CSALÁDORVOSTAN IV. Debreceni Egyetem. Népegészségügyi Kar 2017/18. Családorvosi és Foglalkozás-Egészségügyi Tanszék

Átírás

1 CSALÁDORVOSTAN IV. Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar Családorvosi és Foglalkozás-Egészségügyi Tanszék 2017/18.

2 A 2-es típusú cukorbetegség A háziorvosi gyakorlatban

3 Meghatározás, előfordulás A 2-es típusú cukorbetegség egy olyan komplex anyagcserezavar, amit az inzulin elválasztás és az inzulinhatás zavara jellemez. Növekvő prevalencia, fiatalok, sőt gyermekek között is. Korral növekvő gyakoriság (idősek közt akár 20 %) Gyakorisága kb 5 %, (IGT-vel 10 %) ami az összes diabétesz kb 90 %-a. Ebből kb. 10 % LADA. Etiológia Genetikai faktorok Környezeti tényezők (táplálkozás, következményes elhízás) Kis születési súly

4 Csoportosítás Inzulin szükséglet szerint Inzulin nem szükséges Inzulin kell a jó anyagcsere kontrollhoz Inzulinrezisztencia szerepe Rezisztens, elhízott kb 80 %. Nem rezisztens

5 Rizikó tényezők-1 Családi előzmény Terhességi előzmény Spontán abortuszok Nagy súlyú újszülött Terhességi cukorbetegség Kardiovaszkuláris betegségek, magasvérnyomás Zsíranyagcsere zavarok Elhízás Policisztás ovárium

6 Rizikótényezők-2 Életkor (>45) Epekő Egyes gyógyszerek Thiazid Steroid Antipsychotikum Interferon alfa

7 Szűrés, megelőzés Rizikó lakosság szűrése 5 ill. 2 évente (rizikó-2) 51/97 NM. rendelet szerint. Módszer Éhgyomri vércukor (30 %-nál normál éhgyomri mellett kóros az étkezés utáni érték) Először a pp VC lesz kóros Magasabb HbA1c, nagyobb az éhgyomri v.c. szerepe OGTT (ez ajánlott): 0, 120 perces érték Vizeletcukor: NEM alkalmas Megelőzés Életmód

8 Diagnosztikus kritériumok NORM IFT IGT DIAB Éhgyomri <6,1 6,1-6,9 >6,9 2 külön alkalommal OGTT <7,8 7,8-11,0 >11,0 Ha az éhgyomri > (5,5), 6,0-7,0, OGTT szükséges Az értékek mmol/l-ben vannak megadva Vénás plazmában enzimatikus módszerrel mérve min 8 óra éhezés után Két egymástól független mérés kell, kivéve, ha tipikus tünetek vannak OGTT:3 nap normál táplálkozás (napi min 150 g szénhidrát) után 75 g vízben oldott glükózt kell meginni 5 perc alatt.

9 Köztes hiperglikemia (prediabétesz) Csökkent glükóz tolerancia (IGT) A cukorbetegség megelőzhető kb 30 %-ban (fogyás, metformin, acarbose) Kardiovaszkuláris rizikó Károsodott éhgyomri vércukor(ift) IGT + IFT fokozottabb kockázat Évenkénti ellenőrzés

10 Tünetek Poliúria, polidipszia, viszketés, fertőzések, látási problémák, impotencia, zsibbadás, fáradékonyság, deprimáltság. A tünetek kifejlődése általában lassú Gyakran a komplikációk az első tünetek

11 Kezelési cél Éhgyomri <6,0 mmol/l Evés után <7,5 mmol/l HbA1C (%) 6,0 8,0% Össz - koleszterin (mmol/l) <4,5 mmol/l RR (Hgmm) < 140/85 Hgmm HbA1C az utolsó 6-12 hét anyagcseréjére utal

12 Diéta Általában diétával (orvosi táplálkozási terápia) kezdünk, ami 1-2-(3) hónapig tarthat Elsőként bevezetendő gyógyszer (Metformin) Életmód: Diéta Testmozgás

13 A diéta összetevői-1 Kalória Személyfüggő a napi igény Elhízás esetén csökkenteni kell, általában 1500 kcal/nap-ra. A fő tápanyagok aránya Szénhidrát: 50-55% (cukorpótlók beszámítandók) Zsír: 30 % (10 % telített, ha LDL > 2,5 mmol/ l: < 7 %, 10 % MUFA, 10 %PUFA) Fehérje: % Példa Energia CH Fehérje Zsír 1000 Kcal 125 G 50 G 33 G

14 A diéta összetevői-2 Szénhidrátok Komplex Alacsony glikémiás index (késik a korai inzulinválasz, ugyanakkor a táplálék Ch gyors vércukor emelkedést okoz perc közt) Natív cukor kerülése Sok rost Fehérje A lehető legkevesebb zsírral bevinni (sovány húsok, tejtermékek) Zsírok Főleg telítetlen legyen (főzéshez inkább növényi zsírok), kerülendők a transz zsírsvban gazdg zsírok, viszont javasoltak az omega-3 zsírsavban gazdag olajok

15 Gyógyszeres kezelés-1 Indikáció Diéta nem sikeres (gyakori, ha a kezdeti érték magas, sovány) Azonnali Metformin kezelés Ellenjavallat Terhesség 1-es típus A gyógyszer sajátos ellenjavallatai Gyógyszerek Szulfanilureák (SU) Glinidek Biguanidok Acarbose Glitazonok Incretin tengely: DPP 4 inhibitorok (gliptinek), GLP-1 agonista SGLT-2 gátlók

16 Gyógyszeres kezelés-2 Testsúlyfelesleg Metformin Glitazon? (ha metformin nem adható) Acarbose (elsősorban magas pp szint esetén) Primer kombináció (metformin, p. g. regulátor) Nincs testsúlyfelesleg Prandiális glükózregulátor Sulfanilurea Általában fokozatosan felépített kezelés

17 Gyógyszeres kezelés-3

18 Gyógyszeres kezelés-3

19 Szulfanilureák-1 Hatás Béta sejt stimuláció Evés előtt ajánlott Mellékhatások Hipoglikémia (idősek, krónikus betegségek, aspirin) hospitalizálni! Hízás Emelkedett inzulinszint Ellenjavallat 1-es Terhesség Máj és súlyos vesebetegség Relatív: elhízás

20 Szulfanilureák-2 Rezisztencia Elsődleges Másodlagos Gyógyszerek GLIBENCLAMID: max: 20 mg, (főleg időseknél hipoglikémia veszély), mikronizácó javít a tulajdonságain, hosszú hatás GLICLAZID: max: 240 (90) mg (retinopátiában előnyös), enyhe májbetegség, pankreasz szelektív GLIMEPYRID: max: 8 mg (kevésbé hipoglikemizál, jó ISZB-ben) GLIPIZID: max 15 mg GLIQUIDON: 90 mg (vesebetegeknél használatos) Erősen hypoglikemizáló főleg reggel adandó Kis adaggal kezdeni, 2 hetente lehet emelni Jelenleg a 2. és 3. a leginkább ajánlott

21 BIGUANIDOK BUFORMIN: max: 300 mg METFORMIN: 500- max mg (retard 3x750) Csökkenti a glükóz felvételt a bélben, csökkenti a glükóz termelést a májban, fokozza a perifériás glükóz felvételt, csökkenti a vérnyomást Alkalmazás: inzulin rezisztencia, lipid eltérések, fiatal nő Mellékhatások: laktát acidozis, B 12 felszívódási zavar, hasi panaszok Ellenjavallat: GFR<60, szívelégtelenség, súlyos krónikus és gyulladásos betegségek, hypovolémia, jódos kontrasztanyag, időskor, terhesség, alkoholizmus, alacsony kalória bevitel, hypoxia, pankreatitisz, műtét előtt 48 h.

22 Acarbose, DPP-4 ill. SGLT-2 gátlók Acarbose Di- és poliszaharidok degradációját gátolja, de nem a laktózét Csökkenti az inzulinrezisztenciát Főleg evés utáni vércukor értéket csökkenti Hasi panaszok fokozatos dózisemeléssel elkerülhetők Elenjavallat: sérvek, bélbetegségek Hypoglikémia esetén glükoz adandó DPP-4 gátlók (pl vildagliptin) Incretin (pl GLP-1) utat befolyásolják Kombináció (metformin, Su) Kevés hypoglikémia Anyagcsere és testsuly semleges GLP-1 agonista (liraglutid) SGLT-2 gátló: empagliflozin

23 Glinidek, glitazonok Glinidek (prandiális glükózregulátor) Csak glükóz jelenlétében hat Gyors és rövid hatás, étkezéssel kell adni SU-val nem kombinálható Kevésbé hypoglikemizál, ugyanakkor gyenge hatás Netaglinid (Starlix), repaglinid (NovoNorm) Glitazon (tiazolidindion) Inzulinszenziter (PPAR) Metabolikus szindrómában jó? Főleg az izom- és zsírszövetben hat Ellenjavallat szívelégtelenségben, ISZB, CV rizikó, súlyos veseelégtelenség, májfunkció ellenőrizendő (2-3x emelkedés) Inzulinnal ellenjavalt pioglitazon (Actos)

24 Inzulin-1 Javallat Másodlagos rezisztencia: éhgyomri >7,0, HbA1c>7,5 % Nagy műtétek, műtét napján GIK Súlyos állapotok (veseelégtelenség, infarktus, akut anyagcserez.) Primer inzulin kezelés lehet (HbA1c>10 %, éhgyomri>13,9) Fajták Rövid Intermedier Hosszú Rövid hatású analóg Hosszú hatású analóg Kevert Kevert analóg

25 Inzulin-2 Hagyományos: Reggel-este 2:1 30 % általában a rövid, a többi intermedier Az esti intermedier különválasztható lefekvés előttre (szemi-intenzív) Gyakran premix használatos Intezív: Főleg 1-es típus, de 2-esben is lehet helye Bed time (HbA1c<10 %) Gyógyszerekkel (kivéve gyors inzulin) 8-40 egység intermedier vagy Lantus Cél a reggeli normoglikémia

26 Inzulin-3 A beadás ideje, módja Kezdődózis ált 0,3 E/kg/nap Önellenőrzés jelentősége (az éhgyomri kapilláris cukor kb 1 mmol/l-el alacsonyabb) Célérték Étkezés előtt 4-7 mmol/l (70%-ban ) Étkezés után 1 órával 7-10 (6-8) mmol/l (70 % ban) HbA1c 6,2-7,5 % Lefekvés előtt lehet magasabb Hajnali jelenség Somogyi effektus Hypoglikémia, hízás lehetősége A hatás nem azonos a fiziológiással

27 Speciális esetek Hypoglikémia (<3 mmol/l), biokémiai ha nincs tünet Hyperglykémia Ketoacidózis Hiperozmoláris Laktátacidózis Terhesség Már fogamzás előtt gondozni kell Szűrés OGTT-val héten Orális szer ellenjavalt IGT már betegség

28 Komorbiditás Magasvérnyomás Inzulinrezisztencia szerepe Akár 60 % Cél < 130/80, nefropátia esetén 125/75 Hgmm ACEI/ARB az elsők, gyakran hosszú hatású Ca antagonistával Alkalmazható: doxazosin, moxonidin, Óvatosan: diuretikum, béta blokkoló (különösen együtt) Zsíranyagcere zavarok Magas triglicerid Alacsony HDL Magas kis-sűrű LDL

29 Mikroangiopátia-1 Nefropátia (15 %), 5 stádium Mikroalbuminurai ( mg/nap) önálló rizikó Makroalbuminúria ACEI 1-es, ARB 2-es ASA Nefrológiai konzultáció, gondozás Retinopátia Nem proliferatív Proliferatív Vakság Kezelés: Ca dobesilat (bizonyt.), lézer, műtét, vérnyomás, lipid Szemészeti ellenőrzés Akut romláskor be kell utalni Gyors normoglikémia ronthat

30 Mikroangiopátia-2 Neuropátia Motoros, szenzoros Autonom (szív, láb) Vizsgálat (hangvilla, monofilament) Kezelés Benfotiamin (3X1 3 hétig 3 havonta) A-liponsav (600 mg 3 hétig) Triciklikus antidepresszáns Duloxetin Carbamazepim Gabapentin Pregabalin Capsaicin

31 Makroangiopátia Gyorsult ateroszklerózis, nagy CV rizikó Szív, agy, végtagok (sztenozis, Mönckeberg) Preventív ASA adandó (+ 1 rizikó faktor) Emelkedett rizikó mellett ACEI adható MI után inzulin ajánlható Komplex komplikációk Szív (elégtelenség, tünetmentes MI, tahikardia, nincs légzési aritmia, hírtelen halál főképp fizikai munkánál, hosszú QT) Ortosztatikus hypotonia (fludrocortison) Láb

32 Komplex komplikációk Komplex komplikációk Lábszárfekély Szürke- és zöldhályog Gasztroparezis (metoclopamid, domperidon), hasmenés (metronidazol), szorulás, epekő Impotencia Inkontinencia Infekciók (bőr, vizelet) Csont-izület (izületek (DOAP), oszteporózis (1-es tip DM), kontraktura)

33 Gondozás-1 Előzmény Család, rizikók, egyéb betegségek Rákérdezni Láb Látás Mellkasi fájdalom Egyéb (emésztés, vizelet, fulladás, szédülés) Általános vizsgálat Oktatás Első alkalommal részletes Kezelés Életmód Szükség esetén beutalás

34 Gondozás-2 Vizsgálatok Fizikális Minden alkalom RR Minden alkalom Súly Minden alkalom Vércukor Minden alkalom HbA1C Negyedévente/félévente Lipidek Legalább évente Kreatinin, egfr Legalább évente Vizelet (cukor, aceton is) Minden alkalom Mikroalbuminuria Legalább évente EKG Legalább évente Szemfenék Legalább évente Láb, bőr, reflexek, vibráció érzés, szív, erek, hasi UH, TSH Találkozás legalább 3 havonta

35 Oktatás Általános Diéta (írva) Gyógyszerek, inzulin Komplikációk, szövődmények jelei Lábápolás (forró víz kerülése, körömvágás, cipő) Család szűrés Önellenőrzés Foglalkozás, utazás, családalapítás, sport, vezetés, tanulás

36 Hipertónia A családorvosi gyakorlatban

37 Epidemiológia Kb. 25 % a felnőtt lakosság körében Nemek közötti különbség Korral emelkedik (pl. izolált szisztolés hipertónia) Kardiovaszkuláris rizikó Poligénes öröklés, környezeti tényezők Praxisonként jelentős számú gondozott

38 Klasszifikáció-1 sziszt. diaszt. optimális <120 <80 normális < 130 <85 magas normális Hipertónia I Hipertónia II Hipertónia III. >180 >110

39 Klasszifikáció-2 Izolált szisztolés hipertónia Ha a szisztolés és a diasztolés különböző csoportokba tartozik, a magasabb számít A diagnózis felállítható, ha 3 különböző mérés átlaga (legalább 1 heti különbséggel)=> 140/90 Hgmm Sajátmérés < 135/85 ABPM Átlag < 125/80 Nappali átlag < 130/85 Éjjeli átlag < 120/70

40 Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-1

41 Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-2

42 Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-3

43 Súlyosság a kardiovaszkuláris rizikó szerint-4

44 Malignus hipertónia Progresszív vérnyomás emelkedés Arteliola falkárosodás Progressziv veseelégtelenség Egyéb súlyos célszervkárosodás Diasztolés nyomás ált. több, mint 130 Hgmm Akut ellátás, kórházi ellátás

45 Etiológia-1 Csak szisztolés Magas perctérfogat Teljes AV blokk Terhesség Láz Vérszegénység Hipertireózis Aorta szűkület Merev aorta (időskor)

46 Etiológia -2 Szisztolés és diasztolés Másodlagos-1 Endokrin Cushing sy Conn sy Akromegália Hiper- vagy hipotireózis Hiperparatireózis Feokromacitóma Központi idegrendszeri betegségek Kardiovaszkuláris betegségek Alvási apnoe Gyógyszerek (fogamzásgátlók, NSAID, erytropoetin, cyclosporin)) Toxikus anyagok (alkohol, nehézfémek)

47 Etiológia -3 Másodlagos-2 Renális Renovaszkuláris Renoparenchimális Nefritis Policisztás vese, vagy 1 nagy ciszta Egyéb Elsődleges (kb 95 %) Terhességi >140/ 90 Hgmm vagy 25/15 Hgmm-nél nagyobb növekedés terhesség a magas vérnyomásban vagy magas vérnyomás a terhességben

48 Speciális esetek-1 Aorta szűkület Végtagok közötti különbség Zörej, Rtg elváltozás Operálni kell Conn sy Tünetek (gyengeség, poliuria) Alacsony K Magas se aldoszteron Renin/aldoszteron arány mérése Hyperplasia, benignus, malignus vagy ektópiás adenóma Olykor csak diuretikum adásakor manifesztálódik Kezelés: spironolakton, Ca antagonista

49 Speciális esetek-2 Hiperparatireózis Furosemid thiasid helyett Cushing sy Tünetek Labor (pl cortisol, endometazon suppr.) Eredet, mint Conn sy Renovaszkuláris A tünetek progressziója Alacsony K szint Zörej Képalkotó (izotóp, DSA, color Doppler), captopril teszt Ok: ateróma, diszplázia, neurofibromatozis

50 Speciális esetek-3 Renoparenchimális Klinikai, laboratoriumi vagy rtg jelek Feokromacitóma Benignus, malignus, ektópiás, MEN sy. Sápadtság, palpitáció, fejfájás, verítékezés, rohamok Labor (VMA, se, vizelet noradrenalin) Néha folyamatos magas érnyomás Ca antagonista használható Műtét előtt alfa és béta blokkolók

51 Szövődmények Ateroszklerózis, endotel diszfunkció, remodelling, bal kamra hipertrófia ISZB Szívelégtelenség Agyi érbetegség Enkefalopátia (krízis, lakunáris infarktus) Perifériás érbetegség Aorta disszekció Retinopátia Nefropátia IE

52 Ellenőrzés

53 Diagnózis-1 A következőket kell kideríteni Etiológia Szövődmények, célszerv károsodás Társuló betegségek Egyéb rizikó faktorok Súlyosság

54 Diagnózis-2. Anamézis Családi Kor A betegség kezdete A betegség kifejlődése Társuló betegségek (pl diabétesz, asztma, zsíranyagcsere zavar, vese- máj betegség) Életmód (pl alkohol, dohányzás, stressz) Foglalkozás

55 Panaszok Fulladás Vesebetegség tünetei Mellkasi fájdalom Fejfájás Szédülés Látászavar Vizenyő Horkolás Diagnózis -3

56 Diagnózis-4 Vizsgálat Általános (BMI, bőr, testalkat) Szív Tüdő Has Artériák Alapvető neurológiai vizsgálat

57 Labor Vizelet, (mikroalb.) Vérkép Kreatinin Na, K, (Ca) Vércukor Lipidek Húgysav (TSH) (CRP) Diagnózis -5

58 Diagnózis -6 Egyéb Ekg Mellkas rtg (szükség esetén) Szív UH (szükség esetén) Szemészet Hasi UH Nyaki ér UH (szükség esetén)

59 Diagnózis -7 Másodlagos magasvérnyomás gyanúja esetén speciális vizsgálatok szükségesek, ilyenkor a beteget konziliumba küldhetjük. ABPM Normális napi ingadozás Norm érték: 130/80 (nappal 135/85, éjjel 120/70) Inikációk: fehérköppeny jelenség, terhesség stb

60 Diagnózis -8 Másodlagos gyanú kezdet < 20 vagy > 50 év Negatív családi történet Rezisztens Súlyos Folyamatos emelkedés Vizsgálati eredmények

61 Fontos tényezők A gép típusa Vérnyomásmérés Mandzsetta méret normál 13X35 A mérés körülményei A mandzsetta helyzete A felpumpálás mértéke A leengedés sebessége 2 mérés Első alkalommal mindkét karon Testhelyzet (ortosztatikus: > 30 Hgmm csökk. 30 sec) Fehérköpeny jelenség

62 Kezelés-1

63 Kezelés-2

64 Kezelés-2

65

66 Gyógyszerek-1 Kombináció-2 Ajánlott Diuretikum és BB Dihydropiridin és BB Diuretikum és ACEI Ca antagonista és ACEI Alfa blokkoló és BB

67 Gyógyszerek-2 Diuretikum Tiazidok Fokozza a többi hatását (kivéve BB) Mellékhatások (K, Mg, Ca, hugysav, cukor, lipid, ES, impotencia, inzulin rezisztencia) Allergia, keresztallergia Interakció (pl NSAID) Olcsó A lehető legkisebb dózisban alkalmazandó K spórolóval jó kombináció

68 Gyógyszerek-3 K spóroló Amilorid Spironilakton Triamteren Kacsdiuretikum (ált. nem használjuk vérny. csökk.) Etakrinsav Furosemid Indapamid (tiazidoknál kevesebb mellékhatás)

69 Gyógyszerek-4 Béta blokolók-1 Kardioszelektív ISA Metoprolol Igen Nem Atenolol Igen Nem Bisoprolol Igen Nem Betaxolol Igen Nem Bopindolol Nem Igen Oxprenolol Nem Igen Pindolol Nem Igen Propranolol Nem Nem Labetolol, carvedilol A blokkoló hatással is rendelkezik Atenolol vízoldékony (agy, vese) A kardioszelektív előnyösebb DM-ben Lipid eltérések esetén ISA hatású választandó

70 Gyógyszerek-5 Béta blokkolók-2 - Kontraind.: obstruktív tüdőbetegségek., AV blokk II-III, perifériás érbetegség, vazosp. angina, SSS, (depresszió, pszoriázis) - Mellékhatás: fáradtság, alvászavar, impotencia - Aorta aneurizmában is adható

71 Gyógyszerek-6 Alfa blokkolók Jó hatással van: inzulin rezisztencia, lipidek, BPH Nagyobb a szívelégtelenség esélye, ortosztatikus hipotónia Ellenjavallat: aorta aneurizma Hatóanyagok Prazosin, doxazosin Uradipil (centrális hatása is van) Centrális szerek Alfa-2 agonista: metildopa (terhesség), guanfacin Imidazolin agonista (moxonidin, rilmenidin) Nem rontja a zsír és cukoranyagcserét Csökkenti a szimpatikus tónust Kontraindikációk: pl depresszió, szívelégtelenség, II-III blokk )

72 Gyógyszerek-7 ACE gátlók Csökkenti: AT-II, aldoszteron, növeli: bradikinin, endotel védő, antiproliferatív Metabolikusan semleges, kevesebb daganat és cukorbetegség, javítja az inzulinérzékenységet, csökkenti a szimpatikus tónust Jó: szívelégtelenség, ISZB, cukorbaj, vesebetegség Mellékhatások: neutropénia, proteinúria, hiperkalémia, veseelégtelenség, köhögés, kiütés Interakció: NSAID, K, diuretikumok Terhességben és bilaterális a. ren. szűkületben kontraindikált Captopril, cilazapril, perindopril, enalapril, ramipril, fosinopril (kettős kiválasztás), quinapril, spirapril, trandorapril, lisinopril

73 Gyógyszerek-8 Angiotenzin II blokkoló Főleg az 1. receptoron hatnak Fő alkalmazás, ha az ACEI köhögést okoz, II-s DM veseelégt.-el - ACEI, ARB hármas kombináció nem javasolt Lozartan, valzartan, irbesartan, telmisartan, candesartan Értágítók Mellékhatások: tahikardia, vízretenció Dihidralazin, minoxidil Ellenjavallat (agyi érbetegség, ISZB, aorta aneurizma) Ganglion blokkolók: nem használatosak

74 Gyógyszerek-9 Ca antagonisták Hosszú hatásúak ajánlottak Csökkenti a bal kamra izomtömeget Mellékhatások: bokaödéma, kiütés, palpitáció, bradikardia (V, D), blokk (V, D), székrekedés (V) Ellenjavallat: pl. aorta aneurizma, sztenózis Csoportok Dihydropiridinek: nifedipin (1. gen.), nifedipin GITS (2. gen. A), felodipin, isradipin, nitrendipin (2. Gen. B) amlodipin, lacipidin (3. gen.) Verapamil (fenylalkilamin) Diltiazem (benzotiazepin)

75 Speciális esetek kezelése-1 ISZB BB Ca antagonisták (kivéve rövid hatású Nifedipin ) ACEI/ ATII. Aldoszteron antagonista (post MI) Diabétesz ACEI és/vagy Ca blokkolók Szívelégtelenség Diuretikumok (tiazid, kacs, aldoszteron antagonista) ACEI/ATII. CVI Ca antagonisták ACEI/ATII.

76 Speciális esetek kezelése -2 Izolált szisztolés Idősek Diuretikum, hosszú hatású Ca antagonista (a pulzusnyomás ne legyen túl nagy) Lipid eltérések Alfa blokkoló, imidazolin agonisták, ACEI/ATII., Ca antagonista Terhesség Alfa-metil dopa Tachykardia BB Vesebetegség Ca antagonista, ACEI/ATII., alfa blokkoló

77 Nem ajánlott Diuretikum Köszvény Hipokalémia Cukorbetegség, lipid eltérés: körültekintően Béta blokkoló COPD 1-es cukorbetegség (nem kardioszelektív) Magas TG (nem ISA) Vazospasztikus angina, WPW, AV blokk, bradikardia, SSS Depresszió Verapamil WPW, AV blokk, szívelégtelenség

78 Figyelmeztetés Aorta szűkület: értágító hatásúak nem NSAID interakció Rebound hatás (pl BB) Első dózis reakció (alfa blokkolók) Verapamil, diltiazem: Ekg ellenőrzés Diuretikumok: K ellenőrzés ACEI: K szint nőhet ACEI: fvs ellenőrzés, infekciók

79 Kezelés gyógyszerek nélkül Fogyás, egészséges étkezés (DASH) Alkohol redukció (ffi < 30, nő < 20 g/nap) Na (<6 g naponta, nem kell sózni), rezisztens hiperónia oka lehet Ca, Mg, K hasznos lehet Stressz Dohányzás Maximum napi 2 kávé Mérsékelt testmozgás (az aerobik kapacitás70 %), pl séta (3-4x30-45 perc/hét)

80 Sürgősség-1 Sürgősség 1(emergency): Fenyegető súlyos célszerv károsodás Agy (vérzés, az autoreguláció csődje: enkefalopátia) Szív Vese Életveszély Azonnali beavatkozás Sürgősség 2 (urgency) Ímegfelelő beavatkozás nélkül célszerv károsodás lehetséges Malignus

81 Sürgősség-2 Az emelkedés sebessége is fontos Középvérnyomás csökkenjen 25%-ot az első órában és további 25 %-ot az első nap Módszerek Sürgősség 1: parenterálisan, sürgősség 2: orálisan mg captopril elrágása (30 perc múlva ismételhető) Uradipil iv (25 mg, max óra alatt) Beutalás

82 Ellenőrzés Személyre szabott, de min. 3 havonta Legalább évente: fizikális vizsgálat labor Ekg Szemészet Egyéb szükség esetén

83 Kérdések? Konzultáció? Esetmegbeszélés? 83