Az anaphylaxia Dr Mezei Györgyi Semmelweis Egyetem I. számú Gyermekgyógyászati Klinika 2011. febr.16 Gyerm.pulmo
Anaphylaxiás reakció (állatban) Neptunus a kedves kutya Charles Richet 1898 prophylaxis (Encyclopaedia Brittanica) Aphylaxis, antiphylaxis
Anaphylaxia meghatározása OF ANAPHYLAXIS Súlyos, életveszélyt jelentı generalizálódó vagy szisztémásan fellépı túlérzékenységi reakció. Gyakran allergiás mechanizmus (felnıttnél nem mindig), rendszerint IgE közvetíti. EAACI: az anafilaktoid kifejezés kerülése gyermekgyógyászatban Muraro et al.management of anaphylaxis in childhood:position paper European academy of allergology and clinical immunology Allergy 2007.62.857-871
Az anaphylaxia leggyakoribb elıidézıi (n:118) gyógyszerek 34% rovarméreg 24% ételek 19% fizikai terhelés 9% latex 9% egyéb 7% immuntherápia 1%
Étel: 29.6% Gyógyszer: 22% Az anafilaxia okai Rovar: 11.1% (Minden életkorban nıni látszik az insekt csípés okozta anafilaxia aránya 1.5-34%) Egyéb: 7.4% Ismeretlen: 29.6%
Kiváltók gyermekeknél Étel Gyógyszer Rovarcsípés Latex Allergén immunotherápia Terhelés:étel specifikus terhelés, nem ételspec terhelés Vakcináció Vegyes(kontrasztanyag gammaglobulin, hideg, kemoterápia,( asparagináz), vér Porbelégzés idiopátiás
Diagnosztikai-klinikai kritériumok (percek-órák alatt kialakuló, bármelyik a háromból valószínősíti) 1/ Akut betegség, mely a bırt, nyh.-t vagy mind a kettıt érinti (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzadt ajak-uvula-nyelv) és legalább egy az alábbiakból a/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) b/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) 2/ Kettı vagy több a következıkbıl, melyek a valószínő allergénnel való expozició után gyorsan megjelennek. a/ bır v. nyh. (generalizált csalán, viszketés, kipirulás, duzzanat) b/ légzészavar (nehézlégzés, hörgıgörcs, stridor, hypoxia) c/ keringési zavar (hypotensio, collapsus) d/ állandósult gastrointestinális tünetek (görcsös hasi fájdalom, hányás) 3/ Hypotensio az ismert allergén expozíció után gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: <70Hgmm +(2xkor), 11-17 év: <90Hgmm Muraro et al.allergy 2007.62.857-871
Epidemiológia 5-15-30 / 100000 lakos /év Ausztrália:0.59% (3-17évesek) Anafilaxia elleni szer felírásából következıen: 1% lehet 12-17 hó között fiúk: 5%-a (Kanada) Anafilaxia miatt kórházba felvettek: Étel okozza: 56% Gyógyszer: 5% Rovarméreg: 5% (többi ismeretlen) Fatális: 0.65-2% (1-3 halál/ 1 millió lakos/év Braganza Ped emergency dept. anaphylaxis Arch Dis Child 2006. 91. 159-163.
Pathológia Akut pulmonális hyperinfláció Pulmonális oedema, intraalveolaris vérzés Visceralis oedema Éaryngealis oedema, Urticaria, Angiooedema Akut hypotensio dysrhithmia
Fatális étel indukálta anafilaxia retrospective analysis szerint 32 halálos anafilaxiában ( 2-33 éveseknél) - Mogyoró és olajos mag okozta >90%-ban a reakciót - Legtöbbnek volt asthma az anamnézisban - Legtöbbnél nem volt epinephrin a reakció ill halál idején Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3
Klinikai kép: korai, gyors reakciók Két órán belül Étel allergén: gyakran 30 percen belül Bırtünet gyermeknél szinte mindig Korai jel: viszketés fıleg tenyéren, talpon, fejen Hörgıgörcs Laryngealis oedema: stridor, dysphonia, aphonia, vagy légzési dystress Ritkán, korán: hypotensio és shock 6 %-ban rekurráló vagy bifázisos (3% súlyos) reakció
Exercise induced anaphylaxis terhelés után Csalán Felsılégúti obstrukció Keringés összeomlás Fıleg tinédzserek Gyakran: bizonyos étel után
Rizikó tényezık Megelızı anaphylaxia Asthma az étel (pl. mogyoró) allergiásoknál atópiás, spina bifida, többszörös operáció, mogyoró allergia
Az anaphylaxia súlyossági megítélése fok bır Gyomor-bél Légzési Keringés Neurológiai enyhe Szem-, orr-, generalizált viszketés, kipirulás, csalán, angioödema Szájviszketés, enyhe ajakduzzanat, hányinger, hányás,enyhe hasfájás Orrdugulás és/vagy tüsszögés, orrfolyás, torokviszketés, torokszorítás, enyhe sípolás Tachycardia (növekedés >15/min) Aktivitási szint változása+ szorongás mérsékelt Bármelyik fenti +görcsös hasfájás, hasmenés, visszatérı hányás +rekedtség, ugató köhög, nyelési nehezítettség, stridor, nehézlégzés, mérsékelt sípolás Mint fent zavartság, Fenyegetı megsemmisülés érzése súlyos bármelyik +bélkontroll elvesztése +cyanosis vagy <92% szaturáció, légzés leállás hypotensio* és/vagy collapsus, dysrhythmia, súlyos bradycardia és/vagy szívmegállás Konfúzió, eszméletvesztés Vastagon szedett:kötelezı az adrenalin * gyermeknél a szisztolés vny: 1-12 hó: <70Hgmm, 1-10 év: 70Hgmm +(2xkor), 11-17 év: <90Hgmm
Az anaphylaxia kezelése Akut epizódok (sürgısségi) Felismerés Kezelés Prevenció Hosszútávú, személyre szabott Rizikó felmérés Rizikó csökkentés Képzés, közösségi stratégia
Anaphylaxia akut kezelése A három legfontosabb feladat adrenalin
Anaphylaxia akut kezelése A három legfontosabb feladat Adrenalin Adrenalin
Anaphylaxia akut kezelése A három legfontosabb feladat Adrenalin- epinephrin inj Adrenalin epinephrin inj Adrenalin - önbelövıs Anapen 0.15 ill 0.3 mg vagy Epipen
ok Az anafilaxia kezelése a kiváltó tényezık szerint Kezdeti kezelés további étel rovar gyógyszer Elimináció+/- Anapen Kerülés +/- Anapen kerülés ételprovokáció Rovar immunotherápia bırpróba ismeretlen Anapen Ok keresés
Teendık súlyos generalizált anafilaxiás reakció esetén Fektetés 1. Légzés, keringés, tudatállapot felmérése 2. Légzési dystress, hypotensio, collapsus (3.4. st): Tonogén (A) 0,01ml/kg (felkar/comb) im!! max:0,5 ml!, -ismételhetı Vénabiztosítás Iv. szteroid Oxigén, Aer. salbutamol, iv. theophyllin Iv. antihisztamin
Akut epizód kezelése Kulcsfontos: a gyors kezelés Adrenalin adás ( A evidencia), a többi csak adjuváns Adrenalin: szők a terápiás ablaka ( elıny/ rizikó arány kicsi) Korai használata jobb kimenetelt eredményez
Adrenalin Intramuscularis adagolás vs. subcutan: jobb biohasznosulás csúcskoncentrációt gyorsabban éri el, gyorsabb farmakológiai hatás 1.) Abszolút kontraindikáció gyermekkorban nincs Mellékhatások: szédülés, tremor, palpitatio, nyugtalanság Túladagolás: arrythmia, angina, AMI, tüdıoedema, RR 1.Muraro A. Et al. The management of anaphylaxis in childhood:position paper of the Euorpean academy of allergology and clinical immunology Allergy 2007:62:857-871
Gyermek adag: epinephrin 0.01mg/kg (max 0.3mg) izomba/sz.e. iv. adrenalin infúzió: 0.6xkg=milligramok száma, melyet 100ml sóban oldanak, aztán ebbıl 1ml/óra alatt 0.1mcg/kg/perc jut be iv infuzióba Anapen 0.15mg vagy 30kg felett: 0.3mg
Adrenalin Orvosi indikáció: Bármilyen légzési és/vagy kardiovascularis tünet vagy jel. Indikáció szülınek és betegnek: u.a. de: kétely esetén is inkább beadni- ne várjon súlyosbodásig Ellenjavallat: gyermekkorban nincs abszolút kontraind. (nincs koronária betegség, aritmia) Alkalmazás módja: im. preferált (orvosnak is) (gyorsabb, hosszabb ideig tart mint iv.) m. vastus lat. Dózis: im: 1mg/ml-esbıl 0.01ml/kg, max: 0.5ml (10 µg /kg), 5-10 percenként ismételhetı stabilizációig. Iv:0.1µg/kg/min (nagy dózis kevésbé hatásos, mint kisebb)
Anapen (vagy Tonogén) csak.. Széleskörő kiképzéssel együtt írható fel Írásos, személyre szabott, állandóan frissített információk Anapen után kórházba kell vinni (bifázisos reakció, elnyújtott anafilaxia) Nem elég csak antihisztamin (lassú hatás, csak bizonyos tünetre) Orvosi információt tartalmazó kártya
Nincs abszolút kontraindikáció Relativ kontraindikáció Dokumentált hypersenzitivitás Arrythmia Zárt zugú glaucoma Szülés alatt ( a szülés második fázisát elnyújtja) Elıvigyázatosság Idısek, prostata hypertrophiások Hypertoniások Szív érrendszeri betegség Diab mell. Hyperthyreosis cerebrovasc insuff. Gyors iv infusió:cerebrovasc. hemorrhagia, arrythmia
Folyadék Krisztalloid vagy colloid expander 20ml/kg/ 10-20 perc alatt, ismételhetı is Ha 40ml/kg-ra van szükség, dopamin vagy adrenalin infusiót kell adni (invaziv vérnyomás ellenırzéssel) Lélegeztetés- ha kell
Egyéb.. Inhalált béta-2-agonista spacerrel vagy porlasztóval bronchospasmusban Oxigén: nagy flow-ban nem visszalélegzı maszkkal (bármilyen légúti tünetnél vagy hypotensiónál) H1 antihisztamin azonnal ha az ismert allergénnel találkozik a gyermek vagy allergiás tünetek ill. jelek mutatkoznak (anafilaxiában nincs evidencia hasznosságukról) Kortikoszteroid: nem elsı vonalban, mert nem elég gyorsak (Hydrocortison v. metilprednisolon iv)
Sürgısségi osztályon Légutak, légzés, keringés megítélése Szívmegállás-protokoll szerint kezelni Légzési dystress: adrenalin im+oxigén,+hörgtágító 6-8 órás megfigyelés Hypotensio, collapsus: im. Adrenalin iv folyadék 24 órás megfigyelés Ha csak angiooedema vagy csalán: po antihistamin (ha asthmás Ventolin+po. Prednisolon - 4 órán át megfigyelni (+ hányás/hasfájás: adrenalint megfontolni)
Sürgısségi osztály hypotensio/ collapsus stridor sípolás csalán angiooedema Im adrenalin + + + - (csak ha hasi fájdalom, hányás) oxigén + + + - Iv só vagy cristalloid + - - - 20ml/kg iv steroid + +/- +/- ( iv v. po.) Po steroid, ha asthmás Porlasztva adrenalin + Porlasztott steroid + Porlasztott béta agonista + megfigyelés 24ó 6-8 ó 6-8 ó 4 ó
Ellenırzı lista elbocsájtás elıtt 1/ Ellátni önbelövıs injekcióval+ írásos tájékoztatóval: hogyan kell használni 2/ Otthoni kezeléssel ellátni 72 órára: antihisztamin, (pl.desloratadin), prednisolon ( 1-2mg/kg ) 3/ Levél a családorvosnak 4/ Elsıbbséggel allergológus/gyermekorvoshoz irányítás a diagnózis és az individualizált kezelési tervvel való ellátás céljából
Anaphylaxia a közösségben Adrenalin felírás Család és gondozó oktatás Allergén kerülés oktatása Ismeretnyújtás a tünetek azonnali felismeréséhez Az önbelövıs adrenalin inj. használatának gyakorlása Évente újra ellenırzés Sürgısségi készlet megszabott kezeléssel az önkezeléshez Individualizált kezelési terv A kezelési tervet közösség is ismerje
Önbelövıs injectió használata Önbelövıs adrenalin készülék Anapen 0.3mg: >30kg Anapen junior 0.15mg: 15-30kg
Önbelövıs injectió beadása Szők terápiás index Mellékhatás: sápadás, tremor, félelem, palpitáció Súlyosabb mh. Túladagolásból ered: myocardiális ischamia, dysritmia, tüdıoedema
Az anafilaxia Gyilkos allergia lehet Tő hossza (im adáshoz) Új sublingualis formán dolgoznak
Önbelövıs adrenalin injekció indikációja Abszolút indikáció Elızményban cardiovascularis vagy légzési reakció ételre, insektre, latexre Terhelés kiváltotta anaphylaxis Idiopathiás Ételallergiás gyermek, akinek egyidejőleg asthmája is van* Relatív indikáció Bármilyen reakció kis mennyiségő ételre (pl. légúti ételallergén, bırön áti kontakt) Elızményben mogyoró, dió más olajosmag: már enyhe reakció is Orvosi ellátástól távolesı lakóhely Tinédzserek étel allergiás reakciója
Ajánlás anafilaxiás rizikójú, ételallergiás gyermekek egyéni kezelésére Elızetes súlyos Beteg körülményei Anafilaxia kezelési tervének összetevıi Egyidejő asztma Más rizikó Önbelövıs adrenalin antihisztamin Inhalált hörgtágító reakció + - +/- Igen Igen Nem + + +/- Igen Igen Igen - + +/- Igen Igen Igen - + - Igen Igen Igen - - + megfontolható igen nem korábbi enyhe reakció mogyorótól vagy földimogyorótól, bármilyen reakció kismennyiségő ételtıl, még a bırrel való érintkezést vagy a belélegzett étel allergéneket is beleértve, az otthon távol van az orvosi ellátástól, vagy a tinédzserek allergiás reakciói
a nagyobb gyermek megtanulja saját magát megszúrni felügyelet mellett, betanítás, De : önbelövıs adrenalin lenne a megfelelıbb, mint a fecskendıs
Egyéni anaphylaxia kezelési terv speciális szempontok Egyéni azonosító adatok (név cím, szülık, allergológus, családi orvos, szakrendelı elérhetısége, fénykép A kerülendı allergén világos azonosítása (pl. szójalecitin) A terv másolata a gyermeknél, rokonoknál, gondozóknál, iskolai nıvérnél, iskola stábjánál, családorvosnál és együtt ırizve a sürgısségi készletben is. Egyéni utasítások írásban, egyszerően, nem orvosi nyelven (pl. az injekció beadásról) Biztosítani azt, hogy minden gondozó számára elérhetı legyen az önbelövıs adrenalin
Insekt immunotherápia indikációja Gyermek: szisztémás csípés okozta reakció Urticaria kizárva Felnıtt: szisztémás csípés okozta reakció Urticaria is, ha addicionális rizikó tényezı van
A méh-vagy darázs méreg elleni immunterápia indikációi tünetek kor Bırteszt/in vitro teszt Nagy helyi bármilyen Általában reakció nem indikált Generaizált 16 év és Rendszerint bırreakció fiatalabb nem indikált 17 év és Pozitív idısebb eredmény Negatív eredmény Szisztémás Bármely Pozitív reakció életkor eredmény Negatív eredmény Immunterápia javaslat Rendszerint nem indikált Rendszerint nem indikált igen nem igen nem
Kölönleges figyelmeztetések Terhesség 5éves kor alatti gyermekek kezelése alapos elıny/kockázat elemzés elvégzését követıen lehetséges 5 éves, vagy 5 éves kor feletti gyermekeknél végzett kezelések hatásosságával kapcsolatban kevés klinikai adat áll rendelkezésre, azonban a kezelés biztonságosságára vonatkozó adatok nem mutatnak nagyobb kockázatot, mint felnıttek esetén. Védıoltás: IT után 7 nappal
Légutak, légzés, keringés megítélés Ha lehetséges távolítsuk el az allergént Hívjunk segítséget Adrenalin kezelés küszöbe alacsonyabb, ha elızetesen súlyos reakció volt, vagy ismert az allergén expozició vagy asthma társul Cardiorespiratorikus elégtelenség Légúti tünet: 6-8 órás megfigyelés a kórházban, Hypotensio vagy collapsus esetén 24ó int. osztályon Protokoll szerinti kezelés Im adrenalin 0.01ml/kg a Tonogen inj-ból VAGY <10kg: 0.01 ml/kg, 10-30kg: önbelövıs eszközbıl 0.15mg >30kg:önbelövıs injekció (0.3mg) Ellenırzı lista elbocsájtás elıtt: 1/ Ellátni önbelövıs injectióval+ írásos tájékoztatóval: hogyan kell használni 2/ Otthoni kezeléssel ellátni 72 órára: antihistamin, prednisolon ( 1-2mg/kg ) 3./Levél a családorvosnak 4/ Elsıbbséggel allergológushoz irányítás az allergia diagnózis és az individualizált kezelési tervvel való ellátás céljából Légzési dystress, hypotensio vagy collapsus IM. ADRENALIN ADÁS Hypotensio vagy collapsus Oxigén Fiz.só vagy kolloid 20ml/kg iv./i.o. Iv/io. Corticosteroid Iv/io./im antihistamin Ha nincs válasz 5-10 percen belül Im. ismét adrealin Ismételt folyadékbólus Adrenalin infusió iv. beállítása Stridor Magas flow-val oxigén Porlasztott adrenalin Ha légzési dystress vagy nincs válasz 5-10 percen belül Im. Adrenalin Porlasztott steroid iv. kanül Ha nincs válasz 10-15 percen belül Ismét porlasztott adenalin További im adrenalin megfontolás Iv/io steroid iv./io/im antihistamin CSAK angiooedema vagy csalán Oralis antihisztamin Ha ismert asthmás: inhalált béta2- agonista+po. Prednisolon 4 órás megfigyelés, mivel az anafilaxia korai jele Sípoló légzés Oxigén nagy áramlással, Porlasztott béta2- agonista Ha légzési dystress vagy nincs javulás 5-10 percen belül Im. Adrenalin iv. kanülálás Ha nincs javulás 5-10 percen belül Ismételt béta2-agonista porlasztás További im adrenalin megfontolás iv.béta2- agonista megfontolás iv/io steroid iv/io/im antihistamin A
Allergén kerülés Könnyebb elmondani, mint csinálni Gyári ételek-kemikália tartalma Hivatásos dietetikus szerepe
Érthetı írásos utasítások 1. Az allergiás reakció kezdetén (arcduzzanat, arcpír, szájviszketés vagy hányinger) azonnal antihisztamin oldatot vagy cseppet kell adni 2. Figyeljük a gyermek légzését és azt, hogy nem fenyeget-e ájulás. 3. Hívjuk a mentıket! Tel: 104 4. Fektessük oldalára a gyermeket, hacsak nincs súlyos légzési zavara. 5. Mellkasi sípolás, zihálás, torokszorítás, nehézlégzés esetén azonnal im. adrenalin beadás, sürgısségi orvosi ellátás 6. Második adag adrenalin: ha 5-10 perc alatt nem javul.
Prevenció Anafilaxia esély felmérés Elızetes anafilaxiás epizód Vannak tünetmentes szenzibilizáltak Légúti kardiovasculáris betegségek Jobb azonosítás anafilaxia trigger kerülés
Iskolai, közösségi egészségügyieknek Írásos információs kommunikáció az allergia specialista, sürgısségi osztály vagy kórház, családi orvos között A családorvosnak azonnal fel kell ismerni az étel allergiát gyermekekben Az orvosoknak aktívan részt kell venniök az anaphylaxia képzési programokban. A hálózatban a nıvéreknek, gyógyszerészeknek is része van
Iskolákban Partneri viszony az iskola stábja orvosok, közösségi egészségügyi szervezetek között Az iskola stábjának tudnia kell arról, hogy ha egy gyermeknél anaphylaxia veszélye áll fenn. Az iskolák stábját képezni kell, felfrisstítı tanfolyamokkal az anaphylaxiáról A sürgısségi készlet és kezelési terv helyérıl tudnia kell a stáb minden tagjának. Az adrenalin elérhetıségét, lejáratát idıszakosan ellenırizni kell
A jövı Definició pontosítás Lépcsızetes kezelési tervek Jóminıségő adatátvitel a kórház, ITO, allergológus, családorvos között Adatbázisok (nemzeti és EU) Képzési programok, gyakorlások specifikus csoportoknak Az iskolák gyógyszer adási felelıssége kérdéses Csecsemık és kisgyermekek adrenalin ellátása, dózisa? Steroid szerepe az anaphylaxiában
Reakció típusagyógyszer és dózismegjegyzésenyhe csalánkiütésorális vagy parenterális antihisztaminlegalább 60 perces megfigyeléscsalán/angiooedemarr, P mérés, iv. kanülálás, fiziológiás só beadási lehetıség biztosítás, antihisztamin per os vagy inj. szteroid per os vagy parent.súlyos vagy progresszív tünet: adrenalin gyermeknek:1mg/ml-bıl, 0.01ml/kg im.teljes tünetmentességig megfigyelnigégeoedemaadrenalin inhalálás vagy im.súlyos esetben intubatio tracheostomia, vagy cricothyrotomiabronchusgörcsenyhe-közepes: β2-agonista inhalálássúlyos: adrenalin inhalálás, β2-agonista inhalálás (0. 5mg/ml), 1 éves 0. 05-0. 1mg, 7 éves 0. 2-0. 4mg iv.minden elhúzódó légúti tünetes beteget fel kell venni kórházba, gégeoedemásokat intenzíven kell azonnal kezelnianafilaxiaadrenalin 1mg/ml-bıl 0. 01mg/kg im, 5-15 perc múlva ismételhetı, csak kivételesen iv., a gyermeket háton fekvı helyzetbe hozni, oxigén 5-10 l/perc, RR, P, iv. elérhetıség, volumenpótlás, iv. antihisztamin szteroid,dopamin vagy norepinephrin infusió Glucagon 0. 1mg/kg iv. hányinger, hányás Fel kell venni, késıi anafilaxiás reakció is lehet. Ha az adrenalin injekció elégtelen volt Visszatérı hypotensio és bronchusgörcs esetén
Gyermek pulmonológiaiallergológiai szakrendeléseken Kikérdezés: étel, insekt, latex okozta szisztémás reakcióra Felírják az Anapent ezeknek ( a döntés indoklása) Az asthma nıvérek, asszisztensek kiképzése arra, hogyan képezze ki a betegeket az Anapen használatra. Szükség esetén ételkerülési tanácsokat kapjon a beteg, dietetikus segítségével. Allergológus segítsége, étel provokáció, bırteszt immuntherápia elvégzésére
Anafilaxiában A prevenció a legfontosabb, ezért a rizikósok kiszőrése, mindenek elıtt. A hatásos prevenció kulcsa - a már kiszőrt betegeknél-, a képzés.
Hasznos címek www.anaphylaxis.org.uk www.asmanet.com www.prevention-allergies.asso.fr www.allergovigilance.org www.anafylaxis.net/index_uk.htm www.foodallergyitalia.org www.efanet.org www.foodallergyalliance.org www.taplalekallergia.hu