A hipertónia epidemiológiája A hipertónia Dr. Czopf László Pécsi Tudományegyetem ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 2013. október 8. A kardiovaszkuláris betegségek évente több mint 15 millió ember haláláért felelősek a világon, s ezzel a mortalitási statisztikák élén állnak. Ezen belül a koszorúérbetegség az első, az agyi érbetegség a második leggyakoribb halálok. Mindkettőnek nagy jelentőségű ( maior ) rizikófaktora a hipertónia. A felnőtt populáció 15-30%-a szenved hipertóniában. Az idős korosztályban ez az arány eléri a 30-40%-ot. Ugyanakkor csak minden 2. hipertóniás beteget ismerünk fel, a felismert betegek közül is csak minden második kap kezelést és azok fele kap megfelelő kezelést. (Ez tehát csak kb. 12,5-25%-os hatékonyságú vérnyomás beállítást jelent a fejlett egészségüggyel rendelkező országokban.) Hiperinzulinémia Inzulin rezisztencia Diszlipidémia A napszaki ingadozás (RR, vaszkuláris rizikó) Vérnyomás emelkedés Fokozott szimpatikus aktivitás Mikroangiopátia Vazokonstrikció Koronária károsodás Szívinfarktus Hirtelen halál Angina pectoris 30 25 20 15 10 5 0 2óra 4 6 8 10 12 14 18 20óra AMI HH AP Kamra hipertrófia Kamrai ritmuszavarok Aktivált trombociták Koronária hipertrófia ABPM Hirtelen halál A reggeli vérnyomásemelkedés kivédése fontos A vérnyomás osztályozása (WHO/ISH) Kategória szisztolés (Hgmm) diasztolés (Hgmm) optimális vérnyomás < 120 < 80 normális vérnyomás < 130 < 85 magas normális vérnyomás 130-139 85-89 enyhe hipertónia 140-159 90-99 (alcsoport: határérték h.) 140-149 90-94 mérsékelt hipertónia 160-179 100-109 súlyos hipertónia 180 110 izolált szisztolés hipertónia 140 < 90 (alcsoport: határérték i. sz. h.) 140-149 < 90 Ha a szisztolés és diasztolés érték különböző kategóriába esik, a magasabb érvényes. Fehérköpeny hipertónia - Definíció: Rendelői vérnyomás 140/90 Hgmm (több alkalommal) és 24 órás ABPM napi átlagérték < 125/80 Hgmm - Kivizsgálás: egyéb rizikófaktorok? esetleges célszervkárosodás? - Teendő: életmódváltozás (testmozgás, táplálkozás, rizikócsökkentés) rendszeres ellenőrzés gyógyszeres kezelés célszervkárosodás esetén 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines The Management of Arterial Hypertension 1
Hgmm Szekunder hipertónia - Alvási apnoe - Parenchimás vagy vaszkuláris vesebetegség - A primer aldoszteronizmus gyakrabban fordul elő, mint gondolnánk (az összes hipertóniás kb. 6%-a, terápiarezisztens hipertónia esetén ez akár 20% is lehet, nem mindig jár hipokalémiával) - Phaeochromocytoma - Cushing szindróma - Hyperparathyreosis - Intracranialis tumor - Coarctatio aortae... Definíció: Hipertenzív sürgősségi állapot és hipertenzív krízisállapot - 210/120 Hgmm panaszok és tünetek nélkül = sürgősségi hipertenzió - 210/120 Hgmm célszerv károsodás tüneteivel = hipertenzív krízisállapot - Az ellátás alapelve a vérnyomás fokozatos csökkentése Az antihipertenzív terápia célértékei A szisztolés vérnyomásválasz maximum-minimum értékei napi egyszeri antihipertenzív gyógyszer szedése mellett - 125/75 Hgmm: > 1 g/nap proteinúria esetén 180 160 placébó Minimum (maradék - trough) - 130/80 Hgmm: II. típusú diabéteszben, parenchimás vesebetegségben, stroke-on átesett betegeknél, igazolt koronária betegség esetén - 140/90 Hgmm: egyéb esetekben 140 120 100 90 7:00 adag Maximum (csúcs - peak) Antihipertenzív gyógyszeres kezelés egyensúlyi állapotban 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 mérési idő (h) Meredith PA.: J. Hum. Hypertens. 11: 39-43, 1997 Magas vérnyomás és kardiovaszkuláris kockázat A kezelt magas vérnyomásos betegek kardiovaszkuláris (CV) halálozása kétszerese a normotenziós egyénekének. Felelős faktorok: társuló befolyásolható CV rizikófaktorok: kb. 30% társuló nem befolyásolható CV rizikófaktorok és kísérőbetegségek: kb. 20% nem megfelelően beállított hipertónia: kb. 50% A vérnyomásmérés módja - Nyugodt körülmények között, pár perces pihenést követően - Legalább két alkalommal kell mérni 1-2 perces eltéréssel, nagy különbség esetén ismételt mérés szükséges - Standard, normál méretű mandzsetta használata javasolt (12-13 cm hosszú, 35 cm széles) általában, azonban nagyobb és kisebb méretű mandzsetta használata is szükségessé válhat (elhízás, anorexia esetén, gyermekkorban) - A beteg testhelyzetétől függetlenül a mandzsettát a szív magasságában kell felhelyezni - A szisztolés és a diasztolés RR meghatározása a Korotkoff féle I. és V. hang alapján történik - Első alkalommal a beteg mindkét karján ajánlott a vérnyomást megmérni az esetleges perifériás vaszkuláris betegségből adódó különbségek detektálása céljából. Ilyen esetben a magasabb vérnyomásérték a mérvadó. - Diabéteszes, idős betegeknél vagy egyéb, ortosztatikus hipotóniára hajlamosító állapotban a vérnyomást álló helyzetben, a felállást követő 1. és 5. percben is ajánlott megmérni (Schellong). 2
A vérnyomásmérés típusai 1. Orvosi rendelőben, vagy kórházi körülmények között mért vérnyomásértékek (referencia) 2. 24 órás ABPM vizsgálat megfontolandó, ha: - jelentős különbségek vannak a rendelői vérnyomások között - alacsony összesített kardiovaszkuláris rizikójú betegnél magas vérnyomásokat mérünk a rendelőben - jelentős különbség van az otthoni és a rendelői értékek között - hatástalannak tűnik a gyógyszeres kezelés - tudományos feldolgozást tervezünk 3. Otthoni vérnyomásmérés előnyei: - javíthatja a beteg compliance-ét - több információ áll rendelkezésre a kezeléshez lehetséges hátrányai: - a beteg szorongását válthatja ki - a betegek önkezelése gyakoribbá válik A különböző típusú vérnyomásmérések esetén különbözők a normálértékek. A normális vérnyomás felső határa a különböző vérnyomásmérési típusoknál (Hgmm) Rendelői vagy kórházi ABPM (24 órás napi átlag) A beteg otthoni saját mérése srr < 140 < 125 < 135 drr < 90 < 80 < 85 srr: szisztolés vérnyomás, drr: diasztolés vérnyomás, ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring = ambuláns vérnyomásmonitorozás Kórelőzmény, családi anamnézis 1. A hipertónia fennállásának időtartama, a magasvérnyomás súlyossága (max. értékek) 2. Szekunder hipertóniára utaló jelek - vesebetegség a családban (policisztás vese) - korábbi vesebetegség, recidív húgyúti infectiok, hematúria, NSAID abúzus (parenchimás vesebetegségek) - palpitáció/fejfájás/verejtékezés/szorongás (phaeochromocytoma) - izomgyengeség, tetánia (hiperaldoszteronizmus) - gyógyszer/egyéb anyag szedése: - orális antikoncipiensek - szteroidok, NSAID - eritropoetin - ciklosporin - amfetamin, kokain 3. Rizikófaktorok - kardiovaszkuláris betegség/hipertónia egyéni és családi kórelőzménye - diszlipidémia egyéni és családi kórelőzménye - diabétesz mellitusz egyéni és családi kórelőzménye - dohányzás - diéta, táplálkozási szokások - túlsúly/elhízás - sportolás, testmozgás - személyiségjegyek 4. Célszerv károsodások tünetei - agy, szem: fejfájás, szédülés, TIA, látásromlás, kognitív hanyatlás - szív: mellkasi fájdalom, palpitáció, diszpnoe, lábdagadás - vese: poliúria, szomjúság, niktúria, hematúria - perifériás artériák: claudicatio intermittens, hideg végtagok, fekélyek 5. Korábbi antihipertenzív kezelés - gyógyszercsoportok, típusok - hatásosság - mellékhatások, gyógyszerallergia 6. Családi, személyi, környezeti faktorok Gyógyszeres anamnézis Korábbi antihipertenzív kezelés (heteroanamnézissel kiegészítve) beteg gyógyszerlistája beteg beszámolója gyógyszereiről gyógyszeresdobozok rokon gyógyszereket adagoló személy háziorvos egészségügyi dokumentáció - gyógyszercsoportok, típusok, adag - hatásosság - mellékhatások, gyógyszerallergia 3
Fizikális vizsgálat Szekunder hipertónia - Cushing szindróma jelei - Neurofibromatózis bőrjelei - feokromocitóma - megnagyobbodott vesék tapintása - policisztás vesebetegség - hasi zörejek auszkultációja renovaszkuláris hipertónia - prekordiális, mellkasi zörejek auszkultációja - aorta betegség, coarctatio aortae Célszerv károsodások jelei - agy: arteria carotisok feletti zörej, motoros/szenzoros, kognitív defektusok - retina: szemfenéki abnormalitások - szív: ritmuszavar, szívzörejek, tüdő felett pangás, perifériás ödéma - perifériás artériák: hiányzó/csökkent/aszimmetrikus perif. pulzusok, hideg végtagok, iszkémiás bőrléziók, fekélyek 1. rutinszerű vizsgálatok - éhgyomri glükóz - összkoleszterin, HDL-koleszterin, (non-hdl-koleszterin) - triglicerid - húgysav - kreatinin - kálium - hemoglobin, hematokrit - vizelet általános és üledék vizsgálat - EKG 2. ajánlott vizsgálatok - echokardiográfia - carotis Doppler ultrahang vizsgálat - CRP - mikroalbuminúria (diabétesz esetén kötelező) - kvantitatív proteinúria, ha a tesztcsík pozitív eredményű - szemfenék vizsgálat 3. kiterjesztett vizsgálatok indokolt esetekben A tíz fő, halálhoz vagy rokkantsághoz vezető ok 1990-ben és előrevetítve 2020-ra - szekunder hipertónia kizárása: - renin, aldoszteron, katekolamin, kortikoszteroid meghatározás - angiográfia, ultrahang, CT, MRI - komplikált hipertónia esetén: - részletes vizsgálatok: cerebrális/kardiális/renális szövődmények 1990 1 Alsó légúti fertőzés 2 Hasmenéses betegségek 3 Perinatális állapotok 4 Maior depresszió 5 Iszkémiás szívbetegség 6 Cerebrovaszkuláris betegség 7 Tuberkulózis 8 Kanyaró 9 Közúti balesetek 10 Kongenitális abnormalitások 2020 1 Iszkémiás szívbetegség 2 Maior depresszió 3 Közúti balesetek 4 Cerebrovaszkuláris betegség 5 COPD 6 Alsó légúti fertőzések 7 Tuberkulózis 8 Háború 9 Hasmenéses betegségek 10 HIV Az esszenciális hipertónia kezelése Cél: szövődmények megelőzése (stroke, demencia, koronária betegség, akut koronária szindróma, szívelégtelenség, veseelégtelenség, retinopátia) rizikóintervenció nem gyógyszeres terápia: dohányzás, testsúly, Na-bevitel, diéta (halolaj...), alkohol, testmozgás, magatartásth. kombinációs gyógyszeres terápia: antihipertenzív szerek - egyéb gyógyszerek antihipertenzív szerek egymással A hipertónia gyógyszeres kezelésének alapelvei lehetőleg hatékony kezeléssel kell kezdeni (compliance) (kp. súlyos, súlyos esetben kombinációval kezdeni) a legkisebb hatásos adagot alkalmazni (célérték) a lehető legkevesebb mellékhatást szabad okozni (alacsony dózisú kombinációk) a naponta egyszeri adagolás korszerű (compliance) alacsony dózis, majd fokozatos (kéthetenkénti) emelés elfogadható ár 4
Mit várunk az antihipertenzív kezeléstől? 1. Az individuálisan meghatározott célvérnyomás elérését 2. A érstruktura károsodás (vaszkuláris remodelling) mérséklését 3. A kardiovaszkuláris szövődmények kialakulásának vagy rosszabbodásának megakadályozását 4. A célszerv károsodások csökkentését 5. A metabolikus károsodások befolyásolását A hipertónia kombinációs gyógyszeres kezelése A monoterápia az esetek jelentős részében elégtelen a célvérnyomásértékek eléréséhez (68%). Gyakran > hármas kombináció szükséges. Kezdetben kombinációs kezeléssel érdemes indítani: 160/100 Hgmm vagy magas kardiovaszk. rizikó + célérték < 140/90 Hgmm Az életkilátások és az életminőség megtartását/javítását Az antihipertenzív gyógyszerek csoportjainak kombinálhatósága Az antihipertenzív gyógyszerek csoportjainak kombinálhatósága Diuretikumok Diuretikumok β-blokkolók AT 1 -receptor blokkolók β-blokkolók AT 1 -receptor blokkolók α-blokkolók Kalcium antagonisták α-blokkolók Kalcium antagonisták ACE gátlók ACE gátlók Az antihipertenzív gyógyszerek csoportjainak kombinálhatósága β-blokkolók α-blokkolók Diuretikumok ACE gátlók AT 1 -receptor blokkolók Kalcium antagonisták Diuretikumok Tiazid diuretikumok: Hidroklórtiazid (HCT, Hypothiazid) Clopamid (Brinaldix ) Tiazidszerű diuretikumok: Indapamid (Pretanix, Rawel ) Chlortalidon (Hygroton, Huma-Talidone ) Mineralokortikoid antagonisták: Spironolakton (Verospiron, Aldactone, Spiron ) Eplerenon (Inspra ) Egyéb káliumspóroló diuretikumok: Amilorid (Amilorid comp., Amilozid-B ) Triamteren Kacsdiuretikumok: (nem jó antihipertenzív szerek) Furosemid (Furosemid, Furon ) Torasemid (Torem ) Etakrinsav (Uregyt ) 5
Diuretikumok Nem minden diuretikum használható! (kacs-, ozmotikus ø, mineralokortikoid blokkoló, egyéb K-spóroló, tiazid) előnyösek lehetnek: + szívelégtelenségben + időseknél + izolált szisztolés hipertóniában hátrányosak lehetnek: (II. típusú diabétesz mellitusz esetén) (alacsony tiazid dózis, indapamid) (diszlipidémia esetén) köszvény, hiperurikémia esetén Béta blokkolók (BB) Kardioszelektív/Béta-1-szelektív: Metoprolol (Betaloc ) Atenolol (Tenormin, Prinorm, Atenobene, Blokium ) Bisoprolol (Concor, Coviogal ) Nebivolol (Nebilet ) (legerősebben kardioszelektív) Nem kardioszelektív: Propranolol (Inderal, Huma-Pronol ) (hipertireózis, migrén, remegés, szorongás) Pindolol (Visken ) Bopindolol (Sandonorm ) Carvedilol (Dilatrend, Talliton, Coryol ) (alfa gátló hatása is van) (szívelégtelenség) Labetalol (alfa gátló hatása is van) (terhesség) Betaxolol (Lokren ) Nadolol Oxprenolol (Trasicor ) Chlorpropanol (Tobanum ) Timolol (glaukómában szemcsepp) Béta blokkolók (BB) kötelezően alkalmazandók vagy előnyösek lehetnek: + stabil angina pectorisban szenvedőknél, miokardiális iszkémiában + miokardiális infarktuson átesett betegeknél (indikált) + tachiaritmiás betegeknél + szisztolés szívelégtelenségben (indikált) + (II. típusú diabétesz mellituszban) kontraindikáltak vagy hátrányosak lehetnek: tüdőasztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség esetén II-III. fokú AV blokk esetén, <40/min brady. (kontraindikált) (perifériás okkluzív artériás betegségben) (diszlipidémia esetén) (II. típusú diabétesz mellituszban) ACE-gátlók (ACE) benazepril (Lotensin ) captopril (Tensiomin ) cilazapril (Inhibace ) enalapril (Renitec, Ednyt, Xanef, Berlipril, Acepril, Enap, Meramyl ) fosinopril (Monopril, Noviform ) lisinopril (Lisopress, Prinivil, Zestril, Conpres ) perindopril (Coverex, Armix, Prenessa ) quinapril (Accupro ) ramipril (Tritace, Ramace, Delix, Vesdil, Corpril, Hartil ) spirapril (Quadropril ) trandolapril (Gopten ) zofenopril (Zofipress ) ACE gátlók (ACE) kötelezően alkalmazandók vagy előnyösek lehetnek: + szívelégtelenségben és balkamra szisztolés diszfunkció esetén (indikáltak) + szívinfarktus után (indikáltak) + diabéteszes nefropátia esetén kontraindikáltak vagy hátrányosak lehetnek: terhességben (kontraindikáltak) kétoldali súlyos arteria renalis sztenózis esetén (kontraind.) (hiperkalémia esetén) (különösen azotémia, mineralokortikoid antagonista alkalmazás esetén) Angiotenzin receptor blokkolók (ARB) candesartan (Atacand, Blopress ) eprosartan (Teveten, Eprozar ) irbesartan (Aprovel, Carvea ) losartan (Cozaar, Lorzaar ) olmesartan (Olmetec, Votum, Benicar ) telmisartan (Micardis, Pritor ) valsartan (Diovan, Valsacor, Provas, Varexan ) 6
Angiotenzin II receptor blokkolók (ARB) előnyösek lehetnek: + ACE gátló okozta köhögés/intolerancia/allergia esetén + (diabétesz mellitusz/károsodott glükóz tolerancia) + (szisztolés szívelégtelenség esetén) kontraindikáltak vagy hátrányosak lehetnek: terhesség esetén (kontraindikáltak) kétoldali súlyos arteria renalis sztenózis esetén (kontraind.) hiperkalémia kapcsán (különösen azotémia, mineralokortikoid antagonista alkalmazása esetén) Calcium csatorna blokkolók (CCB) Dihidropiridin típusúak (Nifedipin csoport): amlodipin (Norvasc, Normodipine, Cardilopin, Tenox, Amlipin ) felodipin (Plendil, Presid ) (kifejezett vaszkuláris szelektivitás) isradipin (Lomir ) lacidipin (Lacipil ) lercanidipin (Lercaton, Carmen, Zanidip ) nicardipin (Cardene ) nifedipin (Adalat, Corinfar, Cordaflex ) nimodipin (Nimotop ) (lipofil, neurológiai alkalmazás) nisoldipin (Baymycard ) nitrendipin (Baypress, Bayotensin, Balodipine, Unipres ) Benzotiazepin típusúak (Diltiazem csoport): diltiazem (Dilzem, Diltan, Blocalcin ) Fenilalkilamin típusúak (Verapamil csoport): gallopamil (Procorum ) verapamil (Verapamil, Isoptin SR, Chinopamil ) Calcium csatorna blokkolók (CCB) előnyösek lehetnek: + angina pectoris/miokardiális iszkémia esetén vasospasticus angina, Raynaud sy., pulm. art. hypert. + idősebb betegeknél + izolált szisztolés hipertónia esetén + (perifériás okkluzív artériás betegségben) + (asthma bronchiale, COPD esetén) kontraindikáltak vagy hátrányosak lehetnek: (II-III. fokú AV blokkban, <40/min bradycardia - verapamil, diltiazem) (kontraindikáltak) (szisztolés szívelégtelenség, balkamra diszfunkció esetén - verapamil, diltiazem) doxazosin (Cardura ) indoramin phenoxybenzamine phentolamine (Regitin ) prazosin (Minipress ) tolazoline urapidil (Ebrantil ) Alfa blokkolók (AB) tamsulosin (Omnic ) (benignus prostata hyperplasia BPH) terazosin (Hytrin, Zayasel ) (BPH) Alfa blokkolók (AB) előnyösek lehetnek: + prosztata hiperpláziában (BPH) + (károsodott glükóz tolerancia - IGT, metabolikus szindróma) + (diszlipidémia esetén) hátrányosak lehetnek: ortosztatikus hipotenzió hajlam esetén Egyéb vérnyomáscsökkentők Centrális támadáspontú szerek (imidazolin receptor agonisták, centrális alfa-2 agonisták) clonidin (Catapres ), guanfacin (Estulic ) metildopa (Dopegyt ) (terhességi hipertóniában) moxonidin (Cynt, Physiotens ), rilmenidin (Tenaxum ), Direkt hatású vazodilatátorok (sürgősségi hipertóniában) dihidralazin (Depressan ), hidralazin, nitroprusszid Na, minoxidil (Loniten ) (K-csatorna nyitó, NO-agonista) Renin inhibitorok aliskiren (Rasilez, Tekturna ) 7
Milyen gyógyszert adjunk? (I.) kor: fiatalokban idősek rassz: feketék szempontok: diuretikumok + CCB, BB, diuretikumok BB, ACE, ARB + diuretikumok és CCB Milyen gyógyszert adjunk? (II.) társbetegségek: ISzB (iszkémia) + BB, CCB, ACE MI után + BB, ACE, CCB (bradikardizáló, amlod.) rövid hatású dihidropiridin szívelégtelenség + ACE, ARB, BB, diuretikum, mineralo. CCB (kivéve amlodipin, felodipin), AB hiperkinetikus keringés, tachikardiák: + BB, CCB (br.) AV átvezetési zavar BB, CCB (brad.), imid.ag., alfa-2 ag. + ret. AB, diuretikumok, CCB (dihidropir.) endotél diszfunkció + szöveti hatású ACE gátló BPH + AB Milyen gyógyszert adjunk? (III.) társbetegségek: veseelégtelenség + CCB, (ACE, ARB) BB diur., kálium spóroló! hiperurikémia diur. + CCB, ARB diszlipidémia + (AB) diur., BB (nem szel., ISA ) hipertireózis + BB (propranolol) perif. art. érbetegség (BB) + (CCB, AB) Milyen gyógyszert adjunk? (IV.) társbetegségek: diabétesz mellitusz, IGT + ACE, ARB + CCB, diur., BB BB?, tiazid diur.? metabolikus szindróma + ACE, ARB + CCB, diur., BB BB?, diur.? szorongás, tremor krón. tüdőbetegségben + BB (propranolol) BB (kardioszelektív) + CCB, ACE, diuretikum Milyen gyógyszert adjunk? (V.) terhességben: + metildopa, labetalol, CCB, kardioszelektív BB (metoprolol) ACE, ARB Milyen gyógyszert adjunk? (VI.) társbetegségek: Kétoldali súlyos arteria renalis sztenózis ACE, ARB Hiperkalémiás tendencia ACE, ARB, (K spóroló diur.) 8
Milyen gyógyszert adjunk? (VII.) társbetegségek: izolált szisztolés hipertónia (időseknél) + CCB, diur., (ARB, ACE, BB) glaukóma + BB LVH Milyen gyógyszert adjunk? (VIII.) szubklinikus célszervkárosodások esetén: + ACE, ARB, CCB tünetmentes ateroszklerózis + ACE, CCB szívelégtelenség + diur., BB, ACE, ARB, aldoszteron antagonisták tünetmentes balkamra funkció károsodás + ACE mikroalbuminúria vesekárosodás + ACE, ARB + ACE, ARB Milyen gyógyszert ne adjunk? Előnytelen kombinációk reserpin, guanethidin (perifériás alfa blokkoló) (depresszió, ortosztatikus reakciók, folyadékretenció, fekély) alfa-metil-dopa (kivéve terhességi hipertónia) rövid hatású szerek (csak sürgősségi esetben) azonos csoportba tartozó szerek általában BB és bradikardizáló CCB (verapamil, diltiazem csoport) túl gyors csökkentés (?) A terápia időzítése A sürgősségi eseteket kivéve minimum két hetes lépésekben: dózismódosítás új szer beépítése - maximális hatás fokozatos kialakulása, - mellékhatások elkülönítésének lehetősége, - megfelelő információ megszerzése a hatékonyságról Kombináció más gyógyszerekkel acetilszalicilsav (antihipertenzív hatáscsökkenés?) lipidcsökkentők NSAID (antihipertenzív hatáscsökkenés) antikoagulánsok antiaritmiás szerek (CCB, BB) 9
Rizikócsökkentés A társuló rizikófaktorok kezelése Lipidcsökkentés 80 éves korig minden koronária betegnek, perifériás artériás érbetegnek, iszkémiás agyi eseményen átesettnek, stroke-on átesettnek és régóta fennálló II. típusú diabéteszesnek sztatint kell adni, ha az összkoleszterinszint > 3,5 mmol/l (135 mg/dl), és kb. 30%-os csökkenést kell elérni. Kardiovaszkuláris betegségben nem szenvedőknek és közelmúltban felismert diabéteszeseknek, akiknél a 10 éven belüli becsült kardiovaszkuláris rizikó 20% sztatint kell adni, ha az összkoleszterinszint > 3,5 mmol/l (135 mg/dl). Trombocita aggregáció gátlás Trombocita aggregáció gátlót, különösen kisdózisú acetilszalicilsavat kell adni kardiovaszkuláris eseményen átesetteknek, mert csökkenti a stroke és a miokardiális infarktus rizikóját (feltéve, hogy a beteg nem vérzékeny). Hipertóniásoknak kis dózisú acetilszalicilsavat érdemes adni (nagyobb mértékben csökkenti a miokardiális infarktus veszélyét a vérzést okozó mellékhatásokhoz képest) 50 éves kor felett, ha a szérum kreatinin szint emelkedett, vagy ha a 10 éven belüli becsült kardiovaszkuláris rizikó 20%. Hipertóniásoknál a kisdózisú acetilszalicilsav alkalmazását megelőzően a vérnyomást megfelelően be kell állítani. A hipertónia kombinációs gyógyszeres kezelésének alapelvei eltérő hatásmechanizmus együttes antihipertenzív hatékonyság > egyenkénti együttes célszervvédő hatékonyság > egyenkénti egymás mellékhatásait lehetőleg mérsékeljék Az ESC/ESH 2007-es hipertónia ajánlás újdonságai A fehérköpeny hipertónia nem külön fogalom Félrevezető az enyhe hipertónia és a mikroalbuminúria megnevezés Nem a vérnyomáscsökkentő szer megválasztása lényeges, hanem maga a vérnyomáscsökkentés A vérnyomás célértékek elérése a fontos Egyénre szabott antihipertenzív, rizikócsökkentő terápia szükséges A hipertóniás beteg kivizsgálása részletekbe menően tartalmazza a célszervkárosodások vizsgálatát is (új: boka-kar index, pulzushullám sebesség) tünetmentes, szubklinikus célszervkárosodások (mikroalbuminúria mindenkinél) Kombinációs terápia a kezelés megkezdésekor is lehetséges, nem kell megvárni a monoterápia elégtelenségét Antihipertenzív vakcina (kísérleti stádium) Angiotenzin II ellenes antitestképződést indít el Különösen hatékony a hajnali fokozott rizikójú periódusban Az antitestek felezési ideje négy hónap 4-6 havonta egy oltás a napi tablettaszedés helyett Nem függeszthető fel a hatás Köszönöm a figyelmet! Helmuth Matzka 10