Előkészítés jelentősége és módja a minőségi endoszkópos vastagbélszűrésben

Átírás

1 Előkészítés jelentősége és módja a minőségi endoszkópos vastagbélszűrésben Sovány Ildikó Szent János Kh.., Budapest I. Bel-és Gasztroenterológia

2 Colorectalis rák (CRC) incidenciája és mortalitása az EU-ban és Magyarországon - hogy állunk?

3 CRC incidenciája és mortalitása Magyarországon 2006 vs hogy állunk? CRC incidenciája 2006: 2012: Nők: 2006 ~5000 (1.hely) ~ 4500 (3. hely) Ffi ~ (1. hely) ~8500 (2. hely) CRC mortalitása 2006: 2012: Nők: ~2700 (1.hely) ~ 2250 (1. hely) Ffi ~ 6000 (1.hely) ~4700 (1. hely) Gizike, van még mit javítani azaz az összes esetszám csökkent 6 év alatt, a mortalitás aránya nem változott és ebben továbbra is elsők vagyunk Európában! A colorectalis rák a 2. vezető halál ok Magyarországon! Mivel javíthatunk? KORAI SZŰRÉS KORAI DIAGNÓZIS- KORAI KEZELÉS!

4

5 Hogyan tudunk javítani? Nemzeti Colorectalis Rákszűrő Program Magyarországon Előzetes (pilot) tanulmányok alapján tervezve: évesek: kb fő Széklet vizsgálatra (FIT) jelentkezik: < Kb. 8% pozitív: ~ fő colonoscopia igény Kb valós colonoscopia 2015-ben kb colonoscopiatörtént Magyarországon Következtetés: Kb. 30%-os forgalom emelkedés várható

6 MINŐSÉGI ELŐKÉSZÍTÉSSEL MINŐSÉGI COLONOSCOPIA ESGE alapelvek a colonoscopiás előkészítéssel kapcsolatban Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy(ESGE) Guideline(2013) Miért fontos a minőségei előkészítés a bél tisztítottsági foka a colonoscopia sikerességének kritikus pontja A minőségi colonoscopia két legfőbb mutatója ( coecumintubáció; polypdetectios ráta ) nagyban függ a béltisztítás minőségétől Nem jól tisztított bél - ismételt vizsgálat, más vizsgálati módszer = idő, pénz, beteg-complience romlása Miért fontos az előkészítés minőségére vonatkozó adatok rögzítése A tünetes betegeknél fel nem ismert CRC átlagban 3-5% (a populáció szűrésre alapuló adatok nem ismertek) 2 tanulmányban a 6-9 mm-es fel nem ismert polypok 12-13%-ban, az 1 cm-nél nagyobb polypok0-6%-ban fordultak elő megfelelő előkészítés ellenére A jobb oldali CRC gyakorisága nő Az előkészítés minőségének és a szennyezés lokalizációjának jelölése segít a kontroll vizsgálat indikációjának, módjának (rectosigmoidoscopia?), időzítésének eldöntésében. Hogy mérjük és mi minősül minőségi előkészítésnek? Boston Bowel Preparation pont > 6 (3 szegment; max. 9 pont-kiváló-) Ottawa score 7 (3 szegment; max. 14 pont-legrosszabb-) Aronchick pont (kiváló, jó, elfogadható, rossz, elégtelen) A minimum standard: 85% (ASGE) 90% (ESGE), cél: 95%-os minőségi előkészítés (ESGE)!

7 Ottawa TISZTÍTOTTSÁGI SCORE Az OTTAWA tisztítottsági Score: a 3 colon segmentum folyadék/ szennyezettség mértéke különkülön 0-4 pontig + a teljes vastagbél folyadék tartalma 0-2 pontig. Legjobb: 0 legrosszabb: 14 pont Kiváló nyhárytajól látható, tiszta folyadék, nincs széklet Jó- kevés szennyezés, nyhártya jól látható, mosás-leszívás nem szükséges Elfogadható- zavaró szennyezés, nyhártya mosás után értékelhető, lemosás nem szükséges. Rossz - széklettel szennyezett, nyhártya mosás-leszívás után még értékelhető Alkalmatlan- solid széklettel szennyezett, nyhártya erős mosás-leszívás után sem értékelhető.

8 Mit adjunk az előkészítéshez, és hogyan? Hashajtó szerek hatásmechanizmusa: folyadék visszatartás, csökkent vízvisszaszívás, bélmotilitás fokozódik 1. Széklet mennyiség növelés Ballasztanyagok (kolloidalis hashajtók) Ozmotikus hashajtók 2. Széklet puhítása útján ható hashajtók 3. Motilitást és szekréciót befolyásoló szerek PEG Na-foszfát Na pikoszulfát/ Mg citrát szennozid Brandnév Klean prep, GoLytely. Endostar Lavage, Endogol Fleet Phospho-soda PICOPREP X-prep Hatás-idő 1 4 óra óra(szájon át); 3 4 óra 5-8 óra Teljes szükséges folyadékbevitel 4 Liter 2 Liter 3 Liter 2 Liter Fő mellékhatás Hányinger, puffadás, Hasi fájdalom Electrolyte zavarok, veseelégtelenség Mg akkumuláció veseelégtelenség ben Alkoholt és cukrot is tartalmaz!!! Hasi fájdalom

9 Az ideális előkészítőszer ismérvei Hatékony megfelelő tisztítottság (ideális látási viszonyok) Jól tolerálható megfelelő íz, volumen, rövid időtartam Illeszkedik a beteg és az orvos napi tevékenységéhez otthon kivitelezhető, a vizsgálat idejéhez igazhítható* Biztonságos, mellékhatásoktól mentes-felnőtt, idős beteg és gyermek is használhatja, jól adagolható, nincs interakció, nincs haematológiai, kémiai, nephrológiaivagy más anyagcsere-eltolódás Ár/érték arány megfelelő * tailored- egyénre szabott DE mikor kell adagolni az osztott dózisú hashajtót? Vizsgálat előtti nap, két adag osztottan ( DBD day before dosing) 1. adag: reggel 8 h 2. adag: +6-8 h-val később Vizsgálat időpontjához igazított adagolás( VIGAD) (TailoredDosing a betegre szabva ) 1. adag: h-val a vizsgálat előtt 2. adag: 4-6 h-val a vizsgálat előtt

10 Na pikoszulfát / Mg citrát újabb, (VIGAD) adagolása rugalmasságot biztosít a páciensnek VIZSGÁLAT IDEJE Reggel 9.00 Délután 01:00 Délután 06:00

11 Klinikai vizsgálatok segíthetnek az ideális előkészítő szer- és előkészítési mód megválasztásában Endosc Int Open Apr; 5(4): E282 E290. doi: /s PMCID: PMC A PICOPREP VIGAD (TD) és előző napon osztott dózisú (DBD) adagolásának hatékonyságának és biztonságosságának multicentrikus, randomizáltvizsgálata Efficacyand safetyof PICOPREP tailoreddosingcomparedwithpicoprepday-beforedosingforcolon cleansing: a multi-centric randomised study Ralf Kiesslich, 1 Stefan Schubert, 2 Michael Mross, 3 TobiasKlugmann, 4 Michael Klemt-Kropp, 5 Imke Behnken, 6 GillaumeBonnaud, 7 Eric Keulen, 8 Marcel Groenen, 9 Michael Blaker, 10 Thierry Ponchon, 11 WilfredLandry, 12 andmeredin Multicentrikus, randomizált, III.fázisú vizsgálat, 200 beteg bevonásával 131 beteg-td ( VIGAD ) előkészítéssel, 73 beteg DBD ( előző napi, osztott dózis) Vizsgálati célok: a bél tisztítottsága-ottawa scalealapján ( ascendens, transversum-descendens, sigmarectum) Megismétlendő vizsgálatok száma Beteg- elégedettség Mellékhatások, klinikai, EKG és labor eltérések A vizsgálathoz igazított adagolás (VIGAD) előnyei: a béltisztítás minőségében (Ottawa pont) a colon ascendens, transversum descendensés sigmabél területén szignifikánsan jobb volt (4.26 vs8.29 ) Szennyezés miatt ismételt colonoscopiákszáma szignifikánsan kevesebb volt (2.4 % vs %) Toleranciában, mellékhatásokban nem volt eltérés

12 Jó tudni + gyakorlati tanácsok >1500 beteg vizsgálata alapján : az utolsó colonoscopos előkészítő oldat bevétele és a vizsgálat közötti idő hossza meghatározza a tisztítottságot. 4 óra után minden további óra 10 %-kal rontja a jobb colon fél jó tisztítottságának esélyét! (Gastrointest Endosc 2009; 69) 300 beteg megkérdezése/ felvilágosítása alapján- a megfelelő tisztítottság érdekében a betegek 80%-a vállalta, hogy hajnalban megissza az oldatot a reggeli vizsgálathoz (. DigDisSci2010; 55: ) A tasakot min 1.5 dl vízben oldják fel, az első adag után min 5x 2.5 dl-t kell inni ( több órán keresztül lehet elosztva!), a második tasak után min 3x 2.5 dl víztiszta (!) folyadék! Inni lehet a colonoscopiaelőtt 2 óráig. (altatás előtt 4 óra!) A vizsgálat előtti napon-rostmentes, folyadék-diéta ( lehet joghurt, leves, tápszer, kávé, tej stb.)- szénsavas ill. színes (pl. céklalé) nem szerencsés NE CSAK VIZET IGYON! A hasmenés nem azonnal jelentkezik Gyermek 1 éves kortól kaphat-külön adagolás a tájékoztatóban! 9 éves kortól- teljes adag. Használjuk a VIGAD-korong-diagramot az időzítés beállítására. Megrendelhető-tájékoztató CD ill. internetes filmen megnézheti a beteg. Hamarosan lesz mobil applikáció a betegek számára ami segít betartani az utasításokat.

13 Vastagbél előkészítés: ASGE (2015), ESGE (2013) ajánlások megfontolásra. Simethicon adható (ESGE)) Az utolsó dózis után legkorábban 2 órán, legkésőbb 4 órán belül kell vizsgálni (ASGE: 3-8h) Veseelégtelenségben PEG adható, Na-phosphatotrutin szerűen NE (ESGE; ASGE: USA-ban az eredeti készítményt az FDA betiltotta) Veseelégtelenség, veseműködést befolyásoló gyógyszerek, idős beteg esetén Na-phosphat, Mg citrát NE (ASGE) Elégtelen előkészítés (30%-os gyakoriság) esetén colonoscopos beöntés vagy további előkészítés utáni másnapi colonoscopia javasolt IBD-ben, urgenscolonoscopiaesetén és terhességben PEG alapú előkészítés javasolt Szűrő vizsgálat esetén elégtelen előkészítés (5 mm-nél nagyobb polyp észlelés kritikus), újabb vizsgálat indokolt (ASGE) Komplett colonoscopiaés nem megfelelő előkészítés esetén 1 éven belül ismétlés javasolt (ASGE)

14 Köszönöm a figyelmet!