Colorectalis rák (CRC) a szűrés és megelőzés stratégiái Hritz István BKM Oktató Kórház, Gasztroenterológia, Kecskemét
Március
March colon cancer awareness month 2000-től 2008-tól
Epidemiológia (WHO 2012) Férfiak Nők ~ 746.000 eset ~ 614.000 eset www.iarc.fr www.wcrf.org
CRC előfordulása régiónként (2012) www.iarc.fr www.wcrf.org
CRC előfordulása Európában (2012) www.cancerresearchuk.org
CRC előfordulása Európában Ferlay J et al. Eur J Cancer. 2010;46:765-781.
CRC előfordulása Magyarországon (2001-2011) Új eset/év: 10.000 Mortalitás/év: 5.000 Herszényi L. 2013
Szűrési Útmutató Ismérvek WHO, WGO A szűrt betegség népegészségügyi problémát jelentsen A szűrés csökkentse a mortalitást Szűrő módszer: megfelelő szenzitivitás-specificitás költséghatékony www.who.int www.worldgastroenterology.org
Ép vastagbél adenoma - carcinoma szekvencia Normál colon Kis adenoma Nagy adenoma Természetes lefolyás (10-15 év) ideális a szűrés szempontjából Colorectalis carcinoma
CRC szűrés célkitűzései Praecancerosus polypok felismerése - eltávolítása CRC korai felismerése
CRC szűrés hatása a mortalitásra National Polyp Study (NPS) - USA: -Évek: 1980-1990 -9112: colonoscopia -2602: adenoma -F/U: 23 év -Medián F/U: 15.8 év -Polypectomia: 53%-kal csökkenti a mortalitást -OR: 0.47 -Polypectomia után 10 évig: adenoma vs. nonadenoma csoport egyenlő mortalitás Zauber AG et al. N Engl J Med. 2012;366(8):687-96.
CRC szűrés módszerek FOBT (Fecal Occult Blood Tests) gfobt (guaiac FOBT) ifobt / FIT (immun FOBT) Flexibilis sigmoidoscopia Colonoscopia CT colonographia MR colonographia Vastagbél kapszula endoscopia Kettős bárium-kontrasztos vastagbél vizsgálat (irrigoscopia)
CRC szűrés stratégiák >50 év feletti, átlagos kockázatú, panaszmentes népesség Two-Stage Screening One-Stage Screening gfobt / FIT / DNS Sigmoidoscopia CT colonographia Colonoscopia Pozitív eset: második lépésben Colonoscopia
CRC szűrés irányelvek Tesztek osztályozása Széklet tesztek gfobt / FIT széklet DNS Strukturális tesztek Colonoscopia Sigmoidoscopia Irrigoscopia CT colonographia Elsődleges cél: CRC korai felfedezése Elsődleges cél: CRC megelőzése Rex DK et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:739-50.
CRC szűrés USA Átlagos kockázatú populáció American College of Gastroenterology és Cancer Society gfobt / FIT / széklet DNS Flexibilis sigmoidoscopia Colonoscopia CT colonographia (évente) (5 évente) (10 évente) (5 évente) Colonoscopia: elsődlegesen javasolt módszer 10 évente (50 év felett) Rex DK et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:739-50.
CRC szűrés EU Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
CRC szűrés EU Átlagos kockázatú populáció European Comission European Concil ifobt (FIT) Colonoscopia (évente/kétévente) (10 évente) FIT: elsődlegesen javasolt módszer pozitív esetben colonoscopia Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Hibrid stratégia lényege 50 éves kortól: évente/kétévente FIT 65 éves korban: egyetlen colonoscopia once in a lifetime colonoscopy Modellezés: Költséghatékony Kevésbé terheli az eü. ellátást, mint az egyetlen módszerrel történő szűrés Dinh T et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:1158-66.
CRC szűrés Magyarország www.antsz.hu
Magyarországi pilot vizsgálat Szűrésre jogosult népesség (n=113.764) Kiosztott FIT teszt (n=39.644) Adherencia, visszaküldött FIT teszt n=18.100 (46%) F I T Pozitív teszt: n= 2.313 (12.8%) Elvégzett colonoscopiák n= 1.229 (53%) Visszautasított Colonoscopiák n= 1.084 (47%) Megcélzott kóros eltérések jelenléte (adenoma vagy CRC) n= 567 (50%) Adenoma < 10 mm n= 195 (16%) Előrehaladt Adenoma n= 321 (26%) CRC n= 51 (4%) Herszényi L. 2013
Evidencia ajánlás
Standard guaiac FOBT (gfobt) Hem vagy hemoglobin peroxidáz aktivitását mutatja ki vizsgálat előtt diéta szükséges Fals pozitív: vörös hús, nyers zöldségek (1-10%) Fals negatív: pl. Vitamin C Szenzitivitás: (egyszeri gfobt) Colorectalis carcinoma: 13-50% Előrehaladott adenoma: 10-25% Három minta (egymást követő napokon) Minden pozitív teszt második lépésben colonoscopia Negatív teszt évente/kétévente ismétlés FOBT pozitívak 25-35%-a nem megy colonoscopiára! Lieberman D. JAMA Int Med. 2014;174:10-11.
Széklet immunkémiai teszt (FIT) Humán hemoglobinnal vagy albuminnal szembeni spec. antitest nem kell diéta humán vérre érzékenyebb (kevesebb fals +/- eredmény) Jobb a compliance kevesebb minta szükséges (egy) Jobb szenzitivitás: Colorectalis carcinoma: > 50% Előrehaladott adenoma: 25-30% Minden pozitív teszt második lépésben colonoscopia Negatív teszt évente/kétévente ismétlés FOBT pozitívak 25-35%-a nem megy colonoscopiára! Lieberman D. JAMA Int Med. 2014;174:10-11.
gfobt vs. FIT www.cms.hhs.gov
Flexibilis sigmoidoscopia ~60% www.cancerresearchuk.org
Flexibilis sigmoidoscopia (FS)* Csökkenti a CRC incidenciát és mortalitást, ha szervezett szűrő-program keretében végzik (II) Optimális intervallum ne legyen kevesebb 10 évnél és talán lehet 20 év is (IV-C) Korosztály: 55-64 éves (III-C), <74 év (V-D) *Az EU nem ajánlja CRC szűrésre a FS-t Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Legmegbízhatóbb egy-lépcsős szűrési módszer Egész vastagbél vizsgálható Legjobb szenzitivitás-specificitás (>95%) CRC incidencia 45-77%-al, mortalitás 31-88%-al csökken (III) Optimális kor: 55 év (IV-C); ne végezzük 50 év alatt és talán 74 év felett (V-D) Negatív után ismétlés: 10 év múlva (korlátozott evidencia) DE! Invazív és endoszkópos függő Szedáció szükségessége Szövődmények kockázata: 0.1-0.2% Költséges Colonoscopia Lieberman D. JAMA Int Med. 2014;174:10-11. Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Új CRC szűrési módszerek Nincs evidencia rájuk (VI) Nem használhatók szűrésre (II) CT/MR colonographia Széklet DNS tesztek Vastagbél kapszula endoscopia Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
FIT vs. colonoscopia ITT n = 26,703 ITT n = 26,599 Quintero E et al. N Engl J Med. 2012;366:697-706.
Költséghatékonyság gfobt FIT 8300 USD / felfedezett CRC 2500 USD / megnyert életév 4100 USD / megnyert életév Sigmoidoscopia 7407-23830 USD / megnyert életév Colonoscopia 8090-20172 USD / megnyert életév Általános felső értékhatár a költséghatékonysági elemzésekben: 50000 USD / megnyert életév Segnan N, Patnick J, von Karsa L (eds), 2010.
Mi befolyásolja a colonoscopos szűrés hatékonyságát? Eszközök Vizsgálat Beteg
Szűrésre használt eszközök I. Berlin Colonoscopy Project 3 (BECOP-3) Prospektív vizsgálat: colonoscopos szűrés minősége adenoma felismerési arány (ADR) 12134 vizsgálat során Adler A et al. Gut. 2013;62:236-41.
Szűrésre használt eszközök I. ESGE guideline SD HD SD HD ESGE suggests the routine use of high definition white-light endoscopy systems for detecting colorectal neoplasia in average risk populations. (weak recommendation, moderate quality evidence) Kaminski MF et al. Endoscopy. 2014 Mar 17. [Epub ahead of print]
Vizsgálati faktorok I. Angol BCSP: - Kétévente gfobt -60-69 éves 2006-2009: -31088 colonoscopia Vizsgálat: -ADR -faktorok Lee TJW et al. Endoscopy. 2014;46:203-11.
Vizsgálati faktorok II. AM session PM session Lee TJW et al. Endoscopy. 2014;46:203-11.
Vizsgálati faktorok III. ADR és intervallum carcinoma Kaminski MF et al. NEJM 2010;362:1795-1803.
Vizsgálati faktorok III. ADR és az endoszkóposok Adenoma-mentes colonoscopia a szakmák tükrében: Rabeneck L et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;8:275-9. Colonoscopos gyakorlat és ADR: Lee TJW et al. Endoscopy. 2014;46:203-11.
Betegfüggő tényező - előkészítés I. Berlin Colonoscopy Project 3 (BECOP-3) Prospektív vizsgálat: colonoscopos szűrés minősége adenoma felismerési arány (ADR) 12134 vizsgálat során Adler A et al. Gut. 2013;62:236-41.
Betegfüggő tényező - előkészítés II. www.moviprep.salix.com
Betegfüggő tényező - előkészítés III. ESGE guideline Rostmentes diéta a megelőző napon Split dose előkészítés 4 L PEG (polyethylene-glycol / macrogol) 2 L PEG + ascorbate Na-picosulphate + Mg-citrate Na-phosphate: lehetőleg ne! csak ha a beteg mást nem tolerál és jó a vesefunkciója Veseelégtelenségben: PEG Az utolsó dózis és a vizsgálat közötti idő 4 óra Betegtájékoztatás (szóban és írásban) Hassan C et al. Endoscopy. 2013;45:142-50.
Rembacken B et al. Endoscopy. 2012;44:957-68.
CRC szűrési módszer kiválasztása - részvétel Egyéni (szubjektív) megítélés Biztonságosság Hatásosság Teszt ismétlésének gyakorisága Megfelelő felvilágosítás Háziorvos szerepe (szervezés) Vizsgáló orvos (endoszkópos) személye Vizsgálóhely minősége Várakozási idő Hummel JM et al. Appl Health Econ Health Policy. 2013;11:499-507. Pascoe SW et al. BMC Fam Pract. 2013;14:124.
Összefoglalás Nincs ideális szűrési módszer A szűrés csökkenti a CRC incidenciát és mortalitást Egy- vagy kétlépcsős Költséghatékony Tipikusan 50 éves korban indul Leállítás időpontja bizonytalan (>74; individuális megítélés) Megfelelő időintervallumokban végzendő Colonoscopia fedezi fel a legtöbb rákmegelőző állapotot Fontos a minőség és minőségbiztosítás