A ranibizumab magyarországi költséghatékonysági elemzése, összehasonlítva a verteporfin terápiával Dr. Kósa József, Novartis Hungária Kft. Gazdasági elemzésünkben az idôskori makuladegeneráció egy új terápiájának, a ranibizumab (Lucentis) kezelésének a hatásosságát, költségeit és költséghatékonyságát hasonlítottuk össze Markov-modellezési technika segítségével, 10 éves idôtávon, a társadalom perspektívájából. Komparátornak Magyarországon a nedves idôskori makuladegeneráció (AMD) kezelésére az egyetlen elérhetô, az OEP által már támogatott terápiát, a Visudyne (verteporfin) kezelést választottuk. Az eredményességet két paraméter, a QALY és a VYG (vakságmentesen megnyerhetô életévek) segítségével mértük. Az AMD kezelésében felhasznált erôforrásokat a hazai terápiás protokollok figyelembevételével az orvosok terápiás gyakorlatának feltérképezésével végeztük, majd hivatalos forrásokból származtatott egységárakkal költségeltük be. Eredményeink alapján a Lucentis-kezelés domináns stratégiának bizonyult, mivel alkalmazásával 0,28 QALY-val magasabb életminôség-nyereséget és 1,22 vakságmentesen eltöltött életévvel többet lehetett elérni, 594 089 Ft-tal olcsóbban, mint a Visudyne terápiával, vagyis a Lucentis-kezelés támogatása költségmegtakarító a társadalom számára. Érzékenységi vizsgálataink a modell robosztusságát bizonyították, melynek során a vizsgált paraméterek változtatása mellett a Lucentis költséghatékonysága végig megmaradt. Eredményeink azt is bizonyították, hogy az egészség- és gazdasági nyereség akkor nagyobb, ha a betegek minél jobb látásminôséggel és minél fiatalabb korban kerülnek kezelésre, tehát a betegség minél korábbi stádiumban elkezdett kezelése hozza a legtöbb hasznot. The aim of our economic analysis was to compare the effectiveness, costs and cost-effectivenes of two selected therapy indicated for age related macular degeneration (AMD). Visudyne (verteporfin) the only treatment for AMD currently available with reimbursement in Hungary was selected as a comparator for Lucentis (ranibizumab) the novel treatment. To measure effectiveness, QALY and vision years gained (VYG) were selected. To determine costs, resource used was collected from physicians and were multiplied with official fees. As a result Lucentis treatment for AMD was dominant in comparison with verteporfin and yielded 0,28 QALY and 1,22 VYG more at a lower cost of 594 089 HUF. Univariate sensitivity analyses found the analysis to be robust, cost-effectiveness of ranubizumab remained favorable across different scenarios observed. Moreover our analyses proved that the economic- and health gain of ranibizumab was higher when treated patients were younger and had a better vision, means early start of treatment benefits the most. BEVEZETÉS Az idôskori makuladegeneráció (AMD) egy visszafordíthatatlan progresszív folyamat, amely a vakság egyik leggyakoribb okozója [1]. Az AMD a centrális látás elvesztéséhez vezet, ami miatt a betegek képtelenné válnak mindennapos feladatok elvégzésére, mint pl. az olvasás, autóvezetés vagy az arcfelismerés. Gyökeresen romlik életminôségük és életvitelük megváltoztatására kényszerülnek. További terheket jelent a társult betegségek kialakulása, a betegek jelentôs része depresszióssá válik és megnô a balestek, sérülések és csonttörések esélye. Az AMD klinikai formája szerint száraz AMD-re és nedves vagy neovaszkuláris AMD-re különíthetô. Az elsô típust a látás romlásának relative lassú progressziója jellemzi, az utóbbit pedig gyors progresszió. Ez utóbbi, nedves AMD további alformákra bontható lézió fizikai elhelyezkedése alapján, úgymint szubfoveális, extrafoveális és juxta-foveális AMD. A száraz AMD progresszióját csak vitaminok megfelelô kombinációjának adagolásával ún. szemvédô vitaminokkal lehetséges késleltetni, mivel jelenleg más terápia nem áll rendelkezésre. A nedves AMD extrafoveális formája azonban jól kezelhetô fotokoagulációs terápiával, azonban ez csak a betegek egy kisebb hányadának jelent megoldást, mivel a léziók többsége szubfoveális típusú. A szubfoveális típus progressziója rendkívül gyors és kezelés nélkül a betegek hamar megvakulnak. A szubfoveális AMD kezelésére a fotokoaguláció sem jelent terápiás megoldást, mert a centrális látás a progresszió lassulásának ellenére elvész. Ezen szubfoveális léziót mutató betegcsoport számára ad új reményeket a ranibizumab hatóanyagú Lucentis. A ranibizumab forradalmian új terápiás hatása abban áll, hogy nemcsak a betegség progressziójának csökkentésére képes, hanem látásjavulást eredményez, és ezt az állapotot stabilizálni képes. Hatásmechanizmusa alapján blokkolja az új retinális erek képzôdését és azok falának permeabilitását, így megszünteti az ödémaképzôdést, amely a progresszió és a látásromlás velejárója. A ranibizumab-kezelések gyakoriságát az alapbetegség fluoreszcein angiográfiával meghatározott progressziója határozza meg, de maximálisan havonta egy intravitreális injekció formájában bevitt ranibizumab adható. Klinikai eredmények azt mutatják, hogy a leggyakoribb 39
adagolásra mindössze a betegek 10%-ának van szüksége, ôk évente 12 intravitreális injekciót kapnak. A betegek 90%- ánál a szükséges adagolásszám ennél kevesebb, az elsô évben átlagosan már 6 kezelés is meghozza a kívánt eredményt. A további évek során a szükséges kezelések számának csökkenése várható, hasonlóan a verteporfin-terápiánál megfigyelt kezelésszám csökkenéshez. Gazdasági elemzésünkben az új hatóanyagú ranibizumab-terápia költségeit, hatékonyságát és költséghatékonyságát hasonlítjuk össze a hazánkban a nedves AMD szubfoveális lézió-típusának kezelésére használatos verteporfinterápiával. MÓDSZEREK Gazdasági elemzésünket Markov modellezési technika segítségével végeztük. Az AMD kezelések költségeinek, hatásosságának és költséghatékonyságának vizsgálatához az angliai NICE által elfogadott modell hazai adaptációját végeztük el. Az alkalmazott Markov modellezési technika megfelelô matematikai módszer arra, hogy a terápiák klinikai vizsgálatokban megfigyelt hatását azok idôtávján túl is képesek legyünk modellezni, és erre vonatkozóan következtetéseket levonni. A modellben 5 állapot került kialakítása a Snellen tábla szerinti látásélesség szerinti besorolás alapján. A fenti öt állapot megfelelôen részletesnek és így elegendônek bizonyult ahhoz, hogy az AMD betegség progressziójának egyes lépcsôfokait jellemzô klinikai állapotokat és ennek során a tipikusan elôforduló klinikai eseményeket képes legyen a valóságnak megfelelôen leképezni. A modellállapotokat az 1. táblázat, az így felépülô modellszerkezet sematikus vázlatát pedig az 1. ábra mutatja. 1. ábra A modell vázlatos felépítése a betegségállapotoknak megfelelôen A modell mûködése során azt veszi figyelembe, hogy a betegek az alkalmazott terápiák hatására mennyi ideig tartózkodnak egy adott modellállapotban és annak a modellállapotnak mennyi az egészségnyereség valamely formájában kifejezett értéke, valamint hogy ehhez mekkora költség rendelhetô. Az így kiszámolt adatokat a modell ciklusonként összegzi és diszkontálja, a végeredményt tíz éves idôtávon összegezi. Az aggregált költségek és eredmények ismeretében az inkrementális költséghatékonysági együttható (ICER) az alábbi képletek segítségével számolható ki. Költség Lucentis Költség Visudyne Egy vakságmentes életév megnyerésének költsége = ------------------------------------------ VYG Lucentis VYG Visudyne Költség Lucentis Költség Visudyne Egy pótlólagosa megnyerhetô QALY költsége = ------------------------------------------ QALY Lucentis QALY Visudyne 1. táblázat A modellben alkalmazott állapotok szemészeti leírása A modell mûködése során két lehetséges terápiás vonal történéseit képes leképezni, egyrészt azt, hogy mi történik a betegekkel a ranibizumab-terápia hatására, a másik vonalon pedig a verteporfin- vagy Visudyne-terápia hatásait elemzi. Az elemzés alapesete a klinikai vizsgálatoknak megfelelô kohortot vizsgál, így az AMD-s betegek átlagéletkora 77 év és az AMD mindhárom típusát (klasszikus, minimálisan klasszikus és okkult) külön-külön veszi figyelembe, majd az eredményeket a típusok elôfordulási gyakorisága szerint súlyozva összegzi a típusokra jellemzô klinikai sajátosságok figyelembe vételével. A modellben 10 éves idôtávot és a hazai technológiaelemzési irányelvnek megfelelôen 5%-os diszkontrátát alkalmaztunk, mind a költségek, mind az eredmények tekintetében, a társadalom perspektívájából meghatározva. Komparátornak a Magyarországon a nedves AMD kezelésére az OEP által már támogatott Visudyne- (verteporfin-) kezelést választottuk. Az eredményességet két paraméter segítségével mértük, az egyikkel a betegek életminôség-nyereségét vizsgáltuk QALY módszer alkalmazásával, a másik esetben a betegek számára jelentôsebb vakságmentesen megnyerhetô életéveket vision years gained (VYG) vettük figyelembe. A vakság bekövetkezését a magyar iránymutatásoknak megfelelôen a 20/200 látásélesség érték eléréséhez kapcsoltuk. 40
EREDMÉNYESSÉG ÉS AZ ÁTMENETI VALÓSZÍNÛSÉGEK A terápia eredményességét a látásjavulással vagy a látásélesség megtartásával jellemeztük. A klinikai vizsgálatok szintjén ez a progresszióval írható le, vagyis az a jobb terápia, amelynek hatására a progresszió a legkisebb. A Lucentis esetében a progresszió megfordul, negatív progresszióról, vagyis látásjavulásról beszélünk. Markov-modell esetében a progressziót az átmeneti valószínûségek írják le, melyek klinikai vizsgálatok betegszintû adatainak összesítése alapján kerültek meghatározásra. A hatásosságra vonatkozó adatokat a fázis III. klinikai vizsgálatok eredményeibôl származtattuk. A modellben felhasznált átmeneti valószínûségek, amelyek a betegség idôbeni lefolyását jellemzô javulás vagy progresszió rátájával írhatók le, közvetlenül két klinikai vizsgálat egyedi betegadatbázisaiból kerültek meghatározásra. Az ACHOR [2] és MARINA [3] vizsgálatokban megfigyelt valós adatokból kapott átmeneti valószínûségek a betegség terápia hatására bekövetkezô fejlôdését követik, így a javulás vagy progresszió rátái minden negyedévre külön kerültek kiszámításra. A 2. ábra a klinikai vizsgálatokból származik, és azt mutatja be, hogy a betegség változása az idô elôrehaladtával egyre csökken, majd megáll. egy kétdimenziós mátrixban lehet a legjobban szemléltetni (2. táblázat). Mivel minden beteg átkerül egy másik ciklusba, vagy marad a régiben, ezért egy adott állapothoz tartozó átmeneti valószínûségek összege mindig egy, azaz 100%. 2. táblázat A kétdimenziós mátrix szerkezete, mellyel a progresszióráták leírhatók A betegek a természetes mortalitási mutatók szerint meg is halhatnak és akkor az ún. abszorpciós modell állapotba, vagyis a halál állapotába kerülnek, ahonnan már nincs további átmenet más ciklusokba. A modellállapotok kizárólagos jellegûek, vagyis egy beteg egyidejûleg csak egy ciklusban tartózkodhat [4]. A szakirodalom megemlíti, hogy a gyengén látók és a vakok halálozási aránya magasabb, mint a hasonló korú és állapotú normális látással rendelkezô egyének esetében. Ez a mortalitásnövekedés a vaksághoz kapcsolódó komorbiditásokkal hozható összefüggésbe. A VAKSÁG ÉS GYENGÉNLÁTÁS MIATTI MAGASABB HALÁLOZÁS 2. ábra Az ANCHOR vizsgálat egyéves eredményei Az átmeneti valószínûségek negyedévenkénti meghatározása kiszámításra került a modell összes látásélességet jelentô csoportjában, hiszen a különbözô csoportokban különbözô betegséglefolyással kell számolni. A modell szintjén ez azt jelenti, hogy a hat modellállapot (öt látásélesség + halál) között a betegek minden ciklusban különbözô valószínûségek szerint kerülhetnek át egy másik állapotba, vagy maradhatnak, amelyikben elôzôleg voltak. Minél nagyobb a betegség progressziója, a betegek annál nagyobb része annál rosszabb állapotokba kerül. Ha a betegek maradnak az eredeti állapotukban, akkor a betegség progreszsziója megállt, javulás esetén pedig a betegek a magasabb egészséget képviselô állapotokba kerülnek. A folyamatot Zhou et al (2006) tanulmányában egy retrospektív obszervációs kohort vizsgálatot végzett, amelyben a nedves AMD-ben szenvedô betegek mortalitási adatait hasonlította össze, a betegek látásélességének függvényében COX regressziós elemzés módszerével, amelyet korrigáltak korra, nemre és rasszra. Az elemzés azt mutatta, hogy a megvakult betegeknek 50%-al magasabb az esélyük arra, hogy meghalnak, vagyis a kockázati rátájuk 1.5 (95% CI 1.28-1.75) (p<0.0001). Kiváltó okként elsôsorban a vaksággal járó komorbiditásokra kell gondolni, mint a balesetek, depresszió és annak talaján elkövetett öngyilkosságok. Ennek ellenére modellünkben konzervatív megközelítést alkalmaztunk, és nem építettük be a vaksággal járó 1.5-ös halálozási kockázati rátát. Ennek egyik oka az volt, hogy Zhou tanulmányában az eredményeket nem korrigálták a más társult betegségekre, így nem lehet tudni, hogy a halálozási kockázat növekedésében mekkora szerepet játszanak más betegségek és mekkorát maga a vakság. Éppen ezért az sem jelenthetô ki biztosan, hogy a vakság elkerülésével (Lucentis-terápia) ez a kockázati ráta visszatér az átlagnépességben tapasztalható kockázati szintre, vagyis hogy 1 lesz, de azt sem, hogy nem. Ezért konzervatív megközelítésben nem vettük figyelembe ezt a paramétert, bár valószínûsíthetô, hogyha a vakság fokozott mortalitással jár, akkor azzal a terápiával, amelynek hatására a vakság nagyobb mértékben kerülhetô 41
el, a betegek nagyobb része marad életben, akiknek számottevô életév- és egészségnyeresége könyvelhetô el. NATURÁLIÁK ÉS KÖLTSÉGEK A NEDVES AMD KEZELÉSÉBEN Az erôforrások felhasználásának meghatározása a hazai terápiás protokollok alapján, reprezentatív módon, 20 szakértô megkérdezésével történt. Hasonló módon a mellékhatások ellátása során használt eszközök és ráfordítások mennyisége is a hazai terápiás gyakorlatot tükrözik. Ezeket a naturáliákat az OEP hivatalos finanszírozási adatbázisaiból gyûjtött egységköltségeivel szoroztuk be. Költségek esetében közvetlen orvosi és nem orvosi, valamint közvetett költségeket is figyelembe vettünk. Közvetlen orvosi költségek, minden olyan költség, amely közvetlenül kapcsolatos volt az AMD kezelésével, úgy mint az alkalmazott gyógyszerek beadásához kapcsolódó költségek, egyéb gyógyszerköltségek, orvosi vizitek költségei, diagnosztikai költségek és a mellékhatások, szövôdmények ellátásának költségei (konjunktíva bevérzés, szemfájdalom, üvegtesti lebegô részecskék, retina bevérzés, szemnyomás emelkedés, retinaleválás, üvegtestleválás, üvegtest bevérzése, uveitis, endophthalmitis, traumás eredetû katarakta, retina véna elzáródása). A nem szem eredetû mellékhatások tekintetében nem volt szignifikáns eltérés, így azokat a modell nem veszi figyelembe. Közvetlen nem orvosi költségek közé tartoznak mindazon költségek, amelyek a vakság súlyos anyagi és társadalmi terhéhez kapcsolódnak és közvetlen kiadásokat jelentenek a társadalom számára, mint a vakellátáshoz kapcsolódó kiadások, segélyek stb. Közvetett orvosi költségek, amelyek nem közvetlenül az AMD kezeléséhez kapcsolódnak, mégis az egészségügyi ellátórendszert terhelik, tipikusan ilyenek a vaksághoz vagy a látásromláshoz kapcsolódó komorbiditások költségei, mint a depresszió vagy a csonttörések ellátásának költségei, hospitalizáció stb. A modellben használt költségelemeket és egységáraikat a 3. táblázat tartalmazza. A költségeket a felhasznált erôforrások és a hivatalos forrásokból származtatott egységárak szorzataként kaptuk meg. A VERTEPORFIN ÉS RANIBIZUMAB GYÓGYSZERKÖLTSÉGEI Külföldi modellekben a verteporfin költségét és a beadásához szükséges egyéb költségeket, mint az injekció költsége és a különbözô dezinfekció és analgézia költségei, különkülön kerültek kiszámításra és összegzésre. Magyarországon az OEP a verteporfin-terápia költségét a Verteporfin (Visudyne) festékkel végzett fotodinámiás kezelés címén 3,21260 HBCS pont értékben téríti, amelyben minden egyéb költség benne foglaltatik és ennek összege 2007. április 1- jétôl, az új kórházfinanszírozási szerzôdések megkötésétôl 146 ezer forintos szorzóval számolva 469 039,6 Ft OEP kifizetést jelent, amihez még hozzáadtuk a kezeléshez használt lézerkészülék egy kezelésre jutó becsült költségét, 1000 Ft-ot. A TAP-vizsgálatnak már az ötéves eredményei is elérhetôk a szemészeti szakirodalomban, amelyben a lehetséges 4 verteporfin-kezelésbôl az elsô két évében 3,5 illetve 2,4 kezelés volt szükséges, a harmadik évben már csak 1,3 és utána már csak elenyészô (0,4 illetve 0,1 per év) kezelésre volt szükség. Hazai terápiás tapasztalatok alapján 3. táblázat A modellben használt egységárak 42
a magyarországi viszonylatban kevesebb éves kezelési szám mellett lehetett a TAP-vizsgálathoz hasonló terápiás eredményt elérni [5]. A modell a valóságos eseményeket a lehetô legnagyobb pontossággal próbálja meg leképezni, így a terápiás gyakorlatnak megfelelôen itt is a Visudyne-terápia felfüggesztésére kerül sor, amint a beteg eléri a 20/400 vízust. A kezelésbe bevonható betegek közül a 20/200 és 20/400-as vízus között a betegek 50-60%-a alkalmas Visudyne terápiára, a 20/200-nál jobb látásélességgel pedig gyakorlatilag mindenki. A Lucentis kezelés éves bekerülési költségét a Lucentis árának és az adott évben beadott intravitreális injekciók számának a szorzataként lehet meghatározni. Az alkalmazási elôírás szerint az adagolást a bevezetô elsô 3 kezelés után a továbbiakban az optikai koherencia tomográffal (OCT) vagy angiográfiával igazolt progresszió mértéke határozza meg. A legújabb klinikai vizsgálatok (PrONTO) eredményei azt mutatják, hogy az AMD terápiájában 5,6 az átlagos éves kezelésszám, ezért mi konzervatív megközelítésben 6 kezeléssel számoltunk az elsô évben, melyet öszszesen még hat kezelés követ a további években. A VAKSÁGHOZ KAPCSOLÓDÓ KÖLTSÉGEK A vaksághoz kapcsolódó költségek meghatározásában Meads & Hyde (2003) cikke nyújtott jelentôs segítséget, mely alapján számba vettük az aktuális magyarországi költségeket [6]. Az éves költségek legnagyobb része a vaksági ellátásokból, a vakok által igénybe vett szolgáltatásokból és a vaksághoz kapcsolódó komorbiditások ellátásának költségeibôl tevôdik össze. Elemzésünk konzervatívnak mondható, mivel elemzésünkben jónéhány költséget figyelmen kívül hagytunk. Nem számoltunk a vakság egyszeri tranzakciós költségeivel, amely a vakság megállapításához kapcsolódó egyszeri hatósági és orvosi feladatok költségét jelenti. Szintén nem számoltunk a vakok magasabb halandósági rátája miatt bekövetkezô emberi és anyagi veszteségekkel és azok következményeivel. A vakság életminôségre és szociális aktivitásra gyakorolt hatása drámai. Különösen igaz ez az AMD okozta vakság esetében, ahol nem egy lassú, éveken át tartó progresszióról van szó, ahol lehetôség és idô van a hozzászokásra, hanem a betegek a szó szoros értelmében néhány hónap leforgása alatt vakulnak meg. A vakság betegségterhei jelentôsek, egy franciaországi populációs felmérés alapján a betegek nagy része nem képes önálló életvitelre [7]. A vakok 31,6%-nak jelent gondot a mosakodás, 32,7 %-nak az öltözködés, 36,7%-nak az étel elfogyasztása. 45,3%-nak van szüksége segítségre az iváshoz, 8,9 %-nak az ételek elkészítéséhez. 10,7%-nak a mellékhelyiségek használatával van gondja, 13,3% érzi magát akadályozva a szabad mozgásban. 54,6%-nak nehézséget okoz a lépcsônjárás, 64,8%-nak a liftet használni, 62,1%- nak kimenni az utcára, 70,6%-nak fôzni, 77,7%-nak házimunkát végezni. 86,7%-nak van gondja a tömegközlekedéssel, emiatt jelentôs taxi és egyéb utazási költségük keletkezik. 51,3%-nak probléma a telefonálás, 64,6%-nak bevennie a gyógyszerét és szinte mindenkinek gond a vásárlás és a papírmunka, amelyhez különbözô segédeszközöket kell beszerezniük. A vakok kiadásait tovább növeli, hogy napi teendôik ellátásához segítséget kell igénybe venniük, amelyet vagy maguknak, családjuknak vagy a szociális ágazatnak kell fedeznie. A vakok 15-20%-a vesz igénybe fizetett segítséget takarításra, ápolásra, a szociális és egyéb feladatokra. A betegeknek további költséget jelent a lakásuk átalakítása új életkörülményeiknek megfelelôen, ugyanis átalakításokat kell tenni a fürdôszoba, a székek, asztalok, az ágy, a konyha, a közlekedôk használhatóságának javítására és a balesetveszély elkerülésére, meg kell oldani olyan funkciókat, mint az ajtónyitás és a telefonálás. További költségtényezôket jelent a különféle eszközök beszerzése, nagy részük fehér botot használ, vannak, akik tolókocsiba kényszerülnek, néhányan kutyás segítséget kapnak, a kommunikációhoz speciális gépeket, szoftvereket, írógépet kell beszerezniük. Erre a sok-sok költségre mi konzervatív módon egy havi 40 000 Ft átalányköltséget számoltunk. A modellben alkalmazott költségeket a következô táblázat tartalmazza, melyek azon AMD-ben szenvedô betegek esetében jelentkeznek, akiket látásélességük alapján vaknak nyilvánítottak, vagyis akik elérték, vagy meghaladták a 20/200-as értéket. Költségek tekintetében figyelembe vettük a Magyarországon a vakoknak járó járadékokat. A vaksághoz társuló szövôdmények gyakoriságára vonatkozólag nem álltak rendelkezésre hazai adatok, így azt Bandello cikke alapján határoztuk meg [8]. A csípôcsont-törések prevalenciája közel 10% volt a vakok körében, amire egy csípô, femurmûtétek velôûrszegezéssel HBCS 4,13892 pontértékét számoltuk. A krónikus ápolás igénybevétele esetén az OEP által térített 4900 Ft napi költséget vettük figyelembe, ami havi 147 000 Ft-ot jelent. Ezzel az összeggel számoltunk akkor is, amikor a beteg nem krónikus ellátásban, hanem szociális otthonban kerül elhelyezésre, mert az állami támogatások és a beteg által fizetett térítési díjak ezzel az összeggel közel megegyezôek. A vakok 18%-át érintô depresszió kezelésére konzervatívan csak gyógyszerköltséget és háromhavonta egyszeri orvosi vizitet számoltunk (4. táblázat). 4. táblázat A modell által figyelembe vett, vaksághoz kapcsolódó költségek 43
ÉLETMINÔSÉG MÉRÉSE A látásélesség különbözô fokozataihoz kapcsolódó életminôségsúlyok kifejlesztése az angliai Sheffield Egyetemen, a School of Health and Related Research (ScHARR), Brazier kutatómunkájához fûzôdik [9]. Vizsgálatuk célja volt meghatározni az átlagnépesség értékítéletét az AMD különbözô látásélességet jelentô modellállapotai tekintetében. Az említett vizsgálat alapján átlagos TTO hasznossági indexeket határoztak a modellben használt egészségi állapotok mindegyikénél. A kiindulási átlag TTO érték kontaktlencse nélkül 0.96 volt (95% 0.938 0.982), ami az esetek legnagyobb részében 20/20 vagy jobb látásélességet jelentett, (mivel mindenki viselhette a szokásos szemüvegkorrekcióját). Az így meghatározott életminôségsúlyokat az 5. táblázat tartalmazza. 7. táblázat A költségeredmények részletesen Eredményeink azt mutatják, hogy a Lucentis-kezelés alkalmazása a Visudyne-kezelés helyett magasabb egészségnyereséget és alacsonyabb költségen biztosító, költségmegtakarító, domináns terápiát jelent. ÉRZÉKENYSÉGI VIZSGÁLATOK 5. táblázat A modellben használt átlagos TTO hasznossági értékek (95% CI) EREDMÉNYEK Elemzésünkben azt határoztuk meg, hogy a társadalom számára mekkora többletkiadást jelent egy pótlólagosan vakságmentesen megnyerhetô életév, illetve QALY, majd az eredményeket a két terápia vonatkozásában összehasonlítottuk. A 6. táblázat a két terápia eredményeinek konzervatív figyelembevételével megnyerhetô QALY-ban és a vakságmentes életévek (VYG) számában kifejezett egészségnyereséget, illetve azok elérésének költségeit összesítve tartalmazza a 10 éves modellezett periódus során. Érzékenységi vizsgálatokat végeztünk annak modellezésére, hogy az egyes modellben használt paraméterek megváltozása hogyan befolyásolja eredményeinket. Amennyiben a paraméterek változása nem okoz jelentôs eltérést a költséghatékonysági eredmények tekintetében, akkor a modellt robosztusnak nevezzük. Elsônek a kiindulási betegcsoport összetételére vonatkozó adatokat elemeztük (8. táblázat). Korábban említettük, hogy a kiindulási betegcsoport az alapul vett klinikai vizsgálatba bevont betegek összetételét tükrözte, amelyben a különbözô látásélességgel rendelkezô betegek egy bizonyos megoszlásban fordultak elô. Érzékenységi vizsgálatunkban azt néztük meg, hogy hogyan alakul a költséghatékonyság, amennyiben nem kevert, hanem olyan tiszta betegcsoportot elemzünk, amelynek minden tagja azonos látásélességet jelentô állapotban van. 8. táblázat Érzékenységi eredmények a különbözô látásélességgel rendelkezô csoportokban 6. táblázat Modelleredmények Megfigyelhetô, hogy amennyiben egyre rosszabb látásélességgel rendelkezô csoportokat kezelünk, annál inkább csökken a Lucentis-kezelés költségelônye és csökken a megnyerhetô egészségnyereség is, akár QALY-ban, akár vakságmentes életévekben (VYG) fejezzük ki, a terápia dominanciája azonban megmarad. Érzékenységi vizsgálatokat végeztünk arra vonatkozólag is, hogy mi történne abban az esetben, ha a Lucentist gyakrabban kellene adagolni. A PrONTO vizsgálatban a kezelésszám 5,6 volt átlagosan, ami azt jelenti, hogy voltak 44
olyan betegek, akiknél az átlagnál kevesebb kezelésre volt szükség, és voltak olyanok akiknél az átlagnál többre, ez utóbbi esetre végeztünk elemzést (9. táblázat). Elemzésünk azt mutatja, hogy a betegek életkora nem befolyásolja lényegesen az eredményeket, bár megfigyelhetô tendencia, hogy a fiatalabb életkorú betegek kezelése nagyobb egészségnyereséget eredményez, tovább élnek és a terápia dominanciája továbbra is megmarad ÖSSZEGZÉS 9. táblázat Érzékenységi vizsgálat a dózisfrekvencia változására Érzékenységi vizsgálataink azt mutatták, hogy a terápia költséghatékonysága még akkor is megmaradt, amikor 50%-al megemeltük a kezelések frekvenciáját. Érzékenységi vizsgálatokat végeztünk arra vonatkozólag is, hogy mi történik akkor, ha nem a klinikai vizsgálatok 77 éves átlagéletkorú betegivel számolunk, hanem megnézzük, hogy hogyan változik a költséghatékonyság a fiatalabb korosztályokban, vagyis gazdasági szempontból megéri-e a fiatalabb korosztályokat kezelni. 10. táblázat Az életkor hatása költséghatékonyságra Markov-technikára épülô gazdasági modellt fejlesztettek ki az AMD-ben szenvedô betegek látásélesség-változásának a modellezésére, valamint az összehasonlító terápiák költségeinek, eredményeinek és költséghatékonyságának számbavételére. A modell az egyedi igényekre épülô rugalmas kezelési struktúrát alkalmazza, amelynek során a Lucentis- és a Visudyne-terápiák kerültek összehasonlításra. Az egészségnyereséget QALY-ban és vakságmentes életévekben is mértük. A QALY-számítás alapját jelentô életminôség súlyokat a Brazier et al tanulmányában TTO módszerrel határozták meg. A modell 10 éves idôtávot ölel fel, melynek során a Lucentis kezelési stratégiával 0,28 QALY-val magasabb életminôség nyereséget és 1,22 vakságmentesen eltöltött életévvel többet lehetett elérni, 594 089 Ft-tal olcsóbban, mint ahogy azt a Visudyne terápiával lehet. Ennek eredményeként az ICER 2 086 294 Ft/ QALY, illetve 486 337 Ft/vakságmetes életév volt, amely negatív elôjel ebben az esetben a terápia dominanciáját jelzi, vagyis a Lucentis-kezelés jobb minôségû és összességében olcsóbb terápiát jelent, mint a Visudyne. Érzékenységi vizsgálataink a modell robosztusságát bizonyították, melynek során a vizsgált paraméterek változtatása mellett a Lucentis költséghatékonysága végig megmaradt. Eredményeink azt bizonyították, hogy az egészség- és gazdasági nyereség is akkor nagyobb, ha a betegek minél jobb látással és minél fiatalabb korban kerülnek kezelésre, tehát a betegség minél korábbi stádiumában elkezdett kezelése hozza a legtöbb hasznot. IRODALOMJEGYZÉK [1] Maguire MG Natural history in: Fine et al. Age-related macular degeneration. 1ed Mosby 1999 ISBN 0323002005 [2] Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, Kim RY, Sy JP, Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1432-44. [3] Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY; MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006 Oct 5;355(14):1419-31. [4] Briggs A, Sculpher M. An introduction to Markov modelling for economic evaluation. Pharmacoeconomics 1998, 13(4), 397-409 [5] Seres András, Papp András, Süveges Ildikó: Fotodinámiás kezelés idõskori makuladegenerációban. Orvosi Hetilap 146: (42) 2143-49, 2005. [6] Meads C, Hyde C. What is the cost of blindness? Br J Ophthalmol. 2003 Oct;87(10):1201-4. [7] Brezin AP, Lafuma A, Fagnani F, Mesbah M, Berdeaux G. Prevalence and burden of self-reported blindness, low vision, and visual impairment in the French community: a nationwide survey. Arch Ophthalmol. 2005 Aug;123(8):1117-24. 45
[8] Bandello F, Lafuma A, Berdeaux G. Public Health Impact of Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treatments Extrapolated from Visual Acuity. Investigative Ophthalmology & Visual Science, January 2007, 48(1); 96-103. [9] Bansback N, Davis S, Brazier J. Using contrast sensitivity to estimate the cost-effectiveness of verteporfin in patients with predominantly classic age-related macular degeneration. Eye. 2006 Nov 3; [Epub ahead of print] [10] Berdeaux G, Nordmann JP, Colin E, Arnould B. Vision related quality of life in patients suffering from age-related macular degeneration. Am J Ophtalmol, 2005; 139: 271-279. [11] Brody B, Gamst A, Williams R, Smith A, Lau P, Dolnak D, Rapaport M, Kaplan R, Brown S. Depression, visual acuity, comorbidity and disability associated with agerelated macular degeneration. Ophthalmology, 2001; 108:1893-1901. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Kósa József a Novartis magyarországi vállalatának vezetô egészségügyi közgazdásza. Diplomáját 1999- ben szerezte a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, általános Orvostudományi Karán. Késôbb a József Attila Tudományegyetem egészségügyi szakmenedzser diplomáját, majd a Cleveland-i Case Western Egyetem MBA diplomáját kapta meg. Az elmúlt években világviszonylatban is az egyik legnagyobb egészség-gazdaságtani kutatásokra specializálódott vállalata, a MED- TAP International-nak volt a projektmenedzsere, majd 2004-tôl a Novartis magyarországi képviseletének vezetô munkatársa, 2006-tól az IME szerkesztôségi tagja. Elkötelezett az evidenciákon alapuló egészségügyi döntéshozatal támogatásában és népszerûsítésében, fô szakterülete a költséghatékonysági elemzéseket és a gazdasági modellezést elsôsorban Markov modellek fejlesztését foglalja magába. Egészségügyi Reform Európában Tanuljunk a sikerekbôl és a kudarcokból A negyedik évben Budapest látja vendégül a European Health Academy (EHA) konferenciát. A rendezvénysorozatot egy cseh alapítvány az ELPIDA indította útjára 2004-ben, hogy az akkor frissen csatlakozó tagországok és az Európai Parlament egészségügyi vezetését egy asztalhoz ültesse tapasztalatcsere céljából. 2007. május 31-én és június 1-én 11 ország részvételével a Parlament épületében kerül sor többek között a magyar egészségügyi reform bemutatására és értékelésére külföldi egészségpolitikusok és szakemberek bevonásával. A tanácskozáson elemzik a holland modellt, a vizitdíj-rendszert, a páciensek és az egészségügyi személyzet mozgáslehetôségeit a tagországok között, és áttekintik a több országban is zajló vagy tervezett reformintézkedések elônyeit és buktatóit. A 2004-ben Csehországban, Prágában megrendezett elsô, majd a 2005-ben Észtországban, Tallinban folytatódó konferencia növekvô sikerére tekintettel nem feledve az eredeti célt 2006-ban Máltán, Vallettában már ott volt Románia és Bulgária, mint csatlakozásra váró ország, és idén Budapesten is vannak a meghívottak között uniós-tag aspiránsok. Az ELPIDA szervezôin kívül az EHA sikerén olyan szakemberek dolgoznak, mint Dr. Milan Cabrnoch, az Európai Parlament cseh tagja, John Bowis, volt nagy-britanniai egészségügyi miniszter, aki jelenleg szintén tagja az Európai Parlamentnek és a magyar házigazda Dr. Schwarcz Tibor, az Országgyûlés Egészségügyi Bizottságának alelnöke. Szerk. 46