Betegbiztonság. dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ

Átírás

1 Betegbiztonság dr. Lám Judit Egészségügyi Menedzserképző Központ 1

2 Betegbiztonság Probléma? Tudjuk, hogy mennyi nemkívánatos esemény, ellátási hiba fordul elő? Ismerjük-e a következményeket? Kell-e foglalkozni ezzel a témakörrel? És ha igen, mi az ellátó szerepe a megelőzésben? 2

3 3 TÉVEDNI EMBERI DOLOG.

4 To Err is Human (Colorado és Utah, USA, 1999) AIDS motorbaleset / emlőrák nemkívánatos esemény (adverse event, AE) ezer* * éves halálozások motorbaleset: 43 ezer* emlőrák: 42 ezer* nemkívánatos esemény: ezer*

5 AE-k incidencia az aktív ellátást végző kórházakban UK: 11% Új Zéland: 10% Dánia: 9% Ausztrália: 11% Kanada: 8% általában, 11% oktató kórházakban 5 11th European Forum, Prague, 2006, M9

6 Példák nemkívánatos eseményekre beteg elesése, leesése kórházi szerzett decubitus kórházi szerzett húgyúti fertőzés sebészeti sebfertőzés késés a gyógyszer beadásában előírástól eltérő dózis, gyógyszer beadása miatti következmények ellenoldali műtét betegcsere 6

7 A nem megfelelően biztonságos ellátás terhe Szakmai probléma Egyéni probléma Gazdasági probléma Rendszer probléma Társadalmi probléma 1:10 7

8 Elsődleges kockázati csoportok 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek tapasztalatlan ellátók 8 Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján

9 Magas kockázatú folyamatok 9 A folyamat sérülése milyen következményekkel járhat a beteg számára. Kórházakban: Lényegi folyamatok: felvétel, áthelyezés, elbocsátás Magas kockázatú folyamatok: gyógyszerelés, sebészet Magas kockázatú betegek: betegek csökkent veseműködéssel, ICU-n fekvő betegek, újszülöttek Magas kockázatú gyógyszerek: heparin, inzulin, kemoterápia, opiátok Magas kockázatú tevékenységek: vér transzfúzió, korlátozás alkalmazása, extracorporális keringés

10 Definíciók Biztonság (safety) Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Hiba (error) Potenciális nemkívánatos esemény (near miss) 10 Forrás IOM, 2000

11 Betegbiztonság (patient safety) Mentesség az akaratlan bántalomtól. A károsodások elkerülése, megelőzése és javítása az egészségügyi ellátás területén hozott intézkedésekkel. A gyakorlati munka során ismerik a betegbiztonsági kockázatokat, és a rendszereket, folyamatokat ezek ismeretében, és ezek kivédésére törekedve alakítják ki és működtetik. 11

12 Nemkívánatos esemény (AE adverse event) Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Példák: gyógyszertévesztés vagy rossz dózismegállapítás miatti nem kívánt gyógyszerhatás kórházi szerzett fertőzés 12

13 Hiba (error) rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben) a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy 13

14 Hiba a tervezésben rossz terv készítése a cél eléréséhez példa: nehezen észlelhető háttér: ismerethiány, pl. beteg beteg állapota kezelési módozatok evidencián alapuló kutatások alkalmazása olyan antibiotikum elrendelése, amelyre az kórokozó nem érzékeny 14

15 Hiba a végrehajtásban a szándékolthoz képes eltérés a terv végrehajtásában akaratlan vagy automatikus teljesítés elírások, tévedések 5 mg-t helyett 0.5 mg helyett (botlás) nem jó időpontban beadott gyógyszer (tévedés). szabály alapú hibák (politikák és eljárások) rossz előírást alkalmazása dózis megállapításához tudás-alapú hibák (szokatlan helyzetek) képesség-alapú hibák (oktatás, tapasztalat hiánya) a betegjellemzők figyelmen kívül hagyása dózis megállapításakor 15

16 Megelőzhető nemkívánatos esemény Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Példa hasonló csomagolású gyógyszerek közül nem az elrendelt dózis kerül beadásra megelőzhető AE SE EMK 16

17 Potenciális nemkívánatos esemény ( near-miss, majdnem hiba) Be nem következett károsodás, mert az elkövetett hibát, amely előidézte volna, időben történő beavatkozással kiküszöbölték, vagy az elkövetett hiba véletlenül nem érte el beteget. Példák az elcserélt gyógyszert időben észreveszik és nem adják be a betegnek két beteg leletét felcserélik, de mindkettő normál értékeket mutat, nem befolyásolja a kezelés menetét SE EMK 17

18 Az ellátási folyamatok kimenetei Nincs hiba Nemkívánatos esemény Ellátási folyamat Hiba Következmények nélkül (Jó kimenetel) (Jelentős) (enyhe) nemkívánatos esemény Jó kimenetel Megelőzhető nemkívánatos esemény forrás: Meisel, 2001

19 A betegbiztonság fogalmainak kapcsolatrendszere kb. 70% - 30% Hiba Majdnem baj / near miss Megelőzhető nemkívánatos esemény Nemkívánatos esemény/ Adverse Event Ingyen tanulás Sikeres felismerés és intézkedés Forrás: Burt, HA, alapján SE EMK Halál/ károsodás/ funkcióvesztés Hosszabb intubáció/ ITO idő Perköltség Nem tervezett áthelyezések, stb. 19

20 Hibák okai Aktív Látens Hozzájáruló tényező 20

21 A NEMKÍVÁNATOS ESEMÉNYEKHEZ VEZETŐ HIBÁK RENDSZERE forrás: London protocol

22 22 Aktív hibák általában azonnal észlelhető ellátó-beteg találkozáskor jön létre

23 23 Amit észlelünk: aktív hibák (végrehajtási hibák) I. Nem tudatos tevékenységek botlás, tévesztés (slip): olyan aktív hiba, ami nem szándékosan, hanem véletlenül, a munkavégzési képességgel összefüggésben, figyelmetlenségből, a figyelem lankadásából, kimaradásából következik be mértékegységek tévesztése: mg helyett g felejtés, kihagyás (lapse): olyan aktív hiba, ami egy tervezett tevékenység elmaradása, és ami nem szándékosan, hanem véletlenül, a munkavégzési képességgel összefüggésben következik be a szükséges információ átadása elmarad

24 24 Amit észlelünk: aktív hibák (végrehajtási hibák) II. Tudatos tevékenységek tévedés (mistake) szabály alapú rossz szabály választása a tervezett tevékenység végrehajtásához tudás alapú helytelen ellátási gyakorlat alkalmazása megszegés (violation) szándékos eltérés az előírásoktól, kialakult ellátási gyakorlattól nincs idő ellenőrizni egy biológiai paramétert a kezelés megkezdése előtt elég rutinos vagyok, nincs szükségem az előírás betartására én jobban tudom károkozási szándék

25 25 Hibák hierarchiája a hiba eredete szerint Szabályozás látens hibalehetőség pl. gyógyszerdobozok elhelyezése, tárolására vonatkozó szabályozás (van, nincs, nem jó) Működés (rendszer, folyamatok) látens hiba gyógyszerdobozok tárolása a gyakorlatban (egymás mellett vannak a hasonló dobozok) Végrehajtás aktív hibalehetőség az egymás mellett levő dobozok közül a helytelen kiemelése A végrehajtás eredménye aktív hiba rossz gyógyszert kap a beteg

26 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek Aktív hibalehetőségek a beteg-ellátó érintkezésekor általában azonnal észlelhetők a következmény súlyossága a hiba függvénye példák: 26 a gyógyszerész rossz gyógyszert ad ki; a nővér a gyógyszert rossz eljárással adja be; a sebész az ellenoldali lábat operálja nem az előírt vizsgálat elvégzése

27 Az előidéző okok típusai: aktív és látens hibalehetőségek 27 Látens hibalehetőségek a menedzsment vagy a rendszer szintjén következnek be általában sokáig szunnyadnak, míg következményekkel járnak ( borítékolni lehetett ) példák: azonos kinézetű gyógyszerek tárolása az orális és parenterális szerek jelöletlensége a sebészeti oldal jelöletlen

28 Hozzájáruló tényezők Elősegítik a látens okok manifesztálódását Jellemző hozzájáruló tényezők zsúfoltság késések jelentős munkateher magas kockázatú betegcsoport stb. 28

29 A Swiss Cheese modell (Reason, 1991) Büntető politikák Eljárások hiánya Termelés nyomás Zéró hiba Zavaros üzenetek tolerancia Esetleges képzés Figyelem zavarása Halogatott karbantartás Ügyetlen technológia Védelem Nemkívánatos esemény

30 Kapcsolat az aktív és a látens hibalehetőségek között A látens hibalehetőségek és hibák éveken keresztül megbújhatnak a rendszerben, mielőtt hozzájáruló tényezőkkel és aktív hibalehetőségekkel kombinálva nemkívánatos eseményt hoznak létre. Az aktív hibalehetőségeket gyakran nehéz előre látni, de a látens hibalehetőségek és hibák, valamint a hozzájáruló tényezők behatárolhatók és orvosolhatók, mielőtt ártalmas eseményt okoznak. SE EMK 30

31 NEKED Ajánlás adott intézményben kialakult és ott észlelt, súlyos kimenetelű nemkívánatos eseményt követő eljárásra vonatkozóan NEKED: Nemkívánatos Események Kezelésére vonatkozó EljárásrenD 31 GYEMSZI-SE EMK közös ajánlása, december

32 A nemkívánatos események kezelése Mit tegyünk? 32

33 A nemkívánatos eseményekre vonatkozó kutatások legfontosabb megállapításai Jelentős probléma, mindenütt létezik. Szükséges: a nemkívánatos eseményekre vonatkozó adatok gyűjtése, elemzése és terjesztése úgy, hogy lehetővé tegye minden intézménynek a tanulást a betegbiztonságra vonatkozó kutatások támogatása az ellátás nyújtása során fellépő rendszeres hibák okainak beazonosítása a rendszerre, és nem az esendő emberekre való koncentrálás a biztonság kultúrájának elismerése 11th European Forum, Prague, 2006 SE EMK 33

34 Mi is a hibák gyökere? Emberek 10%-15% Képzés, fejlesztés Rendszer és folyamatok 85%-90% Látens körülmények feltárása, rendszerek, folyamatok átalakítása 34

35 A magyar jelentési rendszer: NEVES program nemkívánatos, NEm Várt ESemények jelentési rendszerének kialakítása és működtetése és Betegbiztonsági Fórum sorozat

36 A jelentési rendszer célja A betegbiztonság növelése Eszközök: nemkívánatos események jelentéseinek gyűjtése, feldolgozása, elemzése kiváltó okok behatárolása ajánlások kidolgozása megelőző intézkedések bevezetésére az ajánlások terjesztése minden, az adott nemkívánatos eseményben érintett szolgáltató felé 36

37 A jelentőrendszer jellemzői Anonimitás (beteg, ellátó) Szankciómentesség Önkéntesség Függetlenség Szakértői elemzés Visszajelzés Rendszerorientálság

38 A hazai jelentési rendszer legfőbb jellemzői Adatlapok Könnyen kitölthető Témaspecifikus, háttérben a mögöttes okok Azonnali feldolgozás, visszajelzés

39 MIRE? MIRE NEM? előfordulási gyakoriság elemzése - NEM epidemiológiai kutatások - NEM beteg kockázati tényezőinek kutatása NEM bűnbak keresés NEM szisztematikus ellátási hibák feltárása, szervezeti tanulás IGEN folyamatok, rendszerek szervezése, menedzsmentje létszámtervezés, szervezés berendezések, eszközök, műszerek tervezése, kezelése, működtetése

40 Témaválasztási szempontok Napi probléma Várhatóan megfelelő nagyságú esetszám Van mögötte szakmai evidencia, irányelv Van mögötte nemzetközi és hazai irodalom Magas jelentési hajlandóság a nemzetközi adatok alapján Jellemzően nem súlyos végkimenetel NEKED Több jól azonosítható folyamat eredménye Többnyire nem egyszemélyi felelősség A folyamatokba való beavatkozás révén az előfordulás gyakorisága csökkenthető legyen

41 Jelenthető témák Betegesések Decubitus Elmaradt, tervezett műtétek Újreélesztés Tűszúrásos sérülések

42 Tartalomfejlesztés Új jelenthető események Húgyúti fertőzés húgyúti beavatkozást követően Műtéti sebfertőzés Kanül-asszociált fertőzések Eü. felszerelés hibájából adódó nem kívánatos események Műtéti komplikációk Fel nem használt vérkészítmények Nem tervezett kórházi újrafelvétel Beteg és leletcsere Oldaltévesztés Elveszett vagy késői laboreredmény Dolgozói veszélyeztetés Eltűnt vagy elkóborolt beteg Öngyilkosság vagy öngyilkossági kísérlet Váratlan halál

43 Miért jó az intézménynek? Azonnal anonim visszajelzése Intézményi vs. Országos adatok Előre beállított/egyéni statisztikák Okok megtalálása

44 AE-k az ellátások és tevékenységek kiemelt területein Gyógyszerelés A kommunikáció jelentősége Sebészet Kézmosás 44

45 45 Gyógyszerelés

46 Gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos események következményei kórházi betegek körében Journal of the American Medical Association (JAMA), 1997 Gyógyszerrel összefüggő nemkívánatos események (Adverse Drug Event, ADE) a felvételek 6.5%-ában Az ADE-k 28%-a megelőzhető Az ADE-k kimenetele: 57%-a jelentős, 30%-a súlyos, 12%-a életet fenyegető, és 1% fatális Az ADE-k következtében az átlagos többlet ápolási idő 2.2 nap és többletköltsége $2,600, a megelőzhető ADE-k átlagos többletápolása 4.5 nap, költsége $4,700

47 A gyógyszerelési folyamat lépései Gyógyszerrendelés Gyógyszeralkalmazás Monitorozás

48 Gyógyszer elrendelése során Megfelelő gyógyszer kiválasztása az adott klinikai szituációra a beteg egyéni jellemzőinek (pl. allergia) figyelembe vételével A megfelelő Dózis Idő Beadási mód Rezsim kiválasztása A részletek kommunikálása A gyógyszer alkalmazójával, illetve aki a gyógyszert beadja (írásos, átírásos és/vagy verbális kommunikáció) A beteggel Dokumentáció

49 Gyógyszerrendeléshez kapcsolódó hibák lehetséges okai Nem megfelelő ismeret a betegről és állapotáról kommunikáció Nem megfelelő ismeret a gyógyszer(ek)ről Számolási hibák Gyógyszernév tévesztés /rosszul hallott utasítás lejegyzése Hasonló hangzású gyógyszerek (sound alike) Prefix ( pl. Co-, Apo-,Depo-) Suffix ( pl. CR, XL, SR, LA) elégtelen (gyógyszer és kór) történet felvétel

50 Gyógyszeralkalmazás Allergia ellenőrzése A megfelelő gyógyszerkészítmény, a megfelelő betegnek, megfelelő dózisban, megfelelő beadási móddal, megfelelő időben történő alkalmazása A kapcsolódó dokumentációs tevékenység elvégzése

51 Gyógyszeralkalmazáshoz kapcsolódó hibák lehetséges okai Rosszul olvasható elrendelés Félreértelmezés A betegazonosítás sérülése Költöztetés Dobozcsere Hasonló hangzású vagy azonos betegnevek Signatura nem pontos vagy hiányzik Adminisztráció Look alike drugs Hasonló csomagolás

52 Monitorozás lehetséges problémái Mellékhatások monitorozása elmarad, nem történik meg A gyógyszer leállítása nem történik meg, ha a készítmény nem hatásos vagy a szükséges mennyiség alkalmazása megtörtént A gyógyszer leállítása túl hamar történik meg A gyógyszer vérszintjének rendszeres követése nem valósul meg 52

53 Hogyan tehető a gyógyszerek alkalmazása biztonságosabbá a napi gyakorlatban? Mit tehetünk mi ellátók ezért?

54 Gyógyszerrendelést szabjuk a betegre! Vegyük figyelembe: Esetleges allergiákat Kísérőbetegségeket (különösen a máj- és vesefunkció romlását) Alkalmazott gyógyszereket Terhesség, szoptatás A beteg paramétereit

55 A beteg teljes gyógyszertörténetét vegyük fel! Alkalmazzuk ezt a tudást valamennyi új beteg esetén! Valamennyi alkalmazott gyógyszer esetén: Név, dózis, beadási mód, adagolási gyakoriság, hatás időtartama Kérdezzen rá a közelmúltban leállításra került gyógyszerekre! Kérdezzen rá a vény nélkül kapható gyógyszerek, étrend kiegészítők, és természetgyógyászati készítmények alkalmazására! Győződjön meg róla, hogy a beteg által aktuálisan szedett gyógyszerek megegyeznek az Ön listáján lévő készítményekkel! Különös tekintettel ellátók, ellátási szintek közötti mozgás esetén Gyógyszerek egyeztetése szükséges a kórházba való felvétel és onnan való elbocsájtás esetén Nézzen utána minden olyan készítménynek, melyet nem ismer alaposan! Gondolja át a lehetséges interakciókat, azon gyógyszereket, melyek alkalmazásának leállítása szóba jöhet, valamint azokat a gyógyszereket, melyek jelentősebb mellékhatást okozhatnak! Mindig vegye fel a beteg allergiás reakcióinak történetét is!

56 Ismerjük és ismerjük fel a magas kockázatú gyógyszereket, és tegyünk óvintézkedéseket alkalmazásuk esetén! Szűk terápiás tartományú gyógyszerkészítmények Nagy interakciós potenciállal bíró gyógyszerkészítmények Erős hatású gyógyszerkészítmények Komplex adagolást és monitorozást igénylő gyógyszerek Orális antikoagulánsok Inzulin Kemoterápiás szerek Neuromusculáris blokkolók Aminoglikosid típusú antibiotikumok Iv. kálium Sürgősségi helyzetekben alkalmazott gyógyszerek (erős hatású készítmények, stressz helyzetben alkalmazva)

57 Használjunk emlékeztetőket, a memóriát segítő anyagokat! Szakkönyvek IT támogatás Protokollok, irányelvek Inkább a problémamegoldásra koncentrájunk, semmint tényeket és ábrákat idézzünk fel! Nézzünk utána annak amiben nem vagyunk biztosak! Az utánajárás a biztos gyakorlat ismérve nem az inkompetencia jele!

58 Emlékezzünk és tartsuk mindig szem előtt az 5 megfelelőség (5 Rights) teljesülését! Megfelelő gyógyszer Megfelelő dózis Megfelelő adagolási mód Megfelelő idő Megfelelő beteg Megfelelő dokumentáció Megfelelő hatás Megfelelő forma Megfelelő válasz (monitorozás)

59 Kommunikáljunk érthetően, világosan! Kommunikáljunk egyértelműen! Írjunk érthetően, olvashatóan! Tartsuk szem előtt az 5 megfelelőség teljesülését! Zárjuk a köröket!

60 Fejlesszünk ki ellenőrzési szokásokat! A gyógyszerek elrendeléséhez kapcsolódóan (dózisok, interrakciók) A gyógyszerek alkalmazásához kapcsolódóan: Ellenőrizzük az esetleges allergiákat Ellenőrizzük az 5 megfelelőséget A komputerizált rendszerek is ellenőrzést igényelnek Mindig ellenőrizzünk és ez szokássá válik majd!

61 Fejlesszünk ki ellenőrzési szokásokat! Néhány hasznos alapelv A címke, signatura nélküli gyógyszerkészítmények a kukába valóak! Soha nem adjon be/alkalmazzon olyan gyógyszerkészítményt, amelyben nem 100%- ban biztos, hogy mi is valójában!

62 Vonjuk be a beteget az ellátásba! Egy új gyógyszer felírása esetén a következő információkkal lássuk majd el! Az új készítmény neve, alkalmazásának célja, és hatása Dózis, adagolási rend, és adagolási mód Speciális utasítások, és figyelmeztetések Gyakori mellékhatások, interakciók Hogyan kell a gyógyszert, gyógyszerhatást monitorozni Biztassuk a betegeinket, hogy készítsenek és tartsanak maguknál aktuális gyógyszerlistát és esetleges allergiáikról! Biztassuk a betegeket, hogy ezeket az információkat kérjék meg kezelőorvasaiktól a konzultációk során!

63 63 Kommunikáció, betegátadások

64 A JCAHO-nak küldött jelentések szerint a kommunikáció sérülése a rendkívüli események leggyakoribb oka Kommunikáció jelentősége

65 A KOMMUNIKÁCIÓ JELENTŐSÉGE 2005 Joint Commission: A nem megfelelő kommunikációs gyakorlat a felelős a betegbiztonságot veszélyeztető esetek többségéért. A betegbiztonságot érintő nemkívánatos események, ellátási hibák jelentős része (közel 70%) kommunikációs hibákra vezethető vissza. A kommunikációs hibák legalább 50%-a az átadások alkalmával következik be.* 2006: JCAHO: A betegátadás során a kommunikációra hangsúlyt kell fektetni. Standardizált módszertant kell alkalmazni, amely alkalmat ad a szakembereknek kérdések felvetésére és megválaszolására. (National Patient Safety Goals, 2E ) *

66 KOMMUNIKÁCIÓS INTERAKCIÓK Szervezeti egységek / a feladat jellege szerint: Intézmények (ellátási szintek) között Vizsgálatra küldés, beutalás, elbocsátás, áthelyezés, stb. Intézményen belül, az egyes egységek között Betegfelvétel, vizsgálatra küldés, műtéti előkészítés, áthelyezés másik osztályra, stb. Szervezeti egységeken, osztályokon belül Műszakváltás, új kolléga érkezése, helyettesítés, stb. Résztvevők szerint: Egészségügyi szakemberek egymás között Páciensek, hozzátartozók és egészségügyi szakemberek között

67 Példák kommunikációs hiányosságokra (Német jelentési rendszerből) Kommunikáció a beteggel Egy gyógyszert kellett volna abbahagyni, de félreértelmezte a beteg, és mind elhagyta Kommunikáció a teamben Más dózist kapott a beteg egy gyógyszerből az egység félreértése miatt (mg vs ml) Kommunikáció az ellátás érintkező pontjain A kórházi elbocsátást követően a szükséges dózis töredékét kapta a beteg. 67 forrás: ABC of patient safety, BMJ Books, 2007

68 Handover Átadás: információ (information) felelősség (responsibility) számonkérhetőség (accountability)

69 Betegátadással összefüggő kutatások közös megállapításai A humán erőforrás szűkössége, a munkaidő szabályozás következtében, az ápolási idő csökkenése miatt a betegátadások száma növekszik Sérülékeny folyamat az ellátás során, melynek jelentősége sok esetben még nem felismert A folyamat és tartalom standardizációjának foka alacsony, a betegátadások változékonysága jelentős az egyes szakterületek és intézmények gyakorlatában Az orvosok és nővérek nem részesülnek a betegátadásokkal kapcsolatos rendszerezett oktatásban A bekövetkező nem kívánatos események első lépéseként gyakran nem megfelelő betegátadás azonosítható J. Johnson, P. Barach

70 S.B.A.R. briefing technika Szakmai kommunikáció egységes sémák alapján, az időkorlátok figyelembevételével SITUATION (szituáció) BACKGROUND (háttér) ASSESSMENT (összegzés) RECOMMENDATION (javaslat) 60 MP! Cél: a legfontosabb információk átadása a beteg állapotával és fontos teendőkkel kapcsolatban, az időkorlátok figyelembevételével Eredmény: a negatív kimenetelű esetek akár a felére csökkenhetnek!* Bloomingtoni SF St. Joseph Medical Center felmérése

71 SBAR - PÉLDA Situation (Szituáció) Mi történt a beteggel? Kovács Péter miatt hívom. Az I. Sebészet 16-os kórtermében fekszik. A legfontosabb tünete a légszomj, ami újonnan alakult ki. Background (háttér) Előzmények, mi történt eddig? A 62 éves férfibeteg, első napos hasi műtött. Anamnézisében sem tüdő-, sem szívbetegségre utaló előzmény nincs. Assessment (összegzés) Mi a probléma? A betegnél köhögés és légszomj valamint jobb oldali éles, szúró fájdalom jelentkezett. A légmell lehetőségét ki kellene zárni Recommendation (javaslat) Mit kell tenni az Ön véleménye szerint a helyzet kezelésére? A beteg azonnali vizsgálatára lenne szükség. Kérem, amint tud jöjjön.

72 SEBÉSZET SAFE SURGERY WHO 2. Global Safety Challange 72

73 5 tény a sebészeti beavatkozások biztonságáról A fekvőbeteg ellátásban történő műtétek után a betegek több, mint 25%-ánál komplikációk lépnek fel. A műtek után a jelentett nyers halálozási arány 0,5-5%. Az iparilag fejlett országokban a nem kívánatos események közel fele kapcsolatban áll sebészeti ellátással. A betegkárosodással járó sebészeti nem kívánatos események legalább 50%-a megelőzhető lenne. A sebészeti ellátás biztonságát javító ismert alapelvek inkonzisztens módon kerülnek alkalmazásra még a legszofisztikáltabb műtőszemélyzet körében is.

74 Never events National Quality Forum Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet) Betegtévesztés (a műtét nem a tervezett betegen történik) Helytelen beavatkozás a betegen Visszahagyott idegen test a betegben Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen

75 Jelenleg A kórházakban az esetek legnagyobb többségében a betegek legnagyobb többségénél a megfelelő beavatkozást végzik el. Az ellenőrző lista Segít, hogy minden esetben minden betegen a megfelelő beavatkozás kerüljön elvégzésre.

76 WHO Guidlines for Safe Surgery A biztonságos sebészeti ellátás alapja a WHO Surgical Safety Checklist. Egyszerű, praktikus eszköz, minden műtőben alkalmazható Preoperativ, intraoperativ, postopeativ lépések Cél: a kulcsfontossági biztonsági elemek beépítése a műtői rutintevékenységek közé, team kommunikáció javítása

77

78 Pilotvizsgálatok PAHO I Toronto, Canada EURO London, UK EMRO Amman, Jordan PAHO II WPRO I Manila, Philippines Seattle, USA AFRO Ifakara, Tanzania SEARO New Delhi, India WPRO II Auckland, NZ

79 Eredmények I. 8 kórházban pilot study: A posztoperatív komplikációk és halálozási arány egy harmaddal csökkent!! Haynes et al.: A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity in a Global Population. New Eng J of Med 360:491-9 (2009)

80 Eredmények III. 79% könnyen alkalmazható 79% javította az ellátást 84% javította a kommunikációt 78% csökkenti a hibákat 93% szeretné, ha az ellenőrző listát alkalmaznák, ha ő lenne a beavatkozás alanya

81 81 A checklista vizuális vagy szóbeli segítség a rövidtávú emlékezet határainak kezelésére.

82 Elérhetőség Ellenőrző lista FAQ Hogyan (NE) használjuk? Alkalmazási kézikönyv

83 Elérhetőségek, további információk: info.nevesforum.hu neves.nevesforum.hu 83