Az OMSz Mentőmotoros Szolgálatának Gyermek Újraélesztés Szabványos Eljárási Rendje Írta: dr. Kiss Domonkos, Szilágyi Mihály, Varsányi Zoltán Szerzők: Szakértette: Baranyi Krisztina, dr. Gesztes Éva, dr. Göbl Gábor, dr. Hauser Balázs, dr. Krivácsy Péter, Szerkesztette: Bognár Péter Jóváhagyta: dr. Temesvári Péter orvos igazgató Kiadás dátuma: 2014. 04. 17. Érvényesség ideje: 2017. 12. 31. Vonatkozik: JOGOK: Az Országos Mentőszolgálat Mentőmotoros egységeire Az eljárásrend az Országos Mentőszolgálat Mentőmotoros Szolgálának, valamint a Magyar Mentőmotor Alapítvány szellemi terméke. Bármilyen nemű terjesztése, másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos! Bevezetés Az eljárási rend célja meghatározni a Mentőmotoros Szolgálat (továbbiakban: Mentőmotor) egyszemélyes, ALS-szintű felszereléssel ellátott egységeinek helyszíni újraélesztési stratégiáját. Az eljárási rend kiterjed: Egyedül végzett újraélesztésre (mely esetben a segélyhívó laikus közreműködésre bármely okból alkalmatlan), Egy vagy több laikus segítségével történő újraélesztésre BLS-szintű mentőegységekkel (MGK, KIM) együttműködve végzett újraélesztések sajátosságaira. Jelen eljárási rend a csecsemők és kisgyermekek újraélesztésére vonatkozik Felnőttnek látszó (azaz: a pubertáskort elért) gyermek újraélesztése során (egyéni megítélés alapján) alkalmazható a felnőtt eljárási rend is.
Az eljárási rend a Mentőmotoros Szolgálat tagjai a kötelező képzésen elsajátították, vizsgát tettek és adott esetben ezen eljárási rend alapján kötelezően járnak el. Tartalom - Prioritások meghatározása, eltérések a felnőtt protokolltól - Az egyes lépések részletezése, klinikai megfontolások - Egyedül végzett újraélesztés - Laikus(ok) bevonásával végzett újraélesztés - Újraélesztés BLS-szintű mentőegység (MGK, KIM) segítségével - Mentőrobogó által végzett újraélesztés - Postresuscitációs ellátás helyszíni vonatkozásai - Speciális helyzetek Prioritások Az ERC 2010-es ajánlása nyomán a gyermekek a felnőtteknél jóval ritkábban kerülnek kritikus állapotba, vagy keringésmegállás állapotába. Az őket ilyenkor ellátó személyzet viszont az esetek túlnyomó többségében nem gyermek-specialista, hanem felnőtt-ellátó. Így az ajánlások igyekeznek követni a felnőtt ajánlások logikáját, figyelembe véve az ellátók esetleges tapasztalatait, minden esetben kitérve ugyanakkor az eltérő lépésekre. 1: A keringésmegállás megállapítása A pulzus vizsgálata gyermekeknél még a felnőttekénél is megbízhatatlanabb, így az újraélesztés megkezdésének eldöntéséhez itt is a keringés jeleit, köztük a légzést vizsgáljuk. A későbbiekben ez kiegészül a pulzus vizsgálatával is (csecsemőknél art. brachialis vagy femoralis, gyermekeknél art. carotis vagy femoralis). A vizsgálat semmiképp se tartson 10 másodpercnél tovább. Bizonytalanság esetén kezdjünk újraélesztést. 2: Korai segítséghívás A korai segítséghívás jelentősége nem igényel különösebb magyarázatot. Mindazonáltal a keringésmegállás (10 mp.) diagnózisa után szükséges visszajelezni, hogy: újraélesztéshez feltétlenül jöjjön (a vagy már párhuzamosan elindított, vagy akkor indítandó, lehetőleg eset/roham kocsi, gyermek roham kocsi, gyermek MOK) a helyszín esetleges pontosítása egy nélkülözhető jelenlévőnek a mentő elé kiküldése amennyiben a jelenlévő laikus érdemi segítségre (pl. egészségi, vagy aktuális lelkiállapota miatt) nem alkalmas, a segítséghívás része lehet esetleg arra feltehetően alkalmas laikus (pl. szomszéd) hívatása amint a BLS-szintű egység megérkezik, annak egyik tagja a BLS-ben segítsen, másik tagja az oxigént hozza be a kocsiból a beteghez A visszajelzéshez zavaró rádióforgalom esetén a vészhívó gomb használata
3: Lélegeztetés Gyermekek keringésmegállásainak okai között a légúti-légzési okok, így a következményes hypoxia jóval gyakoribb, mint felnőttek esetében. A gyermekkori keringésmegállás kórélettana (kivétel a primeren súlyos szívbeteg gyermekeket) általában a hypoxia-acidózis-bradycardia-szekunder asystolia mentén halad. Így az újraélesztést 5 befúvással kezdjük meg, még a mellkaskompressziók előtt. Jól kivitelezett lélegeztetéssel/oxigenizálással egy még ki nem alakult keringésmegállás jó eséllyel megelőzhető, míg ineffektív lélegeztetés esetén a gyermek intakt neurológiai túlélésének esélye a nullához közelít. Lélegeztetés maszkkal-szűrővel: lsd. a lenti fotókat! A mentőmotorosok esetében a gyermekek kétkezes technikával való hatékony ballonozásának készsége nem elvárható. Helyette a maszk-hmefilter összeállítás (egyfajta pocket-mask -ként) négykezes technikával történő alkalmazását javasoljuk. A fej hátra hajtása, csecsemőknél neutrális helyzet biztosítás, majd a maszkot két kézzel a gyermek arcára rögzítve a filterbe fújunk (hasonlóan a felnőtt protokollnál az igel-filter összeállításhoz) szájjal. Ezt célszerű a fej mögül végezni, de oldalról is lehetséges. Az 5 iniciális befújás így végezendő. (Amennyiben a lélegeztetést potenciálisan akadályozó, látható váladék, vérzés stb. észlelhető, azt durva szívóval előbb eltávolítjuk, amennyiben nem történt volna még meg a légút felszabadításakor ) (Csecsemőnél az arcmaszkot fordítva helyezzük fel!) 4: Mellkaskompressziók Az 5 kezdeti befújás után vizsgáljuk a keringés meglétét. A centrális pulzus tapintása (csecsemőknél: art. brachialis vagy femoralis, gyermekeknél art. femoralis vagy carotis) mellett a keringés jeleit keressük (normális légzés, mozgás, nyelés, köhögés, csuklás). Bizonytalanság esetén mindig feltételezzük a keringésmegállást. Amennyiben keringés jeleit nem, de egyértelmű pulzust észlelünk, 60/min. frekvencia (10 mp. alatt max. 10 ütés) alatt is kompressziók kezdendők!
A mellkaskompressziókat a sternum alsó felén végezzük. Ehhez gyermekeknél (és csecsemőknél) a kardnyúlvány (processus xyphoideus) felkeresése is javasolt (biztonsági okokból, hogy ne azt nyomjuk majd le), a bordaívek találkozásánál. Ettől egy ujjnyival proximálisabban nyomjunk. Csecsemőknél 2 ujjal, gyermeknél 1- vagy két kézzel (lsd. az ábrákon). A lenyomás mélysége a mellkas 1/3-a (kb. 4-5 cm), a frekvencia 100-120/perc, a felengedés teljes legyen. 4/a: Kompresszió-lélegeztetés aránya Tekintettel a fenti okokra, a kompresszió-lélegeztetés aránya 15:2 a gyermek újraélesztés során, életkortól függetlenül. A megfelelő térfogat elérése a mellkas enyhe emelkedésével, illetve (ROSC után) a kapnográf alkalmazásával ellenőrizhető. 5: Defibrillálás Defibrillátor használatára gyermekek újraélesztése során is szükségünk van. Ezesetben gyermekelektródákat használjunk. - Elektróda-pozíció: nagyobb ( felnőttnek látszó ) gyermekeknél az antero-laterális (lsd. felnőttnél), minden más esetben (csecsemő, kisgyermek) az antero-posterior (ezesetben az egyik elektróda a szív fölé a mellkas bal felére, a másik a bal scapula alá kerül) elektródahelyzet az elfogadható. Kis mellkasméret esetén (amikor a két elektróda közötti távolság is kicsi, ezáltal veszélyes lenne) az antero-posterior pozíció választandó. - Sokk-energiák egységesen: (életkor+4) x8 Joule. - Sokk-szekvenciák: felnőtthöz hasonlóan 2 percenként sz.e. 1 sokk. Az energiát nem emeljük. 7: Oxigén Felnőttekhez hasonlóan újraélesztés során mielőbb magas koncentrációjú oxigénnel kell lélegeztetnünk.
8: Gyógyszerelés A felnőttekhez hasonlóan az első választandó gyógyszerbeviteli út gyermekek újraélesztése során is az intraosseális. Venabiztosítással NE kísérletezzünk. A gyógyszerelés NE késleltesse a lélegeztetést/mellkaskompressziókat. - Adrenalin: 10 mikrogram(mcg)/ttkg dózisban, 3-5 percenként (1ml-t 10ml-re hígítva). Az első dózis ASY/PEA esetén amint lehetséges (amint io. van), sokkolandó ritmusoknál (VF/pnVT) a 3. sokk után azonnal (amint van io. út). - Amiodaron: 5 mg/ttkg dózisban, sokk-refrakter VF/VT esetén alkalmazunk a 3. sokk után, az adrenalint követően. Ismételhető ugyanezen dózisban az 5. sokk után.) - az io. adás után a gyógyszer bemosása szükséges az előre felszívott fiz-sóval (10 ml). 9: Reverzibilis okok (4H/4T) - Hypoxia, Hypovolaemia, Hypothermia, Hypo/hyperkaliaemia és egyéb metabolikus eltérések - Toxinok, Tamponád, Tenziós ptx, Thromboemboliás kórképek (ACS, PE) Ezek közül az első kettő messze a leggyakoribb. Hypoxia kezelése mielőbbi adekvát lélegeztetéssel, oxigénadással, a hypovolaemia kezelése volumenpótlással (20 ml/ttkg krisztalloid bolus(ok) adása, intraossealis útonn keresztül, túlnyomással) lehetséges a helyszínen. Kiérkezés: Kiérkezéskor lehetőleg minden felszerelést vigyünk a helyszínre, az alábbiakat feltétlen LifePak12 (előre csatlakoztatott Quick-Combo elektródával, rajta Igel-lel (4), bakter filterrel) Légúti és reanimációs táska (előre összerakott: szekcionált ballon rezervoárral, gégecső, T szelep, kapnográf szenzor, EZ-IO fúró szett, kézi szívó, durva leszívó toldattal) 2l-es O2 palack
Újraélesztés egyedül Akkor kényszerülünk erre, ha nincs segítőnk, azaz pl. a segélyhívó maga a beteg volt, vagy nem használható a laikus (pl. idős vagy gyermek, stb.). Ezt a tényt a TETRA-n jelezzük, hátha van a közelben eredetileg nem riasztott, de használható segítség (pl. háziorvos, ügyelet). Ha van jelen lévő újraélesztés bevonásába alkalmatlan laikus, akkor kerítsen további segítőt (szomszédok, stb.), majd várja a mentőt. A helyszín biztonságossága, használható laikusok felmérése ( szemrevételezéssel ), védőfelszerlések használata Keringésleállás igazolása (10 mp-es vizsgálat), fej-hátra-áll-előre emelése (sz.e légúti leszívás), légzés vizsgálat segítséghívás TETRA-n, a vészhívó gombbal, gyermek újraélesztéshez, közben a maszkbakterfilter elővétele 5 effektív befújás, maszkkal-szűrővel ( négykezes technikával) amennyiben nem sikerül effektíven befújnunk, idegentestet feltételezve, további vizsgálat nélkül mellkaskompressziókat kezdünk ha nincs pulzus/keringés jelei, vagy bradycard (60/min. alatt) - újraélesztést kezdünk: igel behelyezése (kézzel való rögzítése), gyermek HME-filter csatlakoztatása 2 befúvás szájból igel-be Mellkaskompresszió-lélegeztetés 15:2 vagy ha az igel jól tömít folyamatosan 20/perc lélegeztetési frekvenciával(2x2 perc) Igel, bakterfilter, kapnográf szenzor, T-szelep, gégecső, szekcionált ballon rezervoár csatlakoztatása (előre össze van rakva), O2 csatlakoztatása a rezervoárhoz defibrillátor-elektródák felhelyezése, ritmusanalízis sz.e. sokk Újraélesztés folytatása (2 perces ciklusokban)
Újraélesztés 1 laikus segítségével (tapasztalatok szerint az előzőnél jóval gyakoribb scenario) A helyszín biztonságossága, használható laikusok felmérése ( szemrevételezéssel ), védőfelszerlések használata Keringésleállás igazolása (10 mp-es vizsgálat), fej-hátra-áll-előre emelése (sz.e légúti leszívás), légzés vizsgálat Segítséghívás TETRA-n, a vészhívó gombbal, gyermek újraélesztéshez, közben a maszkbakterfilter elővétele 5 effektív befújás, maszkkal-szűrővel ( négykezes technikával) amennyiben nem sikerül effektíven befújnunk, idegentestet feltételezve, további vizsgálat nélkül mellkaskompressziókat kezdünk ha nincs pulzus/keringés jelei, vagy bradycard (60/min. alatt) - újraélesztést kezdünk: igel behelyezése (kézzel való rögzítése), gyermek HME-filter csatlakoztatása 2 befúvás szájból igel-be Mellkaskompresszió-lélegeztetés 15:2 vagy ha az igel jól tömít folyamatosan 20/perc lélegeztetési frekvenciával(2x2 perc) Közben a laikust kérjük, hogy figyelje a mellkaskompressziónkat, és amint felkészült rá, vegye át, természetesen folyamatos vizuális kontrollunk mellett. Laikus által végzett mellkaskompresszió (2 perc) Igel, bakterfilter, kapnográf szenzor, T-szelep, gégecső, szekcionált ballon rezervoár csatlakoztatása (előre össze van rakva), O2 csatlakoztatása a rezervoárhoz Igel rögzítése defibrillátor-elektródák felhelyezése, ritmusanalízis, sz.e. sokk Újraélesztés folytatása, folyamatos kompressziók 100-120/min. és lélegeztetés 20/min. Az ezt követő ciklusban mind a lélegeztetés, mind a mellkaskompressziót mi végezzük, a következő körben lehet majd előkészülnünk a lélegeztetés szüneteiben io. út biztosításra. Gyógyszerelés gyermek újraélesztési eljárási rend szerint. 2 laikus esetén A fentitől (1 laikussal) érdemben nem különbözik. Az első két ebls -ciklus során mindketten figyeljenek, ezután az alkalmasabbnak tűnőnek adjuk át a kompressziót. A ballonnal történő lélegeztetést a barotrauma elkerülése végett NEM adhatjuk ki a kezünkből. A laikusok 2 percenként cseréljék egymást. A nem komprimáló laikus az előkészítésben segíthet, Így az emelt szintű légútbiztosítás, illetve az io. fúrás és a gyógyszerelés valamivel előbbre kerülhet. Természetesen 1-2 körönként mi magunk is komprimálunk egy kétperces kört, bátorítva a megfelelő technika végzését, és fenntartva a minőségi kontrollt (azaz: 1. kör: mentőmotoros, 2. kör: egyik laikus, 3. kör: mentőmotoros, 4. kör: másik laikus, stb.)!
Újraélesztés mentődolgozókkal (KIM, MGK) Ezesetben annyi a különbség az esetkocsis vonulásainkhoz képest, hogy: - ált. kevésbé összeszokott a személyzet - a mi felszerelésünket nem feltétlenül ismerik (pl. az igel-t, io.-t, stb.) - mobil oxigén helyett valószínűleg nagypalack van A helyszín biztonságossága, használható laikusok felmérése ( szemrevételezéssel ), védőfelszerlések használata Keringésleállás igazolása (10 mp-es vizsgálat), fej-hátra-áll-előre emelése (sz.e légúti leszívás), légzés vizsgálat Segítséghívás TETRA-n, a vészhívó gombbal, gyermek újraélesztéshez, közben a maszkbakterfilter elővétele 5 effektív befújás, maszkkal-szűrővel ( négykezes technikával) amennyiben nem sikerül effektíven befújnunk, idegentestet feltételezve, további vizsgálat nélkül mellkaskompressziókat kezdünk ha nincs pulzus/keringés jelei, vagy bradycard (60/min. alatt) - újraélesztést kezdünk: A feladatok delegálása: ápoló : mellkas szabaddá tétele, azonnal megkezdett mellkaskompresszió gépkocsivezető: oxigén behozatala, vagy, ha máris behozták, akkor a defibrillátor bekapcsolása, Quick Combo-k felhelyezése motoros: defibrillátor bekapcsolása, Quck Combo felhelyezése, majd sz.e. leszívás, igel behelyezése majd, bakterfilter, kapnográf szenzor, T-szelep, gégecső, szekcionált ballon rezervoár csatlakoztatása, O2 csatlakoztatása a rezervoárhoz. Ritmusanalízis, sz.e. sokk. io. út biztosítása, Gyógyszerelés, gyermek újraélesztési eljárási rend szerint. Közben az BLS-szintű mentőegység 2 perces váltásokban végzi a CPR-t. Amennyiben BLS-szintű egység által megkezdett reanimációhoz érkezünk, igazoljuk a keringésmegállást (10 mp-es vizsgálat: pulzus és keringés jelei). Hívjunk segítséget (gyermek roham, gyermek MOK). Helyezzük fel a Quick Combo elektródát (ha a mentőegység AED-t használ és gyermek elektródát, akkor csatlakoztassuk át). Mérlegeljük a gyomorszonda levezetését (igel-en keresztül) a mentőegység által végzett ballonos-maszkos lélegeztetés által felmerülhető gyomor felfújása miatt). Majd a mentődolgozókkal végzett újraélesztés eljárás alapján folytassuk a CPR-t.
Egyszemélyes mentőrobogós újraélesztés Ebben az esetben az eljárási rend amennyiben változik, hogy LifePak12 helyett a mentőrobogó LifePak 1000 félautómata defibrillátort használ. Így a ritmus analízist nem a robogós, hanem a készülék végzi. Ez idő alatt a mentőrobogósnak van ideje eszközöket elővenni, Igel-t behelyezni. Várhatóan ALS szintű egység érkezik segélykocsinak, a gyógyszerelést az ALS eljárási rend szerint ő végzi. Ezenkívül a fent olvasható eljárási rend szerint úgy úgy jár el, ahogy a mentőmotoros. ROSC esetén: Speciális helyzetek lélegeztetés percenként 16-20/perc kapnográfia szerint: ETCO2 30-35 Hgmm között legyen SpO2 szerint az oxigénkoncentráció titrálása, cél 94-98% közötti szaturáció A beteg mielőbbi monitorizálása (ABCDE-sorrendben, azaz: igel ellenőrzése, rögzítése, SpO2-elektróda, vérnyomásmérés 3 percenként, EKG monitor-elektródák, vércukorszint, Quik Combo marad!) gyors ABCDE-vizsgálat, Broselow szalag kiterítése sz.e. 12-elvezetéses EKG minden gyermeknél készítendő hőmérséklet-kontroll lehűlésvédelem lázcsillapítás (fizikális módszerekkel) célérték: 32 C felett legyen a maghő (rectalis mérés), és ne legyen lázas anamnesis beszerezése idők rögzítése felkészítés a transzportra - Ismert szívbeteg, szívműtött gyermek, bármely életkorban, hirtelen összeesik (szemtanú!): o keringésmegállás megállapítása és segítséghívás után o azonnal defibrillátor csatlakoztatása és sz. e. sokk (megfontolandó a felnőtt protokoll alkalmazása) - Amennyiben az igel-lel nem lehet lélegeztetni, (pl. légúti égett, vízbefúlt, extrém anatomia, stb. o maszk-szűrő ( négykezes technika ) + oxigén és szájból befújás o intubáció (csak, ha gyakorlottak vagyunk), korrekt tubusrögzítés o sebészi légút (ultimum refugium) Felhasznált irodalom Az ERC és az AHA 2010-es gyermek reszuszcitációs ajánlásai és a hozzájuk kapcsolódó irodalom. A rajzos ábrák forrása: http://www.erc.edu