PERIOPERATÍV FÁJDALOM- CSILLAPÍTÁS KISÁLLATOKNÁL A fájdalom Dr. Dunay Miklós Pál SZIE ÁOTK Sebészet 2012. A fájdalom Komplex, többdimenziós negatív élmény (szubjektív) Nincs lineáris összefüggés a patológiai elváltozások foka és a fájdalom intenzitása között A fájdalomérzetet erősíti a félelem és a stressz A párhuzamos nociceptív hatások összegződnek (szuperpozíció jelensége) A fájdalom tulajdonságai Fiziológiás (sérülés megelőzése miatt), pathologiás (sérülés bekövetkezésétől) Eredet: organikus (szomatikus, visceralis, neuropathiás) vagy pszichogén Intenzitás (erősség) Fennállás időtartama: akut vagy krónikus Behatás helye (különösen érzékeny: fogbél, kornea, savóshártyák, fej, mellkas, perinealis tájék, csonthártya) Modalitás (minőség): mechanikai, hő, kémiai Patológiás fájdalmak Hyperalgesia: gyenge fájdalomingertől erős fájdalomérzet Allodynia: nincs fájdalominger, de kialakul fájdalomérzet A nocicepció lépcsőfokai Transzdukció (szignálfelvétel) Transzmisszió (impulzustovábbítás) Moduláció (impulzusmoduláció) Percepció (tudatosulás) 1
Transzdukció (szignálfelvétel) Gátlása: NSAID, opioid, LA Transzmisszió (imp.továbbítás) Gátlása: LA, alfa 2 -agonisták Moduláció (impulzusmoduláció) Gátlása: LA, opioid, alfa 2 -agonisták Percepció (tudatosulás) Gátlása: opioid, alfa 2 -agonisták 2
Keringés Szimpatikus stimuláció, katekolamin-elválasztás Szívkontraktilitás, tachycardia, fokozott oxigénigény, arrhythmia Perifériás vérérellenállás, perifériás perfúzió, perifériás iá acidosis, i artériás hypertensio Halvány nyálkahártyák Krónikus esetben: shock (bradycardia, hypotonia), vélalvadási rendszer aktiválódása, DIC, vérérpermeabilitás, neurogén shock Légzés Hypoventilatio (légzésszám, légzésvolumen, atelectasia, pneumonia) Emelkedett oxigénszükséglet, csökkent oxigénellátás, hypoxia, pufferkapacitás p kimerülése, acidosis GI rendszer Étvágytalanság Gyomor-bél motorika renyhülése, paralyticus ileus, hányás, aspiráció, pneumonia Nyálzás Hasmenés 3
Endokrin rendszer Emelkedett katekolaminszint (hosszú távon a keringés összeomlásához vezet) A szervezet magas β-endorfin szinttel védekezik (stresszmarker) ADH elválasztás, hypomotilitás, vizeletvisszatartás Cortisol (stressz, hypoxaemia indikátor) Immunrendszer Katekolamin, cortisol, autonóm idegrendszer stimuláció Immunszuppresszió, fertőzésveszély Sebgyógyulás Tumornövekedés, metastasisképződés Idegrendszer Megváltozott mentális állapot, EEGabnormalitások Magatartásváltozások: félelem, depresszió, kontaktuskerülés, nyugtalanság, g agresszivitás, automutiláció, sztereotípiás viselkedések Pupillatágulat, fájdalmas arckifejezés, vokalizáció Fájdalmas terület védelme 4
Mozgató szervrendszer Hyperaesthesia, izomremegés, görcsök, merevség, izomgyengeség, EMG-változások Mozgás kerülése, abnormális testtartás és mozgás Folyadékháztartás Vérvolumen és vérviszkozitás Glükokortikoidszint, adrenalinszint, anyagcsereszint, O 2 felhasználás, vérglükóz Hyperlactacidaemia NA, szabad zsírsavak Aldoszteronhatás, Na-retenció, K-veszteség Modern protokollok 1. Preemptív (profilaktikus) analgesia! fájdalomcsillapítás a fájdalominger előtt! a perifériás és centrális szenzitizáció megelőzése enyhébbek vagy kiiktathatók a káros kihatások 2. Multimodális (többpontos) t analgesia! analgetikumcsoportok kombinálása! erősebb analgesia, kisebb dózis, enyhébb mellékhatás 3. Folyamatos analgesia! hatáskezdet és hatásidő ismeretében átfedés tervezése ne keletkezzenek rések Analgetikus hatások Analgetikus anyagok opioidok, antipyreticumok, NSAID s, LA alfa 2 -agonisták, NMDA antagonisták (ketamin) GABA agonisták (benzodiazepinek), antikonvulzív szerek, antidepresszánsok, kortikoszteroidok, Mg, B vitamin, bifoszfonát, omega-3 zsírsavak, bioflavonoidok, kondroprotektív szerek stb. Alternatív módszerek hideg-meleg kezelés, akupunktúra, transzkután elektromos idegstimuláció (TENS), neurálterápia, stresszmentesség, kíméletes sebészi beavatkozás 5
Fájdalommérő skálák Simple Descriptive Scale (SDS) Egyszerű leíró skála Könnyen alkalmazható, de kismértékű eltéréseket nem vesz figyelembe, nagyon szubjektív Numerical Rating Scale (NRS) Hasonlító numerikus skála Meghatározott kategóriák jellemzőit definiálja és pontozza A pontszámok arányosak a változással A táblázatos forma a kiértékelést segíti Visual Analog Scale (VAS) Vizuális analóg skála Grafikonon ábrázolja a fájdalom intenzitását Szubjektív, a megfigyelő ismereteitől nagymértékben függ az eredmény On demand analgesia Glasgow coma scale (GCS) 1974-től humán neurológiai eseteknél Magatartásváltozásokat és neurológiai kieséseket pontoz Multifaktoriális NRS Children s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) 1985-től kisgyermekek posztoperatív fájdalmának megítélésére használják Fájdalomfüggő magatartásváltozásokat pontoz 6
University of Melbourne Pain Scale (UMPS) Kisállatok posztoperatív fájdalmának mérésére fejlesztették ki Magatartásformákat és élettani paramétereket pontoz 6 kategória (1. klinikai alapértékek, 2. válaszreakció tapintáskor, 3. aktivitás nyugalomban, 4. mentális állapot, 5. testtartás, 6. vokalizáció) Kategóriákon belül a CHEOPS-protokollt használja (0-3 pont) Mennyire objektívek az eredmények? A külvilág stresszhatásait kizárni Anesztetikumok hatásait kizárni Standard kísérleti körülmények Nagy esetszám vizsgálata Több paraméter mérése, megfigyelése Kontroll csoport: placebo Tapasztalt, nem beavatott megfigyelő 7