Malaysia. 2005 Jul;60 Suppl C:8-10. Review. 12. Polizzi A, Pavone P, Ciancio E, La Rosa C, Sorge G, Ruggieri M. Hypertrichosis cubiti (hairy elbow syndrome): a clue to a malformation syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Oct;18(10):1019-25. Review. 13. Hobbs DL. Fat pad signs in elbow trauma. Radiol Technol. 2005 Nov-Dec;77(2):93-6. Review. No abstract available. 14. Tan V, Daluiski A, Capo J, Hotchkiss R. Hinged elbow external fixators: indications and uses. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Dec;13(8):503-14. Review. 15. Safran M, Ahmad CS, Elattrache NS. Ulnar collateral ligament of the elbow. Arthroscopy. 2005 Nov;21(11):1381-95. Review. 16. Jones GL. Upper extremity stress fractures. Clin Sports Med. 2006 Jan;25(1):159-74, xi. Review. 17. Jacobson JA, Miller BS, Morag Y. Golf and racquet sports injuries. Semin Musculoskelet Radiol. 2005 Dec;9(4):346-59. Review. 18. Ouellette H, Kassarjian A, Tretreault P, Palmer W. Imaging of the overhead throwing athlete. Semin Musculoskelet Radiol. 2005 Dec;9(4):316-33. Review. 19. Stasinopoulos D, Stasinopoulou K, Johnson MI. An exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. Br J Sports Med. 2005 Dec;39(12):944-7. Review. 20. Kovacic J, Bergfeld J. Return to play issues in upper extremity injuries. Clin J Sport Med. 2005 Nov;15(6):448-52. Review. 21. Jenabzadeh AR, Haddad FS. Injuries around the elbow. Br J Hosp Med (Lond). 2005 Oct;66(10):M54-5. Review. No abstract available. 22. Allen SD, Harvey C, O Regan D. Interpretation of elbow and forearm radiographs. Br J Hosp Med (Lond). 2005 Oct;66(10):M50-3. Review. No abstract available. 23. Deleuze A, Gentili ME. [Regional block for the elbow, wrist and hand] Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Feb;25(2):242-8. Epub 2005 Oct 25. Review. 24. McCarty LP, Ring D, Jupiter JB. Management of distal humerus fractures. Am J Orthop. 2005 Sep;34(9):430-8. Review. 25. Caine DJ, Nassar L. Gymnastics injuries. Med Sport Sci. 2005;48:18-58. Review. 26. Utukuri MM, Goddard NJ. Haemophilic arthropathy of the elbow. Haemophilia. 2005 Nov;11(6):565-70. Review. 27. Buchbinder R, Green SE, Youd JM, Assendelft WJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003524. Review. 28. Shin AY, Spinner RJ, Steinmann SP, Bishop AT. Adult traumatic brachial plexus injuries. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Oct;13(6):382-96. Review.
3384 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 29. Vízkelety Tibor Az Ortopédia Tankönyve Semmelweis kiadó Budapest 1995 30. Szendrõi Miklós (szerk.) Ortopédia szakkönyv Semmelweis kiadó Budapest 2006 31. Udvarhelyi Iván Fejezetek a felnõttkoi ortopédia gyakorlatából 32. Duprac J. Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology vol.4. Elsevier 2002 33. Domán I.,Koós Z.,Bálint L. Teniszkönyök miatt végzett mûtétek hosszú távú eredményei Magyar Trauma 44.9-14. 2001 34. Vidó S. Új tipusú rádiusfej protézis Magyar Trauma 47.83-89.2004 Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30. VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. Felhasználásra került implantátumok bizonylatai 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Onkológia és onkoterápia, Pathológia, Radiológia. 3. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd