KLINIKUM C O B U R G Pacemaker-ICD-CRT terápia, szövődmények diagnosztikája Prof. Dr. J. Brachmann - Budapest 14.03.2003 Dr. Merkely Béla http:\\cvc cvc-oktatas.blogspot.com 1
Pacemaker terápia fejlődése 1957 Első (külső) pacemaker 1958 Myocardialis elektróda 1960 Első beültetett pacemaker (Elmquist és Rubio) 1965 Transzvénás elektróda 1967 Demand pacemaker 1976 Lítium telep 1978 Telemetria 1980 ICD 1981 DDD pacemaker 1984 Frekvenciaválaszos pacemaker 1991 Biatriális, majd biventrikuláris pacemaker 1993 Transzvénás ICD
Antiarrhythmia készülékek 1. Pacemaker 2. ICD 3. Biventricularis pacemaker 1970 1990 2000
PM implantáció előtti vizsgálatok (indikáció és PM típus) Anamnézis (symptoma pontos körülményei, alapbetegség) EKG, Holter EKG Ergometria (sinus chronotropia) Carotis massage (típusos CSH, ill. recidiváló syncope) Echocardiographia (cardiális alapbetegség) Ideiglenes PM terápia (+nyugalmi hemodinamika pl. echo) Gyógyszeres teszt (atropin stb.) Elektrofiziológiai vizsgálat -preoperativ (infra His blokk, SNRT) -intraoperativ (Wenckebach pont, stimulus-q, paraméterek)
Pacemaker beültetés indikációinak megoszlása
2:1 AV blokk P P P
III. fokú AV blokk P
PM beültetés új szempontjai Symptomás bradycardiát kezeljük! Syncope carotis sinus hypersethesia PM impl.! Kevés bradycardia prevenciós indikáció (pl. Mobitz II) Készülék kiválasztásánál hemodinamikai és PF prevenciós szempontokat is figyelembe kell venni (cardiális alapbetegség) Paroxysmális PF-nek több PM terápiás lehetősége van Multisite (biventriculáris) ingerlés congestiv szívelégtelenség új ígéretes terápiás lehetősége
A pacemaker készülékek kódrendszere. I. II. III. IV. V. Ingerlés helye Érzékelés helye Irányítás módja Programozható Speciális funkciók funkciók A: pitvar A: pitvar I: gátlás M: multi- P: anti- (Atrium) (Atrium) (Inhibited) programozható tachycardia V: kamra V: kamra T: ingerlés R: rate S: sokk - CV, (Ventricle) (Ventricle) (Triggered) responsive defibrilláció D: mindkettő D: mindkettő D: mindkettő C: fejlett D: P+S (Dual) (Dual) (Dual)* kommunikáció S: A vagy V 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem 0: egyik sem
Pacemaker funkciók és paraméterek I. Üzemmód Alapfrekvencia Hysteresis (repetitív, scan) Éjszakai program Refrakter periódus Blanking periódus Dinamikus pitvar-kamrai késleltetés AV delay hysteresis (repetitív, scan) Interferencia üzemmód
Pacemaker funkciók és paraméterek II. Impulzus amlitúdó Impulzus szélesség Auto capture Szenzitivitás Elektróda-konfiguráció Felső követési frekvencia (upper tracking rate limit) Mode switch Mágnes mód Frekvenciaválasz
Frekvenciaválasz funkció
Szenzorok Open loop és closed loop rendszerek Gyorsulás Impedancia ph Hőmérséklet QT idő
Pacemaker funkciók és paraméterek III. Statisztika Holter Intracardialis elektrogram Nem invazív elektrofiziológiai vizsgálat Ideiglenes program Páciens adatok
A tartós pacemakerek típusának megválasztása Ritmuszavar Optimális Nem javasolt SSS AAI/R, DDD/R VVI/VDD AVB VDD, DDD AAI/R SSS+AVB DDDR AAI/R Parox PF+AV abláció DDD/R AAI/R CSH DDD AAI/VDD Vasovagalis syncope DDD/R (closed loop) AAI/VDD/VVI LQTS DDD/R AAI PF (permanens) VVI/R (+rate smoothing) DDD/AAI
PM típus kiválasztásának fő szempontjai Kamrai PM implantáció javasolt: - -Idős kor - -Permanens PF Fiziológiás PM implantáció javasolt: - Sinus csomó betegség - -ParoxysmálisPF - - Jelentős systoles dysfunctio /szívelégtelenség/ - - Jelentős diastoles dysfunctio /H(O)CM, aortasten./
Együregű pacemakerek időzítése
Kétüregű pacemakerek időzítése
Pacemaker működési zavarai Sebészi szövődmények Fertőzés 1-3 % Endocarditis Pneumothorax 2% Haematoma 2% Elektróda kimozdulás 3% Véna thrombosis 1% Elektív PM beültetés mortalitása 0,05%
Observatio pacemaker implantatioját követően 3 órás fekvés az implantatiot követően, nehezék helyezése a sebre Szövődménymentes implantatio a v. cephalicán keresztül: a beteg aznap hazamehet Elektróda felvezetése a v. subclavián keresztül: 1 nap hospitalizáció, kontroll mellkas röntgen az elbocsátás napján tünetmentes betegnél is (ptx) Emissio napján EKG Kötéscsere nem szükséges a varratszedésig Víz nem érheti a sebet 2 hétig Az implantált oldal felőli kar kímélete javasolt az implantációt követő 1 hónapban (könnyű munka végezhető)
Anticoagulatio pacemaker beültetését követően Aspirin, Plavix, Ticlid elhagyása nem szükséges PM implantatio INR<2,0 esetén végezhető (LMWH-t előző este kaphat) Syncumar Alacsony rizikó (pl. hypertoniás pitvarfibrilláló beteg) esetén anticoagulatio a varratszedést követően kezdődhet újra Magas rizikó (korábbi stroke, műbillentyű): terápiás dózisú LMWH a postoperativ 1. naptól, majd varratszedést követően átfedéssel Syncumar
Pacemakeres betegek utánkövetése I. PM telep környékének vizsgálata EKG Pacemaker program lekérdezése Jelérzékelés Impedancia Stimuláció küszöb Statisztika lekérdezése
Pacemakeres betegek utánkövetése II. Postoperatív lekérdezés, programozás Varratszedés 1 hét múlva, lekérdezés, programozás Kontroll 1 hónap múlva: stimulációs energia minimalizálása Kontroll 6 hónap múlva Ezt követően kontroll 6-12 havonta PM telep várható élettartamának vége előtt 2 évvel (4-8 éves készülék) 6 havonta kontroll szükséges (ERI funkció)
PM telep életciklusa ERI EOS
DDDR pacemaker programozható paraméterei I.
DDDR pacemaker programozható paraméterei II.
DDDR pacemaker programozható paraméterei III.
DDDR pacemaker programozható paraméterei IV.
AAI pacemaker
VVI pacemaker, VA blokk
VDD pacemaker
Unipoláris DDD stimuláció
Bipoláris DDD stimuláció
Spontán szívműködés DDD pacemakeres betegnél DDD 50/min, AVD 200 ms
Fúziós ütések VVI pacemakernél
Pseudofúzió DDD pacemakernél
Pace-elt elt kamrai ritmus, fúziós ütések és spontán kamrai aktiváció VDD pacemakernél
Pacemaker működési zavarai A készülék funkcióinak zavarai Pacemaker syndroma Exit blokk Undersensing Oversensing Pacemaker tachycardia Telep kimerülés Elektromágneses interferencia
Exit blokk VVI pacemakernél
Non-sustained pacemaker tachycardia
Pacemaker tachycardia
Pacemaker tachycardia terminációja mágnes hatására
Undersensing VVI pacemakernél
Undersensing kamrai tachycardia során VVI pacemakeres betegnél
Exit blokk VVI pacemakernél Irreguláris interspike intervallumok a refrakter periódusban történő érzékelés miatt
Undersensing VVI pacemakernél, fúziós és pseudofúziós ütések VA disszociáció miatt
Transzvénás ICD
ICD implantáció: Defibrillációs teszt VF indukció T- hullám teszttel VF detekció Kondenzátor feltöltése Automatikus endocardialis sokk Pacemaker ritmus
HSZH - Incidencia és események száma Incidencia (%/év) Események száma (#/év) Felnőtt populáció Magas coronariarizikójú csoport Megelőző coronariaesemény EF < 30% szívelégtelenség Kórházon kívűli HSZH túlélők Post MI késői szakban VT/VF 0 1 2 5 10 20 30 0 100 200 300 (%) (x 1000) Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac arrest and sudden death. In: Braunwald E, ed. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, PA, WB Saunders. 1997:742-779.
ICD terápia indikációja Sekunder prevenció Korábbi VT/VF/HSZH és magas rekurrencia rizikó Primer prevenció Magas VT/VF rizikó, de nincs korábbi esemény
ICD terápia fejlődése: : 1980-tól napjainkig 1980 Első humán implantáció 1985 ICD - FDA engedély 1993 Kisebb készülékek 1996 Szteroid vezetők MADIT 1999 MUSTT Pitvari terápiák 100,000 1989 Transvénás elektródák Bifázisos hullámforma 1997/98 DC ICD Méret AVID CASH CIDS 90,000 80,000 70,000 60,000 50,000 1988 ATP 40,000 30,000 20,000 10,000 0 1980 1985 1990 1995 2000 ICD implantációk évenkénti száma/világ
CAMIAT: Amiodaron hatékonysága a HSZH primer prevenciójában Non-arrhythmia mortalitás Összmortalitás 12 10 Placebo Amiodaron Mortalitás (%) 8 6 4 P = 0.72 P = 0.130 2 0 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Hónapok Cairns JA. Lancet. 1997;349:675-682.
AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise Összmortalitás Arrhythmia mortalitás 60 60 % 50 40 30 Amiodaron % 50 40 30 Amiodaron 20 10 0 0 ICD 1 2 3 4 5 6 20 10 ICD 0 0 1 2 3 4 5 6 Év Év Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8.
AVID/CASH/CIDS szekunder prevenciós ICD vizsgálatok metaanalízise: összmortalitás LVEF >35% LVEF 35% 60 60 % 50 40 30 Amiodaron % 50 40 30 Amiodaron 20 10 ICD 0 0 1 2 3 4 5 6 20 10 0 0 ICD 1 2 3 4 5 6 Év Év Connolly et al. Eur Heart J 2000;21:2071-8.
Összmortalitás csökkentése kentése ICD-vel primer és sekunder prevencióban primer Mortality reduction, % 80 60 40 20 54% 55% 31% 0 MADIT MUSTT MADIT-II sekunder Mortality reduction, % 80 60 40 20 0 27 hónap 39 hónap 31% 28% 20 hónap 20% AVID4 CASH5 CIDS6 36 hónap 36 hónap 36 hónap
Primer prevenció célja Magas rizikójú betegek azonosítása az első VF epizódus előtt és hatékony kezelés alkalmazása a hirtelen szívhalál megelőzésére Nem volt Reanimáció (VF-VT) Tartós VT Syncope és kiváltható malignus ritmuszavarral szívbetegség talaján (AVID)
ESC/ACC/AHA 2006
Profilaktikus ICD indikáció
ICD típusok VVICD (együregű) 99-100% hatékonyság a VT/VF detekciójában és terminálásában 25% fals terápia (főleg supraventricularis tachycardia) DDDCD (kétüregű) VT és SVT diszkriminációja AV szekvenciális stimuláció DDDCD-CRT (háromüregű, biventricularis) atriobiventricularis stimuláció: bizonyítottan előnyos hemodinamikai hatás BTSZB-os súlyos szívelégtelen betegeknél
ICD terápiás zónák Bradyarrhytmia: pacemaker funkció Normál tartomány: nincs stimuláció Kamrai tachycardia (lehet több is) Antitachycardia stimuláció Cardioversio Kamrafibrilláció Defibrilláció
Kamrai tachycardia V-A disszociációval
Gyors kamrai tachycardia és ATP
Reszinkronizációs terápia (CRT) szívelégtelenségben
Reszinkronizációs terápia Reszinkronizáció hatására: Nő a bal kamrai kontraktilitás Csökken a végsystolés térfogat A kamrák és a septum mozgása összehangolt Javul a bal kamrai regionális falmozgás Korában kezdődik a kamrai relaxáció, ezzel nő a diastolés telődési idő Csökken a mitrális regurgitáció Kamrai ingervezetési zavar EKG reszinkronizáció után
CMR Aszinkrónia kimutatása Ischaemiás DCMben viabilitás igazolása
A reszinkronizáció hatásai AV-idő optimalizáció Csökken a mitralis regurgitáció 1,2,3 Nő a diastolés telődési idő javuló LV dp/dt 1 Nishimura et al. J Am Coll Cardiol. 1995; 25:281. 2 Walker et al. Europace 2000;I(suppl D): abstract 212/5. 3 Brecker et al. Lancet. 1992;340:1308.
Atriobiventriculáris ingerlés típusos laterális pozicióból AP 160 ms 1000 ms
CRT Cél: a kontrakciós és relaxációs szekvencia helyreállítása, a kamrai diastolés és systolés funkció javítása AV-vezetés optimalizálása - Atrioventrikuláris billentyű regurgitáció csökkentése - Kamrai telődési idő meghosszabbítása Intra- és interventrikuláris reszinkronizáció a QRS-időtartam lerövidülésével - A kamrai kontrakciós szinkronitás visszaállítása A kamrai septum mozgásának szinkronizációja - Krónikus: remodeling csökkentése
QRS-SZÉLESSÉGÉNEK SZÉLESSÉGÉNEK RÖVIDÜLÉSE BIVENTRIKULÁRIS INGERLÉSSEL
CRT indikáci ció 2007 CRT CRT- D I. osztály II. osztály csökkent bal kamrai ejekciós frakció: <35%, LV EDD> 55mm, >30mm/m2, sinus ritmus, széles QRS (QRS 120 ms), tünetes szívelégtelenség (NYHA III-IV) a gyógyszeres kezelés ellenére (A evidencia) NYHA III-IV, a gyógyszeres kezelés ellenére, bal kamrai ejekciós frakció 35%, LV dilatáció, sinus ritmus, QRS >120 ms, jó funkc. státusz, >1 év túlélés (B evidencia) CRT-D korábban II. a ajánlás volt!
Új indikációk CRT I. osztály II. osztály II a. szívelégtelen betegeknél, amennyiben PM kezelés egyidejűleg indikált (C evidencia) CRT II a. permanens pitvarfibrilláló, szívelégtelen betegekben AV abláció után (C evidencia) CRT-D olyan szívelégtelen betegeknél, akiknél ICD indikáció is fennáll (B evidencia)
CRT CRT-re indikált betegek incidenciája Magyarországon EU-15 populáció alapján INCIDENCE OUT OUT OUT OUT OUT Preserved LVEF QRS < 120 ms Atrial Fibrillation NYHA II Non optimal 60% 65% 40% 54% 0% 250470 108537 6452 18936 0 ICD Indic. 50% CRT-D 8065 8065 Population Definite CHF LVEF? 35% QRS > 120 ms Sinus Rythm NYHA III-IV Optimal Treatment Biventricular CRT EU 15 0.11% 40% 35% 60% 46% 100% guideline OK 379500000 417450 166980 58443 35066 16130 16130 16130 No ICD indic. 50% CRT-P 8065 8065 LVEF 35%, QRS>120 ms, NYHA III-IV, OPT SR SR + PF CRT-P 212 354 CRT-D 212 354
CRT Magyarországon 400 300 200 100 0 103 165 493 273 404 226 275 193 70 90 33 75 80 178 218 2003 2004 2005 2006 2007 CRT- P CRT-D 2003 2004 2005 2006 2007 CRT-P/D 102 161 279 370 Éves incidencia: 700 493 15% 23% 40% 53% 70%
CRT implantáció a Kardiológiai Központban 100 80 60 40 20 0 86 105 66 36 34 29 5 10 66 10 10 43 1 6 31 16 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 CRT- P CRT-D A CRT implantációk mintegy harmada intézetünkben történik!
Köszönöm a figyelmet!