A betegbiztonság jelentősége. dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK

Átírás

1 A betegbiztonság jelentősége dr. Lám Judit Egyetemi adjunktus SE-EMK

2 Betegbiztonság Mi az? Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, és az előidézésért felelős ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Megelőzhetőek-e az ilyen események? Ha igen, mi egy orvos, gyógyszerész, szakdolgozó szerepe a megelőzésben? 2

3 Tévedni emberi dolog egy biztonságosabb egészségügyi rendszer kiépítése (To Err is Human, Building a Safer Health System) - Institute of Medicine (IOM), 1999 Colorado és Utah államok ill. New York: ártalmak aránya a kórházakban: 2,9%, 3,7% ártalmak miatti halálozás: 6,6%, 13,6% 44,000-98,000 ember hal meg minden évben ellátási hibák következtében (a hibák 70%-a megelőzhető) Az alacsonyabb becsléssel a 7-8. vezető halálok Motoros jármű balesetek (kb. 43 e fő) Emlőtumor (kb. 42 e fő) AIDS (kb e fő) Az 1990-es évek közepén az ellátási hibák költsége évente $29 milliárd.

4 Az AE-k előfordulására újabb tanulmányok UK: 11% Új Zéland: 10% Dánia: 9% Ausztrália: 11% Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 11th European Forum, Prague, 2006, M9 4

5 Összehasonlításképpen Az USA-ban egy ICU betegre átlag naponta két hiba jut. Ez egyenlő azzal, hogy: Egy nap két hibás landolás történik az O Hare repülőtéren (Chicago) Óránként 32,000 hibás banki tranzakció történik. 11th European Forum, Prague, 2006, M9 5 Error problem

6 Magyarországon évente hány AE lehet a kórházakban? kb. 2.6 m elbocsátott kórházi eset kb. 2.2 m akut elbocsátás 3%: eset érintett ha a halálozás az akut ellátásban AE miatt 6%: kb haláleset 13%: haláleset megelőzhető, ellátási hiba következtében fellépő halálozások (70%): 6%: kb haláleset 13%: kb haláleset

7 Példák nem kívánatos eseményekre beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés gyógyszer okozta nem várt mellékhatás pl. gyógyszercsere, helytelen elrendelés, betegcsere vagy eltérő dózis miatt ellenoldali műtét 7

8 Kockázatnak kitett betegek 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján 8

9 7.0 Megelőzhető AE-k aránya osztályok szerint* forrás: BMJ 2001: százalék általános bel általános sebészet szülészet ortopédia együtt *Két londoni kórház adatai alapján

10 Lehetséges következmények Nincs ártalom Majdnem mulasztás/ egy hajszálon múlt/ ingyen tanulás Van ártalom Sikeres felismerés és kezelés Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ICU idő Perköltség Nem tervezett áthelyezés ICU-ba vagy más kórházba, stb. 10

11 Harvard Medical Practice Study ( AE) Akadályozottság kategóriája AE (%) Minimális károsodás, felépülés <1 hó 56.8% Mérsékelt károsodás, felépülés 1-6 hó 13.7% Mérsékelt károsodás, felépülés > 6 hó 2.8% Állandó károsodás, < 50% rokkantság 3.9% Állandó károsodás, > =50% rokkantság 2.6% Halál 13.6% forrás Brennan,

12 AE-k elbocsátást követően Kanadában (2004) Minta = 328 idős beteg, átlagos életkor 71 év Elbocsátást követően 76 betegnél (23%) lépett fel AE: Csak tünetek (68%) Nem állandó károsodás (25%) Állandó károsodás (3%) Halálozás (3%) Gyógyszerezés (72%), terápiás hibák (16%), nosocomialis fertőzések (11%). 12 Error problem

13 Magas kockázatú folyamatok A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: Lényegi folyamatok: felvétel, áthelyezés, elbocsátás Magas kockázatú folyamatok: gyógyszerelés, sebészet Magas kockázatú betegek: betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek, SBO-n ellátottak Magas kockázatú gyógyszerek: heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok Magas kockázatú tevékenységek: vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés 13

14 Definíciók 1. Betegbiztonság (safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A nem kívánt eredmények vagy károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. 14

15 Definíciók 2. Potenciális nemkívánatos esemény ( near-miss, majdnem baleset) Olyan esemény, amely nem következett be, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem idézett elő AE-t. Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. 15

16 Definíciók 3. Hiba (error) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben). 16

17 Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Nemkívánatos esemény Ellátási folyamat Hiba Következmények nélkül (Jó kimenetel) Jó kimenetel (Jelentős) (potenciális) nemkívánatos esemény Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001

18 Fogalmi osztályozások kiinduló pontjai Kapcsolat Szándék Tevékenység Eredmény Defining and classifying errors

19 A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baleset / near miss Megelőzhető nemkívánat os esemény Nemkívánat os esemény / Adverse Event Ingyen tanulás 19 forrás: Burt, HA, alapján Sikeres felismeréshalál/ károsodás/ funkcióvesztés és kezelés Hosszabb intubáció/ ICU* idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb.

20 James Reason Human Error 2003

21 HOGYAN JÖNNEK LÉTRE A NEM KÍVÁNATOS ESEMÉNYEK? 21

22 A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politikák Eljárások hiánya Termelés nyomás Zéró hiba Zavaros üzenetek tolerancia Esetleges képzés Figyelem zavarása Halogatott karbantartás Ügyetlen technológia Védelem Politikák/eljárások Szakma Team Egyén Környezet Eszközök Nemkívánatos esemény

23 Az incidensekhez vezető hibák rendszere SZERVEZETI KULTÚRA és MENEDZSMENT A GYAKORLATOT BEFOLYÁSOLÓ HOZZÁJÁRULÓ TÉNYEZŐK ELLÁTÁS NYÚJTÁSÁNAK PROBLÉMÁI VÉDELEM/ KORLÁTOK Munka/környezeti tényezők Nem biztonságos tevékenységek Team tényezők Menedzseri döntések és szervezeti folyamatok Egyéni (személyzet) tényezők Hibák Incidens Feladat tényezők Beteg tényezők Megszegések LÁTENS HIBA- LEHETŐSÉGEK HIBA & MEGSZEGÉST PROVOKÁLÓ FELTÉTELEK AKTÍV HIBÁK

24 Láncreakció Amit látunk ( aktív hiba ) a beteg-ellátó érintkezésekor következnek be általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvény példák: a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése 24

25 Láncreakció Ahonnan ered: látens kockázatok a menedzsment vagy a rendszer szintjén sokáig rejtve maradhatnak példák: ellentmondásos célok elégtelen szervezeti struktúra tervezési elégtelenségek azonos kinézetű gyógyszerek az orális és parenterális szerek jelöletlensége elégtelen kommunikáció a sebészeti oldal jelöletlen 25

26 Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens kockázatok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők zsúfoltság késések jelentős munkateher, feszültséggel teli környezet, lelki állapot magas kockázatú betegcsoport nem megfelelő tudás, képesség vagy tapasztalat nem elegendő felügyelet, vagy félreérthető utasítás változás, stb. 26

27 A kockázatokat rejtő műveletek minden típusára Az események ismétlődő mintákat követnek. Hasonló típusú hibák hasonló típusú helyzetekben fordulnak elő. Mivel ezekben az eseményekben különböző emberek érintettek, a különböző helyzetekben a hibákat az alapvető oki tényezők és szisztematikus hibalehetőségek provokálják nem az egyén véletlen felelőssége Error traps

28 Mi is a hibák gyökere? Emberek 10%-15% Képzés, fejlesztés Rendszer és folyamatok 85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 28

29 HOGYAN ISMERHETJÜK MEG AZ ELLÁTÁSI HIBÁK OKAIT? 29

30

31 A vétkességen alapuló kultúra problémái Hibák nem jelentése: kóros munkahelyi kultúra, amely hierarchián és a betegekért való egyéni felelősségen alapszik. A hibákat nem veszik észre, és ennek következményeként nem javítják ki. Ha a hibát elkövető ellátótól megválnak, akkor valaki más fogja ugyanazt a hibát elkövetni, ha a rendszerszerű természetét nem ismerik fel. Olyan jelentési rendszert kell kidolgozni, hogy a jelentések bizalmasak rendellenesség jelentésekor nincs fegyelmi eljárás A megtorlástól való félelem az egyik fő oka annak, hogy a hibákat nem jelentik. forrás: Makai, 31 IME, 2005.

32 Az ellátási hibákat csak akkor lehet megelőzni, ha felismerjük, ha előfordul meghatározzuk a kiváltó tényezőket megkeressük a megoldást megosztjuk másokkal bevezetjük a gyakorlatba Bevezetett intézkedések hatásainak meghatározása ha nem beszélünk róla, attól még van, és nem lesz kevesebb. 32

33 Betegbiztonság fejlesztésének lehetséges eszközei standardok, irányelvek jelentési rendszerek kockázat menedzsment

34 Ellenoldali műtétek elkerülése (JCAHO sentinel event programja) világosan jelölni kell a műtéti oldalt a beteg bevonásával; az oldal helyességét a műtőben meg kell erősíteni; ellenőrzési lista minden olyan dokumentum felsorolásával, amely a szándékolt műtéti eljárást és oldalt megemlíti; Kiegészítő stratégiák a sebész bevonása a tájékozott beleegyezés elnyerése során magas kockázatú eljárások esetén az előírt műtéti oldalt azonosító eljárás követése 39

35 Az ellátók közötti kommunikáció eredményességének fejlesztése JCAHO standardok (kivonat) Szóbeli vagy telefonos rendelést adó ellenőrzi a teljes rendelést azzal, hogy az információt fogadó személy rögzíti és visszaolvassa a teljes rendelést vagy vizsgálati eredményt. Standardizált lista a tiltott rövidítésekről, szimbólumokról. Mérik a jelentések, sürgős leletek időszerűségét, és ha szükséges, intézkedéseket hoznak. Van standardizált eljárás a kommunikáció kezelésére, beleértve a kérdezés és válaszolás lehetőségét. 40

36

37 A magyar jelentési rendszer: NEVES program nemkívánatos, NEm Várt Események jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum sorozat

38 A jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 43

39 A NEVES témakörei Tesztelt témakörök esések (elesés, leesés) decubitus kialakulása a kórházban elmaradt tervezett műtétek újraélesztés sebfertőzések gyógyszerelési hibák tűszúrásos balesetek 44

40 Jelentések küldése jelszavas védelem a jelszó -ben kérhető el jelszó: neves az interneten bevitt adatok a beküldő számára elérhetővé tehetők 45

41 46 Összegzés Jelentős probléma volumen, beteg károsodás, költség - foglalkozni kell vele Rendszer és folyamat okok állnak a háttérben Oki vizsgálat szisztematikus módszerekkel Szükséges a szervezeti kultúra megváltozása Költség-hatékony intézkedések szükségesek a megelőzés érdekében

42 Útravalóul. Tévedni emberi dolog.. Elrejteni a hibákat elfeledhetetlen.. Nem tanulni a megtörténtekből, megbocsájthatatlan! Sir Liam Donaldson &Margharet Murphy

43 Köszönöm a figyelmet! 48