NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE. a minőségi ellátás mérföldköve. Dr. Kárpáti Edit

Átírás

1 NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK MEGELŐZÉSE és KEZELÉSE a minőségi ellátás mérföldköve Dr. Kárpáti Edit

2 AZ ORVOSLÁS SZOLGÁLAT, KÜLDETÉS, PROFESSZIÓ Mindenki arra törekszik, hogy a beteget a lehető legjobban segítse a gyógyuláshoz 2./25

3 HIBÁK, TÉVEDÉSEK, PANASZOK mégis előfordulnak Hibázni emberi dolog! To err is human! , USA Ez nem egészségügy-specifikus, de nekünk itt van kompetenciánk megelőzni és korrigálni azokat Mivel sosem küszöbölhetők ki teljesen, ezért 3./25jobb,

4 CÉLUNK: BETEGKÖZPONTÚ EGÉSZSÉGÜGY ahol az ellátó személyzet is egészséges marad Minél nagyobb az orvos felelőssége és kompetenciája, annál nagyobb terhet cipel és annál inkább a figyelem 4./25

5 TÉRSÉGI MENEDZSMENTÉRT FELELŐS FŐIGAZGATÓSÁG Térségi Igazgatóságok Intézmények OPERATÍV MINŐSÉGÜGY Szolgáltatók panaszkezelése - fenntartói panaszok kezelése Betegek biztonságát veszélyeztető események feldolgozása Intézményi minőségirányítás támogatása akkreditáció 5./25

6 Gondoljuk át a tényeket! Mit Betegközpontúság? él át a beteg? Mi a helyzet vannak esetek, amikor nem a beteg kerül a középpontba a panaszokkal? a kártérítési perekkel? /25

7 MINŐSÉGBIZTOSÍTÁS: amit már ismerünk ISO - variabilitás csökkentése...írd le amit csinálsz...na de vajon jó-e, amit leírtunk??? csináld azt, amit leírtál! MEES: legyenek eljárásrendek a szakmai folyamataidra! rengeteg munka és papír - dossziék a polcokon és a fiókokban hát Így tényleg nincs értelme!!! sok felesleges idő - inkább dolgozunk!!! és akkor mi van? - úgysem változik tőle semmi! /25

8 ...így csinálni valóban TEHER! /17

9 Az intézetek többsége rendelkezik minőségügyi rendszerrel a ami dolgozók hiányzik: mégsem kezelik tudatosan az ellátással összefüggő kockázatokat kevés helyen van szisztematikus kockázatfelmérés és -nyilvántartás tudatos és átfogó nincs tudatos jelentési kultúra: KOCKÁZAT a hibákat szívesebben SZEMLÉLET söprik a szőnyeg alá hiányzik a hibaelhárítási intézkedések rendszerszintű integrálása 9./25

10 A swiss cheese effektus BARRIEREK például: vezetés, szervezeti felépíté Szükséges belső képzések szervezé Szakmai folyamatok helyi szabályozása Eszközök és gyógyszerek menedzsmentje 10./25

11 A hibák nagy részben nem egyéni okokból, hanem a tervezés és szervezés elégtelensége miatt következnek be

12 ágazati szinten: pl. ANGLIA : a Bristol inquiry GYERMEK SZÍVSEBÉSZETI CENTRUM intézményi menedzsment újfajta - 29 kisgyerek működési módja (Clinical Governance - belső halála Framework) jelzések már 1990 óta átfogó és robosztus kockázatkezelési 2001: szemlélet parlamenti whistle blowing policy vizsgálat /17

13 még mindig ANGLIA 2013 február: a Mid Staffordshire inquir y NHS kórház között minimálisan RENDSZERSZINTŰ 400 beteg KÖVETKEZTETÉSEK: halála 18 helyi- és országos ajánlás MONITOR független irányító testület /17

14 HIBÁK és POTENCIÁLIS VÉDVONALAK - gyakorlati példák fel nem ismert csípőtörés kompetens - munkaerő CT vizsgálatok kontrasztanyag szakmai nélkül és/vagy - vezeté a professzor nem mosakszik be hierarchia rendesen - medencetörés figyelmen kívül személyes hagyása -konfliktu elektív csípőprotézis decubitus teljesítménykénysze mellett - meddőségi kivizsgálásból műtői dialízis előkészítés - részeg személyzet a műtőasztal?? mellett?????-? 14./25

15 KOCKÁZATOK KEZELÉSE na de mégis, HOGYAN??? ÁTFOGÓAN! 1. Irányítás 2. Kompetens és alkalmas munkaerő 3. Biztonságos környezet 4. Szakmai ellátás 5. Tapasztalatok hasznosítása 15./25

16 ELLÁTÁSI INCIDENS I. MI EZ?... olyan, - akár látszólag kis jelentőségű, az elvárt(ható) eljárásrendtől/protokolltól eltérő történés, cselekvés vagy esemény, melynek közvetlenül vagy közvetve akár a beteg vagy bárki más számára káros következménye lett vagy lehetett volna. Pl.: - kábítószerszekrény éjszakára nyitva maradt - adott műtéthez szükséges tálca hiányos volt - az ügyelet megkezdéskor derül ki hogy a beosztásban keveredés van, valakinek 16./25

17 ELLÁTÁSI INCIDENS II. Ezek a hibák/tévedések komoly károsodást okozhattak volna megelőzhetőek (lettek volna) odafigyeléssel / a szabályok betartásával megfelelő eljárásrend alkalmazásával időben történő proaktív intézkedéssel Ennek ellenére a kiváltó okok általában sokszor nem is tudatosulnak illetve szándékosan nem veszünk róluk tudomást adhoc megoldást találunk és nem foglalkozunk vele tovább 17./25

18 Pl. egy ellátási egy incidens betegpanasz 18./25

19 KOCKÁZATOK felmérése, kezelése 1. H BETEGBIZTONSÁGI INCIDENSEK = nem feltétlenül érik el a beteget NEMKÍVÁNT KÁROS ESEMÉNY ( műhiba ) betegpana sz kommunikáció szerepe! bírósági kereset TANULSÁGOK LEVONÁSA Jogorvoslat kártérítési per v. megegyezés /25

20 1.- HIBÁK MEGELŐZÉSE BETEGBIZTONSÁG kockázatok felmérése, elemzése, megelőzése tudatos belső hibakeresés szisztematikus oki vizsgálat = VALÓDI MINŐSÉGMENEDZSMENT AKKREDITÁCIÓ FELELŐSSÉGBIZTOSÍTÁ S 20./25

21 MIT HOZ A KONYHÁRA? Költségek megtakarítása, pl. meg nem történt fertőzés elkerült kártérítések Szabályozott munkakörnyezet, pl. dolgozók megtartása Növekvő reputáció piaci előny 21./25

22 2. - KOMMUNIKÁCIÓ Panaszkezelési ajánláscsomag Nemkívánatos Események Kommunikációja Eljárásrendje és Dokumentációja orum/ 22./25

23 NEKED Eljárásrend (folyamatábra) Jegyzőkönyv Kommunikáció a beteggel és családdal Kommunikáció a személyzettel közvetlenül érintettek közvetlenül nem érintettek Kommunikáció a sajtóval OKI VIZSGÁLAT Lezáró levél a panaszosnak 23./25

24 H

25 AZÉRT, HOGY A JÖVŐBEN NE FORDULHASSON ELŐ! Köszönöm a figyelmet! 25./25