A társadalombiztosítási ellátások minőségének kérdései ellátás tartalom, szolgáltatási körülmények Dr. Tóth Ildikó (Várpalotai Városi Kórház, Palotahosp Kft) Közel 8 éve dolgozom vezetőként egy közfinanszírozott magán egészségügyi szolgáltatónál, előtte 5 évig egy megyei kórházat vezettem, míg azt megelőzően 4 évig megyei önkormányzatnál intézményfenntartói feladatot főosztályvezetőként végeztem. E három feladat lehetővé teszi számomra, hogy rálátásom legyen az ellátórendszer majdnem az egészére, hiszen nem csak mint intézményvezető, hanem mint tulajdonos is ismerem a problémákat. Mint megszállott minőségbiztosítást művelő, elkötelezett vezető gyakran szembesülök az alábbi kérdésekkel: Minőségügyi ellátás egyenlő minőségbiztosítással? A közfinanszírozott magán egészségügyi ellátásnak másnak kell lennie, mint az állami fenntartású intézményeknek? Van eszköz a közfinanszírozott magán egészségügyi ellátók kezében, hogy magasabb színvonalat biztosítsanak az állami szektornál? Előadásomban ezekre a kérdésekre keresem a választ. Minőségügyi ellátás egyenlő minőségbiztosítással? Közel 15 évvel ezelőtt megrázó, de egyben tanulságos élményben volt részem. A fenntartó képviselőjeként meghívtak egy intézményvezetői értekezletre, ahol az intézmény főigazgatója, és az osztályvezető főorvosok azért vettek részt, hogy a kórház eladósodása miatt fellépett prblémákat beszéljék meg, mely helyzet miatt nap, mint nap ellehetetlenült a gyógyítás, nemcsak műszerek, hanem gyógyszerek beszerzése is csak nehezen ment. Pedig 1 évvel korábban részesült az intézmény konszolidációs támogatásban, és elméletileg lenullázták az adósságukat, igaz, a korábbi ígéretekkel szemben a kapott támogatást kamat 173
nélkül, de vissza kellett fizetniük, de mégis azt várták a konszolidációs pénzt adók, hogy olyan intézkedéseket tegyenek, mely lehetővé teszi a kiegyensúlyozott gazdálkodást. Így abban a tudatban voltam, hogy ezekről az intézkedésekről kapok tájékoztatást. Ezzel szemben jól felépített vádként nekem szegezték a főorvosok a kérdést: hogyan gondolom, hogy Ők minőségbiztosítási rendszer kiépítésében részt fognak venni, ha nincsenek műszerek, nincs mivel dolgozni. Ebben az időben semmit nem tudtam a minőségbiztosításról, de biztos voltam benne, hogy nem jól tették fel a kérdést: a minőségbiztosítás nem azonos a minőséggel, bár kétségtelen, hogy minőségi szolgáltatás nyújtásának elengedhetetlen feltétele a minőségbiztosítási rendszer hatékony működtetése. Még ma is szembesülnöm kell ezekkel a gondolatokkal, hiszen sokan azt gondolják, hogy felesleges papírgyűjtést végez a menedzsment, amikor a minőségbiztosítás működtetését kéri számon. 2001.-ben, főigazgatói kinevezésemet követően szembesültem az intézményben uralkodó káosszal, melynek felszámolására meggyőződésem -, hogy a legjobb fegyver a minőségbiztosítási rendszer kiépítése volt. Ma is erre használom, hiszen amikor a jelenlegi intézménybe jöttem dolgozni, szintén azzal kellett szembesülnöm, hogy nincsenek szabályok, rendszerek, mely szabályozottság nélkül nem volt csoda, hogy a kórház a megszűnésének határára sodródott. Mára nemcsak, hogy kiépült, működik, hanem valóban mankóként szerepel a minőségbiztosítási rendszer a kórházban, és nem csak a menedzsment, hanem a dolgozók számára is, mely állapot nem statikus, hiszen minden olyan probléma, mely generális megoldást kíván, a minőségbiztosítási rendszerbe leszabályozott formába bekerül. Visszatérve arra a problémára, hogy sok intézményben csak az auditokat megelőzően foglalkoznak a minőségbiztosítással, ezért a dolgozók sem kezelik értékén a rendszert, véleményem szerint súlyos hiba, hiszen önmagában annak, hogy nem arra használják a minőségbiztosítást, mint amire kellene, nagyobb kárt okoznak, mintha nem is lenne kiépítve. Összefoglalva az általam felvetett 174
kérdésre azt tudom válaszolni, hogy ma már nem az a kérdés az intézményekben, hogy legyen-e minőségbiztosítás, hiszen szinte mindenhol van, hanem, azt kell elérni, hogy értékén kezeljék, és ne feleslegesen végzendő feladatként éljék meg a dolgozók. A közfinanszírozott magán egészségügyi ellátásnak másnak kell lennie, mint az állami fenntartású intézményeknek? Erre a kérdésre azt kellene válaszoljam, hogy nem, hiszen a gyógyítás mindegy, hogy milyen tulajdonosi szerkezetű egészségügyi intézményben történik, és a szakmai irányelvek mindenhol azonosnak kell lennie. A szakmai protokollok betartása, betartatása is azonos módon kellene történnie, de itt már vegyesebb a kép. Vannak közfinanszírozott szolgáltatók, akik komolyan veszik a rendszer működtetését, de a magán szolgáltatók számára ez létkérdés, nem tehetik meg, hogy ez ne így legyen. Ugyanis azok a betegek, akik bár közfinanszírozott, de magán működtetésű szolgáltatóhoz mennek, magasabb elvárást fogalmaznak meg, de még markánsabb a számonkérés azoknál a fizetős szolgáltatásoknál, ahol részben, vagy teljes egészében a betegek hozzájárulnak a számla kiegyenlítéséhez. Mi azt tapasztaljuk, hogy a kritikus magatartás, melyet irányunkban fogalmaznak meg, reálisak, csak a magán szolgáltatás megkezdésekor nem voltunk felkészülve erre. A dolgozók, amikor váltás történt a működtetésben, ugyanazt végezték, mint korábban, és nem értették, hogy miért kérik tőlük számon azt, ami korábban elfogadott magatartás volt. Nagyon sok olyan hibás gyakorlatot kellett felszámolnunk, ami korábban megszokott, sőt intézeten belül elfogadott volt, míg a megjelenésünkkel ezek kritikus pontokká váltak, és fel kellett számolni őket. Önmagában az, hogy minden betegpanaszt megvizsgáltunk, és megvizsgálunk, és a generális hibák kijavítására törekszünk, nagyon sok konfliktust sikerült a későbbiekben megelőznünk. Azoknál a szolgáltatásoknál, ahol a beteg fizet, egyértelműen megfogalmazódnak az elvárások, és számonkérés formájában el is mondják a 175
véleményüket. Mi fizetünk ezért, a szerződésben azt vállalták, hogy mondják gyakran a betegek. A különbség a járulékfizetés, és az érte kapott szolgáltatás, valamint a direkt egy szolgáltatásért történő fizetés betegek részéről történő fizetés között szembetűnő szemléletbeli különbséget jelent. Sokszor elmondják az egészségpolitikusok, hogy a betegek az ingyenes egészségügyet nem tudják értékén kezelni, és mi ezt tényleg tapasztaljuk. A nekem jár, mert sok pénzt fizetek járulékként, és azt is tudjuk, hogy a járulékot nem fizetők körében is elfogadott gondolkodásmód. Mit tehetünk mi szolgáltatók annak érdekében, hogy a betegek elvárásainak megfelelően végezzük a munkánkat? Az első, hogy szabályozott, és minden területen egyértelműen megfogalmazott működési rendünk, eljárási utasításaink, protokolljaink legyenek, melynek a portásoktól kezdődően, az anyaggazdálkodásig bezárólag el kell készülnie. A másik elv, amit be kell tartanunk, hogy nem elég menedzsment szintjén ismerni a rendszert, hanem tényleg minden dolgozónak felhasználói szinten meg kell ismernie azt, másképp csak papíralapú rendszerünk lesz. Harmadiknak sorolom, de valójában ez nem sorrend, hogy amit ígérünk, azt be is kell tartanunk, mert nagyon kritikusan kezelik ezt a kérdést a betegek. Márpedig, ha a beígért szolgáltatásnak kiváló és azonos színvonalúnak kell lennie, nem tudunk másképp elérni, hogy a munkavégzésnek írásos formában kell meglennie. Összefoglalva véleményem szerint az egyik sarkalatos kérdés, ami miatt a magán szolgáltatók, még ha közfinanszírozott ellátást is végeznek, más elbírálás alá esnek a betegek szemszögéből, az a szolgáltatás színvonalának számonkérésében van. Abban az esetben, ha csak magán pénzből veszi meg a beteg a szolgáltatást, még kritikusabb: a pénzéért minőségi szolgáltatást szeretne kapni. A menedzsment számára így ennek az elérése az eszköz, a minőségbiztosítás, mint rendszer, adott, és használják is, saját tapasztalataim alapján. 176
Jelenleg Várpalotán eljárási utasítás 7 db, főigazgatói EU 24 db, gazdasági EU 1 db, Ápolási EU 5 db, Szabályzat 29 db, orvosi protokoll 34 db, ápolási protokoll 41 db, Munkautasítás 21 db van kiadva. 814 db Formanyomtatványt használunk. Sok, vagy kevés? Nem a darabszámon múlik, hanem annak ismeretén, és hogy csak ki van adva, vagy alkalmazzák is. Van eszköz a közfinanszírozott magán egészségügyi ellátók kezében, hogy magasabb színvonalat biztosítsanak az állami szektornál? Igen, van, ez pedig a legális kereset kiegészítés, mellyel szemben a paraszolvencia rendszere áll. Ezt az eszközt persze nem csak a magánszolgáltatóknál lehetne használni, de ehhez olyan finanszírozási háttérre van szükség, ami a közfinanszírozott szolgáltatóknál sajnos sok esetben nem áll rendelkezésre. Márpedig a dolgozók kiválasztásában, a jutalmazási rendszer működtetésében az egyik motivációs eszköz a pénz. Hogy mi köze a többletjuttatásnak a minőségbiztosításhoz? Az, hogy a motiváció megteremtése a minőségbiztosítás iránt csak motivált dolgozókkal lehet, bár nem feltétlenül kívánatos, hogy a rendszer kiépítése, működtetéséért kapják a többletjuttatást, hanem összességében tegyük őket motiváltnak. A dolgozói hozzáállást javítja a munkavállalói közösség szervezése. Mindez pénz nélkül nem valósítható meg, de ezen felül komoly szervezői munkát is igényel. Olyan programokat szervezünk a cégnél, mely lehetővé teszi, hogy dolgozóink kellemes körülmények között együtt legyenek, olyan helyekre jussanak el, amit saját maguknak nem, vagy csak nehezen tudnának megteremteni. Ilyen programok, az évente májusban megszervezett kirándulások, amikor a kórház busszal elmegyünk, és egy egész napos programot szervezünk. Az első ilyen kirándulásunk a Jeli Arborétum volt, majd ezt követték a Pannonhalmai Apátság-Győr, A tatai Patara, Szentendrei 177
Skanzen, és idén a Parlament-Szikla kórház. A jó hangulatot a buszon elfogyasztható házias sütemények, innivalók, kávé alapozzák meg, és a programot minden esetben éttermi ebéddel zárjuk. A dolgozók minden évben várják, hogy mikor és hova lesz a kirándulás, hetekig ez a téma határozza meg a mindennapjukat, és eddig mindegyik kirándulás nagy sikert aratott. A másik nagy esemény a családi sportnap, amikor egy vadászházban, játékokkal, ugráló várral, vattacukrossal, arcfestővel, stb várjuk a dolgozókat, és gyerekeiket, unokáikat, és közös ebédet fogyasztunk el a szabadban. Jó hangulatú eseményre azzal is csábítjuk ki a dolgozókat, hogy minden gyereknek ajándékkal kedveskedünk, de pólókat kapnak kicsik és nagyok is egyaránt. Az elsőre megszervezett program tapasztalata ugyanis azt volt, hogy az igazi vonzerő az ajándék, és ha már kijött, akkor jól is érezte magát munkatársaival, családtagjaikkal. A karácsonyi ünnepségünk neves előadóművészekkel, és ajándékok jegyében telik, amire mindig nagyon készülnek a dolgozók, de a nőnapi ünnepség is jól szokott sikerülni. Minden karácsonykor, nőnapkor, húsvétkor minden dolgozó kap a cégtől ajándékot, amivel jelezni kívánjuk, hogy a munkájuknak van értéke, és igenis fontos, hogy jól dolgoznak. Annak érdekében, hogy a betegekkel való bánásmód az elvárásoknak megfelelő legyen anyagilag is jelezni kell a dolgozók felé a megbecsülésünket, nem csak verbálisan tesszük ezt. Ez a legnehezebb, hiszen egyre romló pénzügyi környezetben nehéz ennek eleget tenni. A cateréria segítségével azonban sok dolgozó ment el az elmúlt években nyaralni, étterembe, amiről korábban nem is álmodhatott, és nagyon jó visszajelzéseket kaptunk tőlük. Kérdés, hogy honnan tudjuk, hogy valójában milyen minőségű ellátást nyújtunk betegink számára? Egyrészt nem formális a beteg panaszok kezelése, hanem tényleg minden problémát írásban rögzítünk, és igyekszünk az egyedi gondok mögött generális hibákat megkeresni, és azokat kijavítani. Nagyon sok olyan eljárási utasítás 178
született, melyek betegpanasszal kezdődtek, és azt gondolom, hogy ez így is van rendjén. Egyszer számon kért a Várpalotai Képviselőtestületi ülésen az egyik képviselő, hogy mennyi betegpanasz volt az előző években, és csak nehezen tudtam megértetni vele, hogy nem az évenkénti panaszszám mutatja, hogy milyen minőségi ellátást nyújtunk, hiszen ha korábban egyetlen panaszt nem regisztráltak, majd az új menedzsment ezzel szemben minden telefonhívást regisztrált, a kettő között valóban nagy különbség keletkezik, és keletkezett is. Az, hogy a közfinanszírozott szolgáltatók fenntartója szerint különbség volna ebben a kérdésben, nem hiszem, valójában ez menedzsment hozzáállása alapján történik. Betegelégedettségi vizsgálat Nincs különbség a technikájában, hogy állami, vagy közszférában végezzük a betegelégedettségi vizsgálatokat, a végzés intenzitásában, a visszajelzések értékelésében azon véleményem szerint van. A magán szolgáltató, ha azt tapasztalja, hogy egyes területen romlik a betegeknek nyújtott szolgáltatás színvonala, akkor azonnal beavatkozik, mivel létérdeke, hogy a szolgáltatást eladja. 179
Látható, hogy a fekvőbeteg ellátásban 2012. évben romlott az orvosok megítélése, melynek oka az egyik orvos magatartásában található. Miután figyelmeztettem a kollégát, hogy másképp kell a betegek hozzátartozóival foglalkoznia, mégsem történt változás, megváltam tőle. Nem engedhettem meg 180
ugyanis, hogy tönkre tegye az addigra már jó megítélésű osztályról kialakított képet. A szervezeti egységeknél sokat foglalkoztunk a nővérek hozzáállásával, olyan külső ellenőrző viziteket tartunk, amit a szervezeti egységektől független szakember végez. Ennek eredményeként számos osztályzat javult, a betegek pozitívan értékelték a változásokat. NEVES program Cégünk részt vesz a NEVES programban, és örömmel tesszük, mivel azt gondoljuk, hogy tevékenységünknek ez egyfajta megmérettetése. Nemcsak adatokat küldünk, hanem fel is dolgozzuk azokat, és idén első alkalommal osztályértekezleten ismertettük is az adatokat szolgáltató dolgozókkal. Ezekre a tükrökre szükség van, hogy el tudja a munkáját helyezni a nagy egészben, és érezze, tudja, hogy milyen szerepet tölt be a rendszerben. A nosokomiális infekciók kérdésével is sokat foglalkozunk, a figyelő rendszer ma már jól működik, így a korábbi járványok helyett, ma már csak szórványos, és jól lekorlátozott infekciók vannak. 181
Intézményünkben az esést elszenvedő betegeink száma 2011-ben és 2012-ben is nőtt, az átlagéletkor viszont mindhárom évben hasonló. Az országos átlaghoz képest nálunk az 50-69 és a 70 év felettiek aránya magasabb. Az esések száma az évek során folyamatosan emelkedett, ami az intézményi átlagéletkor emelkedésével magyarázható. Jelenleg a 224 betegből 50 olyan betegünk van, akik elmúltak 90 évesek. 182
Korcsoport 100,0% 50,0% 0,0% -15 15-49 50-69 70- PH2010 0,0% 0,0% 16,3% 83,7% PH2011 0,0% 0,0% 15,7% 84,3% PH2012 0,0% 0,4% 13,7% 85,9% Orsz.átl. 0,5% 8,4% 30,6% 60,6% Egyéb eszközök a jó színvonalú ellátásért Számos lehetőség van, hogy a betegek elégedettségét, komfortját fokozzuk, de ezek pénz és menedzsmenti hozzáállástól függenek. Talán az a különbség, hogy a magán szektorban hamarabb csoportosítanak át ezekre a területekre pénzt, mint az állami szektor, mivel a magán szolgáltató versenyez az állami szektorral, és számára fontos a betegszerzés. Így a szolgáltatás külcsíniére is többet ad, a környezetét tudatosan alakítja, az épületben, és annak környezetében is. A TVK rendszer a versenyt visszaszorította, bár látjuk, hogy azért nem minden esetben van ez így. Pedig az egészséges verseny jót tesz a szolgáltatásoknak, sok esetben színvonal emelkedést hoz magával, mivel tudatosabban fejleszti a szolgáltatását, és odafigyel a minőségére. Szolgáltatási körülmények, amennyiben a kubatúrára gondolunk, abban a közszférában is vannak ma már olyan körülmények, mint amit a magán szolgáltatók közül néhányan tudnak biztosítani, de nagyon hullámzó, és 183
eltérőek. A Várpalotán 2006.-ban megépült 120 ágyas krónikus osztályt és járóbeteg, valamint egynapos sebészeti osztályt magába foglaló épület színvonalát figyelembe véve, talán nincs is az országban ilyen krónikus betegeket ellátó épület, aktív ellátásban tudjuk, hogy nem így van. Annak érdekében, hogy valóban minőségi szolgáltatást tudjunk biztosítani, a körülményeknek is meg kell felelnie. Összefoglalva: a közfinanszírozott szolgáltatók között ma Magyarországon csak kevés magán tulajdonban lévő szolgáltató található, és ezek között még kevesebben vannak, ahol a körülmények magasabb színvonalú egészségügyi ellátást tesznek lehetővé, és ezt a lehetőséget ki is használva mindent meg is tesznek annak érdekében, hogy minőségi ellátást nyújtsanak. Egyik ilyen szolgáltató a Várpalotán működő, döntően krónikus ellátást végző cég. 184