A DRK Klinikum Krankenhaus Altenkirchen Westerwald Abteilung für Unfall-Hand und Wiederherstellungschirurgie, Németország 1 és a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar, Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 2 közleménye Érkezett: 2012. november 15. Pollex képzés különleges esete DR. FEKETE ATTILA 1, DR. SZŰCS ATTILA 2 ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők egy súlyos kézsérülés többlépcsős ellátását mutatják be. A műtéti sorozatban a revascularizáció elvégzése után észlelt részleges bőr- és lágyrész nekrózis miatt végzett necrectomia és amputációk elvégzése után keletkezett defektust inguinalis lebennyel fedték. A pollex munkafelszínének helyreállítása mikrosebészeti módszerrel történt. A plasztikai sebésznek a rekonstrukciós lehetőségek minden formájában jártasnak kell lennie ahhoz, hogy a kialakult sebgyógyulási zavar, szövődmény kialakulása után végzett műtétek során az adott szerv funkcióját helyre tudja állítani. A többlépcsős műtéti sorozat célja a hüvelykujj érzőképességének és mozgató funkciójának, ezáltal a kéz fogóképességének a helyreállítása volt, mely a műtétek után megfelelőnek bizonyult. Kulcsszavak: Amputáció, traumás Műtéti kezelés; Hüvelykujj Sérülés/Műtéti kezelés; Lebenyplasztika; Rekonstrukciós műtét; A. Fekete, A. Szűcs: A special case of pollex reconstruction The authors present a case of a developed pollex and index necrosis after the primary reconstruction of a hand injury, and the steps of consequent reconstructive operations with the use of inguinal and neurovascular free flap. The plastic surgeon should be familiar with every way of the reconstruction procedures to restore the function of the injured organ in the case of necrosis. The aim of the consequent surgical procedures was to restore the function of the hand via the reconstruction of the sensory and motor function, which was satisfactory after the operations. Key words: Amputation, traumatic Surgery; Reconstructive surgical procedures Methods; Surgical flaps; Thumb Injury/Surgery; Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 163
BEVEZETÉS A kezet ért balesetek közül a hüvelykujj és a mutatóujj sérülése jár a legsúlyosabb következményekkel a betegek számára. Súlyos, az ereket, idegeket, inakat roncsoló, valamint a necrosissal járó esetekben a munkafelszínek érző területei elhalnak, ezáltal munkaképesség csökkenés jön létre. A rekonstrukció során a legfontosabb szempont az ujjak érző képességének és mozgató funkciójának, ezáltal a kéz fogóképességének a helyreállítása. A hüvelykujj csont- és lágyrészdefektusának pótlása többféle módon végezhető el. A korábbi eljárás az osteoplasticus hüvelykujj felépítés, amely során hasfali nyeles lebenyt és csípőlapátból való csontátültetést alkalmaznak (3). Ez többlépcsős műtéti sorozatot jelent, és az ujj érző funkcióját nem állítja helyre. Az újabb műtéti eljárásokkal, az érnyeles csontlebenyek (7), az első dorsalis metacarpalis artéria lebeny (21), a reverz radialis lebeny (13, 17, 18), a radiális osteocutan (2) és reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazásával (4, 11, 12, 20) azonnali rekonstrukció végezhető. A reverz osteocutan radialis lebennyel történő rekonstrukció egyszerűen kivitelezhető, a csontszegmens vérellátása konstans, az érnyél hosszú, a bőr és a csont minősége kiváló (11). A módszer hátránya az, hogy a lebeny csontszegmentjének teherbírása gyengébb és a későbbiekben számolni lehet a csont felszívódásával. 218 reverz osteocutan radiális lebennyel végzett rekonstrukció során a donor terület szövődményi lehetőségei közül radius törés 0.5%-ban (1 beteg), alkar érzészavar 2.3%-ban (5 beteg) fordult elő (16). A hallux átültetéssel végzett hüvelykujjpótlást a mikrosebészeti éra kezdetén alkalmazták (5), de a járás statikájának jelentős romlása miatt manapság már nem használják. A legújabb eljárások közé tartozik a II. lábujj átültetéssel végzett hüvelykujj rekonstrukció (9, 15). Awada és munkatársai hüvelykujj amputációt végeztek rosszindulatú daganat miatt, a kialakult defektust egy ülésben végzett halluxból készített lebeny átültetésével pótolták (1). Nehete és munkatársai sérülés után kialakult mindkét hüvelykujj hiányt tudták II. lábujj szabad átültetéssel pótolni (14). Kempny és munkatársai nagyfeszültségű áramütés után kialakult hüvelykujjpótlást végeztek bal láb úgynevezett wrap around flap és a nagylábujj distalis percének felhasználásával (10). A bemutatandó esetben a primer sebellátás során végzett osteosynthesis, ínvarrat, idegvarrat, revascularizáció után kialakult csont és lágyrész necrosis után végzett rekonstrukciós műtéteket mutatjuk be. A műtéti sorozat után a kéz fogóképessége helyreállt és a beteg visszatérhetett eredeti munkakörébe. ESETISMERTETÉS 48 éves férfi beteg körfűrész okozta jobb kéz sérülés miatt jelentkezett traumatológia ambulancián ellátás céljából. A fizikális vizsgálat során a pollexen a proximalis phalanx magasságában, az indexen és a középső ujjon az alappercben subtotalis amputációk voltak láthatók (1. A ábra). A kiterjedt roncsolásos sérülés miatt az ujjak keringése nem volt kielégítő. A primer ellátás során végzett műtéten a korábban leírt három ujjon revascularizációt végeztünk. A műtét során osteosynthesist követően a vérellátás biztosítása céljából artéria és véna mikrovascularis anastomosist, idegrekonstrukciót készítettünk, a flexor és extensor izmokat varrattal egyesítettük (1. B ábra). A posztoperatív tizedik napon a pollex és index ujjak vénás pangás okozta részleges nekrózisát észleltük (2. A ábra). A reoperáció során az indexet a metacarpo-phalangealis ízületben amputálni kellett. A megajánlott kéz keskenyítésbe a beteg nem egyezett bele. A pollex necrectomiája során észleltük, hogy a distalis pollex perc keringése megtartott volt. Rekonstrukció céljából szőrmentes területről vett jó minőségű, jó keringésű lebennyel kell fedni az ujjat, melynek bőre vékony, kevés subcutist tartalmaz. A pollex csonkot e feltételeknek megfelelő inguinalis lebennyel fedtük (2. B D ábrák). A lebeny nyelét a posztoperatív huszonegyedik napon vágtuk át. Ezt követően, a negyedik műtét során lebenykorrekciót végeztünk, amelynek során a hüvelykujj hosszát helyreállítottuk. Az érzőképesség helyreállítása céljából neurovascularis szabad lebeny beültetését terveztük, de ebbe a műtétbe akkor a beteg nem egyezett bele. Fél év múlva otthonában a nem érző pollex területén I II/1 fokú égési sérülést szenvedett. A gyógyulás után a beteg elfogadta 164 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.
A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása a korábban felajánlott neurovascularis szabad lebeny korrekciós műtétet. A műtét során a jobb láb első interdigitalis régiójából lábháti ideget és a dorsalis intermetatarsalis érköteget tartalmazó úgynevezett wrap around flap vétel történt, amelyet mikrosebészeti technikával a pollex munkafelszínére ültettünk (3. ábra). A lebeny gyógyulása zavartalan volt. Az érzőképesség helyreállását a két pont diszkriminációs teszttel mértük. Négy hónappal az utolsó beavatkozás után a két pont diszkriminációs teszttel mért távolsága 4 mm volt, a finom érzőképesség javult, a mélyérzés visszatért. Folyamatos fizikoterápiával a beteg fogóképessége megfelelő, eredeti mozdonyvezetői munkakörébe visszatérhetett dolgozni. A lábon lévő donor terület sem esztétikailag, sem funkcionálisan nem okoz problémát a beteg számára. 1. ábra A sérült kéz primer ellátása. (A) A műtét előtti felvételen látható a kéz sérülése. A pollexen a proximalis phalanx magasságában, az indexen és a középső ujjon az alappercben végzett subtotalis amputációk láthatók. (B) A sérült kéz a primer ellátás után, mely során osteosynthesist követően flexor és extensor izom varrat, ér és ideg anastomosis készítés történt. 2. ábra A kéz első műtéte után kialakult necrosisa és ennek ellátása. (A) A pollex és index ujjak nekrózisa. (B D) Necrectomia elvégzése után az inguinalis lebeny határainak berajzolása, a lebeny kipreparálása és a hüvelykujj csonkhoz varrása. A fekete nyíl az inguinalis lebenyt mutatja. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 165
3. ábra: A hüvelykujj érző képességének helyreállítása neurovascularis szabad lebennyel. (A B) A jobb lábon levő első interdigitalis neurovascularis lebeny berajzolva és kipreparálva. A fekete nyíl a neurovascularis lebenyt mutatja. (C D) A gyógyult állapot. A fekete nyíl a beépült lebenyt mutatja. MEGBESZÉLÉS A kezet ért sérülés után az érző- és fogófunkció helyreállítása elengedhetetlen a betegek számára. A rekonstrukciós sebésznek a helyreállító műtétek széles spektrumát kell ismernie ahhoz, hogy súlyos sérüléseket, esetleg a primer ellátás után kialakult szövődményeket kezelni tudja. Számos rekonstrukciós eljárást lehet alkalmazni a hüvelykujj helyreállítására (19). A korábbi eljárások közé tartozik az elongációs eljárás (8) és az osteoplasticus hüvelykujj felépítés (3). Az újabb eljárások, mint az első dorsalis metacarpalis artéria lebeny (21), a reverz radialis lebeny (13, 17, 18), a radialis osteocutan (2) és reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazásával (4, 11, 12, 20), vagy mikrosebészeti módszerekkel (6), főként II. lábujj átültetéssel (1, 9, 10, 14, 15) azonnali rekonstrukció végezhető. Esetünkben a pollex, index és középsőujj subtotalis amputációjának kezelése céljából végzett műtét után kialakult pollex és index necrosis helyreállító műtéteit mutatjuk be. Az első műtét után kialakult necrosis eltávolítása után az indexet amputálni kellett azonban a pollex alappercének keringése megfelelő volt. Szőrmentes területről vett megfelelő bőrminőségű, jó vérellátású inguinalis lebennyel fedtük a pollex csonkot. Az érző képesség helyreállítása céljából a jobb láb interdigitális régiójából vett neurovascularis lebennyel végzett rekonstrukciót, amely a legkisebb donor területi morbiditással járt, a beteg csak később fogadta el. A helyreállító műtéti sorozat után a beteg érző és fogó képessége megfelelő volt, el tudta látni korábbi munkakörét. 166 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2.
A csontos szemüreg fal izolált töréseinek ellátása IRODALOM 1. Awada T., Facca S., Liverneaux P. A.: Successful thumb reconstruction after tumor resection by immediate toe transfer in a 67-year-old patient: case report and literature review. Chir. Main. 2012. 31: 97-100. 2. Biemer E., Stock W.: Total thumb reconstruction: an one stage reconstruction using an osteocutaneous forearm flap. Brit. J. Plast. Surg. 1983. 36: 52-55. 3. Burda R., Kitka M.: Osteoplastic static thumb replacement for the total traumatic thumb loss. Bratisl. Lek. Listy. 2009.1: 38-42. 4. Chacha B., Soin K., Tan K.C.: One stage reconstruction of intercalated defect of thumb using the osteocutaneous radial forearm flap. J. Hand Surg. 1987. 12: 86-92. 5. Chait L.A., Flemming J., Becker H.: Hallux-to-thumb transfer by microvascular anastomosis. S. Afr. Med. J. 1977. 52: 429-32. 6. Hankiss J., Renner A., Hardy G., Egri L.: Mikrochirurgische Methoden bei Knochenersatz. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 1997. 29: 256-260. 7. Hankiss J.: Helyreállító műtétek a csontokon érnyeles transzplantátummal, mikrosebészeti módszerrel. 3.18. In: Renner A. (Szerk.): Traumatológia. 3. átd. bőv. kiad. Bp. Medicina. 241-255. p. 8. Hardy G., Zimmermann I., Renner A.: Az elongatio hüvelykujjpótló műtét. In: Fekete Gy. (Főszerk.): Fixateur externe. Traumatológia témakörök. Bp. OTRI. 1993. 105-108. 9. Henry S. L., Wei F. C.: Thumb reconstruction with toe transfer. J. Hand Microsurg. 2010. 2: 72-78. 10. Kempný T., Lipový B., Hokynková A., Lorenz L., Klosová H.: Wrap-around flap in urgent thumb reconstruction after highvoltage electrical injury. Burns. 2012. 38. (7): e20-e23. 11. Kertész G., Kovács J., Zakupszki Z., Gera L.: Reverz radialis osteocutan lebeny alkalmazása a hüvelykujj rekonstrukciójában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49: 170-175. 12. Matev I.: The osteocutaneous pedicle forearm flap. J. Hand. Surg. 1985. 10: 179-182. 13. Ménesi L.: Fordított artéria radialis szigetlebeny égett betegeken. Magy. Traumatol. Ortop. Helyreállító Seb. 1989. 32: Suppl. 30. 14. Nehete R., Nehete A., Singla S., Adhav H.: Bilateral microvascular second toe transfer for bilateral post-traumatic thumb amputation. Ind. J. Plast. Surg. 2012. 45: 154-157. 15. Nyárádi J., Kubatov M., Péley I.: Hüvelykujj pótlás második lábujj átültetéssel. Magy. Traumatol. Ortop. Kézseb. Plaszt. Seb. 1993. 36: 415-420. 16. Sinclair C. F., Gleysteen J. P., Zimmermann T. M., Wax M. K., Givi B., Schneider D., Rosenthal E.L.: Assessment of donor site morbidity for free radial forearm osteocutaneous flaps. Microsurg. 2012. 32: 255-260. 17. Szekeres P., Kubatov M., Nyárády J., Vámhidy L.: Disztálisan nyelezett artéria radiális szigetlebeny alkalmazása akut traumás bőrhiányok fedésére. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1993. 36: 31-35. 18. Taghinia A. H., Carty M., Upton J.: Fascial flaps for hand reconstruction. J. Hand Surg. Am. 2010. 35: 1351-1355. 19. Varga A.: A csonkolt hüvelykujj pótlása. Kandidátusi értekezés. Budapest. 1979. 20. Yajima H., Tamai S., Yamauchi T., Mizumoto S.: Osteocutaneous radial forearm flap for hand reconstruction. J. Hand Surg. 1999. 24: 594-603. 21. Zhang X., Shao X., Ren C., Zhang Z., Wen S., Sun J.: Reconstruction of thumb pulp defects using a modified kite flap. J. Hand Surg. Am. 2011. 36: 1597-1603. Dr. Szűcs Attila Ph.D. Debreceni Egyetem OEC ÁOK Fül-, Orr-, Gégészeti és Fej-, Nyaksebészeti Klinika 4032 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Telefon: 06 (52) 255809 E-mail: aszucs10@hotmail.com Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2013. 56. 2. 167