Korszerû fájdalomcsillapítás a mindennapi reumatológiai gyakorlatban

Korszerû fájdalomcsillapítás a mindennapi reumatológiai gyakorlatban Dr. Genti György, Flór Ferenc Kórház Mottó: Divine opus est sedare dolorem. (A fájdalomcsillapítás isteni cselekedet) Hyppocrates A szerzô áttekinti a reumás fájdalom gyógyszeres csillapításának jelenlegi állását három jelentôs nemzetközi szakmai szervezet 2003-as irányelvei alapján. Kiemeli, hogy a mechanikus fájdalomban (degeneratív betegségek) az elsô választandó szer az acetaminophen, ennek hatástalansága, közepes-erôs fájdalom illetve gyulladásos tünetek esetén nem-szteroid gyulladásgátló a megfelelô választás. A szelektív COX-2 gátlók kedvezô GI mellékhatásprofiljuk miatt elônyt élveznek a nem-szelektív NSAID készítményekkel szemben. A coxibok hazai elterjedését magas áruk korlátozza. GI rizikótényezô esetén nem-szelektív NSAID kombinálása PPI szerrel alternatívát jelenthet egyes esetekben. Kiemeli az adjuváns szerek jelentôségét, és a helyi kezelés elônyeit a fájdalomcsillapításban. Az emberi szenvedésnek számtalan összetevôje van: ez lehet fizikai, érzelmi és lelki. A fizikai szenvedés legnyilvánvalóbb forrása a fájdalom, amelyet csaknem mindenki megtapasztalt életében, mert a fájdalom életünk része. A fájdalom leggyakoribb kiindulópontja a mozgás szervrendszere: a reumás fájdalom az egyik leggyakoribb tünet, amely miatt a betegek orvoshoz fordulnak, amelyre enyhítést várnak. A fájdalom korlátozza a funkció-, koncentráló- és munkaképességet, zavarja az éjszakai nyugalmat, a krónikus fájdalom depressziót, szorongást okoz egyszóval a fájdalom rontja az életminôséget. Ismert adat, hogy a háziorvoshoz forduló betegek kb. 30%- ának van mozgásszervekkel összefüggô fájdalma. A mozgásszervi eredetû (az esetek egy részében nem az) fájdalom mögött, az esetek döntô többségét (90%) kitevô, degeneratív izületi- és gerincbetegségek, lágyrész-reumatizmus állnak [1], és ezen betegek 2/3-a a 60. életév feletti korosztályból kerül ki [2]. A MOZGÁSSZERVI EREDETÛ ( REUMÁS ) FÁJDALOM SAJÁTOSSÁGAI A mozgásszervi eredetû fájdalom speciális sajátosságokkal rendelkezik, melynek ismerete a hatékony, korszerû terápia szempontjából is fontos. Típus: mechanikus, gyulladásos Helye: általános [RA (rheumatoid arthritis), SpA (spondylarthrosis), helyi (coxitis), kisugárzó (femoralgia, brachialgia)] Idôtartam: acut (radiculitis, köszvény) krónikus [RA, OA (osteo-arthrosis), Spondylosis)] Napszak: reggel rossz (RA), reggel jó (OP osteoporosis), éjjel rossz (SpA), éjjel jó (discopathia) Pszichés faktorok: depresszió, anxietas 1. táblázat A reumás fájdalom néhány jellemzôje A panaszok jelentôs része általában banális fájdalom, öngyógyításra (percutan antireumatikumok, analgetikumok, pihenés) 2-3 nap alatt megszûnik. A háziorvos feladata annak tisztázása, hogy akut vagy krónikus fájdalomról van-e szó, a fájdalom mozgásszervi eredetû-e, kíséri-e gyulladás. Alapvetô fontosságú a mechanikus illetve a gyulladásos eredetû fájdalom megkülönböztetése. A mechanikus fájdalom általában terhelésre jelentkezik, és nyugalomban csökken vagy megszûnik. Ez a fájdalom jellemzô a degeneratív gerinc- és izületi betegségek nem gyulladásos periódusára, a lágyrész-reumatizmusra (izomtapadási helyek, bursák, ínhüvelyek betegsége). A gyulladásos fájdalom általában nyugalomban is fennáll, sôt egyes reumatológiai kórképekben éjszaka, ágynyugalomban fokozódik (rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica, kompresszios radiculitis stb.) Ezt utánozhatják a csonttumorok által közvetlenül, vagy a hozzájuk csatlakozó gyulladás miatt fellépô fájdalmak [3]. Emiatt a csonttumorok fellépésére jellemzô életkorokban a gyulladásos fájdalom felvetésekor a daganat lehetôségére is gondolni kell. A reumás fájdalom hajlamos a krónikussá válásra, és egy idô múlva maga a fájdalom lesz a betegség. Tisztában kell lennünk azzal, hogy krónikus fájdalom szindróma esetén az esetek egy részében analgetikum szedésével önmagában nem oldható meg a probléma, mert a fájdalom, mint vezetô tünet mögött komplex személyiségi és életvezetési kérdések húzódhatnak meg. Így leküzdésében különbözô szakembereket (pl. pszichológus) illetve módsze- 10

reket (autogén tréning, stressz csökkentô terápia stb.) is igénybe kell vennünk [4]. GYÓGYSZERES FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS LEHETÔSÉGEI A REUMATOLÓGIÁBAN A mozgásszervi eredetû fájdalom csillapítására számos gyógyszeres lehetôség áll rendelkezésre, melynek csoportjait a 2. táblázat foglalja össze. Fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy a mozgásszervi eredetû fájdalom hatékony csillapítására rendszerint komplex analgetikus kezelést alkalmazunk, amely a gyógyszerek mellett magában foglalja a betegfelvilágosítást, a fizioterápia széles skáláját, ortopédiai mûtéteket, pszichoterápiát stb. is [5, 6, 7, 8]. gyógyszerek non-invazív eljárások (TENS trans epidermal nerve stimulation) idegblokádok idegsebészeti beavatkozások pszichoterápia stb. 2. táblázat Fájdalomcsillapító módszerek a reumatológiában FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK nem-opioidok opioidok NSAID-ok speciális szerek adjuváns szerek 3. táblázat Fájdalomcsillapítás gyógyszerei a reumatológiában Nem-opioid analgetikumok Az acetaminophen (4. táblázat) a phenacetin aktív metabolitja, melynek gyenge gyulladáscsökkentô hatása is van. Feltételezhetô, hogy szelektíve csökkenti az agyi prostaglandin (PG) szintézist, nincs azonban jelentôs gátló hatása a perifériás cyclooxigenáz (COX) enzimre. Analgetikus hatása egyenértékû a NSAID-okéval, (nem-szteroid gyulladáscsökkentô szer: non-steroid anti-inflammatory drug) ezért számos nemzetközi szervezet ajánlásában az elsô választandó gyógyszereként szerepel az osteoarthrosis, phenacetin aktív metabolitja gyenge gyulladáscsökkentô hatás thrombocyta aggregációt nem befolyásolja COX enzimet a periférián nem gátolja agyi PG szintézist szelektíve gátolja napi dózis: 3-4 g 4. táblázat Paracetanol Acetaminophen Szelektív COX-2 gátló NSAID-ok Nem-szelektív NSAID-ok Enyhe opioidok Intraartikuláris szerek (szteroidok, hyaluronsav) Porcvédô szerek 5. táblázat Az American College of Rheumatology (ACR) ajánlása az osteoarthrosis gyógyszeres kezelésére (12). Kezelés elôtt a fájdalom és a funkció részletes analízise Enyhe-közepes fájdalom estén az elsô választás az acetaminophen (enyhe mellékhatások, olcsó, vény nélkül is kapható) Közepes-erôs fájdalom esetén (OA, RA) elsô választás szelektív COX-2 gátló NSAID-ok: jó analgetikus hatás, GI mellékhatás kevés. Nem-szelektív NSAID adása: acetaminophen és COX-2 gátlók hatástalansága, nincs GI rizikótényezô. A COX-2 gátlók magas ára miatt egyes esetekben nem-specifikus NSAID+gastroprotectiv szer. Opioid (morphin, codein-származékok): erôs izületi fájdalomban nem-specifikus és specifikus NSAID elégtelen hatása esetén Ortopédiai mûtét: nincs kontraindikáció (kövérség, idôs kor), gyógyszeres terápia hatástalan, súlyos funkcióbeszûkülés. Mûtét ajánlott a súlyos deformitás és izomkárosodás kialakulása elôtt. 6. táblázat Amerikai Pain Society (APS) fontosabb irányelvei az osteoarthrosisos fájdalom kezelésére (2003. évi változat) [13] Acetaminophen: elsô választás Helyi kezelés: hatásos, biztonságos NSAID: szelektív vagy nem-szelektív készítmények Opioidok: gyenge csoportból Porcvédôk: glucosamin, chondroitin, hyaluronsav Intraartikuláris szteroidok: depo készítmények 7. táblázat EULAR ajánlásai a térdarthrosis gyógyszeres kezelésére (2003. évi változat) [14] rheumatoid arthritis kezelésében (5-7. táblázat). Az acetaminophen napi 3-4 g adagban jól csillapítja az enyhe-közepes erôsségû mechanikus fájdalmat, jól tolerálható, mellékhatásai enyhék. Javasolható stratégia: a terápiát kezdjük paracetamollal napi 4 g-ot nem meghaladó adagban. Ennek mellékhatásai nem gyakoriak és enyhék, máj-és vesetoxicus hatás csak folyamatos szedés, nagy mennyiségû alkohol rendszeres fogyasztása mellett jelentkezhet. Idôsek, vagy súlyos szívbetegek esetében (rizikócsoport!) az acetaminophen ésszerû alternatívát jelent a NSAID készítményekkel szemben [9]. Tapasztalataink szerint a paracetamolt gyakran aluldozírozzák a mindennapi gyakor- 11

latban. Önmagában paracetamollal nem uralható fájdalom esetén átmenetileg alkalmazhatunk többkomponensû szereket (Demalgon tabletta, kúp, Analgetica tabletta, kúp stb.) is, illetve gyenge opioid származékot. Nagyon eredményes, ha az analgetikumok adását adjuváns szerekkel, valamint egyszerû, otthon is alkalmazható fizioterápiás eljárásokkal (borogatás, jegelés, meleg pakolás, lokális szerek stb.), tehermentesítéssel (bot, járókeret, fûzô stb.), lokális szteroid infiltrációkkal egészítjük ki. Opioidok Leggyakrabban gyenge opioid származékot alkalmazunk enyhe vagy közepes erôsségû fájdalom csillapítására. A tramadol (8. táblázat) egy szintetikus, centrálisan ható analgetikum, mely 1995 óta van forgalomban az USAban. Sajátságos hatásmechanizmusa ötvözi a gyenge opioid, és a nem-opioid tulajdonságokat. Enyhe gyulladáscsökkentô hatását is kimutatták. A napi adagja 400 mg (4x100 mg), és mind mechanikus, mind gyulladásos fájdalomban jól alkalmazható analgetikum. Hasonlóan a paracetamolhoz, a rutin gyakorlatban nem ritka a készítmény aluldozírozása. morfin hatékonyságának 10-20%-a hatástartam 4-6 óra légzést mérsékelten deprimálja dependencia ritka kiszerelés: kapszula, kúp, csepp, injekció napi maximális dózis: 400 mg gyakori az aluldozírozás! 8. táblázat Tramadol jellemzôi Erôs opioidok (kábító fájdalomcsillapítók) alkalmazására csak korlátozott esetekben kerül sor a reumatológiai gyakorlatban. Így akut radiculitisben az ún. ischias infúzió egyik alkotórésze lehet, és tumoros eredetû intenzív mozgásszervi fájdalmak hatékony szere az ajánlott WHO-lépcsônek megfelelô alkalmazásban. NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTÔK, MINT FÁJDALOMCSILLAPÍTÓK A nem-szteroid gyulladáscsökkentôk (NSAID, ATC kód: M01) hatásosan csökkentik a fájdalmat, a gyulladást, valamint lázcsillapító, thrombocyta-aggregáció gátló hatással is rendelkeznek. A legtöbb NSAID-ot a háziorvosi gyakorlatban rendelik világszerte, így az alapellátásban mûködô kollégák rendelési szokásainak, gyakorlatának, elméleti és gyakorlati ismereteinek nagy jelentôsége van a racionális NSAID-terápiában. A NSAID-ok legnagyobb fogyasztója a 65 év feletti korosztály, mivel az életkor elôrehaladásával a mozgásszervi panaszok illetve betegségek gyakorisága megnô. A legtöbb NSAID készítményt a leggyakoribb mozgásszervi betegségben (10-15% prevalencia), az osteoarthrosisosban írják fel. Tapasztalataink szerint a rendszeres szakmai továbbképzések ellenére még mindig gyakran rendelnek NSAID-ot megfelelô indikáció nélkül, feleslegesen hosszú ideig, és megalapozatlan adagolásban [10]. Hazánkban, európai viszonylatban is sajnálatosan magas az NSAID-fogyasztás (1 doboz/lakos/év) [11]. A nem-opioid analgetikumok között a NSAID-ok kitüntetett helyet foglalnak el az enyhe és középes reumás fájdalom kezelésében, de monoterápiában nem alkalmasak az erôs, tûrhetetlen fájdalom csillapítására. A WHO ajánlással összhangban az esetek többségében elegendô az I. és/vagy a II. lépcsô készítményeibôl választani, de a megfelelô napi dózis alkalmazásával. Fel kell hívnunk ismételten a figyelmet arra, hogy a mechanikus fájdalom (osteoarthrosis, spondylosis, lágyrész- reumatizmus) kezelésében a NSAID-ok nem az elsôként választandó szerek [12, 13, 14], jóllehet egyes készítmények gyári alkalmazási elôíratában ez elsô helyen szerepel. Rendelésük akkor indokolt, ha 1.) fájdalomcsillapítók hatása elégtelen, 2.) gyulladásos tünetek is fennállnak (5-7. táblázat). A gyulladásos fájdalom csökkentésére ugyan szükség lehet klasszikus analgetikum alkalmazására is, mégis ilyen esetek képezik a NSAID-ok adásának legfontosabb területét. A gyakorlat tanított meg bennünket arra, hogy a megfelelô készítmény kiválasztása empirikus, az egyes betegek igen eltérôen reagálnak a különbözô készítményekre. A kiválasztás legfontosabb szempontjai: a diagnózis és a gyulladásos aktivitás mértéke a beteg rizikófaktorainak figyelembe vételével [15]. SZELEKTÍV COX-2 GÁTLÓ NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTÔK A szelektív COX-2 gátlók (meloxicam, nimesulid, aceclofenac, coxibok: rofecoxib, celecoxib) mind a mechanikus, mind a gyulladásos fájdalom csillapításában hatásosak, és hatékonyságuk megegyezik a nem-szelektív, tradicionális NSDAID készítményekével [16]. Biztonságosság szempontból kiemelendô e szerek jó gasztrointesztinális (GI) tolerálhatósága, és a GI rizikó 50-60%-os csökkenése [17]. Újabb közlések alapján a nem-szelektív NSAID és protonpumpa inhibitor (PPI) kombinációja magas GI rizikó egyes eseteiben is biztonságos lehet [13]. A gyakorló orvosnak gondolnia kell arra, hogy magas cardiovascularis (CV) és thromboemboliás kockázat esetén sem a szelektív, sem a nem-szelektív NSAID-ok nem helyettesítik az aspirint [18]. NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTÔK ÉS AZ IDÔS KOR A 60 éven felüli betegek által szedett gyógyszerek több mint 50%-a NSAID, és a 65 éven felüliek 10-15%-a szed NSAID-ot. Az idôs kor a NSAID-ok alkalmazása szempont- 12

65 év feletti életkor Ulcus vagy GI vérzés az anamnézisben Kortikoszteroidok vagy antikoagulánsok egyidejû szedése Súlyos, krónikus kísérôbetegségek (szív, vese, máj stb.) 9. táblázat NSAID-kezelés rizikócsoportjai jából rizikótényezôt jelent (9. táblázat), ezért az a korosztály megkülönböztetett figyelmet kíván a NSAID terápia szempontjából. Idôs egyének NSAID kezelésében legfontosabb a biztonság. Idôs korban részesítsük elônyben a rövid felezési idejû NSAID-okat, alkalmazzunk alacsonyabb dózisokat, korlátozzuk az alkalmazás idôtartamát, iktassunk be gyógyszermentes periódusokat, ne felejtsük a beteget a gyógyszeren. Nagyon fontos a beteg tájékoztatása és felvilágosítása a rendelt NSAID készítményrôl, a rendszeres fizikális és laboratóriumi ellenôrzés. Az idôs betegek gyakran nem tulajdonítanak jelentôséget a gyomor-bélrendszeri tüneteknek, ezért nem is említik, csak rákérdezésre derül ki. Vegyük ezeket komolyan, mert enyhe panaszok mögött is súlyos elváltozások (fekély, vérzés) állhatnak. Magas költségük miatt a coxibok tartós alkalmazása jelenleg csak a magas GI rizikójú betegek esetében jön szóba, de megfelelô alternatívát jelenthet a tradicionális NSAID és PPI kombináció. A NSAID-ok helyes alkalmazásának elveit a 10. táblázat foglalja össze. Az egyes készítmények hatásossága között nincs lényeges különbség. Mellékhatás tekintetében jelentôs eltérések vannak, legkedvezôbb a coxibok mellékhatás profilja. A legnagyobb problémát a GI melléhatások jelentik. Rizikó csoportban ennek veszélye jelentôsen megnô. Idôs korban a szelektív COX-2 gátló NSAID-ok elônyt jelenthetnek a biztonságosság tekintetében. Alternatíva: magas GI rizikó esetén nem-szelektív NSAID+ PPI. NSAID-ok (orális) kombinációja nem ajánlott, mert megnô a mellékhatások veszélye, miközben a hatás nem összegzôdik. Osteoarthrosisban, spondylosisban fájdalom esetén adjunk elsôként analgetikumot, ha nincs gyulladásos komponens. Lehetôleg ne alkalmazzunk NSAID-ot fájdalomcsillapítóként. Ha mégis, részesítsük elônyben a rövid felezési idejû, gyorsan felszívódó készítményeket. Sokszor megfelelô hatás érhetô el lokális készítményekkel is, csökkentve ezáltal a mellékhatás veszélyét. Ne felejtsük a beteget a felírt NSAID-on. Többféle gyógyszer egyidejû szedése esetén gondolni kell az interakció lehetôségére (orális antidiabetikumok, antikoagulánsok, antihypertesiv szerek, diureticumok) 10. táblázat A NSAID-ok helyes és hatékony alkalmazásának elvei Transdermális kezelés Az arthrosisos tünetek (fájdalom, gyulladás) hatásosan kezelhetôk lokálisan alkalmazott, NSAID-ot, érzéstelenítôt vagy hyperaemizáló anyagokat tartalmazó készítményekkel [19]. Ezen alkalmazási forma elônyei: 1. a hatóanyag a legnagyobb koncentrációban a laesio helye közelében (bôr alatti kötôszövet, izület stb.) jelenik meg, 2. a májat elkerülve a first pass effektus elmarad, 3. szisztémás mellékhatás gyakorlatilag nincsen, 4. transdermális rendszer (TTS) esetében egyenletes hatóanyag-leadás biztosítható. Több vizsgálat igazolta, hogy a percután kezeléssel terápiás gyógyszer szint érhetô el a szövetekben, a szinoviális folyadékban. Az alkalmazás módjai: bedörzsölés, tapasz, pakolás (okkluzív kötéssel). Egyes készítmények bevitelét iontophoresissel vagy sonophoresissel (ultrahang) elôsegíthetjük. FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS ADJUVÁNS SZEREI Izomrelaxánsok, antidepresszánsok, szedatívumok, vitaminok alkotják ezt a csoportot [20], amelyek nem valódi fájdalomcsillapítók, de analgetikumokkal kombinálva szinergista hatást fejtenek ki (11. táblázat). Antidepresszánsok Izomrelaxánsok Nyugtatók Antikonvulzívok: gabapentin (diab. polyneuropathia) 11. táblázat Fájdalomcsillapító adjuváns szerek Izomrelaxánsok Készítmények: tolperison 50 és 150 mg tabletta, carisoprodol, tizadinum, guaifenesium. A reumatológiai kórképeket nem ritkán kíséri a harántcsíkolt izomzat fájdalmas spazmusa (m. trapesius: nyaki discopathia, depresszió, tartós helytelen fejtartás, paravertebralis izomzat: discus hernia, túlerôltetés, átfázás), ami tovább növelheti a fájdalmat. Ebben a circulus vitiosusban emelkedhet a szimpatikus aktivitás, tovább növelve a perifériás nociceptorok szenzibilitását. A tartós izomspasmus a helyi vérellátás elégtelensége folytán újabb fájdalom forrása lehet. Az izomrelaxánsok az izomspasmus oldásával csökkentik a fájdalmat, de ezen kívül központi idegrendszeri hatásuk révén is van analgetikus hatásuk. Komplex gyógyszeres kezelés és fizioterápia részeként kerülnek alkalmazásra. Antidepressziv szerek A triciklikus készítményekkel van a legtöbb tapasztalat. Analgetikus és antidepresszáns hatásukat feltehetôen a központi idegrendszer egyes neurotransmitter (fôleg catecholamin) funkcióinak befolyásolása útján fejtik ki. A szelektív szerotonin uptake inhibitorokra kevés megbízható, 13

és többnyire ellentmondásos irodalmi adatok állnak rendelkezésre. Antikonvulzív szerek A Cochrane adatbázisa 6 antikonvulzáns szer 23 klinikai vizsgálatának eredményét értékelve megállapítja, hogy bár az antikonvulzív szereket széles körben alkalmazzák az akut és krónikus fájdalomban, mégis meglepôen kevés közlés szól analgetikus hatásuk mellett [21]. Diabéteszes neuropathiában a gabapentin adásával vannak kedvezô tapasztalatok. Vitaminok A-vitamin, retinoidok arthritis psoriaticában, B1 vitamin toxicus polyneuropathiában (diabétesz, alkohol) kedvezô hatású. E-vitamin antioxidans tulajdonsága révén hasznos lehet izombetegségekben, krónikus gyulladásos reumatológiai kórképekben. Az ide sorolható készítmények farmakológiailag nem az analgetikumok csoportjába tartoznak, azonban ez irányú kedvezô hatásukat elméleti és gyakorlati tapasztalatok támasztják alá (12. táblázat). Napi 200 IU calcitonin injekció 2-3 hétig alkalmazva hatásosan csökkenti az osteoporosisos csigolyakompressziót kísérô heveny gerincfájdalmat. A köszvényes roham megrázó fájdalma látványosan csökkenthetô napi 6-8 mg kolchicin-szaliciláttal (megfelelô adagolás és ellenôrzés mellett). A porcvédô szerek (glükozamin-szulfát, kondroitin-szulfát) kedvezô korai hatása az izületi fájdalom enyhülése [22]. A glukokortikoidok a gyulladás mérséklése útján csökkentik a gyulladásos fájdalmat. A lokális szteroid injekció (lágyrészek, periartikularis infiltrációk, intraartikularis bevitel [perifériás izületek, gerinc kisizületek], proximalis vagy kaudális epiduralis alkalmazás stb.) a reumatológiai fájdalomcsillapítás egyik leghatékonyabb formája [23]. Csigolyakompresszió (OP): calcitonin Köszvényes roham: colchicin Arthritis: intraartikularis szteroid Arthrosisos fájdalom: porcvédô szerek periarticularis szteroid Lágyrészreumatizmus: lokális szteroid 12. táblázat Fájdalomcsillapítás speciális szerei a reumatológiában HELYI FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS SPECIÁLIS SZEREI A REUMATOLÓGIÁBAN Nyugalomba helyezés: fektetés, sínezés Gyulladáscsökkentés: jegelés, transderm. szerek Meleg pakolás: iszap, paraffin Hiperemizálás: ritex, masszázs Elektroterápia: TENS Rtg besugárzás 13. táblázat Helyi fájdalomcsillapítás A reumatológus számára hatékony fegyver azon fizioterápiás eljárások sora, melyek önmagukban is képesek a fájdalmat csökkenteni (13. táblázat). Ezzel elkerülhetôk vagy csökkenthetôk a szisztémás gyógyszeres kezelés mellékhatásai. A háziorvosoknak többet kellene élni ezekkel az egyszerû módszerekkel. IRODALOM [1] Croft PR, MacFarlane GJ, Papageorgiou AC et. al.: Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998, 316:1356-9 [2] Brooks P: Impact of osteoarthritis on individuals and society: how much disability? Social consequences and health economic implications. Curr Opin Rheumatol 2002, 14:573-7 [3] Gömör B.: Fájdalomcsillapítás és gyulladáscsökkentés. In Reumatológia (Gömör B szerk.) pp 61-8, Medicina, Budapest, 2001. [4] Marcus DA: Javaslatok a krónikus fájdalom kezelésére. Orvostovábbképzô Szemle 2003, 10: 57-65 [5] Genti Gy.: A reumatológiai betegségek gyógyszeres kezelése a háziorvosi gyakorlatban. Háziorvosi Továbbképzô Szemle 1997, 2: 88-96 [6] Gömör B: Fájdalomcsillapítás seronegatív spondarthritisekben. Gyógyszereink 1994, 44: 153-200 [7] Rojkovich B.: A fájdalomcsillapítás újabb lehetôségei arthrosisban. Gyógyszereink 1994, 44: 157-62 [8] Katz WA.: Pain management in rheumatic diseases.curr Opin Rheumatol 2002, 14: 43-73 [9] Shamoon M, Hochberg M: The role of acetaminophen in the management of patients with osteoarthritis. Am J Med 2001, 110(suppl): 46-9 14

[10] Genti Gy: Nem-szteroid gyulladácsökkentôk gyakorlati alkalmazása a reumás fájdalom csillapításában. Családorvosi Fórum 2003, 11: 22-26 [11] Gömör B (szerk). Nem-szteroid gyulladásgátlók. Springer, Budapest, 1997. [12] American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommen-dations for the Medical Management of Osteoarthritis of the hip and knee. Arthr Rheum 2000, 43: 1905-15 [13] APS Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid arthritis and Juvenile Chronic Arthritis (2003). http://www.ampainsoc.org/whatsnew/031502.htm. [14] Jordan KM, Arden NK, Doherty M et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clnical Studies Including Drug Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003, 62: 1145-56 [15] Szekanecz Z: Kérdések és válaszok a nem-szteroid gyulladáscsökkentôkrôl és a COX-2 gátlókról. Háziorvos Továbbképzô Szemle 2003, 8: 590-5 [16] Peter J, Anne R, Paul AD: Jobbak-e a szelektív COX-2 gátlók a hagyományos nem-szteroidoknál? LAM 2002, 12: 590-2 [17] Oviedo JA, Wolfe MM: Gastroprotection by coxibs: what do the Celecoxib Long-Term Arthritis Safety Study and the Vioxx Gastrintestinal Outcomes Research Trial tell us? Rheum Dis Clin North Am 2003, 29: 769-88 [18] Baigent C, Patrono C.: Selective cycloxygenase-2 inhibitors, aspirin and cardiovascular disease. Arthur Rheum 2003, 48: 12-120 [19] Rojkovich B., Bálint, G.: Nemszteroid gyulladáscsökkentôket tartalmazó externák a reumatológiában. Gyógyszereink 1997, 47: 136-140 [20] Katz WA: Use of nonopioid analgesics and adjunctive agents in the management of pain in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 63-71 [21] Wiffen P, Collins S, McQuay H et al.: Anticonvulsant drugs for acute and cghronic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2000, 3: CD001133 [22] Richy F, Bruyere O, Ethagen O et al.: Structural and sympomatic eficacy of glycosamin and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Int Med 2003, 163: 1514-22 [23] Kim S, Ph: Role of injection therapy: review of indications for trigger point injections, regional blocks, facet joint injections, and intra-articular injections. Curr Opin Rheumatol 2002, 14: 52-7 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Genti György 1965-ben végzett a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Általános Orvosi Karán általános orvosként. Szakképesítés: 1969 reumatológia és fizioterápia; 1981 klinikai farmakológia Postgraduális képzés: 1965-l990 Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest 1973-74 Dr. Daniel den Hoed Kliniek, Reumatológiai és Ortopédiai Osztály, Rotterdam, Hollandia 1977 Centre for Rheumatic Diseases, Glasgow, UK 1987 Research Institute of Rheumatology, Prága, Csehszlovákia 1988-89 Arthritis Center, Phoenix, Arizona, USA Jelenleg: 1990-tôl osztályvezetô fôorvos a Flór Ferenc Kórház, Reumatológiai Osztályán, Kistarcsa 1996-tól az Osteoporosis Centrum vezetôje a Flór Ferenc Kórházban, Kistarcsa 15