12. fejezet Fáy Veronika Aszalós Zsuzsanna Juhász Ferenc Szabó Gyula
Általános rész Fáy Veronika Az idegrendszer felépítése és mûködése Az idegrendszer részekre differenciált, de egységbe integrált szerv, feladata az élet változó körülményei között a környezeti hatásokra adott, az egyedi élet fenntartása szempontjából legkedvezôbb és egyben leggazdagabb válasz megszervezése, a környezethez való alkalmazkodás, a szervezet és a környezet közötti harmonikus kapcsolat megvalósítása. Ugyancsak az idegrendszer feladata a különbözô szervek mûködésének funkcionális egységgé integrálása. Az idegrendszer: észleli, érzékeli a külsô és a belsô környezet jelenségeit; szállítja, feldolgozza (integrálja) az információkat; reagál a környezet változásaira; szabályozza és fenntartja a szervezet belsô környezetének az egyensúlyát, homeostasisát. A környéki idegrendszer teremti meg a kapcsolatot a környezet és a központi idegrendszer között. A környezet változásainak észlelése az idegrendszer speciális érzékelô struktúrái útján valósul meg (érzékelés). A környezetbôl származó információ feldolgozása, integrálása, a válasz (motoros tevékenység) tervezése, kivitelezésének elôkészítése a központi idegrendszer feladata, a végrehajtásban pedig ismét a perifériás idegrendszer, annak mozgató apparátusa vesz részt. Az idegrendszer mûködésének jelentôs szerepe van az ember munkájában, társadalmi életében. Az idegrendszer betegségei esetén ezek a funkciók károsodnak, a harmonikus mûködés zavart szenved, a teljesítôképesség csökken, változik vagy megszûnik. Az ember munkaképessége, a környezetével való kapcsolata beszûkül. Az idegrendszer rendellenességeinek a szervezet mûködésére, teljesítôképességére kifejtett hatásainak vizsgálata azért is nehéz, mert azok gyakorlatilag minden szerv funkcióját befolyásolhatják. Az idegrendszer felelôs a környezet hatásainak érzékeléséért, a végtagok mozgatásáért, központja a kognitív, intellektuális és magatartási funkcióknak, valamint integratív része a belsô szervek mûködtetése ellenôrzésének. Az idegrendszer mûködésében bekövetkezô változások tökéletesen adaptálhatóak szignifikáns károsodás nélkül, de okozhatnak igen súlyos állapotokat is (pl. egy szerv mûködésének teljes elvesztését). Az idegrendszeri struktúrák károsodása különbözô mértékû funkciózavarokat okozhat; a neurológiai károsodás fokának meghatározása tehát igen nehéz feladat. Az idegrendszer funkcionális alapú felosztása a szomatikus és a viszcerális idegrendszert különíti el egymástól. Szomatikus idegrendszer: a környezetbôl és a szervezetbôl származó szenzoros információkat szálllítja, illetve a motoros mûködésre vonatkozó utasításokat közvetíti a vázizmokhoz. Viszcerális idegrendszer: a belsô szervek mûködését szabályozza. Az anatómiai felosztás az idegrendszer alábbi részeit különíti el: központi idegrendszer, környéki idegrendszer, autonóm idegrendszer és a neuroendokrin rendszer.
258 12. FEJEZET A neuron A neuron az idegszövet specifikus mûködésének celluláris egysége. Felépítését a 12.1. ábra mutatja be. A neuronok sejtjei a szürke-, a nyúlványok és burkaik a fehérállományt alkotják. Az idegsejtekben az információt elektromos potenciál hordozza, mely az egyik neuronról a másikra vagy a célszervre (izom, belsô elválasztású mirigy) a végkészülékekben termelôdô vegyi anyagok (neurotranszmitterek) útján terjed. A transzmissziós mechanizmus vegyi behatásra igen érzékeny, károsodása számos betegség (Parkinson-kór, myasthenia gravis, depresszió, Alzheimer-kór stb.) hátterében állhat. Utóagy. A nyúltagynak (medulla oblongata) fontos szerepe van a szívmûködés és a légzés szabályozásában. A kisagy (cerebellum) a mozgáskoordináció érzô- és mozgatóközpontja; a mozgások finom kivitelezéséért felel. Az utóagy része a híd (pons) is. Középagy. Fô struktúrái a pedunculus, a substantia nigra, a nucleus ruber és az aqueductus sylvii, mely fontos szerepet játszik a cerebrospinális folyadék (liquor) áramlásában; illetve az aquaeductus Sylvii körüli szürkeállomány. Elôagy. A diencephalonra és a nagyagyra (cerebrum) osztható. okcipitális lebeny 12.1. ábra. A neuron felépítése A központi idegrendszer torakális Két fô része az agy és a gerincagy (12.2. ábra). Agy. A koponyaûrben helyezkedik el. Hártyás képzôdmény, agyhártya borítja. Részei: utóagy (rhombencephalon), középagy (mesencephalon) és elôagy (prosencephalon). 12.2. ábra. A központi idegrendszer részei
12. FEJEZET 259 Diencephalon. Egyik része, a thalamus számos sejtcsoportot (magot) tartalmaz, melyek fô funkciója a szenzoros, a motoros, a limbikus, az infratalamikus, az agytörzsi információk fogadása, illetve továbbítása a megfelelô kérgi struktúrákoz. A diencephalon másik alkotóeleme, a hypothalamus komplex neurológiai struktúrákat tartalmaz, melyek a biológiai alapösztönök, a motiváció, az emóciók szabályozásáért felelnek. Itt létesül kapcsolat az ideg- és a neuroendokrin rendszer között: a hypothalamus magjai kapcsolatban állnak az agyalapi miriggyel. Nagyagy (cerebrum). Az agy nagy részét alkotja. Két féltekébôl áll, melyeket a kommisszurális pályarendszer (corpus callosum) köt össze. Az agyféltekéket elülsô (frontális), fali (parietális), halánték- (temporális) és nyakszirti (okcipitális) lebenyekre osztjuk. Az agy fontos részei az agy fehérállományának mélyén elhelyezkedô sejtcsoportosulások (bazális ganglionok), melyek a motoros szabályozás központjai. Károsodásaik súlyos degeneratív betegségek (Parkinson-kór, Huntington-kór) alapját képezik. A limbikus rendszer a hangulati élet szabályozásában játszik alapvetô szerepet, a hippocampusban az emlékezés funkcióit biztosító struktúrák helyezkednek el. A központi idegrendszer fôbb struktúráit és funkcióit a 12.1. táblázat mutatja be. Gerincagy. A gerincvelô a gerinccsatornában helyezkedik el. Anatómiailag cervikális, torakális, lumbális és szakrokokcigeális szakaszra osztható. A gerincvelô szürkeállománya a neuronok sejtjeit, fehérállománya az idegsejtek nyúlványait tartalmazza. A környéki idegrendszer Környéki idegrendszeren az agy- és gerincidegeknek a központi idegrendszerbôl való kilépési helyétôl a terminális végkészülékig terjedô szakaszát értjük: az ideggyököket, a plexusokat, a környéki idegeket és a motoros végkészülékeket. Az agyidegek (kivéve a n. olfactoriust, a n. opticust és a n. accessorius egy részét) az agytörzsbôl erednek. Motoros magvaik mélyen az agytörzsben helyezkednek el, a szenzoros magvak a ganglionokban, közvetlenül az agytörzsi kilépés közelében vannak. A gerinccsatornát 31 pár spinális ideg hagyja el, melyek szenzoros, mozgató és vegetatív rostokat tartalmaznak. A perifériás idegrendszer feladata a környezet ingereinek (energiaváltozásainak) felfogása a receptorok által, s az információ továbbítása a szenzoros központok felé. A végtagok bôrének a perifériás idegek által való beidegzését a 12.3 12.6. ábrák mutatják. A felsô végtag dermatómáit és beidegzését a 12.3. 12.6. ábrák mutatják be. 12.1. táblázat. A központi idegrendszer fôbb struktúrái és funkciói Struktúra Agytörzs Cerebellum Thalamus Hypothalamus Bazális ganglionok Agykéreg Funkció az agyidegek mûködtetése, a reflexek mûködtetése, az izomtónus szabályozása, a kardiorespiratorikus rendszer ellenôrzése, a fájdalomérzés módosítása, az autonóm mûködés szabályozása, az alvás-ébrenlét szabályozása a mozgató- és érzôrendszer szabályozása, a mozgatórendszer kimenetének szabályozása (indítás, megállás, koordináció) az érzôrendszerek összekapcsolása, a mozgásszabályozás, a pszichés jelenségek szabályozása, az agykéreg aktiválása az autonóm mûködések centruma a mozgásszabályozás, a kognitív, affektív mûködések szervezése szenzoros felvétel, akaratlagos mozgásszabályozás, kommunikáció, beszéd, a kognitív funkciók központja, a magatartás, az érzelmek szabályozása
260 12. FEJEZET torakális szakasz 12.3. ábra. A végtagok bôrének beidegzése 12.5. ábra. A felsô végtag idegeinek topográfiája 12.4. ábra. A spinális idegek által megvalósított szegmentális beidegzés
12. FEJEZET 261 12.6. ábra. A felsô végtag innervációja (dermatomák) A motoros egység a mellsô szarvi motoros sejtbôl, annak efferens axonjából, valamint az axon által beidegzett izomrostok összességébôl áll (12.7. ábra). A motoros egység zavarait aszerint osztályozzuk, hogy melyik szakasz érintett elsôsorban. A motoros válasz nem más, mint információk továbbítása az agyi központokból az izmokhoz; a neurológiai információ izommûködésbe történô konvertálása. A végtagok motoros beidegzését a 12.8. ábra és a 12.2. táblázat mutatja be. A 12.3. táblázat a felsô végtag plexus brachiálisából eredô perifériás idegeinek eredetét és funkcióját mutatja be.
262 12. FEJEZET - - 12.7. ábra. A motoros egység epicondylus medialis 12.8. ábra. A felsô végtag motoros innervációja
12. FEJEZET 263 12.2. táblázat. Az alsó végtagok motoros beidegzése Ideg Izom Ideg Izom L4-5 n. ischiadicus m. biceps femoris S1-2-3 n. ischiadicus m. semitendinosus m. adductor magnus m. semimembranosus L2-3-4 n. femoralis psoas maior et minor n. peroneus comm. m. tibialis anterior m. iliacus m. peroneus longus m. rectus femoris m. extensor hallucis lougus m. sartorius m. extensor digitorum longus m. vastus laterialis et intermedius m. peroneus breois L2.3.4 n. obturatorius m. pectineus n. tibialis a lábszár és a láb többi izmai m. obturatorius ext. m. adductor brevis m. adductor longus m. gracilis m. adductor magnus 12.3. táblázat. A felsô végtag plexus brachialisából eredô perifériás idegek eredete és funkciója Ideg Érintett izmok Érzészavar Mûködés Felsô karfonat C5 C6 N. dorsalis scapulae C4 C5 N. suprascapularis C5 C6 (N. axillaris, l. alább) (N. thoracicus longus, l. alább) m. rhomboideus major m. rhomboideus minor m. supraspinatus m. infraspinatus a lapockát a gerinchez közelíti a felkar abdukciója és kifelé rotációja a vállízületben a felsô karfonat bénulásakor a leggyakrabban szenved zavart (N. musculocutaneus, l. alább) (N. radialis, l. alább) n. cutaneous brachii medialis a váll abdukciója, a könyök hajlítása, az alkar kifelé fordítása (néha a váll kifelé rotálása)
264 12. FEJEZET 12.3. táblázat. A felsô végtag plexus brachialisából eredô perifériás idegek eredete és funkciója (folytatás) Ideg Érintett izmok Érzészavar Mûködés Alsó karfonat N. cutaneous brachii medialis HC7 T1 N. cutaneous ante-brachii medialis C8 T1 az ujjak adés abdukciója, az ujjpercek hajlítása (a csukló hajlítása) (N. medianus, l. alább) (N. ulnaris, l. alább) m. serratus anterior n. cutaneous antebrachii lat. N. thoracicus longus C5 C7 a lapocka oldalt és ventrál felé húzása, csúcsának rotálása N. axillaris C5 C6 m. deltoideus 1 abdukció a vállízületben N. musculocutaneus C5 C7 m. teres minor m. coracobrachialis m. biceps brachii m. brachialis (részben a n. radialis innerválja) 1. n. axillaris 2. n. cutaneus antebrachii lat. (a n. musculocutaneus ága) 3. r. superficialis n. radialis kifelé rotálás a vállízületben elsôsorban a váll helybentartója (a felkar addukciója és hajlítása) a fel- és az alkar hajlítása, az alkar kifelé fordítása, a felkar hajlítása N. radialis C5 C8 (T1) m. triceps brachii m. anconeus m. brachioradialis m. brachialis (+ n. musculocutaneus) a könyök feszítése a könyök hajlítása m. extensor carpi radialis brevis et longus a csukló feszítése és radiális abdukciója
12. FEJEZET 265 12.3. táblázat. A felsô végtag plexus brachialisából eredô perifériás idegek eredete és funkciója (folytatás) Ideg Érintett izmok Érzészavar Mûködés m. supinator az alkar és a csukló kifelé fordítása m. extensor digitorum communis az ujjak alapízületének feszítése m. extensor carpi ulnaris a csukló feszítése és ulnáris m. extensor digiti minimi m. abductor pollicis longus a kisujj feszítése a hüvelyk alappercének abdukciója m. extensor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor indicis a hüvelyk végpercének feszítése a hüvelyk elsô ujjpercének feszítése a mutatóujj feszítése N. medianus C5 T1 m. pronator teres m. quadratus m. flexor carpi radialis az alkar pronálása a csuklóízület hajlítása radiális irányban m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus II-III. a csukló tiszta hajlítása az ujjak középsô ujjpercének hajlítása a II-III. ujj végpercének hajlítása m. flexor pollicis longus m. flexor pollicis brevis (caput superficiale) a hüvelyk végpercének hajlítása a hüvelyk alappercének hajlítása m. abductor pollicis brevis n. medianus az I. metacarpus abdukciója N. ulnaris C8-T1 m. opponens pollicis mm. lumbricales II-III. a hüvelyk opponálása II III. ujj alappercének hajlítása és az interfalangeális ízületek feszítése
266 12. FEJEZET 12.3. táblázat. A felsô végtag plexus brachialisából eredô perifériás idegek eredete és funkciója (folytatás) Ideg Érintett izmok Érzészavar Mûködés m. flexor carpi ulnaris a csukló voláris és ulnáris flexiója m. flexor digitorum profundus IV V. a IV V. ujj végpercének hajlítása m. palmaris brevis a kisujjpárna bôrizma m. abductor digiti minimi a kisujj abdukciója m. opponens digiti minimi a kisujj oppozíciója n. ulnaris m. flexor digiti minimi brevis a kisujj alappercének hajlítása mm. lumbricales III IV. a III IV. ujj alappercének hajlítása és interfalengeális ízületeinek feszítése mm. interossei az ujjak ab- és addukciója m. adductor pollicis a hüvelyk addukciója m. flexor pollicis brevis (caput profundum) a hüvelyk alappercének hajlítása Forrás: M. Mumenthaler: Neurológia. Medicina, Budapest, 1999 A 31 pár (8 pár cervikális, 12 pár torakális, 5 pár lumbális, 5 pár szakrális, 1 pár kokcigeális) gerincideg szenzoros magvakat, rostokat és motoros rostokat tartalmaz (a motoros idegsejtek a gerincagyban helyezkednek el). A spinális idegek által megvalósított szenzoros és motoros innerváció szegmentális elosztását a 12.4. ábra mutatja be. A 12 pár agyideg magjai (központjai) az agytörzsben helyezkednek el, különbözô szenzoros, motoros és autonóm funkciók megvalósításáért felelnek (12.4. táblázat).
12. FEJEZET 267 12.4. táblázat. Az agyidegek megnevezése, fô funkciói Agyideg Az ingerület vezetése Funkció I. n. olfactorius az orrból az agyba szaglás II. n. opticus a szembôl az agyba látás III. n. oculomotorius az agyból a szemizmokba szemmozgások IV. n. trochlearis az agyból a külsô szemizmokba szemmozgások V. n. trigeminus a bôrbôl, a fej nyálkahártyáiból, a fogakból, az arc, a fejtetô, a fogak az agyból a rágóizmokba érzékelése, rágómozgások VI. n. abducens az agyból a külsô szemizmokba a szem kifelé forgatása VII. n. facialis a nyelv izlelôbimbóitól az agyba, ízérzés, az arckifejezés az agyból az arc izmaihoz VIII. n. vestibulocochlearis a fülbôl az agyba hallás, egyensúlyérzés IX. n. glossopharingeus a garatból és a nyelv izlelôbimbóiból, a garat érzékelése, ízérzés, az agyból a garatizmokhoz és a nyálmirigyekhez nyelômozgások, nyáltermelés X. n. vagus a garatból, gégébôl, a mellkasi és a hasi szervektôl a garat, a gége, a mellkasi az agyba, és hasi szervek érzékelése, az agyból a garatizmokhoz, nyelés, hangképzés, a mellkasi és a hasi szervekhez a szívmûködés lassítása, a perisztaltika aktiválása XI. n. accessorius az agyból a váll- és a nyakizmokba vállmozgások, fejfordítás XII. n. hypoglossus az agyból a nyelvizmokba nyelvmozgások Az autonóm idegrendszer A választevékenység sajátos részét képezik azok az autonóm (vegetatív) utasítások a belsô szervek, az erek és a mirigyek felé, melyeket a vegetatív rostok továbbítanak (12.9. ábra). A rendszer az akarattól függetlenül irányítja a belsô szervek és a mirigyek mûködését. A belsô szervek kettôs beidegzéssel rendelkeznek, ez biztosítja a funkciók egyensúlyát, a szervezet homeostasisát: a testhômérséklet, a víz- és az elektrolit-háztartás, illetve más egyensúlyi állapotok fenntartását. Az autonóm idegrendszer szabályozza a simaizmok és a szívizom mûködését is, valamint szabályozza az emésztôrendszer mirigyes struktúrái, a verejtékmirigyek és a belsô elválasztású mirigyek mûködését. Anatómiailag szimpatikus idegrendszert (köz- 12.9. ábra. Az autonóm egység
268 12. FEJEZET pontja a gerincagy torakális és lumbális szakaszán van) és paraszimpatikus idegrendszert (központja az agytörzsben és gerincagy szakrális szakaszán van) különböztetünk meg. Az autonóm idegrendszer mûködésében igen fontos szabályozó szerepe van a hypothalamusnak, mely a biológiai alapfolyamatokat (hômérséklet-szabályozás, éhség, szomjúságérzet, szexuális élet, vizelés, székelés stb.), a motivációkat, a viselkedést, a hangulati és az érzelmi életet szabályozza. A neuroendokrin rendszer A szervezet funkcióinak szabályozását idegi és hormonális mechanizmusok útján a neuroendokrin renszer biztosítja. A központi idegrendszer és az endokrin rendszer között a hypothalamus teremti meg a fô kapcsolatot az endokrin szervek mûködését a neuroendokrin rendszer a hypophysisen keresztül ható stimuláló és gátló hormonok kibocsátásával szabályozza. Az idegrendszer mûködésének károsodásai Az idegrendszert érintô megbetegedések kiemelkednek a súlyos fogyatékossághoz vezetô okok közül. Olyan funkciókárosodásokat okozhatnak, melyek a betegek mindennapi élettevékenységét súlyosan korlátozhatják. Neurológiai betegség következtében fizikai és szellemi jellegû funkciózavarok egyaránt elôfordulhatnak. Az idegrendszer fizikai funkcióit érintô zavarok A motoros funkció zavarai az izomerô csökkenése, kiesése (paresis, plegia), az izomtónus változása (hypotonia, hypertonia, spaszticitás), a mozgáskoordinációs zavarok (cerebelláris, spinális ataxia) és az akaratlan mozgások (tremor, chorea stb.). Érzékszervi zavarok a látás, a hallás, a szaglás, a tapintás károsodásai, propriocepciós zavarok, vegetatív mûködési zavarok (légzés, vizelet, széklet, szexuális tevékenység), olyan fájdalom, mely nagymértékben befolyásolja a mindennapi mozgásfunkciókat, de a pihenést, a beteg értelmi, érzelmi, akarati tevékenységét, vagyis lelki és szellemi tevékenységét is. Az idegrendszer szellemi funkcióit érintô zavarok Kognitív zavarok kommunikációs zavarok (beszéd, írás, olvasás), memóriazavarok, amnesiák, a figyelem zavarai és a neglect jelenségek, a praxiás zavarok. Az érzelmi és az indulati élet zavarai (depressio, emocionális labilitás, lassultság, indítékszegénység). Ezen funkciókárosodások nem a betegséget kiváltó tényezôktôl, hanem az idegrendszeri károsodás helyétôl függnek. Pl. a piramispálya sérülése spasztikus hemiparesishez vezethet, függetlenül attól, hogy a sérülés oka vérzés, daganat, demielinizációs góc vagy egyéb. Ugyanakkor a spaszticitás oldására szolgáló módszer mindegyik betegségben ugyanaz. A központi idegrendszeri betegségek természetüket tekintve fokálisnak mondhatók (vérzés, daganat, demielinizácios góc), ugyanakkor az egész központi idegrendszer mûködését befolyásolják. A létrejövô károsodások nagymértékben függnek azok helyétôl. Az agy elváltozásai zavarokat okozhatnak a mozgásban, a beszédben, a
12. FEJEZET 269 kommunikációban, a mentális állapotban, az integratív funkciókban csakúgy, mint az emocionális magatartásban. A megismerés, a gondolkodás és a beszéd az emberi psziché egymásba kapcsolódó, ún. értelmi funkciói, speciális humán funkciók. Az élet során szerzett, kialakított tulajdonságok az egyénre jellemzôek, de önmagukban nem határozzák meg a személyiséget. Mindezt a károsodások vizsgálata során figyelembe kell venni. Az agytörzsben létrejövô elváltozásoknak tulajdonítható károsodások rendszerint az agyidegek diszfunkcióját okozzák, és látászavarban, hallás- és egyensúlyzavarokban, nyelési zavarokban, dysarthriában nyilvánulhatnak meg. A gerincvelôvel kapcsolatos károsodások zavarokat okozhatnak a fizikai mobilitásban, a felsô és az alsó végtag használatában, a vizelés, a székelés és a szexuális tevékenység befolyásolásában, kontrolljában. A tudat károsodásai A tudat a központi idegrendszer legmagasabb rendû funkciója, melyen a külsô és belsô környezetben zajló események megélését értjük. A tudat két elemét különböztetjük meg. Az éberség (vigilitás) olyan energetikai állapot, amely ahhoz szükséges, hogy a magasabb rendû kérgi funkciók megvalósulhassanak. A tartalmi funkciók a kognitív funkciók, melyeket nem körülhatárolt anatómiai struktúrákhoz tartozó egységek mûködése határoz meg. Ennek megfelelôen a tudatzavarokat a vigilitás zavaraira, a tartalom zavaraira és kevert típusú zavarokra osztjuk. A tudattal és zavaraival részletesen a Pszichiátriai károsodások c. fejezetben foglalkozunk. Szellemi károsodások Ide tartoznak az ún. neuropszichológiai tünetcsoportok. Ezek organikus alapon létrejövô, komplex lelki mûködészavarok. A neuropszichológia különbözô kognitív funkciók károsodásainak vizsgálatával, ezek rehabilitációjával foglalkozik. Az agy károsodásakor a kognitív funkciók zavarainak legkülönbözôbb változataival találkozhatunk: Az észlelés vagy percepció (vizuális, auditív, taktilis) funkciójának károsodásai az agnóziák. A figyelem (összpontosítás, megtartás, szelekció, akaratlagos, önkéntelen figyelmi funkciók) károsodásai a neglect, illetve a frontális típusú figyelmi deficitek. Azemlékezetnek több típusa létezik, károsodásakor az amnéziák változatos formái jelennek meg. A képzelet és a gondolkodás magasabb szintû kognitív funkciók, melynek különbözô formáit (analógiás, kategoriális gondolkodás) vizsgáljuk károsodásai. A tanult mozgások, az akaratlagos cselekvésszabályozás (frontális praxis) károsodásai a különbözô apraxiák (konstruktoros, ideomotoros, ideátoros). A beszéd, a nyelvhasználat zavarai. Aspeciális összetett képességek (olvasás, írás, számolás) károsodásai. Megemlítendô az érzelmek észlelése és kifejezése, valamint a tudatosság problémája. Ez utóbbinak fontos része a betegségbelátás. A jobb félteke károsodásánál fellépô neuropszichológiai tünet az ún. neglect szindróma. Fô jellemzôje, hogy a beteg úgy viselkedik, mintha nem létezne az ôt körülvevô tér, és gyakran saját testének a sérüléssel ellenoldali, azaz a bal oldala sem. A rehabilitációs folyamatban, majd késôbb a hétköznapi életvezetésben ez igen súlyos gondot okoz: a beteg pl. csak a jobb oldalát gondozza, a bal oldali végtagokról nem vesz tudomást, így azok gyakran sérülnek. A neglect sokszor a járást is nehezítô tényezô lehet. Neuropszichológiai tesztekkel a neglect jellege és súlyossági foka megítélhetô. Oka nem tisztázott. A neglect javítható olyan jelzésekkel, melyek a negligált oldalra irányítják a figyelmet.
270 12. FEJEZET Kommunikációs zavarok A kommunikációs funkciót az információk fogadása és megértése, a beszéd és az affektív együttmûködések képviselik. Az aphasia komplex sérülés, mely egyben kognitív zavar, kommunikációs zavar és beszédkárosodás. A szimbolikus kifejezés és megértés zavara az ikonikus kép (látás, hallás, tapintás), a memória épsége mellett. Oka a domináns félteke kortikális funkcióinak organikus sérülése, károsodása. A zavarok fellépésének üteme a kiváltó októl függ, pl. iszkémiás vaszkuláris léziók után gyorsan, tumor esetén lassan alakul ki. Az aphasia lehet enyhe, mérsékelt vagy súlyos kommunikációs zavar, amely az agyban levô elváltozás elhelyezkedésétôl és kiterjedésétôl függ. Az aphasiák osztályozása számtalan vita tárgyát képezi, az általános használat szerinti osztályozás a következô: motoros aphasiáról a kifejezés zavara esetén beszélünk, ez a nyelvi kifejezést megvalósító akaratlagos motoros aktivitás zavara, a szenzoros aphasia olyan megértési zavar, amely a verbális és az írásbeli megértést is érintheti, a szenzomotoros aphasia a kifejezés és a megértés együttes zavara. Az aphasia gyakran befolyásolja a koncentrálóképességet, így érzelmi reakciókat idéz elô a betegeken, akik ugyancsak érzékenyebbek a fáradtsággal és a stresszel szemben. A teljesítôképességet is kedvezôtlenül érinti. A nagyagynak a beszédképesség szempontjából fontos helyeit a 12.10. ábra mutatja be. A beszédzavarok típusait és az afáziás beteg vizsgálatának algoritmusát a 12.11. ábra mutatja be. Az alexia az olvasás, az agraphia az írás, az acalculia a számolás képességének károsodása. Az apraxia az akaratlagos, összetett cselekvések megtervezésének, végrehajtásának a zavara. Az aphasiától el kell különíteni a dysarthiát, mely a beszéd artikulatív, elsôsorban muszkuláris eredetû rendellenessége, és a dysphoniát, amely hangképzési nehézséget jelent. 12.10. ábra. A beszédközpontok Az emlékezés zavarai Az emlékezés az a folyamat, amelynek során engrammákat tudunk létrehozni, elraktározni és szükség esetén felidézni. Ezek egyben az emlékezés fô szakaszai. (A részletes leírást lásd a Pszichiátrai károsodások c. fejezetben.) Az amnesiák körülhatárolt emlékezetkiesések különbözô neurológiai károsodások során alakulhatnak ki. Ilyenek pl. az agysérülések, a gyulladások, az epilepsiák, az encephalopathiák. A kiváltó okhoz idôben viszonyítva létezik kongrád (a tudatvesztés idejére), retrográd (a megelôzô idôszakra) és anterográd (a tudatvesztést követô idôszakra vonatkozó) amnézia. Az emlékezés zavarának részletes leírását a Pszichiátriai károsodások c. fejezetben mutatjuk be. Az érzelmi és a hangulati élet zavarai A krónikus neurológiai betegségben szenvedôk érzelmi életükre vonatkozóan is fogyatékossá válhatnak, és ez rehabilitációjuk gátja lehet. Gyakori lehet a kóros indulat, a düh, az érzelmek elsivárosodása, az apathia, az emocionális incontinentia, a szorongás és a depressio (ezek elemzését lásd a Pszichiátriai károsodások c. fejezet megfelelô részében).
12. FEJEZET 271 12.11. ábra. A beszédzavarok típusai Az alvás és az ébrenlét zavarai Az alvás idegi szabályozásáért felelôs struktúrák az agytörzsben és a diencephalonban találhatók. Az alvás folyamatának szabályozásában a felszálló retikuláris aktiváló rendszer, a gonadotrop hormonok, a pajzsmirigyhormonok, valamint a szteroidok vesznek részt. Az alvászavarok az alvás-ébrenlét ciklus szabályozásában részt vevô rendszerek mûködésének zavarai. Az alvászavar fogalmát nehéz tömören meghatározni. Okai lehetnek a mentális károsodások, kísérhet neurológiai betegségeket, de társulhat egyéb megbetegedésekhez is. Az alvászavarok formái: insomniák (elalvás, az átalvás zavara, korai ébredés), hypersomniák (rendszerint az éjszakai insomnia következményei), narcolepsia (nappali ellenállhatatlan alváskényszer, genetikailag determinált), alvási apnoe (alvásban periodikus légzés, ébrenlét során insomnia), parasomniák (a REM-fázisban megfigyelhetô magatartászavarok). Szenzoros és motoros károsodások Elsôsorban funkcionális jellegû károsodások, melyek kialakításában központi és periferiás neurológiai struktúrák külön-külön vagy együttesen érintettek lehetnek. A környezethez való alkalmazkodás többnyire valamilyen mozgásban, tevékenységben nyilvánul meg. Kivitelezésének három komponense van: a környezet jelenségeinek, változásainak észlelése a szenzorium által;
272 12. FEJEZET az információk integrálása, a válasz tervezése, kivitelezésének kezdeményezése, koordinálása; a motoros tevékenység megvalósítása. Ezt a komplex folyamatot nevezzük szenzomotoros koordinációnak. A szenzoriumnak a mozgások megvalósításában nem csupán a külsô környezet ingereinek felfogásában van jelentôsége. A koordinált, célorientált mozgások kivitelezéséhez elengedhetetlen a testhelyzetváltozás, a mozgások észlelése, a proprioceptív feed-back mechanizmus mûködése. Az ujjak látnak írja Moberg arra célozva, hogy az ember anélkül is tudja, hogy mit tart a kezében, hogy megnézné a tárgyat. A szenzomotoros rendszer motoros ágának károsodásai különbözô fokú bénulásokban, többé vagy kevésbé kiterjedt mozgásfunkció-kiesésekben öltenek testet. A károsodás jellegét, klinikai képét az határozza meg, hogy a patológiai elváltozás a bonyolult mozgási rendszer mely részén következett be. Az érzôrendszerek károsodásai A külvilág felôl a szervezetet érô ingerek felfogását végzô rendszert érzôrendszernek nevezzük. Az ingerek felvétele a receptorok útján történik. Az ingerek egy része tudatossá válik, ez a szorosabb értelemben vett szenzibilitás. Az érzô receptorok lehetnek: exteroceptorok (bôrreceptorok): funkciójuk az érintés-, a nyomás-, a hideg-, illetve melegingerek felvétele; interoreceptorok (proprioceptorok): az izomorsókban, az inakban fordulnak elô, funkciójuk a mélyérzés, a helyzetváltozás, a vibráció érzékelése; a visceroreceptorok (pl. bélnyálkahártyában) feladata a belsô szervekben lezajló folyamatok (fájdalom, disztenzió) érzékelése. A felvett ingert a környéki idegtörzsben futó érzôrostok ingerületként a ggl. intervertebraléba továbbítják, majd a rostok a hátsó szarv felett belépnek a gerincvelô állományába. A gerincvelô felszálló pályarendszerein keresztül az ingerület a thalamusba, majd az érzôkéregbe jut, melynek szomatotópiáját a 12.12. ábra mutatja be. 12.12. ábra. Szenzoros és motoros homunculusok
12. FEJEZET 273 Az érzôrendszer károsodásának tünetei. A tünetek rendszerint az érzôkéreg, a thalamus vagy az érzôpályák sérülésének következtében alakulnak ki, a különbözô struktúrák károsodása különbözô érzészavart produkál. Elôfordulhat: az érzékelés hiánya (anaesthesia), csökkenése (hypaesthesia), fokozódása (hyperaesthesia); astereognosis (tárgyak tapintással történô felismerésének zavara); a vibrációsérzés csökkenése; graphaesthesias zavara; ún. disszociált érzészavar (a hô- és fájdalomérzés elvész, de a mélyérzés zavartalan vagy fordítva, lásd.: tabes dorsalis); Az érzésféleségek között a fájdalom modalitásának különleges jelentôsége van, mert jelzi a károsító ingereket. A fájdalom mint pszichés élmény negatív affektust, sokszor nehezen befolyásolható tünetet jelent. A mozgatórendszer károsodásai A mozgatórendszer feladata az akaratlagos mozgás létrehozása. Legfontosabb elemei: tervezés, indítás, összehangolás, végrehajtás, esetleges változtatás és megállítás. Az akaratlagos mozgás szabályozása szerkezetileg két részre osztható: Az agykéregben, az agytörzsben található szupraspinális motoros sejtrendszerek, melyek leszálló rostjai pályákként a gerincvelôben végzôdnek. Az akaratlagos mozgás egységei a mozgató agykéreg, a bazális ganglionok, a thalamus, a kisagy és a leszálló pályarendszerek. A szegmentális motoros apparátus, melyet a gerincvelôi motoneuronok (alfa, gamma), a mono- és poliszinaptikus reflexívek alkotnak. A mozgatókéreg funkcionális organizációjának jellemzôi: szomatotópiás-szegmentális organizáció (lásd a 12.12. ábrán a homunculust), az egyes testrészek kérgi reprezentációjánál a funkcionális fontosság elve érvényesül: minél finomabb mozgásban vesz részt egy testrész, annál nagyobb a reprezentációs területe az agykéregben. A kérgi mezôk funkciói a mozgástervezés, a mozgáskivitelezés, a mozgáskontroll, a synergia szabályozása, a különbözô ingerekre bekövetkezett válasz koordinálása, az izomaktivitás idôbeli kontrollja. A motoros károsodások az alábbiakban nyilvánulnak meg: izomerô-csökkenés vagy bénulás, a mozgások korlátozottsága, az izmok sorvadása (atrophia, hypotrophia), a reflexek csökkenése vagy hiánya. A mozgatókéreg károsodásának következményeként különbözô kiterjedésû bénulások jöhetnek létre. A bazális ganglionok károsodásai A korábban extrapiramidális mozgászavaroknak nevezett az izomtónus változásával, de bénulással nem járó mozgászavarokat a bazális ganglionok betegségeinek tudhatjuk be. A mozgásszabályozásban fontos két rendszer a striatális és a cerebelláris rendszer ugyanazon leszállópályán keresztül fejti ki a hatását. A bazális ganglionok rendszere több magból áll. Ezek a magvak részt vesznek a vázizmok mozgásának szabályozásában, a kognitív mûködésekben, a memória és a viselkedés alakulásában. A mozgást szabályozó körök különbözô izgató vagy gátló hatású neurotranszmitterek útján mûködnek. Amennyiben ezek aránya vagy hatékonysága megváltozik, az ún. mozgásszabályozó körök a mozgás leállításával vagy esetleges túlmûködtetésével válaszolnak. A mozgásszabályozó körök zavarai klinikai megjelenésük szerint többfélék lehetnek.
274 12. FEJEZET Tremor. Az izom kontrakciójának és relaxációjának ismétlôdésébôl álló ritmikus, változó, oszcilláció jellegû mozgás. A tremorokat csoportosíthatjuk frekvenciájuk (lassú: 3 5 Hz, gyors: 6 11 Hz), ritmusuk, eloszlásuk szerint és attól függôen, hogy nyugalmi állapotban (nyugalmi tremor) vagy izomaktivitás során (statikus, akciós v. intenciós tremor) jelentkeznek-e. Feloszthatók etiológiájuk szerint is (Parkinson-szindróma, esszenciális, cerebelláris, funkcionális, disztóniás tremorok stb.). A primer ortosztatikus tremor 13 18 Hz frekvenciájú. A tremorok általában nehezen befolyásolhatók, a mindennapi élettevékenységet (evés, ivás, írás stb.) erôsen gátolhatják. Dyskinesis. Akaratlan, nem ismétlôdô, de néha sztereotippé váló mozgás, amely változatos kombinációban érinti a disztális, proximális és axiális izomzatot. Myoclonus. Egy izom vagy izomcsoport rövid, villanásszerû, akarattól független szabályos vagy szabálytalan periódusú kontrakciója. Valamilyen hirtelen ingerrel triggerelhetô. Tic. Egyszerû vagy összetett, akaratlanul ismétlôdô, rövid, gyors, sztereotip, de nem ritmusos mozgás. Viszonylag gyakran fordulnak elô az arc, a szemhéj, a száj körüli izmokban. Súlyosabb károsodást csak egyéb mozgászavarral, már károsodással társulva okoznak. Chorea. Fôleg a végtagok disztális részére és az arcra kiterjedô rövid, céltalan, akaratlan mozgás, mely változatos mozgásmintákat idéz elô, néha célszerû mozgást utánozva. Athetosis. Proximális, csavaró jellegû, gyakran testhelyzetváltozással járó mozgászavar, mely folytatólagosan folyamatos mozgássorba megy át. Dystonia. Az izomtónus zavara következtében a testtartás tartósan kóros, a folyamatban levô mozgások megszakadnak. Leggyakrabban elôforduló formái a blepharospasmus, a torticollis, az írásgörcs és a grimaszok. Ballismus. Nagy, dobáló, a végtag proximális részén mutatkozó, akarattól független, rendszerint féloldali mozgás. A fenti mozgászavarok kezelése többnyire gyógyszeres, mozgásterápiával csak kevéssé befolyásolhatók. A kisagy károsodásai A cerebellum a mozgások célszerû, optimális idô- és térbeli megvalósításához koordinálja az agonista és antagonista izmok mûködését, kiigazítja a mozgás közben keletkezô esetleges hibákat, stabilizál. A kisagy összeköttetésben áll mind az érzô-, mind a mozgatórendszerrel. Károsodása a mozgások tér- és idôbeli összerendezettségének zavarával (koordinációzavar, ataxia) és az izomtónus csökkenésével (hypotonia) jár. A koordináció zavarai Az akaratlagos mozgás akkor teljesíti feladatát, ha meghatározott ereje és sebessége, jól meghatározható kiindulása és befejezése van, iránya a célnak megfelelô, gördülékenységét és ritmusát a mozgásban részt vevô izmok szinergizmusa kellôen biztosítja. Ezeknek a feltételeknek a hiánya során keletkezik az ataxia. A koordinációs zavarok többfélék lehetnek, ezek tünetileg elkülöníthetôk. Ha behunyt szem esetén az ataxia egyáltalán nem változik, akkor cerebelláris eredetû, ha kifejezetten fokozódik, akkor spinális ataxiáról van szó. Az utóbbit helyesebb volna szenzoros ataxiának mondani, mivel a mélyérzés zavarán alapszik. A cerebelláris ataxia tünete az asynergia, a dysdiadochokinesis, a félremutatás, a dôlés. Nem csak az egész testre, a törzsre, hanem egy-egy végtagra vonatkozóan is kialakulhat. A mozgás összerendezettségének sajátos zavara a spinális ataxia, amelynek oka a mély szenzibilitásra, illetve a mozgásra és a helyzetre vonatkozó proprioceptív, specifikus és nem specifikus információk